LOV, lagen om valfrihetssystem. PRO granskar nr 1 maj 2012

LOV, lagen om valfrihetssystem PRO granskar nr 1 maj 2012

PRO granskar nr 1 maj 2012 LOV, lagen om valfrihetssystem 1

2012 PRO och författarna Produktion: Bilda Förlag & Idé Text: Lars Jederlund och Magnus Jiborn Tryck: TMG Sthlm, Bromma 2012 Artikelnummer: PRO176 www.pro.se 2

Förord För många av PROs medlemmar spelar vården och omsorgen av äldre en stor roll. Att säkra en väl fungerande äldreomsorg, tillgänglig för alla, är ett av välfärdssamhällets viktigaste uppdrag och för PRO en av de viktigaste frågorna. Mot bakgrund av de senaste årens snabba utveckling mot allt fler privata utförare av tjänster inom äldreomsorgen är det viktigt att denna utveckling följs noga. Den senaste tidens larm om vanvård, och läckage av skattepengar till skatteparadis, gör frågan om granskning och kontroll än mer angelägen. Vad får vi för pengarna? Kan vi lita på att valfriheten kommer de äldre till del? Blir det ett rättvist system för alla? Ett nytt sätt att organisera privat vård och omsorg sjösattes för drygt tre år sedan då lagen om valfrihetssystem, LOV, trädde i kraft. LOV gör det möjligt för kommuner och landsting att sluta avtal med privata utförare utan att behöva använda lagen om offentlig upphandling (LOU). Denna rapport tittar närmare på LOVen. Det är frivilligt för kommunerna att använda LOV, och i nuläget är det omkring 150 kommuner som anslutit sig till systemet. Omfattningen av den vård och omsorg som idag bedrivs av privata aktörer inom ramen för LOV är dock fortfarande ganska liten. Bland de 84 LOV-kommuner vi undersökt i den här rapporten har 64 av kommunerna i nuläget avtal med färre än 10 utförare. I bara en kommun finns fler än 50 utförare. Vi har således ännu inte så mycket erfarenheter av vad LOV leder till. Lagen infördes i tron att den ska leda till bättre vård och mer valfrihet för den enskilde. Det finns anledning att vara observant på om detta verkligen stämmer. En viktig slutsats man kan dra från denna rapport är att det vore helt fel att tvinga alla kommuner att införa LOV, vilket regeringen föreslår. PRO oroas över att denna valfrihet inte kommer att gynna alla, utan att den istället kommer att leda till ökad ojämlikhet mellan de starka och svaga på vårdmarknaden. Vi oroas över en situation där vårdpersonal i privata bolag inte vågar larma om missförhållanden då de inte omfattas av meddelarfriheten. Vi ifrågasätter om kommunernas kunskaper och kompetens räcker för att lyckas med det allt mer krävande uppföljnings- och kvalitetskontrollarbetet. Vi befarar att brist på information de facto hindrar många äldre att göra meningsfulla val inom äldreomsorgen. Nästan hälften av våra medlemmar uppger i denna rapport att de inte känner till om det är möjligt att välja vem 3

som ska utföra hemtjänst eller äldreboende i den egna kommunen. Det är uppenbart att många kommuner här har en viktig hemläxa att göra när det gäller informationen till de äldre för att reformen ska fungera. Nära tre fjärdedelar av våra medlemmar är oroliga för att utvecklingen mot alltmer valfrihet ska missgynna de äldre som har allra stört behov av omsorg. Och om man nu ska få välja vill de allra flesta (71 procent) i första hand kunna välja innehåll i vården snarare än utförare. 99 kommunpolitiker kommer också till tals i denna rapport. På det hela taget är deras bild av LOV mer positiv än våra medlemmars uppfattningar. Nästan alla anser att de har tillräckliga system för kvalitetskontroll. 40 procent av politikerna menar att fler privata utförare har gjort det lättare att garantera kvaliteten. Politikerna är inte heller, till skillnad från PROs medlemmar, särskilt oroliga för att LOV ska missgynna de äldre med störst behov. Det finns en naiv övertro på vad man kan uppnå med ett system som LOV. Mot bakgrund av de erfarenheter vi har kunde man förvänta sig en något försiktigare LOV-sång från kommunpolitikernas sida. De undersökningar som hittills gjorts visar inte på att någon viss driftsform skulle vara otvetydigt bättre än andra, och inte heller på tydliga förbättringar av kvaliteten i de kommuner som infört kundvalssystem. Visst finns det fördelar med ökad valfrihet, bland annat att brukarnas ställning stärks och att möjligheten att välja bidrar till en känsla av självbestämmande. Men det finns också risker, framförallt risken att svaga grupper kan komma i kläm och omsorgen bli mindre jämlik. Oro finns också för att den kommunala äldreomsorgen kan påverkas negativt ifall resursstarka grupper i större utsträckning väljer privata alternativ. Ett annat centralt problem är bristen på kunskap och systematisk kvalitetsuppföljning, både när det gäller olika utförare och de generella effekterna av ökad valfrihet och konkurrens. Denna rapport är ett inlägg i debatten om hur vi ska organisera äldreomsorgen. Den är också ett bidrag för ökad kunskap om hur det förhåller sig idag. En sak är säker, det krävs mer kunskap, och betydligt större ansvar vad gäller kvalitetskontroller, styrning och nationella krav, om LOV inte ska leda till ökade klyftor och försämrad omsorg för de som har de största behoven. Stockholm maj 2012 4

Innehåll 1. Vad är LOV? 6 2. Kunskapsläget 11 3. Vad anser de politiska partierna och andra organisationer? 17 4. Vad säger PROs medlemmar? 23 5. Vad säger kommunpolitikerna? 28 6. Slutsatser 35 Litteratur 38 5

1. Vad är LOV? Bakgrund Den 1 januari 2009 trädde en ny lag i kraft i Sverige. Lagen om valfrihetssystem, eller LOV. LOV ger kommuner och landsting möjlighet att överlåta vård- och omsorgsverksamhet till privata utförare utan att behöva använda sig av lagen om offentlig upphandling (LOU). Förslaget arbetades fram av regeringens utredare Acko Ankarberg Johansson, dåvarande kommunpolitiker för Kristdemokraterna i Jönköping, idag partisekreterare åt samma parti. Beställningen från regeringen handlade om att ta fram ett förslag som skulle öka valfriheten för den enskilde och skapa större mångfald av privata aktörer inom främst den kommunala vården och omsorgen. Man ville finna ett system som var lättare och bättre än att arbeta med upphandlingar inom ramen för LOU. Vid behandlingen i riksdagen var den rödgröna oppositionen emot, men propositionen röstades igenom i riksdagen 2008, och lagen om valfrihetssystem kunde träda ikraft på nyåret 2009. Det är frivilligt för kommunerna att använda sig av LOV. Dock är det obligatoriskt inom primärvården, det vill säga landstingen har skyldighet att använda LOV när det gäller etablering av vårdcentraler. Socialminister Maria Larsson (KD) har deklarerat att hon avser att göra LOV obligatoriskt också för landets alla kommuner, om inte alla frivilligt ansluter sig. Till 2014 kan ett sådant lagförslag komma. I det följande fokuserar denna rapport på kommunerna och LOV. Hur fungerar LOV? Lagen är idag frivillig för kommunerna. Det vill säga en kommun kan välja att arbeta enligt LOV eller inte. I nuläget har 30 av landets kommuner beslutat att inte använda LOV alls medan 148 kommuner redan har beslutat att arbeta enligt LOV och bedriver, i olika omfattning, verksamheter inom ramen för LOV. Vanligast är att man använder LOV inom hemtjänsten. I grunden handlar lagen om att ge privata aktörer företag, organisationer, stiftelser eller andra möjlighet att till ett förutbestämt pris leverera tjänster till en kommun eller ett landsting. Kommunen ställer upp de villkor som en leverantör ska uppfylla, inklusive de ekonomiska villkoren. Alla utförare som uppfyller dessa villkor ska sedan ha rätt att bedriva verksam- 6

het i kommunen. Det finns inga begränsningar av hur många godkända leverantörer det kan bli. Ett annat sätt att beskriva lagen vilket regeringen gärna använder sig av är att sätta medborgarna i centrum och beskriva den som en valfrihetsreform för den enskilde brukaren eller patienten. Lagen beskrivs i det perspektivet som ett sätt att ge medborgarna rätt att fritt välja, och byta, utförare av exempelvis hemtjänst, äldreomsorg eller hemsjukvård. Det står alltså kommunen, än så länge, fritt att ansluta sig till LOVsystemet. Men när man väl valt att jobba enligt LOV har en kommun att följa lagen om valfrihetssystem som i koncentrat slår fast följande: Kommunen ytterst ansvarig Ytterst är det kommunen som är ansvarig för att medborgarna får den vård och den omsorg de har rätt till. Oavsett hur många eller vilka privata utförare som bedriver verksamhet är det kommunen som måste ta ansvar inför lagen. De lagar som sätter gränserna för vilka tjänster som kan erbjudas inom ramen för LOV är Kommunallagen, Hälso- och sjukvårdslagen, Socialtjänstlagen och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Vilka tjänster omfattas av LOV? En kommun kan låta en stor del av sin verksamhet bedrivas av privata utförare. Lagen ger möjligheter att utannonsera det mesta inom kommunal vård- och omsorg. Det gäller all hemtjänst, hemsjukvård, äldreomsorg, social omsorg för handikappade och missbrukarvård. Liksom när det gäller landstingens verksamheter som tandvård, barnmorsketjänster, tjänster utförda av allmänpraktiserande läkare, kirurgisk sjukhusvård, mentalvård eller gynekologi. Men även tjänster som familjeplanering, sjukgymnasttjänster eller hemtransporter av inkontinenshjälpmedel kan utföras inom ramen för LOV. Det finns ingen skyldighet för en kommun att behålla någon verksamhet helt i egen regi. Således kan exempelvis all hemtjänst eller omsorg om handikappade överlåtas till privata utförare. Ickevalsalternativ Alla medborgare vill dock inte göra egna val. Eller kan inte välja på grund av sjukdom eller andra skäl. Därför är en kommun skyldig att tillhandahålla ett så kallat ickevalsalternativ. Detta alternativ är det som ska erbjudas en brukare som själv inte väljer till exempel hemtjänst i en kommun som tillämpar LOV. Lagen slår fast att det ska vara ett fullgott alternativ med samma kvalitet som andra. Ofta blir det verksamheten i kommunens egen regi som blir ickevalsalternativet. Men man kan även tänka sig att privata företag kan väljas. För vissa tjänster, som till exempel ett särskilt boende, kan det vara lämpligt att utgå från en närhetsprincip, det vill säga det boende som ligger närmast brukarens hemadress ska väljas. 7

Förfrågningsunderlag En kommun som vill arbeta enligt LOV måste formulera ett förfrågningsunderlag som intresserade utövare ska besvara. I förfrågningsunderlaget ska framgå vilka krav som ett företag eller organisation ska uppfylla för att bli godkända. I förfrågningsunderlaget ska det finnas en kravspecifikation, kontaktuppgifter, uppgifter om avtalstider, regler för avtalets tecknande samt regler för uppföljning och kontroll. Av förfrågningsunderlaget ska samtliga krav framgå som en leverantör måste uppfylla för att bli godkänd. Dessutom ska förfrågningsunderlaget ange vilken ekonomisk ersättning som kommer att utgå (dvs ett fast pris). Detta är centralt. En fast ersättning, lika för alla som godkänts för att utföra en tjänst, leder i praktiken till att utförare inte kan konkurrera med pris. Återstår alltså att konkurrera med personalens kvalitet, servicenivå, tillmötesgående, olika inriktningar på vården eller omsorgen och så vidare. En kommun kan i tillägg till det lagen kräver ställa ytterligare krav av olika slag. Det finns inga hinder att ställa upp särskilda krav på personalens kompetens. Man kan ställa upp sociala krav liksom miljökrav. Man kan kräva att personal inom viss verksamhet måste visa utdrag ur brottsregister. Kravlistan bör anpassas efter den verksamhet det handlar om och stå i rimlig proportion till de tjänster som ska utföras. Detta betyder att det kan handla om mycket olika krav beroende på tjänst. Inom till exempel hemtjänsten kan det i vissa fall räcka med väldigt enkla krav, medan det i andra fall kan krävas specialistkompetens av olika slag. Det måste alltid framgå vilka krav som ställs på varje enskild tjänst. Samtliga sökande som uppfyller kraven i ett förfrågningsunderlag ska godkännas av kommunen. Beslut ska så fort som möjligt lämnas till de sökande, och kommunen ska så snart som möjligt teckna avtal med samtliga leverantörer som godkänts. Om en sökande inte godkänns måste kommunen ge skriftliga besked om skälen för detta. En leverantör kan överklaga kommunens nekande till domstol. Förfrågningsunderlaget kommer att ligga till grund för ett civilrättsligt bindande avtal mellan parterna. Därför är det viktigt att kommunen i underlaget redogör för vad som sker vid eventuella avtalsbrott. Lika behandling av alla som vill etablera sig Alla företag eller organisationer som uppfyller de krav som en kommun ställt upp i sitt förfrågningsunderlag ska ges möjlighet att verka. Det gäller företag från andra orter liksom från utlandet. De krav som ställs får inte gynna företag från den egna orten. Kraven som ställs upp ska vara relevanta i relation till de tjänster som ska utföras. De får normalt inte vara tuffare än krav som används vid upphandlingar enligt LOU. Företag som tycker att kraven är för hårda kan överklaga dessa. 8

Annonsering En kommun som beslutat att införa ett valfrihetssystem enligt LOV måste löpande annonsera på en särskilt upprättad webbplats (www.valfrihetswebben.se). Här ska alltid förfrågningsunderlaget samt annonsen ligga. Annonsering bör även ske på kommunens egen hemsida. Det är alltså ett krav att annonseringen avseende en viss tjänst alltid ska pågå. När som helst ska vilken potentiell utförare som helst kunna se vad inom en kommun som omfattas av LOV och vilka krav som ställs på utförarna. Man kan beskriva det som en ständigt pågående upphandling. Av detta följer att en kommun inte kan begränsa antalet utförare. Alla som lever upp till kraven har när som helst rätt att börja bedriva verksamhet i en kommun. Kommunens kontroll och tillsynsansvar Kommunernas ansvar för vård, omsorg och andra sociala stödinsatser regleras i lagar som socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen samt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Kommunen kan dock enligt kommunallagen lämna över vården till privata utförare. Då detta sker är kommunen alltid skyldig att kontrollera och följa upp verksamheten. Dessutom är kommunen skyldig att se till att medborgarna har en god insyn i den verksamhet som överlåtits på privata utförare. Vissa kommuner som väljer att införa LOV kommer att få många fler utförare, inom många fler områden, att kontrollera och följa upp. Detta kommer sannolikt att ställa krav på att kommunerna anslår mer resurser såväl till kontroller som till uppföljning. Sannolikt saknar många kommuner i nuläget tillräcklig kompetens för att på ett tillfredsställande sätt klara av många och omfattande kvalitetskontroller. Vid utformningen av förfrågningsunderlagen blir det viktigt att krav formuleras på ett sådant sätt att det går att mäta och följa upp resultat. Informationsskyldighet För att ett system som syftar till att öka medborgarnas valmöjligheter ska fungera krävs att medborgarna är väl informerade om de val som är möjliga att göra. Och vad som skiljer de olika utförarna åt. Kommunen ska informera sina medborgare om samtliga leverantörer som man tecknat kontrakt med. Informationen ska vara saklig, lättförståelig och lättillgänglig. Man talar om en god och allsidig information och om att informationen måste vara tillgänglig för personer md funktionsnedsättning samt för brukare och patienter med speciella behov (vilka dock inte preciseras eller förklaras). Det räcker alltså inte att kommunen låter olika utförare själva informera om sina erbjudanden (= reklam). Informationsansvaret ligger hos kommunen. 9

10 Tilläggstjänster Privata leverantörer har, utöver det offentliga åtagandet, möjlighet att erbjuda olika tilläggstjänster. Det vill säga tjänster som brukaren/patienten betalar ur egen ficka. Det kan vara så att en brukare vill köpa fler timmar av hemtjänsten än vad som tilldelats av kommunen. Eller att han eller hon vill ha tätare besök. Men det kan även gälla tjänster som ligger helt utanför biståndsbeslutet. En utförare kan erbjuda gräsklippning och snöskottning, en annan hjälp att tvätta bilen, en tredje bistå med rastning av hunden, trädgårdsarbete eller att ledsaga vid inköp eller teaterbesök. På detta sätt kan olika privata utförare profilera sig och utöka sin verksamhet. Detta blir allt vanligare, och inte sällan erbjuder de privata företagen tjänster som omfattas av rut-avdrag, och då erbjuder man samtidigt hjälpa med administrationen av dessa. Kommunerna får inte erbjuda tilläggstjänster annat än sådana som kan motiveras med att dessa tjänster förebygger skador, olycksfall eller ohälsa. Det kan till exempel handla om att byta glödlampor eller bistå när det gäller tunga lyft. För att åstadkomma lika villkor mellan kommunala och privata vårdgivare när det gäller möjligheter att erbjuda vissa tilläggstjänster krävs en ändring av socialtjänstlagen.

2. Kunskapsläget Lagen om valfrihetssystem, LOV, syftar, enligt regeringens proposition (Prop 2008/09:29), till att sätta brukaren i fokus, maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare, ökad valfrihet och ökat inflytande, fler utförare och större mångfald. Genom det ökade brukarinflytandet ökar också kvaliteten på tjänsterna. (s 54) I vilken utsträckning har då reformen uppnått dessa syften? Hur har kvalitet, tillgänglighet, inflytande och likvärdighet i äldreomsorgen påverkats i de kommuner som infört LOV? Tyvärr tycks kunskaperna om detta vara begränsade. I den uppmärksammade SNS-rapporten Konkurrensens konsekvenser (Hartman 2011) var en av de främsta slutsatserna att det finns stora kunskapsluckor vad gäller effekterna av ökad valfrihet och konkurrens inom välfärdssektorn. Denna slutsats gäller även för de reformer som genomförts inom äldreomsorgen. Enligt Marta Szebebehely, som skrivit rapportens kapitel om insatser för äldre och funktionshindrade (Szebehely 2011), finns mycket begränsad kunskap om eventuella skillnader mellan offentliga och privata tjänster inom kundvalssystem i äldreomsorgen, och det saknas helt nationella, representativa studier. (s 242) Detta har, menar hon, bland annat lett till att debatten om valfrihet i äldrevården tenderar att föras utifrån förhoppningar och farhågor snarare än fakta. Även andra rapporter betonar den bristfälliga kunskapen om hur vårdens och omsorgens kvalitet påverkas av ökad valfrihet och kundvalsmodeller. Rapporten Vad vet vi om kundval? En forskningsöversikt (SKL 2010b) från Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, slår fast att hur kvaliteten påverkas vet vi inte särskilt mycket om (s 81). I rapporten Kundval i äldreomsorgen (SKL 2010a) konstateras att det utifrån rådande kunskapsläge inte går att säga med säkerhet om brukarnas inflytande har stärkts i de kommuner som infört kundval, och att det är anmärkningsvärt att så få studier har gjorts som belyser de äldres möjligheter till inflytande vid införande av kundval (s 29). Att kunskaperna är begränsade när det gäller konsekvenser av LOV är inte märkligt, med tanke på den begränsade tid som lagen varit i kraft. Men 11

valfrihet och privata alternativ har funnits i flera kommuner under längre tid. Med tanke på omfattningen av den verksamhet som reformerna gäller bara insatserna inom äldreomsorgen som omfattas av LOV uppgår till nästan 90 miljarder kronor per år är det förvånande att inte erfarenheterna från dessa kommuner analyserats noggrannare. Riksrevisionen granskade 2008 det vill säga ett år innan införandet av LOV hur staten sköter kvalitetsstyrningen inom en äldreomsorg med allt större inslag av privat drift. I rapporten Statens styrning av kvalitet i privat äldreomsorg (Riksrevisionen 2008) konstaterades att varken regeringen, Socialstyrelsen eller länsstyrelserna fullt ut har tagit sitt ansvar att inom sina respektive ansvarsområden skapa förutsättningar för god kvalitet och insyn i privat bedriven äldreomsorg. För de äldre innebär detta en risk för att detta kan påverka kvaliteten i den privat bedrivna äldreomsorgen. (s 7) Viss uppföljning görs naturligtvis dels i kommunerna, dels i nationella jämförelser som Äldreguiden och Öppna jämförelser. En tänkbar utveckling är också att den ökade konkurrens som följer med LOV kan leda till att kommunernas uppföljningar blir bättre. Socialstyrelsen genomförde 2011 en rikstäckande enkät om äldres uppfattningar om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden, Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? (Socialstyrelsen 2011). Denna ger information om hur de som bor på äldreboenden eller använder hemtjänst uppfattar kvaliteten generellt och även viss information om förändringar över tid, men undersökningen belyser inte eventuella skillnader mellan olika driftsformer eller utförare. Av undersökningen framgår att det finns stora skillnader i uppfattad kvalitet i äldreomsorgen mellan olika kommuner, och rapporten spekulerar i att detta kan bero på hur verksamheten genomförs såväl resurser och arbetssätt som personalens kompetens nämns som tänkbara förklaringar men något samband med mixen av driftsformer i olika kommuner går inte att utläsa. Statskontoret har fått regeringens uppdrag att utvärdera LOV. Utvärderingen syftar till att ta reda på vilken betydelse införandet av lagen om valfrihetssystem (LOV) har för utvecklingen av kostnader och effektivitet i kommunernas verksamheter. Statskontoret presenterade sin utredning den 30 mars 2012. Man kom fram till att LOV hittills lett till ökade kostnader för kommunerna, men också till något högre kvalitet i äldreomsorgen. Dock noteras fler fallskador i kommuner som infört LOV än i de kommuner som inte infört LOV. Statskontoret har mätt kvaliteten i den kommunala verksamheten som kundnöjdhet i hemtjänsten och antalet fallskador bland äldre. Resultaten från analysen visar att: de äldre har blivit mer nöjda över tid med hemtjänsten i kommuner som har ett valfrihetssystem enligt LOV. Den ökade 12

nöjdheten kan vara ett uttryck för att hemtjänstens kvalitet ökat i dessa kommuner. Den kan också vara ett uttryck för att brukarna uppskattar möjligheten att välja utförare. Statskontorets undersökning visar också att kostnaderna ökar något mer i kommuner som infört LOV, sannolikt på grund av att LOV kräver en ökad administration. Omfattning År 2009 fick 243 800 personer del av insatser inom äldreomsorgen varav 148 400 använde hemtjänst och 95 400 äldreboende. Enligt tillgänglig statistik utfördes 19 procent av insatserna inom såväl hemtjänst som äldreboende i privat regi år 2010 (Szebehely 2011). Det är en dubblering i förhållande till år 2000, men en betydligt mindre andel än motsvarande insatser för personer med funktionshinder Eftersom LOV infördes så sent som 2009 är det sannolikt att andelen kommer att öka kraftigt under de kommande åren. Skillnaderna mellan olika kommuner är mycket stora. I elva kommuner, däribland åtta Stockholmskommuner, utfördes år 2010 mer än hälften av hemtjänsten i privat regi. Samtidigt var hemtjänsten fortfarande helt i kommunal regi i 65 procent av kommunerna (Szebehely 2011). I skrivande stund har drygt hälften av kommunerna, 148 av 290, infört valfrihetssystem enligt LOV och ytterligare kommuner är på väg att införa det. Situationen kan därmed komma att förändras snabbt. Enligt Szebehely finns ett samband mellan privatiseringsgrad och borgerlig majoritet i kommunfullmäktige. Detta samband avspeglas även i listan över de kommuner som i dagsläget besluat att införa LOV. Av de 140 kommuner i landet som styrs av allianspartier 1 har 101 stycken, 72 procent, redan beslutat att införa valfrihetssystem i äldrevården enligt LOV, medan endast 30 av 109 kommuner med rödgrönt styre, knappt 28 procent, har gjort samma sak. Av 41 kommuner med blocköverskridande styre har 17 stycken, eller 41 procent, infört LOV. Szebehely talar om tydliga oligopoltendenser inom äldreomsorgen där två stora aktörer Carema och Attendo kontrollerar hälften av den privata marknaden. En del av syftet med LOV är dock att underlätta för mindre aktörer att etablera sig, och inom hemtjänsten har i några kommuner, framförallt Stockholm, ett mycket stort antal små företag etablerat sig. Szebehely pekar dock på att det, på grund av företagssekretess, saknas statistik om antal kunder per företag, och menar att det inte är ovanligt att mindre företag upphör på grund av dålig lönsamhet: Om LOV kommer att leda till att fler mindre företag blir långlivade på äldreomsorgsmarknaden är därför tveksamt. (s 234) 1 Sveriges Kommuner och Landsting räknar, i sin lista över politiskt styre i kommunerna, sådana kommuner som styrs av flera allianspartier tillsammans med Miljöpartiet eller tillsammans med något lokalt parti som alliansstyrda. 13

Kvalitet Ett stort problem när det gäller kvalitetsuppföljning inom äldrevården är att det saknas allmänt erkända och meningsfulla mått på viktiga kvalitetsindikatorer, såsom grad av självbestämmande och inflytande. En norsk studie visar att standardiserade mått ofta har svårt att fånga det som är viktigast för brukarna, och Szebehely pekar på att en fokusering på standardiserade kvalitetsmått därmed riskerar att leda till felaktiga slutsatser om verksamheternas kvalitet och bidra till en standardisering av omsorgstjänsterna i strid mot den individanpassning som karaktäriserar god omsorg (s 238). Det tycks dock finnas mätbara skillnader mellan privata och kommunala utförare när det gäller vissa kvalitetsindikatorer. Flera studier har till exempel visat att personaltätheten i genomsnitt är lägre i äldreboenden som drivs i vinstsyfte, medan privata äldreboenden å andra sidan ligger högre när det gäller kvalitetsindikatorer som möjlighet att välja vad man vill äta och delaktighet i att utforma sin vårdplan (Stolt, Blomqvist et al. 2011). Szebehelys slutsats är att kundvalsmodeller inom äldreomsorgen inte lett till entydigt positiva konsekvenser för verksamhetens kvalitet (Szebehely 2011 s 242). Denna slutsats får visst stöd av en jämförelse mellan olika kommuner som Socialstyrelsen gjort, vilken redovisas i rapporten Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv (Socialstyrelsen 2012): Vi har inte funnit några belägg för att de kommuner som har infört valfrihetssystem nått bättre resultat när det gäller äldreomsorgens kvalitet än de som inte infört valfrihetssystem. (s 19) Rapporten menar dock att införandet av kundval lett till att den enskildes ställning generellt sett stärkts (s 40) och att de flesta uppskattar möjligheten att välja (s 41). Dessa slutsatser grundar sig bland annat på ett antal dialogmöten som hållits med personer som har erfarenhet av att välja utförare inom äldreomsorg eller primärvård. Privata utförare uppfattades av många deltagare på dessa möten som mer flexibla när det gäller att anpassa insatserna efter brukarens önskemål. Även möjligheten att köpa tilläggstjänster av privata utförare sågs som en fördel. Samtidigt framhölls brister i informationen som hinder för att kunna göra meningsfulla val, liksom det faktum att många av dem som har störst behov har sämst försutsättningar att agera som välinformerade konsumenter på en vårdmarknad. I många kommuner eller kommundelar, i synnerhet i glesbygden, begränsas valmöjligheterna av att det finns alltför få utförare att välja mellan. Men av Socialstyrelsens dialogmöten framgår också att många äldre känner sig villrådiga och har svårt att välja när antalet utförare blir alltför stort. Samma rapport pekar också på att det för många kan vara känslomässigt svårt att byta utförare på grund av att man känner sig stå i beroendeställning till dem man får stöd av: 14

Innan man byter utförare är man beredd att finna sig i mycket. Erfarenheten visar också att det är relativt få som utnyttjar möjligheten att byta utförare om man inte är nöjd. År 2009 var det cirka 4 procent av brukarna inom hemtjänsten som bytte utförare, och en femtedel av dessa bytte på grund av att verksamheten upphört (SKL 2010a). Flera av deltagarna i Socialstyrelsens dialogmöten menade att när det gäller hemtjänst är det viktigare att kunna välja vilka personer som utför tjänsterna i hemmet än att välja vilket företag eller organisation som står bakom. LOV ger inte någon rätt att välja person, men utförare kan erbjuda denna möjlighet för att profilera sig. Att kontinuitet är en viktig kvalitetsfaktor framhålls av många. Ideliga personalbyten är påfrestande, vare sig det handlar om ett äldreboende eller personal i hemtjänsten. Att det är samma ansikten man möter skapar trygghet. Socialstyrelsens rapport ger dock inget stöd för att den ökade valfriheten i sig lett till förbättrad kontinuitet. Däremot pekar rapporten på att kundvalsmodellen ger utförare möjlighet att profilera sig på löften om personalkontinuitet. Likvärdighet En av de främsta farhågorna när det gäller konkurrensutsättning och kundval är att det ska leda till större ojämlikhet i tillgången till vård och omsorg. Ökad valfrihet ger makt och inflytande till dem som har förmåga att tillgodogöra sig information och fatta välgrundade och självständiga beslut. Äldre som på grund av sjukdom har nedsatt kognitiv förmåga, eller av andra skäl har svårt att agera som välinformerade kunder på en omsorgsmarknad riskerar att komma i kläm. Denna risk framhålls i flera studier, både i Sverige och internationellt. Det är dock oklart om det finns empiriska belägg för att detta verkligen blivit följden där valfrihetssystem införts. Szebehely framhåller att kunskapen när det gäller fördelningskonsekvenser av ökad konkurrens och valfrihet är mycket begränsad (s 243). Samtidigt pekar hon på studier från Stockholm som indikerar att: Den som ställer större krav eller har resursstarka anhöriga har betydligt större chans att få extratjänster och därmed extra tid, och den tiden tenderar att tas från andra, mindre resursstarka hjälptagare. (s 244) Även om kunskapsläget är oklart är det viktigt att vara uppmärksam på att det sannolikt behövs särskilt stöd till utsatta grupper för att undvika ökad ojämlikhet. När det gäller likvärdighet mellan olika geografiska områden förefaller det i det närmaste oundvikligt att storstadbor kommer att ha fler valmöjligheter. Detta kan dock inte vara en invändning mot systemet som sådant. 15

Szebehely oroar sig också för att resursstarka grupper i större utsträckning ska söka sig till privata alternativ, och att detta ska leda till att resurserna i den kommunala äldreomsorgen urholkas. Det finns dock inga studier som visar om olika sociala grupper väljer privata respektive offentliga utförare i olika stor utsträckning. Däremot, menar hon, finns det andra signaler om att valfrihetssystem kan dra resurser från den omsorg som sker i offentlig regi. Det finns tecken på att konkurrensutsättningen redan idag kan ha icke avsedda negativa effekter för den kommunalt bedrivna omsorgens kvalitet. (s 246) Eftersom en likvärdig vård och omsorg är ett centralt politiskt mål finns ett stort behov av att ta fram tillförlitlig statistik på detta område, för att, om farhågorna visar sig befogade, kunna vidta åtgärder för att förhindra att ökad valfrihet för vissa leder till sämre omsorg för andra. 16

3. Vad anser de politiska partierna och andra organisationer? Allianspartierna Allianspartierna står eniga bakom LOV systemet. Det kanske inte är så konstigt att det parti som oftast nämns, och talar för LOV, är Kristdemokraterna. Delvis beroende på att det är Maria Larssons och Göran Hägglunds fråga i regeringen, men också för att det är en fråga som berör äldreomsorgen som är en av KD:s allra viktigaste politiska frågor. KD påpekar att små kommuner bör införa LOV i samverkan. Möjligen kan man ana en viss självkritik från KD:s håll. Partiets partisekreterare Acko Ankarberg Johansson sade i en intervju i tidningen Fokus (11/2012): Vi har infört ett system som ger möjlighet för de enskilda att välja. Men vi har inte sett till att kommunerna är tillräckligt bra på att ställa kvalitetskrav. Det borde vi ha gjort redan innan vi skickade in andra utförare. Detta bör innebära att vi kan förvänta oss förslag från KD om förändringar när det gäller kvalitetskontroller och uppföljningar. Maria Larsson (KD), äldreminister, sade i tidningen Veteranen (16 nov 2011): När vi kommer fram till 2014 vill vi gärna se att kommunerna har prövat någon form av LOV. Annars får vi överväga en tvingande lagstiftning. Samtliga allianspartier håller med om detta, och vill att LOV på sikt ska bli obligatoriskt i alla kommuner. Moderaterna skriver ingenting om LOV på sin hemsida. I riksdagen de senaste två åren har ett flertal moderata ledamöter motionerat för att göra LOV obligatoriskt för alla kommuner. Någon menar att detta obligatorium i första hand ska begränsas till äldreomsorgen. Folkpartiets och Centerpartiets ledamöter har varit betydligt mindre engagerade, men en fråga som lyfts fram från FP:s håll är att LOV medför större möjligheter för brukare att välja privata alternativ med språkprofil. Under de senaste åren har en centerpartist motionerat för att LOV ska bli obligatoriskt för alla landets kommuner. 17

Centerledaren Annie Lööf tog knappast upp frågan om LOV alls i sitt långa inledningstal vid partiets kommundagar i mars 2012. Men något lite berördes frågor som tangerar LOV. Hon sade bland annat: Centerpartiet vill införa en äldrepeng som följer den äldre till det boende han eller hon väljer. Lööf vill komma bort från lägsta-pris-hetsen som uppstår vid upphandling och premiera högsta-kvalité vid äkta valfrihet. Vi vill gå från prisfokus och upphandling till äldrepeng och verklig egenmakt. Med en riktig reform som gör att äldre får välja boende fritt och etableringsfrihet för dem som vill driva boenden skapar man också en långsiktighet för välfärdsutvecklare Centerpartiet vill införa en äldrepeng i hela Sverige som skapar förutsättningar för såväl kommunala, ideella, kooperativa som privata äldreboenden att ha en verksamhet. Lööf sade också: Vi behöver inrätta fullt meddelarskydd inom privat äldreomsorg på samma sätt som inom offentlig. Det ska inte råda något tvivel om att alla kanaler för larm om missförhållanden och vanvård står öppna inom offentlig såväl som privat välfärd. Socialdemokraterna Lena Hallengren är vice ordförande i socialutskottet och socialdemokraternas talesperson i frågan. Hon säger att socialdemokraterna är kritiska till den fria etableringen som är en del i LOV-lagstiftningen. Partiet menar också att det måste vara upp till varje kommun om man vill använda sig av LOV, och i så fall inom vilka områden och med vilka krav med tanke på lokala förutsättningar. Men, lägger Lena Hallengren till i ett mail till PRO den 29 februari 2012: Vi har inte signalerat att vi vill riva upp hela lagen. Hallengren skriver vidare: Vi vill däremot stärka upp kontrollen, tillsynen och uppföljningen när det gäller kvaliteten. Vi funderar på om inte en äldremyndighet vore på sin plats för att verkligen fokusera på frågorna och synliggöra dem. Anders Wallin, politisk sekreterare hos Lena Hallengren förtydligar i ett mail till PRO (9 mars 2012): 18

Vi ser framför oss en LOV som är frivillig att använda och utan etableringsfrihet Om lagen efter våra ändringar fortfarande heter LOV eller inte får väl framtiden utvisa. Det som har hände när LOV infördes var att det förutom driftsformerna egen regi eller upphandling enligt LOU tillkom ett tredje alternativ, vårdvalssystem enligt LOV. Vi har inget emot att folk får välja men vänder oss emot att det automatiskt blir fri etablering för företag om man ska använda LOV. Vi vill att kommuner och landsting ska kunna diskutera etableringsplats med nya aktörer. Om sedan kommunen eller landstinget inte vill styra eller påverka detta så kan de strunta i det, men möjligheten ska finnas. Vi har nyligen föreslagit en ytterligare begränsning för de kommuner som vill; möjligheten att bara släppa in ickevinstdrivande aktörer som komplement till egen verksamhet, t.ex. i ett vårdvalssystem. Samma sak här, kommunerna ska kunna välja. Det betyder att Emmaboda kan välja att som komplement till egen regi ha ickevinstdrivande aktörer samtidigt som Stockholm kör vidare med sitt nuvarande koncept. Lika logiskt som det är att det finns massor av utförare i hemtjänsten på Södermalm, lika naturligt kan det vara att Kalix bara har en organisation som kör runt och ger hemtjänst på landsbygden. Men det finns en splittring inom Socialdemokraterna. På många håll i kommunerna är man positiv till LOV. I Dagens Samhälle (13 nov 2008) kommenterades det så här: Det finns en avgrund i synen på medborgarna mellan socialdemokraterna på riksnivå (vi väljer) och de socialdemokratiska kommunpolitiker som har ansökt om statliga bidrag för att införa/utreda valfrihetssystemet LOV (du väljer). Vänsterpartiet Vänsterpartiet är det enda partiet i riksdagen som vill riva upp lagen. Detta uttrycktes i en partimotion från oktober 2011 (motion 2011/12:So590). Under rubriken LOV och kommande tvångslagstiftning skriver partiet: Numera domineras privatiseringsdebatten av argument om valfrihet och mångfald. Omsorg läggs fortfarande ut på entreprenad men det som öppnat upp för den senaste vågen av privatiseringar är lagen om valfrihetssystem (LOV) Tvärtemot vad man kan tro handlar det inte om fri konkurrens mellan privata och kommunala aktörer. Privata aktörer får nämligen erbjuda tilläggstjänster utöver de biståndsbedömda insatserna mot en avgift, något som de kommunala inte får. De privata aktörerna kan då alltså erbjuda mer service och bli mer 19

attraktiva för dem som har ett val att göra. Allmänhetens insyn omvandlas efter privatiseringar till företagshemligheter. Valda representanter för folket vet inte vad som händer inom omsorgen. De anställda kan inte längre gå till media för att avslöja missförhållanden utan att riskera att arbetsgivaren tar reda på vem som har läckt. I dagsläget propagerar regeringen för LOV i alla tänkbara sammanhang, och kommuner som beslutar att införa LOV belönas med en särskild statlig stimulanspeng. Tålamodet med icke-borgerliga kommuner börjar dock tryta, och regeringen driver på för att alla kommuner ska ha infört LOV frivilligt senast 2014. Om detta inte har skett hotar regeringen med tvångslagstiftning. Detta är helt oacceptabelt. Lagen om valfrihetssystem (LOV) bör i stället rivas upp Miljöpartiet Miljöpartiets ledamot av Socialutskottet, Agneta Luttropp, skriver i ett mail till PRO den 7 mars 2012: Miljöpartiet de gröna vill ha en mångfald av utförare inom vård och omsorg. Det är alltid vårdens innehåll, kvalitet, resultat och tillgänglighet som ska styra. LOV innebär att det i dag finns ett alternativ till lagen om offentlig upphandling. Jag tycker att kommunerna och landstingen eller regionerna själva ska få bestämma hur och när LOV ska användas. Miljöpartiet vill även fortsättningsvis att vården ska vara behovsstyrd och inte styrd av marknaden Miljöpartiet vill att kommuner och landsting ska avgöra om de vill ha LOV eller inte. Vårdförbundet I en debattartikel i Svenska Dagbladet den 5 juli 2010 föreslog sjuksköterskornas fackliga organisation att de äldre ska få valfrihet både i äldreomsorg och hemsjukvård i alla kommuner. Gör LOV till en rättighet för alla. Vårdförbundet menar att det huvudsakliga motivet för reformen var att överföra makten från kommunala tjänstemän och politiker till de äldre och deras närstående. Man är positiv till att många nya företag skapats och skriver att det ofta är: kvinnor med mångårig erfarenhet från vård och omsorg som tar steget. Många har länge burit på en idé om hur den äldre kan få det bättre men inte kunnat förverkliga det inom den kommunala förvaltningen. I mail till PRO den 15 mars 2012 skriver Vårdförbundet: 20

Valfrihetssystemet ger medborgaren möjlighet att välja vårdgivare, vilket Vårdförbundet ser som en viktig del i vårdens utveckling. LOV ger en möjlighet för företagare att konkurrera med kvalitet och inte med pris. Dessutom ger LOV en möjlighet för ett ökat småföretagande i vård och omsorg. Detta tycker vi är bra. Att valfrihetssystemet skall få genomslag och få den betydelse som vi hoppas på är helt beroende på ersättningssystemens och förfrågningsunderlagens utformning, både avseende kundval och vårdval. Sveriges pensionärsförbund, SPF Sveriges Pensionärsförbund, SPF, förespråkar valfrihet. När LOV kom på remiss svarade SPF positivt. Hittills har SPF inte uttryckt någon negativ inställning visavi LOV. Detta enligt ett mail från Cathrine Swenzén informationschef SPF till PRO (20 mars 2012). DHR DHR, Förbundet för ett samhälle utan rörelsehinder, ser positivt på LOV, då den ger möjlighet till ökat brukarinflytande. DHR menar att syftet med LOV främst är att ge ökad möjlighet för brukare att välja utförare av hemtjänstinsatser men även särskilt boende och daglig verksamhet samt att uppmuntra startandet av privat verksamhet och få bort svarta jobb. DHR ser också positivt på att konkurrensen avser kvalitet och inte avgifter. Däremot är organisationen tveksam till tilläggstjänsterna, då de kan gynna dem med bättre ekonomiska förhållanden. Famna Famna, riksorganisationen för vård och omsorg utan vinstsyfte, är positiva till LOV. Famna anser att LOV, med ackreditering eller annat system för godkännande av utförare, är en bättre lösning för vård och omsorg än LOU. Inom LOV ges utförare långsiktiga och mer likvärdiga villkor. Famna betonar att ersättningssystemens nivå och utformning är avgörande för idéburna företags möjligheter att komma in på marknaden, men menar att grundtanken att brukaren väljer vem han/hon vill använda sig av och att alla utförare får samma ersättning är bra. Famna vill att LOV införs inom fler verksamhetsområden. Handikappförbundens Samarbetsorgan, HSO Handikappförbunden påpekar, i sitt remissvar på utredningen om LOV, att den marknadsstyrning som nu införs i den offentliga verksamheten är en mycket tveksam styrmodell inom vård- och omsorg och bör ses som försöksverksamhet och att en ordentlig parlamentarisk utvärdering krävs. 21

HSO tillstyrker förslaget att det ska vara frivilligt för kommuner och landsting om de vill införa vårdval och konkurrensutsätta verksamhet i egen regi. HSO anser att man i utredningsarbetet om LOV haft otillräcklig kunskap om hur de faktiska marknadssystemen ser ut och att man därmed inte på ett riktigt sätt kan värdera vad som blir effekterna för hela vårt sociala system. HSO anser att det är en skymf mot dessa de svagaste och mest utsatta människor att utsätta dem för sådana typer av system där de måste kunna välja leverantör mot något slags bakgrund av pris och kvalitet. De har inte kunskapen om den vård de får eller kan få för det pris de betalar eller någon annan betalar för dem. Etik och kvalitet måste prägla ett valfrihetssystem. Inom HSO finns en rädsla för att pris- och vinsttänkandet tar över kvalitetsaspekterna, att valfriheten i praktiken kommer att få stå tillbaka för ekonomin. HSO anser att ett valfrihetssystem måste präglas av bland annat: Att alla brukare ska ha en frihet att välja utförare av de stödinsatser han eller hon anser sig behöva för att kunna leva ett gott liv under största möjliga självständighet. Att brukaren ska få möjlighet att göra aktiva val utifrån tydliga beskrivningar av utförarens människosyn, kunskaper och erfarenheter av målgruppen, ekonomiska uthållighet att bedriva verksamheten samt konkreta uppgifter om hur dessa krav uppfylls. Att offentliga alternativ alltid måste kunna erbjudas dem som önskar ett sådant. 22

4. Vad säger PRO:s medlemmar? PRO, Pensionärernas Riksorganisation, genomförde under mars månad 2012 en enkät till ett slumpvis urval av sina medlemmar för att undersöka vad medlemmarna tycker om valfriheten inom hemtjänst och äldreomsorg. Undersökningen genomfördes via en postal enkät. PRO skickade ut 700 enkäter till ett slumpmässigt urval av sina medlemmar. Här redovisas de 363 svar som inkommit per den 26 mars. Det är fler kvinnor än män som besvarat enkäten, 62 procent mot 36. Resterande 2 procent av de svarande har inte uppgivit kön. Vi kan också notera att hela 25 procent av dem som svarat är över 80 år. Tabell 1 Antal svar Kvinnor 225 Män 131 Ej svar, kön 7 Under 65 år 9 65 69 år 91 70 74 år 99 75-79 år 69 80 85 år 64 Över 85 år 28 Ej svar, ålder 3 Totalt 363 23

Vad tycker då PRO:s medlemmar om valfriheten inom äldreomsorg och hemtjänst? Några av de viktigaste resultaten är dessa: Sju av tio PRO-medlemmar som besvarat enkäten säger sig vara oroliga för att utvecklingen av valfrihet inom äldreomsorgen kan komma att missgynna de äldre som har allra störst behov av omsorg. Nästan nio av tio är oroliga eller mycket oroliga för att den äldreomsorg de ska få om de skulle behöva den kommer att vara undermålig. Var tredje svarande är mycket orolig. Bara en av tio är inte orolig alls. Sju av tio svarande anser att det viktigaste är att kunna välja innehåll i omsorgen, det vill säga vilka tjänster personalen ska utföra, medan bara en av fem anser att det viktigaste är att kunna välja utförare. Bland dem som inte utnyttjar hemtjänst eller äldreboende idag är det tre av fyra svarande som uppger att de kommer att göra ett aktivt val om det blir aktuellt. Nästan nio av tio PRO-medlemmar som svarat anser att det är viktigt att det alltid finns kommunala utförare vid sidan av de privata. En klar majoritet av de PRO-medlemmar som besvarat enkäten, 65 procent, är på det hela taget ganska nöjda med hur äldreomsorgen i den egna kommunen fungerar. Drygt var tionde, 11 procent, anser dock att äldreomsorgen i den egna kommunen fungerar dåligt, eller till och med mycket dåligt. Tabell 2 Procent Grundat på dina egna erfarenheter och/eller hur andra i din omgivning upplever äldreomsorgen i din kommun, hur skulle du säga att den på det stora hela taget fungerar? Mycket dåligt 2 Dåligt 9 Ganska bra 54 Mycket bra 11 Vet ej 24 Drygt en tiondel av de svarande har egen erfarenhet av äldreomsorgen. 7 procent svarade att de idag använder hemtjänst medan 4 procent bor på äldreboende. Av tidigare undersökningar, som redovisades i avsnitt 3 om kunskapsläget, framgår att brist på information utgör ett hinder för att äldre ska kunna göra meningsfulla val inom äldreomsorgen. Denna bild bekräftas i enkäten. Nästan hälften av dem som svarat, 48 procent, uppger att de inte känner till 24

om det är möjligt att välja vem som ska utföra hemtjänst i den egna kommunen. Lika många vet inte om det går att välja äldreboende. Det tyder på att många kommuner har en viktig hemläxa att göra när det gäller informationen till de äldre för att reformen ska fungera som den var tänkt. Trots att de flesta alltså är nöjda med äldreomsorgen i den egna kommunen, eller uppfattar att den fungerar ganska bra, så är många oroliga för att den äldreomsorg de kan komma att behöva utnyttja i framtiden inte ska hålla hög kvalitet. Bland dem av de svarande som inte använder hemtjänst eller bor på äldreboende idag, var det 33 procent som uppgav att de är mycket oroliga för att äldreomsorgen de eventuellt kommer att få i framtiden ska vara undermålig. Ytterligare 56 procent sade sig vara lite oroliga. Endast 11 procent var inte oroliga överhuvudtaget. Tabell 3 Procent Är du personligen orolig för att den äldreomsorg du ska få om du kommer att behöva den ska vara undermålig? Ja, mycket orolig 33 Ja, lite orolig 56 Nej, inte orolig alls 11 I vilken utsträckning detta resultat påverkats av medieuppmärksamheten kring den så kallade Caremaskandalen kan vi bara spekulera om. Men det råder inget tvivel om att det är allvarligt att så många äldre inte känner sig trygga med att de kommer att få ett bra omhändertagande den dag de behöver det. En stor del av de PRO-medlemmar som svarat på enkäten anger också att de känner oro över att ökad valfrihet och konkurrensutsättning inom äldreomsorgen ska leda till att omsorgen blir mer ojämlik, och att de som har störst behov ska missgynnas av reformen. 71 procent av de svarande uppger att de är oroliga för detta, medan bara 7 procent inte är oroliga. Samtidigt är det 18 procent som inte litar på att privata utförare ger vård och omsorg av minst lika hög kvalitet som kommunen, och 29 procent vet inte om de kan lita på detta. Bara 15 procent tror att privata företag gör det för det mesta. Också här kan naturligtvis Caremaaffären spela in. Men svaren stämmer väl överens med den oro som är ett framträdande tema i flera av de rapporter som togs upp i avsnitt 3. Det kommer sannolikt att krävas betydande insatser när det gäller kommunernas kvalitetskontroll och omsorgsföretagens kvalitetsarbete för att stilla denna misstro. Som vi ska se i nästa avsnitt, där kommunföreträdare intervjuats, delas inte de äldres oro i särskilt stor utsträckning av ansvariga politiker, vilket i sig är oroväckande. 25

Tabell 4 Procent Är du orolig för att utvecklingen av valfrihet i äldreomsorgen kan missgynna de äldre som har allra störst behov av omsorg? Ja 71 Nej 7 Vet ej 22 Trots misstron och oron för framtiden är det en majoritet som uppskattar möjligheten att själv välja utförare inom äldreomsorgen. 61 procent av de svarande anser att det är enormt viktigt att kunna välja utförare inom hemtjänsten, medan 78 procent anser samma sak om möjligheten att välja vilket äldreboende man ska bo på. Bara några få procent tycker att dessa möjligheter är helt oviktiga. Ännu viktigare är dock för de flesta att själv få bestämma över innehållet i omsorgen. På frågan vilket som är viktigast att kunna välja utförare eller att kunna välja vilka tjänster personalen ska utföra svarade 71 procent det sistnämnda, medan 20 procent ansåg att valet av utförare är viktigast. Tabell 5 Procent Vilket är viktigast för dig? Att kunna välja utförare 20 Att kunna välja innehåll, det vill säga vilka tjänster personalen ska utföra 71 Vet ej 9 Ökad valfrihet när det gäller utförare kan leda till större självbestämmande även när det gäller vilka tjänster man har behov av hjälp med. Men det är inte något som följer per automatik. I grunden bestäms tjänsternas innehåll även framgent genom kommunernas biståndsbedömningar. Privata utförare har en möjlighet att erbjuda extratjänster, som man betalar själv för men som kan utföras av samma personal som sköter hemtjänsten. Det kan handla om försterputsning, trädgårdhjälp eller liknande, saker som är viktiga för den enskilde men som inte omfattas av rätten till bistånd från kommunen. Mer än hälften av de svarande i enkäten ser denna möjlighet som enormt viktig. Bara några få, 2 procent, anser att den är helt oviktig. Men eftersom kommunala utförare inte får erbjuda sådana extratjänster så är det många äldre som går miste om denna möjlighet. Bland de svarande som redan idag använder hemtjänst eller bor på äldreboende är det 76 procent som använder tjänster som drivs i kommunal regi, medan 12 procent uppger att de använder privata tjänster. 12 procent 26