Patientsäkerhetsberättelse för 2012 Datum:2013-03-01 Sophia Lehnberg, MAS
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som har genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egen kontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande Strategier för kommande år Externa utförare
Sammanfattning Under 2012 har Socialförvaltningen i aktivt arbetat med att öka patientsäkerheten genom följande åtgärder: En analys av avvikelsesystemet har påbörjats med inriktning på att alla avvikelser skall hanteras i verksamhetssystemet så nära händelsen som möjligt samt att möjligheten att få ut statistik skall bli bättre. En förändring av delegeringsrutiner och utbildning har påbörjats med målet att tydliggöra kommunens HSL-uppdrag samt säkra hanteringen av delegeringar. Arbetet med läkemedelsgenomgångar har påbörjats och gemensamma rutiner med närsjukvården kommer att antas i början av 2013. Den lokala samrådsgruppen bestående av och närsjukvården i Falkenberg har påbörjat framtagande av gemensamma rutiner. Arbetet med införandet och utvecklingen av Senior Alert, BPSD och Svenska palliativregistret fortsätter. Övergripande mål och strategier Den övergripande målsättningen med kommunens patientsäkerhetsarbete är att patienterna skall känna sig trygga i sitt boende och ha stor tilltro till den medicinska vården och behandlingen som kommunen erbjuder. Att närstående har förtroende och känner trygghet för verksamheten och att de känner sig välunderrättade om sina närståendes vård och behov. Att kommunen har personal som känner tilltro till organisation och att de har kunskap som svarar mot kraven i verksamheten och känner tillförsikt inför utförandet av sina arbetsuppgifter. En av de viktigaste vägarna dit är arbetet med avvikelser, synpunkter och riskanalyser samt dokumentation därav. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Det övergripande ansvaret för patientsäkerhetsarbetet vilar på Verksamhetschefen enligt 29 HSL, som ansvarar för organisation, planering, ledning och uppföljning av patientsäkerhetsarbetet. Verksamhetschefen Stöd och Hälsa (omfattar särskilt boende, hemsjukvård samt handikappomsorg) ansvarar inom sitt verksamhetsområde för patientsäkerhetsarbetet. Respektive enhetschef inom Stöd och Hälsa har motsvarande ansvar inom sina ansvarsområden. Samtliga medarbetare har inom ramen för sin kompetens ansvar för att patientsäkerhetsarbetet fungerar optimalt. MAS ansvarar för att rutiner och riktlinjer finns och är uppdaterade. De skall vara lättillgängliga och kända för alla. Alla verksamheter skall följas upp utifrån riktlinjer och egenkontroller.
Struktur för uppföljning och utvärdering Genom avvikelsemodulen i Magna Cura rapporteras de avvikelser som sker i verksamheten till enhetschefer som har att analysera händelsen, klassificera samt föreslå eventuella åtgärder för att förhindra skada eller förhindra upprepning av händelsen. En viktig del i analysarbetet är den omedelbara reaktionen och reflexionen från de som upptäckt händelsen/skadan. En genomgång av avvikelser på arbetsplatsträffar eller teamträffar ger ett bra underlag för förbättringsarbete och översyn av rutiner i den egna verksamheten. Egenkontroller och kvalitetstillsyner är andra redskap för att granska verksamheten. Patientsäkerhetsarbetet och genomförda åtgärder för ökad patientsäkerhet. 1. Hemsjukvårdsverksamheten har efter behov och önskemål försett medarbetare med utbildning ibland annat: Handledning Palliativ vård Sårvård Senior Alert Svenska Palliativregistret 24-timmars positionering, samt andra yrkesrelaterade fortbildningar Omsorgen kan ge följande exempel på fortbildning i varierande grad av medarbetare: Basut Introduktion till grunderna inom KBT Senior Alert Munvård Värdegrund Hygienutbildning för hygienombud Lyftteknik Dokumentation Det finns dock en stor variation både inom och mellan omsorgens undergrupper. Ett särskilt boende utmärker sig genom att inte haft någon utbildning alls av personal. Majoriteten har utbildat i värdegrund, mer än hälften i munvård och någon i hygien. Ett par boenden har också utbildat i dokumentation. 2. Omsorgen har på några få ställen genomfört egenkontroller av hygien, såsom kök, hygienrond samt självskattning av följsamhet av Basal Hygien, temperaturmätning av vatten, mat samt kylskåp. 3. Fortsatt registrering i Senior Alert inom äldreomsorgen, Svenska palliativregistret samt BPSD. Falkenberg har även deltagit i nationell mätning av trycksår. Genomsnittlig förekomst av trycksår inom särskilda boenden i Sverige är 11 %. Falkenberg har 7 %.
4. Antal avvikelser: Totalt: 3628 Bemötande: 68 Brister i informationsöverföringen:50 Dokumentation: 26 Fall: 2079 Larm/sökarsystem: 12 Läkemedel: 1103 Medicinsk behandling: 36 Medicinteknisk utrustning: 14 Omvårdnadshändelse: 39 Rehabilitering: 197 Övrigt: 4 Siffrorna är framtagna ur Qlickwiew, LIS, då verksamheten inte har lyckats få ut dessa siffror ur Magna Cura. Stora delar av verksamheten är nu på väg att lämna Magna Cura för att gå in i Pulsen Combine. När alla verksamheter dokumenterar i Combine bör ett bättre avvikelsesystem finnas. Fram till dess kan smärre ändringar göras och rutiner kring hanteringen av avvikelser kan uppdateras. En osäkerhet återstår dock så länge Magna Cura används- alla verksamheter registrerar inte digitalt utan endast i pappersformat. Summan av fallavvikelserna är inte den totala summan då ett boende inte har registrerat i Magna Cura under 2012. Man har där uppfattat att det räckte med att dokumentera fallincidenser i Senior Alert. Det handlar om drygt 100 fall. Externa utförare i LOV registrerar för närvarande inte i Magna Cura varför dessa missas i statistiken. Då dessa utförare ansvarar för ca 4 % av våra vårdtagare skulle det kunna antas motsvara ca 150 avvikelser. Inom rehabiliteringen har man haft problem med icke utförda insatser. Det har dock varit i så omfattande grad att man inte har avvikelsehanterat detta. Åtgärder kommer att ske kring detta. Sociala avvikelser hanteras inte i Magna Cura men när man går in och söker finner man ändå en del av dem där. Således har vi en otydlig rutin som måste bearbetas. MAS råd för framtiden är att snarast få in alla aktörer i avvikelsesystemet i Pulsen Combine för att få ett helhetsgrepp. Detta innebär att legitimerad personal behöver åtkomst till systemet trots att de ännu inte dokumenterar där. 5. Hemsjukvårdsorganisationen har omorganiserat sig för en lugnare arbetsmiljö genom en uppdelning av ordinärt boende och särskilt boende vilket innebär att en sjuksköterska är PAS endast på särskilt boende eller i ordinärt boende- inte både ock.
Man har infört rutin för ankomstsamtal på korttidsavdelningarna. Man har sett över rutin för delegering av vissa insatser för att minska antalet delegerade och därmed minska antalet involverad personal i en insats. Man har identifierat utvecklingsområden inom den palliativa vården och kan därmed arbeta med dessa. Man planerar inför 2013 att ta fram arbetskläder till all legitimerad personal samt ordna med tvätthanteringen av arbetskläder. Man har nationellt bytt från e-dos till Pascal. Som alla vet genom media har det varit stora bekymmer med det nya systemet och det finns fortsatt saker att lösa. Ordinatörerna har ofta svårt att hantera systemet vilket kunnat leda till brister i patientsäkerheten. Hemsjukvården gör vad de kan för att dubbelkontrollera och stötta närsjukvården, men många avvikelser har identifierats där orsaken är ordinatörens hantering av Pascal. Uppföljning genom egenkontroll De planerade kontrollerna av verksamheterna har utförts i liten utsträckning. Detta måste utvecklas under kommande år. Det preventiva arbetet har dock utvecklats med hjälp av de nationella registren samt uppmärksammandet av avvikelsehanteringen. Samverkan för att förebygga vårdskador APT Infomöten Samverkan Kommun - Närsjukvård MEDDIX Ett intensivt arbete pågår med Falkenbergs Vårdcentral för att samarbetet skall främja patientsäkerheten. Riskanalys I samband med avvikelsehanteringen görs en riskanalys av inträffad händelse enligt modell i Handbok för patientsäkerhetsarbete av respektive enhetschef Genom individuell genomgång av riskfaktorer enligt Senior Alert Genom kontroll av medicinsk teknisk utrustning. Vid arbetsplatsträffar träffar med genom gång av aktuella händelser som medfört avvikelserapport. Vid infomöte mellan olika yrkeskategorier såsom arbetsterapeut
sjukgymnast, sjuksköterska, omvårdnadspersonal samt enhetschef. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All personal har skyldighet att rapportera alla avvikelser och tillbud som sker i verksamheten. All rapportering sker i avvikelsemodulen i Magna Cura. Dock behöver bearbeta modulen ytterligare för att den skall fungera. Enhetscheferna har skyldighet att rapportera till Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska då det förekommer en uppenbar risk eller att en allvarlig skada har inträffat Allvarliga fel eller brister i medicinhanteringen skall rapporteras och utredas. Regler för rapportering enligt Lex Maria och Lex Sarah finns utarbetade och följer Socialstyrelsens rekommendationer. Hantering av klagomål och synpunkter Socialförvaltningen har tagit fram ett informationsmaterial Vi vill bli bättre där patienter och närstående har möjlighet att lämna synpunkter, förbättringsförslag och klagomål. Klagomål, synpunkter och förbättringsförslag kanaliseras till den funktion som har ansvar för aktuell fråga. Socialförvaltningen har också kontakt och dialog med patientnämnden i Region Halland. Skrivelser från patienter och närstående diarieförs och administreras i organisationen av utsedd handläggare. Sammanställning och analys av klagomål och synpunkter saknar en bra form för att kunna ta tillvara på erfarenheter. Falkenberg har mottagit ett ärende från Patientnämnden under 2012. MAS, berörd enhetschef samt berörd sjuksköterska har bemött den anhöriga. Återkoppling till Patientnämnden har skett. Samverkan med patienter och närstående Vid upprättandet av individuell vård- och genomförandeplan inbjuds närstående att medverka och lämna synpunkter, det finns också möjligheter för närstående att medverka vid den vårdplanering som sker vid utskrivning från sjukhus. Det finns alltid en möjlighet till en informell dialog mellan närstående, omvårdnadsoch sjukvårdspersonalen om patientens situation och tillstånd. När patient och närstående önskar skall närstående hållas informerade. Resultat Under det gångna året har inga allvarliga brister i patientsäkerhetsarbetet inträffat. En Lex Maria-anmälan har gjorts. * Den är ännu obesvarad. Ett klagomål har inkommit
till Socialstyrelsen, som har krävt in handlingar från i ärendet. Inget utslag har kommit tillhanda än. Övergripande mål och strategier för 2013 Arbeta upp en dokumenterad struktur för egenkontroll och tillsyn. Utveckla samarbetet med närsjukvården. Hantera avvikelser och om möjligt reducera antalet genom en närmare analys om orsaken till avvikelsen och vidta förebyggande åtgärder. Förbättra dokumentationsmöjligheten av avvikelser för att kunna analysera och följa upp hanteringen av dem. Samla all avvikelsehantering i en modul för alla aktörer. Läkemedelsgenomgångar kommer successivt att sättas i rutin. Förändra delegeringsprogram för minska antalet avvikelser. Börja konsumera NPÖ Arbeta med att förenkla tillgången till rutiner och riktlinjer, samt uppdatera de rutiner och riktlinjer som behöver uppdateras. Utesluta dubbelkommandon vilket är en risk om rutiner förvaras på olika ställen. Fortsätta arbeta med de nationella registren. Senior Alert kommer att introduceras i hemtjänsten. Implementera alla delar av Sammanhållen vård och omsorg för äldre i Halland. Externa utförare Hemtjänstutförarna redovisar i olika grad att de fortbildat personalen. Någon har en diger lista på fortbildningsområden, såsom läkemedelsutbildning, insulinutbildning, lyftteknik, arbetsmiljö, Senior Alert, basal hygien, värdegrund, munvård, focusdag på kontaktmannaskap, måltider, kost samt dokumentation. En annan redovisar brandutbildning samt hygien. De egenkontroller som redovisas är översyn av rutiner, revision på plats av Hemdok, kund- och personalundersökningar, ett företag redovisar att de har ett kvalitetsråd. Alla redovisar att de är kända med och arbetar med avvikelsehantering, Lex Maria samt Lex Sara. Några utförare redovisar att de har eget system för synpunktshantering. Andra att de använder sig av kommunens verktyg för synpunktshantering.
En utförare av hemtjänst har inte inkommit med patientsäkerhetsberättelse trots påminnelse, vilket föranleder särskild tillsyn. Externa utförare kommer att följas upp på samma sätt som egenregin. De dokument de externa utförarna har inkommit med bifogas detta dokument.