En dödlig utveckling Örjan Hallberg, civ.ing. Polkavägen 14B, 142 65 Trångsund Olle Johansson, docent Enheten för Experimentell Dermatologi, Institutionen för Neurovetenskap, Karolinska Institutet, S-171 77 Stockholm D et är välkänt bland läkare och även bland en stor del av allmänheten att människan har en begränsad livslängd. Förr eller senare dör man. Men vi blir allt äldre och äldre tröstar oss läkarvetenskapen, och det är därför fler och fler får cancer. Eftersom våra myndigheter har försett oss med statistik över dödsorsaker i Sverige sedan lång tid tillbaka kan man lätt se hur det egentligen förhåller sig. Döden är en allvarlig åkomma varför det borde vara av stort intresse att närmare granska statistiken. Befolkningsutvecklingen i Sverige studerades därför sedan 1749 med avseende på befolkningsmängd, antal avlidna, dödlighet samt medellivslängd, det senare endast under 19-talet. Ett antal oroande frågetecken visade sig uppstå. Metodik Statistiska Centralbyrån (SCB) har befolkningsstatistik tillgänglig på sin webbsida så att vem som helst kan gå in och studera den helt gratis. Data hämtades ur deras databas och bearbetades grafiskt. Uppgifter över förväntad medellivslängd vid födseln erhölls också av SCB. Resultat Hur många är det som dör varje år i Sverige? Figur 1 ger svaret på denna fråga. 1:1
12 1 Antal döda per år 8 6 4 2 17 175 18 185 19 195 2 25 Figur 1. Diagrammet visar antal människor som dog varje år i Sverige sedan 1749. Topparna ligger vid åren 1773, 189, 1857 respektive 1918. Sedan 1749 har alltså mellan 45 och 15 personer avlidit varje år. Diagrammet är en enkel redovisning av siffror enligt Statistiska Centralbyrån. Men befolkningen växer ju och därför kan det vara intressant att se på dödligheten, d.v.s. antal döda per 1. innevånare. Resultatet ges i Figur 2. Medellivslängden ökar också i Sverige. Figur 3 visar att den har ökat under hela 19-talet men huvudsakligen under dess första hälft. En studie av befolkningsstatistiken visar att antalet personer, som uppnått 1 års ålder, ökar starkt. År 195 var,67 % av befolkningen över 1 år. År 22 var,47% över 1 år gamla d.v.s. 7 gånger fler. Det finns därför inte skäl att tro att 85 år är någon sorts biologisk gräns. Något annat bromsar. 1:2
2 18 Dödlighet 1/1. 16 14 12 1 8 188 19 192 194 196 198 2 22 Figur 2. Diagrammet visar hur dödligheten sjunker markant under första hälften av 19-talet för att från 1955 vika av uppåt igen. Figur 2 visar s.k. 'Crude Rate', dvs. antalet döda per 1 av befolkningen vid varje år. Om proportionen äldre ökar så ska man förvänta sig en ökad dödlighet med detta mått. Kvinnor Män 9 8 7 Medellivslängd 6 5 4 3 2 1 188 19 192 194 196 198 2 22 Figur 3. Den förväntade medellivslängden vid födseln ökade linjärt med,4 år per år för både män och kvinnor fram till år 1955. Därefter sjunker ökningen tvärt till,15 år per år. Socialstyrelsen visar i sin rapport Folkhälsans utveckling och fördelning [2] att medellivslängden endast förväntas öka med ett par år ytterligare fram till år 25. 1:3
Diskussion År 1773 dog över 15 personer när Gustav III nyss hade startat sin regentgärning. I en utmärkt publikation av Statistiska Centralbyrån, Befolkningsutvecklingen under 25 år [1] kan man se vilka händelser som låg bakom dessa toppar. 1773 var det missväxt, hungersnöd och dysenteri, som låg bakom. Nästa topp i dödsstatistiken kom 189 när ryssarna invaderade Norrland under finska kriget. Samtidigt med detta bröt även dysenterin ut igen. År 1857 har vi en ny topp, som kan ha med Krimkriget att göra. Både kolera och dysenteri frodades. Den sista toppen, år 1918, orsakades av spanska sjukan, en magsjukdom, som skördade många offer i Europa under några år. I samtliga dessa fall återgick dödligheten till det normala efter bara ett eller två år. Men 1955 händer det något helt annorlunda. Från år till år ökar dödligheten hos hela befolkningen. Vi har en blomstrande industri, tekniken utvecklas, hälsovården blir bättre och bättre, välståndsökningen känner inga gränser. Men vi blir sjuka och dör i cancer, får astma och allergier. Barnen växer om oss på både längden och bredden. Solen blir plötsligt farlig. Vi har klarat oss bra i solskenet de senaste 4 miljoner åren, men från 1955 får man hudcancer av den. År 23 skriver Apoteket följande i sin broschyr om Solen: Egentligen borde vi människor inte sola alls. Så farliga är faktiskt solens strålar. Den ökande incidensen av hudcancer sedan 1955 har emellertid även associerats till FM-radions utbyggnad [3]. Från 1955 ökar dödligheten enligt Figur 2. Figur 3 visar hur medellivslängden har ökat under 19-talet. Från år 1955 tvärbromsar den årliga ökningen av livslängden från,4 till,15 år per år. Under perioden 196-1985 ökar medellivslängden för män endast med,8 år per år. Men även om medellivslängden vore konstant skulle en ökande andel åldringar leda till en ökande dödlighet. Figur 2 skulle då kunna ses som summan av två kurvor; en som avtar starkt p.g.a. förbättrad levnadsstandard och en som kommer underifrån och som beror på ett ökande antal allt äldre människor. Men fortfarande är tvärvändningen ett specifikt år mycket förbryllande. Summan av två linjer ger en jämn böj i skärningspunkten, inte en knyck! Figur 4 visar dödligheten i cancer i Sverige sedan 1951, dels i faktiska siffror och dels åldersstandardiserat. Om man antar att cancer är en naturlig del av åldrandet så kan det vara riktigt att åldersstandardisera data. Men om cancern är ett resultat av långvarig exponering för en miljöstörning är det fel att med en åldersstandardisering göra det onormala normalt. Hur vet vi att de äldre hade fått en specifik cancertyp i stor omfattning om denna miljöstörning inte hade funnits? Om man åldersstandardiserar dödligheten mot 197 års befolkning så försvinner det tydliga trendbrottet vi ser i Figur 2 på grund av den stora andelen åldringar i populationen. Men om vi i stället använder 19 års befolkningspyramid framgår tydligt att det faktiskt rör sig om ett trendbrott år 1955. Detta framgår av Figur 5. Genom att studera åldersspecifik incidens eller dödlighet för olika tidsperioder kan man se om åldringarna alltid har haft hög cancerincidens eller inte. Ett exempel på när de inte hade hög incidens är hudcancer. Där är data så tydliga att det klart framgår att det handlar om exponeringstid, inte åldrande i sig. Figur 6 visar dessa data, se även ref. [3]. 1:4
Crude Rate ASR(W) 3 25 Incidens (1/1.) 2 15 1 5 194 195 196 197 198 199 2 Figur 4. Utvecklingen av cancerdödligheten i Sverige sedan 1951 redovisat på två olika sätt. ASR (W) betyder Age Standardised Rate mot en standardiserad åldersfördelning för hela världen (år 1966). Fördelen med att studera faktiska siffror, crude rate, är att man tydligare kan se trendbrott och få tips om var i tiden man ska söka efter samhällsförändringar, som kan ha haft en inverkan på statistiken. Men även i den åldersstandardiserade kurvan får man liknande, men inte fullt så markanta anvisningar. I Figur 4 ser vi t.ex. att även den åldersstandardiserade incidensen ökar runt 197 och avtar tydligt runt 198. Detta borde ha motiverat djupare studier om bakomliggande orsaker. 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 19 191 192 193 194 195 196 197 198 199 2 21 Dödlighet 1/1. Figur 5. Den åldersstandardiserade dödligheten i Sverige enligt 19 års befolkning uppvisar ett trendbrott år 1955. 1:5
Incidens (1/1.) 8 7 6 5 4 3 2 1 196 197 198 199 2 23-4 1-14 2-24 3-34 4-44 5-54 6-64 7-74 8-84 Figur 6. Åldersspecifik incidens av malignt melanom vid olika årtal. Figur 6 visar att en pensionär år 1958 hade en incidens på 5/1. medan den år 22 hade vuxit till 53/1., d.v.s. med en faktor över 1 gånger. Sannolikheten att pensionärerna solar sig 1 gånger mer idag än år 1955 bedömer vi vara mycket låg. Däremot uppvisar incidensökningen hos de personer som varit exponerade för FM-sändare hela tiden sedan 1955 alla tecken på att vara beroende av exponeringstiden, se Figur 7. 6 Incidens (1/1.) 5 4 3 2 1 195 196 197 198 199 2 21 Figur 7. Genomsnittlig malign hudcancerincidens hos personer mellan 14 8 år i Sverige sedan år 1958. Det finns även möjlighet att studera enskilda åldersgrupper och deras individuella dödlighetsmönster. En mycket gedigen undersökning av detta finns utförd av Hans Lundström och Jan Qvist hos SCB [4]. Även i SCBs demografiska rapport 1999:2 [1] återfinns diagram över dödlighetsutvecklingen per åldersgrupp. Gemensamt för dessa diagram är att de visar hur den nedåtgående trenden för dödligheten bryts runt 1955 för alla åldersgrupper upp till ca 65 års ålder. För åldersgrupperna 3-6 år återtas inte den avtagande trenden förrän efter år 198. Se Figur 8. 1:6
Dessa förändringar har man svårt att notera i linjära diagram men i logaritmiska diagram framträder de. I nedanstående diagram anges dödligheten som andelen döda bland de som levde året innan. Figur 8. Dödlighet hos män 1-99 år i Sverige 19-21. (H Lundström och J Qvist, 22) 1:7
För att se resultatet när man grupperar åldrarna i 5-årsklasser gjorde vi egna diagram baserat på samma data. 1 1-4 5-9 1 Dödlighet 1/1. 1 1 1 1 19 191 192 193 194 195 196 197 198 199 2 21 Årtal Figur 9. Dödlighetsutvecklingen för -9 åringar 1 1-14 15-19 Dödlighet 1/1. 1 1 1 19 191 192 193 194 195 196 197 198 199 2 21 Årtal Figur 1. Dödlighetsutvecklingen för 1-19 åringar 1:8
15-19 2-24 25-29 3-34 35-39 1 Dödlighet 1/1. 1 1 1 1 19 191 192 193 194 195 196 197 198 199 2 21 Årtal Figur 11. Dödlighetsutvecklingen för 15-39 åringar. Trendbrott 1955 och 1997. I Figur 11 ser man en tendens till trendbrott både 1955 och 1997. 4-44 45-49 5-54 55-59 6-64 25 2 Dödlighet 1/1. 15 1 5 19 191 192 193 194 195 196 197 198 199 2 21 Årtal Figur 12. Dödlighetsutvecklingen för 4-65 åringar Dödligheten i Figur 12 anges här i ett linjärt diagram. 1:9
Slutsatser Denna rapport har sammanfattat förhållanden, som leder till följande slutsatser: 1. Det sker ett brott i dödligheten år 1955. Detta gäller speciellt dödligheten i hudcancer och lungcancer [3]. Av figur 8-1 framgår att dödligheten hos 1-4 och 15-24 åringar har börjat öka sedan år 1997. Om detta skulle visa sig vara en reell trend, måste vi försöka ta reda på bakgrunden. 2. Medellivslängdens ökningen skedde främst under 19-talets första hälft. Någon ytterligare ökning av betydelse fram till år 25 förväntas inte ske enligt Socialstyrelsen. Inget tyder dock på att denna inbromsning styrs av en biologisk åldersgräns utan den har helt andra orsaker. 3. Åldersstandardisering av dödlighet är relevant i de fall man jämför dödlighet, som orsakas av naturligt åldrande i en population. Men om man däremot studerar en sjukdom, som påverkas av en långvarig exponering för en hälsofarlig miljöfaktor, bör man hellre studera de enskilda åldersgruppernas incidensutveckling. I annat fall kan man riskera att dränka informationen med höga incidensbidrag från en åldrande population och därmed missa viktiga förändringar i yngre åldersgruppers incidensutveckling. Referenser 1. Statistiska Centralbyrån, Befolkningsutvecklingen under 25 år, Demografiska rapporter 1999:2, ISBN 91-618-121-5 2. Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 22, ISBN 91-721-58-X 3. Hallberg Ö, Johansson O, Melanoma incidence and frequency modulation (FM) broadcasting, Arch Environ Health 22; 57: 32-4 4. Lundström H, Qvist J, Mortality forecasting and trend shifts: an application of the Lee-Carter model to Swedish mortality data, Statistics Sweden, Working Paper presented at the seminar on How to deal with uncertainty in population forecasting? in Vienna, December 12-14, 22 1:1