Våld i nära relationer en risk för små barns hälsa och en uppgift för barnhälsovården Värna våra yngsta Stockholm oktober 2017

Transkript

1 Våld i nära relationer en risk för små barns hälsa och en uppgift för barnhälsovården Värna våra yngsta Stockholm oktober 2017 Kjerstin Almqvist Specialist i klinisk psykologi, leg. psykoterapeut Professor i medicinsk psykologi KARLSTADsUNIVERSITET

2 När våld är vardag 10 % av svenska barn uppger att de varit med om att en förälder blivit slagen av den andre (Annerbäck et al, 2010). 5 % av svenska barn uppger att det hänt ofta (SOU 2001:72). De flesta barn är med när det förekommer våld mellan de vuxna i familjen (Almqvist & Broberg, 2004). > 63 % av barnen i familjer där det förekommer våld mot en förälder utsätts för direkt misshandel (Almqvist & Broberg, 2004, Broberg et al, 2011)

3 Våld mot barn 2016 (Jernbro & Jansson, 2017) 14 % av eleverna rapporterade att de upplevt våld mellan vuxna i familjen. 8 % hade utsatts för att bevittna att en förälder använde fysiskt våld mot en annan. 3 % hade utsatts för detta upprepade gånger. Flickor rapporterade att de upplevt våld mellan vuxna i hemmet i större utsträckning än pojkar. Bland de som utsatts för våld mellan de vuxna angav 59 % att enbart pappa var förövare medan de övriga beskrev att båda föräldrar använt våld. Det var papporna som stod för majoriteten av det fysiska och systematiska våldet.

4 Det är vanligt att barn som utsätts för en allvarlig riskfaktor utsätts för fler (SVENSSON, JERNBRO, ALMQVIST OCH JANSON,2014) 1. Nästintill 70 procent av de barn som rapporterat att de bevittnat våld mellan föräldrarna har själva blivit slagna. 2. Bland de elever som rapporterat att de flera gånger bevittnat våld mellan föräldrarna hade 92 procent utsatts för två eller fler typer av misshandel. 3. Bland de som upplevde att föräldrarna inte brydde sig om dem (emotionell försummelse) hade 74 procent utsatts för tre eller fler typer av misshandel.

5 När våld är vardag (Broberg m. fl., 2011). För det mesta barnets biologiska pappa som misshandlar mamman (88 %). Det är vanligast att misshandeln av mamma och barn har pågått under barnets hela uppväxt (70 %). Om föräldrarna separerar är det vanligast att man får gemensam vårdnad (57 %) och att barnet har regelbundet umgänge med pappa (57 %). Våld och hot mot barnet och mamman fortsätter i flera fall (39 %) trots att föräldrarna separerat och våldet är känt av myndigheterna.

6 Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i familjer med våld i nära relationer? Våldet utgör en del av familjemiljön från början och fortsätter under barnens hela uppväxt. Barnen upplever en mängd enskilda händelser av att bevittna och eventuellt även själv a utsättas för våld. Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär att barnet inte får stöd från andra. Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge barnet stöd då de antingen är skrämmande eller skrämda.

7 Många barn (40 60%) som utsätts för/bevittnar våld utvecklar allvarliga symtom på psykisk ohälsa i olika former. Låg självkänsla och depressivitet (Grych, Jouriles m. fl, 2000) Symtom på posttraumatisk stress (Sternberg m. fl., 2006). Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot andra, irritabilitet, hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011). Försämrad förmåga till emotionell reglering (Margolin, 2005).

8 Vad beror det på att det är så skadligt för barns utveckling med våld i föräldrarnas nära relation?

9 Barn behöver Lyhörd omsorg, att någon finns där och sätter deras behov före sina egna. Ger grundläggande tillit. Det finns någon där för mig Skydd från fara. Ger en trygg bas att utforska världen ifrån. Min mamma/pappa tar hand om mig, jag behöver inte vara rädd Emotionell reglering. Att bli lugnad och tröstad lägger grunden till egen förmåga till emotionell reglering. Närhet till andra associeras med Det kommer att ordna sig, det kommer att bli bra igen

10 Anknytningssystemets betydelse för att reglera ångest. Föräldern som trygg bas tillgänglig vid behov, möjlig att lämna och utforska världen från. Inre arbetsmodell min pappa/mamma kan skydda mig, om jag behöver skydd kan jag påkalla det det finns ngn där Växande känsla av egen möjlighet att härbärgera oro/ångest, växande förmåga att reglera ångest.

11 Föräldern som mental sköld det som behövs för att utveckla en trygg bas. Det handlar om den objektiva omgivningen och om förälderns faktiska förmåga att skydda sitt barn från fara förälderns förmåga att tro på den egna förmågan att skydda sitt barn och att tro på framtiden För det är på tilltron som förmågan att lugna och trösta vilar Och det är även där förmågan att sätta gränser på ett klokt sätt vilar

12 Vad händer i samspelet mellan barn och våldsutsatt förälder när våld är vardag? Både barn och förälder lever ständigt på spänn, på sin vakt, med en känsla/vetskap att våldet när som helst kan drabba dem igen. Gör att tankar och fokus hela tiden är på det som skapar rädslan svårt att fokusera på andra saker. Föräldern får svårt att intressera sig för barnets vardag (skolarbete, fritidsaktiviteter) eftersom förälderns skyddsmekanism är aktiverad. Aktiverat omsorgssystem gör att föräldern vill ha barnet i sin närhet, vill ha koll, men också själv känner sig lugnare om barnet är nära. Barnets aktiverade anknytningssystem innebär att intresse för annat minskar, förmåga till inlärning sänks och utvecklingen påverkas negativt

13 Specifika svårigheter i samspel föräldrar och barn Den våldsamme föräldern - Är skrämmande Barnet är hela tiden på spänn, stressat (när blir hen våldsam igen?) Barnet anpassar sitt beteende för att undvika att utlösa ett aggressivt utbrott (foglig, tystlåten, håller med, ställer sig in) Den våldsutsatta föräldern - Är skrämd Barnet förlorar tillit, blir aggressivt, bossigt Barnet tar på sig föräldrarollen, tar hand om och tröstar.

14 Barnet utsätts för VÅLD/vanvård i familjen Aktiverat anknytningssystem - - hög stressnivå. Negativ påverkan av hjärnans utveckling: Minskad volym i corpus callosum, hippocampus och amygdala, sämre utveckling av prefrontala cortex Perry, 2008; Beers & De Bellis, 2002 Negativ påverkan på exekutiva funktioner och kommunikationen mellan hjärnhalvorna Försämrad impulskontroll Sämre mentalisering Lägre kognitiv förmåga Sämre förmåga till emotionell reglering Försämrad språkutveckling

15 Att fråga mammor om utsatthet för våld i nära relation i barnhälsovården mammors och BVC-sjuksköterskors erfarenheter. Kjerstin Almqvist, Agneta Anderzén Karlsson, Åsa Källström, Cristina Gillå, Maria Lind, Anna Lindgren Fändriks & Charlotte Bäccman

16 Vad talar för att man ska ställa rutinmässiga frågor om våld i nära relationer i barnhälsovården? Kunskap om hur barns utveckling och hälsa påverkas negativt av våld i hemmet, särskilt under de första åren av livet då den neurobiologiska utvecklingen påverkas som mest. Psykosociala riskfaktorer utgör idag de största ohälsoriskerna för barns hälsa och utveckling. Förekomst av våld i familjen är så pass stor att det motiverar rutinmässiga frågor. Barnhälsovården är vana att ställa känsliga frågor som kan innebära en risk för barns utveckling.

17 Vad talar emot? Oro för att mammor (och pappor) ska sluta gå på hälsokontroller av rädsla för att bli tillfrågade om familjeförhållanden. Oro för att ställa frågorna på ett bra sätt och för hur man ska hantera situationer där våld uppmärksammas. Oro för att införa ett nytt moment som tar tid i anspråk utan att ha utrymmet. WHO rekommenderar idag enbart att ställa frågor till riskgrupper då studier saknas som visar att frågor sänker antalet våldsutsatta. Svenska nationella riktlinjer saknas.

18 Att fråga mammor om utsatthet för våld i nära relation i barnhälsovården Projekt 1: Studie 1 och 2 Projekt 2: Två landsting (LiV + RÖL) 12 BVC med 13 BVC-ssk Mixed metod design Forskningsfrågor: acceptans, genomförbarhet, behov av justering Intervjuer med BVC-ssk om deras upplevelser av att fråga mammor om våld i samband med 9-mån besök Kartläggning av 198 mammor som besvarat formulär vid besök på BVC Telefonintervjuer med 128 mammor. Införande av anpassat tillvägagångssätt som rutin Uppföljning av metodtrohet samt förekomst Intervjuer med BVC-ssk med erfarenhet av att uppmärksamma våldsutsatta Etablerande av nödvändiga förutsättningar: Stöd från ledning och verksamhetsutvecklare, särskild träning av BVC-sjuksköterskor, stöd/handledning från psykologggruppen, handlingsplan för hur man agerar när man uppmärksammat att någon är våldsutsatt

19 Deltagare i studien Inklusionsperiod LiV & RÖL KaU & ÖU 12 BVC 13 BVC ssk 338 nyfödda 13 intervjuade 243 mammor tillfrågade 22 tackade nej 221 mammor accepterade 23 blev inte av 198 mammor inkluderade 128 intervjuade

20 Mammornas svar på ViF-V (n = 198) 16% (32) Utsatt för våld i nära relation livstidsprevalens 13% (27) Våldsutsattheten var för > 3 år sedan 2.5% (5) Våldsutsattheten var 1-3 år sedan 0.5% (1) Våldsutsatt det senaste året

21 Beskrivning av våldsutsattheten (CTS-S) 15% (30) 10,5 % (21) 4% (9) Psykiskt våld (kränkningar, tillmälen, nedvärderande omdömen) Fysisk våld (slag, sparker, knuffar, stryptag etc.) Sexuellt våld

22 Mammornas uppfattning om att bli tillfrågad om våldsutsatthet i Barnhälsovården (n =128) Majoriteten av de tillfrågade mammorna såg det som helt nödvändigt att man ställde frågor om våld i nära relation i BHV. (M = 9.2, SD = 1.59, på en10-gradig skala där1 = inte alls, och 10 = absolut nödvändigt). Vem skulle annars fråga? BVC är viktigt. Och det gäller ju de små barnen Mammor drog jämförelser med andra känsliga ämnen som tas upp på BVC och som man fått information om, till exempel alkohol, och menade att våld var lika viktigt. Dessutom trodde de inte att det var lika allmänt känt att det kan vara skadligt för små barn med våld i föräldrarnas nära relation. Man måste ställa frågor om våld. Barnets bästa måste ju komma i första hand.

23 Sammanfattning av mammornas uppfattning Det är angeläget att frågor om våldsutsatthet ställs. Motiveras framförallt av barnets bästa. BVC är en naturlig arena för detta Det är positivt för deras relation till BVC-sjuksköterskan Även pappor bör få frågor och information om hur barn påverkas.

24 Förutsättningar enligt mammorna Att det är en rutin, något man frågar alla, så man inte känner sig utpekad. Att man är ensam med BVC-ssk. Att det finns nog med tid så man inte känner sig stressad. Att BVC-ssk hanterar det på ett bra sätt (empatisk, lyhörd etc).

25 BVC-sjuksköterskornas synpunkter: Att vara trygg i sin professionella roll och i att tala om våld och det jag var mest fundersam över det var ju vad gör jag nu då om jag faktiskt hittar någon som kommer hit och säger att det är jättejobbigt, för då måste man ju ta i det, och det är klart det är därför vi ställer frågan, det är ju för att vi ska kunna hjälpa dem, men det är ju, det är det svåra, ställa frågan är inte så svårt, det svåra är att agera sen om man väl kommer dit.

26 BVC-sjuksköterskornas synpunkter: Spill-over-effekter jag försöker ju prata om det är projektet på APT och så där och jag försöker ju påminna de att får ni in en mamma som säger att hon har trillat från en stol så säg Det är inte så att du har blivit utsatt för våld?, att man vågar ställa de frågorna fråga om de har minderåriga barn hemma om det är så att de är utsatta för våld. Det var en kvinna som hade fått stryk när hon var gravid, brutalt misshandlad hade hon blivit och hon hade ju varit till doktorn på vårdcentralen och han hade ju inte gjort någon orosanmälan ens en gång, han hade inte frågat om hon hade barn.

27 Projekt 2 var är vi nu? LiV och RÖL har beslutat att införa rutinmässiga frågor om våld i nära relation i barnhälsovården. Proceduren är anpassad genomförs i samband med EPDS och enbart med stöd av formuläret ViF. Utvärdering finansierad av Socialstyrelsen pågår: Skiljer sig följsamhet och prevalens från försöksstudien vid breddinförande? Hur fungerar vården när en våldsutsatt mamma uppmärksammas? Får våldsutsatta mammor och BVC-sköterskor det stöd de behöver i en sådan situation?

28 Att anmäla oro till socialtjänsten Ja, i hälso- och sjukvården ska vi anmäla oro för att barn far illa till Socialtjänsten, men.. - det betyder inte att vi ska avsluta vår egen kontakt med och ansvar för vår patient. - det betyder inte att hälso- och sjukvårdens insatser ersätts av socialtjänstens insatser.

29 Återkoppling och samverkansmöten Enligt 14 kap. 1 a SoL bör socialnämnden erbjuda barnet, vårdnadshavaren och den som har gjort anmälan enligt 1 ett möte om det med hänsyn till barnets bästa är lämpligt. Socialnämnden får ge viss återkoppling till anmälaren enligt 14 kap. 1 b SoL. De sekretessbrytande bestämmelserna i Offentlighets och sekretesslagen ger möjlighet för socialtjänsten att lämna ut uppgifter om en enskild eller närstående till denne, från socialtjänsten till en myndighet inom hälso- och sjukvården, om det behövs för nödvändig vård eller behandling eller annat stöd för en person som inte fyllt 18 år. Paragrafen (26 kap. 9 ) ger möjlighet till uppgiftslämnande mellan hälso- och sjukvården samt socialtjänsten när samarbete, kring ett barn som far illa, är angeläget, men samtycke enl. 12 kap 2 OSL inte kan påräknas.

30 Interventioner för våldsutsatta barn Behandling av barn som utvecklat egen problematik BUP s uppdrag: erbjuda bra behandling till barn som fått egna symtom. Sekundärprevention stöd till alla barn som bevittnat våld mellan föräldrar Prevention - Att förebygga att barn utsätts för våld mellan föräldrar Socialtjänstens uppdrag: Ge stöd till våldsutsatta barn och föräldrar. Soc, skola, HSL m fl: Föräldraprogram: COS, COPE m.fl. Att uppmärksamma/fråga, anmäla Promotion - Att främja gott föräldraskap utan våld Lagstiftning, barnhälsovård, föräldraförsäkring, barnomsorg, skola mm.

31