Anknytning och omsorg när våld är vardag Jönköping 2015 03 11 Kjerstin Almqvist, Professor i medicinsk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Karlstads Universitet
Anknytningssystemets betydelse för att reglera ångest. Föräldern som trygg bas tillgänglig vid behov, möjlig att lämna och utforska världen från. Inre arbetsmodell min pappa/mamma kan skydda mig, om jag behöver skydd kan jag påkalla det det finns ngn där Växande känsla av egen möjlighet att härbärgera oro/ångest, växande förmåga att reglera ångest.
Föräldern som mental sköld det som behövs för att utveckla en trygg bas. Det handlar om den objektiva omgivningen och om förälderns faktiska förmåga att skydda sitt barn från fara förälderns förmåga att tro på den egna förmågan att skydda sitt barn och att tro på framtiden - För det är på tilltron som förmågan att lugna och trösta vilar barnets ålder hur länge påfrestningarna varar Kom ihåg: Det finns situationer som spräcker alla sköldar Men en del föräldrar har större förmåga än andra När man lugnar barn är alla medel tillåtna bra föräldrar gör det som behövs.
När våld är vardag 10 % av svenska barn uppger att de varit med om att en förälder blivit slagen av den andre (Annerbäck et al, 2010). 5 % av svenska barn uppger att det hänt ofta (SOU 2001:72). De flesta barn är med när det förekommer våld mellan de vuxna i familjen (Almqvist & Broberg, 2004). > 63 % av barnen i familjer där det förekommer våld mot en förälder utsätts för direkt misshandel (Almqvist & Broberg, 2004, Broberg et al, 2011)
När våld är vardag (Broberg m. fl., 2011). För det mesta barnets biologiska pappa som misshandlar mamman (88 %). Det är vanligast att misshandeln av mamma och barn har pågått under barnets hela uppväxt (70 %). Om föräldrarna separerar är det vanligast att man får gemensam vårdnad (57 %) och att barnet har regelbundet umgänge med pappa (57 %). Våld och hot mot barnet och mamman fortsätter i flera fall (39 %) trots att föräldrarna separerat och våldet är känt av myndigheterna.
Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i familjer med våld i nära relationer? Våldet utgör en del av familjemiljön från början och fortsätter under barnens hela uppväxt. Barnen upplever en mängd enskilda händelser av att bevittna och eventuellt även själv a utsättas för våld. Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär att barnet inte får stöd från andra. Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge barnet stöd då de antingen är skrämmande eller skrämda.
Den våldsutsatta förälderns dilemma Både barn och förälder vet att föräldern inte kan skydda barnet. Innebär att föräldern har svårt att lugna och trösta barnet. Känslor av utsatthet gör det lätt att söka tröst och bekräftelse hos barnet. Ger närhet men urholkar föräldrarollen. Utsatta föräldrar har låg tillit till egen föräldraförmåga. Känsla av bristande föräldraförmåga förstärks om barnet ska ha umgänge med den våldförövande föräldern. Ilska och aggressivitet hos barnet riskerar att utlösa återupprepande symtom som inger plötslig skräck eller vrede förälderns får svårt att lugna barnet.
Vad händer i samspelet mellan barn och förälder när våld är vardag? Barnet och den våldsutsatta föräldern lever ständigt på spänn, på sin vakt, med en känsla/vetskap att det när som helst kan hända igen. Gör att tankar och fokus hela tiden är på det som skapar rädslan svårt att fokusera på andra saker. Aktiverat omsorgssystem gör att föräldern vill ha barnet i sin närhet, vill ha koll, men också själv känner sig lugnare om barnet är nära. Barnets aktiverade anknytningssystem innebär att intresse för annat minskar, förmåga till inlärning sänks och utvecklingen påverkas negativt
Desorganiserad anknytning kontrollerande anknytning När föräldern är skrämd eller skrämmande Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av rädsla. Alarm anknytningen aktiveras, barnet söker närhet Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt aktiverat Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt att reglera ångest närhet associeras med hot. Kontroll ersätter tillit som bas för samspel
Kontrollerande anknytning: : Aggressiv rädd variant Barnen: litar bara på sig själva och den trygghet de kan få genom att kontrollera sin omgivning Vrede och hat kanaliseras till andra relationer och situationer vilket leder till olika typer av aggressiva och asociala beteendestörningar Kan vara charmiga och tillmötesgående gentemot dem som de är beroende av och samtidigt aggressivt kontrollerande gentemot andra som de rår på. På natten intensiv rädsla törs inte sova ensamma Föräldern : Rädd för barnet, han kommer att bli som sin pappa Svårt att sätta gränser, upplevd hjälplöshet
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt omvårdande variant Barnen: Får egna behov av närhet tillfredställda genom att ta hand om föräldern istället för att själv bli omhändertagen Beskrivs av föräldrar som snälla, omtänksamma och kärleksfulla Tar stort ansvar för hushållsarbete, syskon mm. Beskrivs av omgivningen som snälla och duktiga. Föräldern: Orkar inte, passiv, sjukdomsupplevelse, missbruk Upplevd hjälplöshet, oförmåga, skam
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt foglig variant Barnen: Undertrycker egna känslor och behov då de märker att föräldrar blir arga eller stöter bort dem ( strykrädda ) Anpassar sig till föräldrarnas sinnesstämning (matchar och håller med) ( inte synas ) Vill hela tiden vara till lags, fogliga och duktiga Föräldern: Fullt upp med sig själv, fokus på eget lidande Lättirritabel, lättväkt aggressivitet
Våld i nära relationer symtom hos barnen Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot andra, irritabilitet, hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011). Försämrad förmåga till emotionell reglering (Margolin, 2005). Låg självkänsla och depressivitet (Grych, Jouriles m. fl, 2000) Symtom på posttraumatisk stress (Sternberg m. fl., 2006). Genomgående höga nivåer av psykiatriska symtom, och en stor andel av barnen (40 60 %) har behov av behandling (Grych, Jouriles, Swank, McDonald & Norwood, 2000; Grip, Almqvist & Broberg, 2011).
Det mesta talar för att vi inte kommer att upptäcka eller utreda våldet: Den våldförövande föräldern förnekar och döljer (Hydén, 2002). Den våldsutsatta föräldern döljer och förringar. Barn berättar ytterst sällen före tonåren om våld i hemmet (avsaknad av begrepp, rädsla, bristande tillit) (Georgsson m. fl., 2011). Personal i socialtjänst och hälso- och sjukvård är obenägna att fråga om våld (Broberg m. fl., 2011). Utredningar i socialtjänsten och hälso- och sjukvården görs utan att man träffar vare sig föräldrar eller barn enskilt (Broberg m. fl., 2011). De som är oroliga för barns hälsa förringar det de ser (Lundén, 2004; Svensson, 2013) Personal som arbetar med barn och föräldrar är obenägna att anmäla oro (Svensson, 2013). Många anmälningar avskrivs direkt och endast en liten andel leder till åtgärder för barnet (Svensson, 2013).
Om man träffar familjer gemensamt begränsar man vad samtalet kan handla om. Mamma Pappa Barnet Man kan inte prata om Sånt som inte kan sägas för att man upplever att benämnandet innebär ett hot i sig Traumatiska erfarenheter som inte är kända av andra familjemedlemmar Traumatiska erfarenheter som upplevs skamfyllda och därför inte pratas om även om de är kända Symtom som upplevs skamfyllda eller galna och som därför inte har berättats för de andra i familjen
Vi ökar möjligheten att uppmärksamma barn som lever i våld eller far illa genom att Prata med båda föräldrar och barn enskilt i samband med alla utredningar som rör barnets hälsa och beteende. Utreda kända riskfaktorer för ohälsa och beteendestörningar hos barn (missbruk, psykisk sjukdom, konflikter och våld i familjen, kognitiva funktionshinder hos föräldrar). Fråga om våld och andra missförhållanden i familjen på ett systematiskt sätt. Kartlägga barnens utsatthet när en förälder varit utsatt för våld. Riskbedömningar när våld har förekommit vilken risk löper barnet och den utsatta föräldern för hot och våld i samband med umgänge
Stöd och behandling till våldsutsatta barn
Participation: Barnkonventionens tre P n en ledstjärna när vi möter våldsutsatta barn. Barn har rätt till delaktighet, särskilt i frågor som gäller avgörande förhållanden för dem själva. Protection: Barn har rätt att få skydd för olika faror och påfrestningar som de inte kan förväntas klara av. Provision: Barn har rätt till det stöd de behöver, till exempel vård och behandling
Barns rätt till delaktighet Att vi ska ge barn information om saker av vikt som berör dem på ett sätt som barnet ifråga förstår. Att barnet ska få ge uttryck för egna åsikter och erfarenheter om saker av vikt som berör dem. Lagstiftningen om barn som anhöriga lyfter barns rätt till delaktighet även vad gäller föräldrars sjukdom och svårigheter.
Barns rätt till skydd Arbetssätt som innebär att man pratar med vardera förälder och barn enskilt i samband med utredningar Rutiner för att fråga om våld i familjen i samband med utredningar av barn (Socialstyrelsen, 2014) Kartläggning av barnens utsatthet när förälder varit utsatt för våld (Ny lagstiftning från 2014) Risk/skyddsbedömningar när våld har förekommit t. ex. vilken risk löper barnet och mamman för hot och våld i samband med umgänge
Barns rätt till stöd Alla barn som utsatts för våld eller andra svåra livshändelser ska erbjudas riktade insatser anpassade till deras behov och ålder (t. ex. Trappan, Utväg, Kid s Club, Bryggan eller Bojen). Barn som utvecklat en egen följdproblematik och olika former av psykiatriska symtom måste kunna erbjudas specialiserad vård, inom barn- och ungdomspsykiatrin eller annan organisation (t. ex. TF-CBT, CPP, andra barnpsykoterapier).
Vad behöver behandling för våldsutsatta barn och föräldrar fokusera på? Skador i föräldraförmåga och i samspel mellan förälder - barn (anknytning omsorgssystemet), t ex: - förälderns förmåga att lugna sitt barn, inge trygghet - lyhört samspel med barnet - att sätta gränser för sitt barn på ett adekvat sätt - att hantera barnets ilska/aggressivitet Negativ påverkan på barnets psykiska utveckling och hälsa, t ex: - Aggressiv benägenhet, - Oro, ångest, posttraumatisk stress - bristande emotionell regleringsförmåga, - avvikande mentalisering, - negativ syn på sig själv och andra mm. - relationssvårigheter
Vad hjälper? Kunskap om våld och hur man påverkas av våld (psykoedukativa insatser) Behandling som riktar sig till barn och våldsutsatta förälder parallellt Insatser som stärker lyhörd och trygg föräldraförmåga Stöd/träning att känna igen och reglera känslor och beteenden (stabilisering) Att återskapa en livsberättelse Hantering av skam och skuldkänslor Hantering av hämndkänslor och aggressiva fantasier Trygga, långvariga relationer
Insatser för våldsutsatta barn (Almqvist m. fl.) Ett projekt finansierat av Socialstyrelsen pågår nu för att introducera och utvärdera hur fyra olika evidensbaserade metoder fungerar i svensk kontext 8 verksamheter i socialtjänsten prövar 6 verksamheter i Barn- och ungdomspsykiatrin och två fristående verksamheter prövar Kid s Club Sandra Graham- Bermann Project Support Ernest Jouriles & Renee McDonald Child-Parent Psychotherapy (CPP) Alicia Lieberman, & Chandra Gosh Ippen TF-KBT Judith Cohen & James Mannarino, Laura Murray 4 verksamheter 4 verksamheter 5 verksamheter 3 verksamheter
Project Support PS prövas för första gången i Sverige. Utbildning och handledning i samarbete med Renee McDonald och Ernest Jouriles på Southern Methodist University, Dallas, Texas, som har utvecklat PS. PS bygger på forskning om vad som fungerat i inlärningspsykologi, kognitiv beteendeterapi och case-management Utformats för att stödja våldsutsatta föräldrar och barn med beteendestörningar 3-10 år. Programmet syftar till att: Stödjande insatser i hemmet så föräldern kan klara ett självständigt boende/liv Stärka föräldraförmågan genom att föräldern tränas i tekniker för att skapa ett positivt samspel med sitt barn Lära föräldern strategier så hon kan hantera barnets beteendeproblematik utan våld
Mammornas röster om förändring, hos barnen och hos sig själva Då vi provade det här, Project Support, så har ju hon (barnet) och jag gjort själva liksom. Det är en stor skillnad..med PS så känns det också väldigt handgripligt, som jag lätt kan använda hemma. En tydlig ram, så här och så här, och jag kan göra det hur många gånger jag vill. Det var svårare att liksom få med nånting så där konkret från psykvården Utan han bara satt ner och tittade på pusslet. Han var väldigt lugn och det gick verkligen som en dans, vi va helt summa efteråt liksom. Så det var väldigt kul att se. Så jag tycker faktiskt (att det har hjälpt) redan från steg ett. Det är väl den största skillnaden som jag ser på henne. Hon kan ju fortfarande få såna här utbrott men de har blivit kortare och mindre våldsamma. Som mamma just den här pedantgrejen.att jag själv liksom släppt lite på den här hårdheten. Jag känner mig mognare i mitt moderskap. Det låter kanske konstigt, men det känns som att jag blir mer förstående i det här med att lyssna Jag ser dem (barnen) på ett annorlunda sätt nu än då.
Child Parent Psychotherapy (CPP) CPP prövas för första gången i Sverige. Utbildning och handledning av Chandra Gosh Ippen, San Franscisco University, Kalifornien, i samarbete med Alicia Lieberman som har utvecklat CPP. CPP bygger på forskning om psykiska trauman och anknytningsteori CPP är en psykoterapeutisk metod för psykiskt traumatiserade barn (0 6 år) och deras föräldrar som fokuserar på samspelet förälderbarn Insatsen syftar bland annat till att - föräldern ska förstå meningen med barnets beteende - normalisera reaktioner och symtom på psykisk traumatisering - skapa trygghet i relationen förälder barn - föräldern ska återfå förmågan att vara barnets psykologiska sköld - att göra det som hänt begripligt; konstruera en traumaberättelse - att skilja på att minnas det som hänt och att känna som om det händer nu