ATT LEVA MED AMPUTERAD EXTREMITET

Hälsa och samhälle ATT LEVA MED AMPUTERAD EXTREMITET EN LITTERATURSTUDIE CECILIA BIVOLAREVIC YMAN EL BATALL Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2012 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

ATT LEVA MED AMPUTERAD EXTREMITET EN LITTERATURSTUDIE CECILIA BIVOLAREVIC YMAN EL BATALL Bivolarevic, C & El Batall, Y. Att leva med amputerad extremitet. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2012. Bakgrund: Amputation innebär att en kroppsdel eller en del av ett organ kirurgiskt avlägsnas. I Sverige utförs årligen cirka 3500 amputationer. De vanligaste orsakerna är kärlsjukdom, trauma, tumörer eller utvecklingsrubbning. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa hur personer med amputerade extremiteter upplever sitt dagliga liv. Metod: En litteraturstudie som består av tio vetenskapliga artiklar. Sökningarna genomfördes i databaserna CINAHL, PubMED och PsycINFO. Kvalitetsbedömning genomfördes med en granskningsmall för kvalitativa artiklar. Resultat: De amputerade upplevde förlorad självständighet och negativ förändring i deras kroppsbild. De upplevde svårigheter i att anpassa sig till dagliga och fritids aktiviteter. Faktorer som påverkar det dagliga livet efter en amputation var protes, socialt stöd och copingstrategier. Nyckelord: amputation, amputerade, dagligt liv, litteraturstudie, upplevelse 1

TO LIVE WITH AN AMPUTATED EXTREMITY A LITERATURE REVIEW CECILIA BIVOLAREVIC YMAN EL BATALL Bivolarevic, C & El Batall, Y. To live with an amputated extremity. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2012. Background: Amputation means that part of a body or part of an organ is surgically removed. In Sweden, 3500 amputations are performed annually as a result of vascular disease, trauma, tumors or congenital disorders. Aim: The purpose of this literature review was to highlight how people with amputated extremity experience their daily life. Method: A literature review consisting of ten scientific articles. The literature searches were conducted through the databases CINAHL, PubMed and PsycINFO. The quality assessment was performed by using a protocol for qualitative articles. Result: The amputees experienced loss of independence and negative change in their body image. They experienced difficulties in adjusting to daily and leisure activities. Factors influencing their daily life after the amputation were prosthesis, social support and coping strategies. Keywords: amputation, amputees, daily life, experience, literature review. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Historik 4 Etiologi och patofysiologi 5 Amputation och protes 5 Vård i samband med amputation 5 Livet efter amputation 7 SYFTE 7 Avgränsning 7 METOD 8 Inklusionskriterier 8 Exklusionskriterier 8 Databassökning 8 Begränsningar 8 Kvalitetsbedömning 9 Artikelmatris 10 Artikelanalys 10 RESULTAT 10 Upplevelse av amputation 10 Vardagen för de amputerade 11 Faktorer som inverkar i det dagliga livet 12 Protes 12 Socialt stöd 13 Copingstrategier 13 DISKUSSION 13 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 15 SLUTSATS 17 REFERENSER 18 BILAGOR 21 3

INLEDNING Enligt Lindgren och Svensson (2007) är amputationsincidensen ungefär 30 per 100 000 personer. En femfaldig amputationsökning har skett sedan 1950-talet på grund av hög prevalens av kärlsjukdom och den åldrande befolkningen med sjukdomar som till exempel diabetes mellitus, hjärt- och kärlsjukdomar (a a). I vårdsammanhang förekommer tillfällen där sjuksköterskor träffar amputerade patienter. Därför är det av vikt att få en ökad förståelse för hur dessa individer upplever sitt dagliga liv. En av författarna till litteraturstudien har arbetat som undersköterska på en vårdavdelning där en patient med ett amputerat underben vårdades. Trots flerårig erfarenhet inom sjukvårdsarbete hade hon inte tidigare träffat någon patient med amputerad extremitet. Situationen skapade en känsla av otillräcklighet, okompetens och oprofessionalitet hos henne. Därför var det av intresse att skriva om hur en person med amputerad extremitet upplever sin vardag. Förhoppningsvis kan resultatet av denna litteraturstudie bidra till att skapa mer kunskap om denna grupp av patienter och understödja djup förståelse hos hälsooch sjukvårdspersonalen om hur dessa patienter upplever sitt dagliga liv. BAKGRUND I Sverige utförs årligen cirka 3500 amputationer och över 90 % orsakas av kärlsjukdom. Amputationer på grund av trauma, tumörer eller utvecklingsrubbning är andra orsaker (Rydholm & Gustafson, 2004). Ordet amputation kommer från det latinska ordet amputa tio, som betyder avskärande. Definitionen amputation innebär att en kroppsdel, vanligen en del av en extremitet, eller en del av ett organ kirurgiskt opereras bort. (Nationalencyklopedin, 2011). Historik Enligt Ploug (2001) genomfördes amputationer redan under stenåldern med hjälp av stenredskap. Under järnåldern utfördes operationerna med hetta järnföremål och blödningen stoppades med kokande olja. I Sverige, fram till 1880-talet, behandlades underbens- och lårbensfrakturer med amputation, och såren lämnades öppna för att självläka. I slutet av 1800-talet blev instrumentsterilisering och aseptik aktuellt. Det ledde till att amputationssåren kunde sutureras och därmed blev amputationerna säkrare (Ploug, 2001). Enligt Ploug (2001) användes protes redan under antiken. Proteserna var kryckor av trä, med en hylsa av läder. Träbenet kläddes med mjukt material för att förebygga skavsår och smärta. I Sverige, ända in på 1900-talet, användes styltprotes som var en rak träpåk beklädd med läderhylsa. Protesen hölls fast vid stumpen med hjälp av band. 4

Etiologi och patofysiologi De mest förekommande indikationerna för amputation är infektion eller tumör samt svåra ischemiska smärtor. En ytterligare indikator är när amputation och protesanvändning kan bidra till fysisk funktionsförbättring (Lindgren & Svensson, 2007). Mer än 90 % av de individer som amputeras är antingen rökare, diabetiker eller över 80 år gamla (Rydholm & Gustafson, 2004). Den allra vanligaste orsaken för amputation är ateroskleros med perifer cirkulationssvikt, som oftast drabbar de nedre extremiteterna (Almås, 2001). Vid ateroskleros i nedre extremiteter försämras tillförsel av syre och näringsämnen till vävnaden. Det kan leda till sår eller gangrän, som i många fall är orsaken till amputation (Ericson & Ericson, 2008). En annan sjukdom som kan leda till gangrän är diabetes mellitus. Vid diabetes kan komplikationerna mikroangiopati och neuropati förekomma. Neuropati orsakar nedsatt sensibilitet som kan leda till uppkomst av svårläkta sår, djupare infektioner och gangrän. Vid diabetes behandlas gangrän kirurgiskt med borttagande av nekrotisk vävnad för att undvika amputation. Amputationer kan bli nödvändiga vid svårare infektioner och utbredd gangrän (Lindgren & Svensson, 2007). Amputation är ibland en indikation vid skelett- och mjukdelstumörer, men oftast kan det göras rekonstruktioner för att bevara extremiteten. Svåra trauman utgör några procent av det totala antalet amputationer i Sverige (Lindgren & Svensson, 2007). Amputation och protes Vid planering av amputationer bedöms patientens allmänkondition med tanke på bland annat protesförsörjning (Lindgren & Svensson, 2007). Slutresultatet av ett amputationsingrepp är också viktigt för att uppnå en god protesfunktion. Därför ska det redan före amputationen planeras hur ingreppet ska utföras för att amputationsstumpen ska få rätt längd och form. I läkningsprocessen läggs stor uppmärksamhet på att huden läker utan adherenser till skelettet. Målet är god sårläkning och att hålla extremitetens amputationsnivå så låg som möjligt, eftersom det är lättare att gå efter en underbensamputation än efter lårbensamputation (Rydholm & Gustafson, 2004). Den förlust av en kroppsdel som en amputation innebär går aldrig att helt kompenseras men det funktionella bortfallet kan minskas med rätt amputation- och protesteknik (Lindgren & Svensson, 2007). Patientens möjlighet till att använda protes påverkas av ålder, fysisk och psykisk kapacitet eller besvär som kan komplicera rehabiliteringen. Till exempel kan äldre människor lida av smärtsam artros i leder, hjärtsvikt eller lungsjukdom, som kan göra det svårare att rehabiliteras (Lindgren & Svensson, 2007). Enligt Ploug (2001) ska protesen vara bekväm, kosmetiskt tilltalande och funktionell. Proteser skiljer sig åt beroende på amputationstyp och ju högre amputationen är gjord, desto mer komplicerad blir protesen. Vård i samband med amputation Vård vid amputation börjar redan preoperativt och innebär att patienten psykiskt och fysiskt förbereds inför ingreppet. Stor vikt läggs på att omvårdnaden ska vara individuellt anpassad. Efter amputationsingreppet är det viktigt att förebygga såroch sängkomplikationer, smärtlindra samt påbörja rehabilitering (Almås, 2001). 5

Eventuella tecken på infektion eller dålig läkning ska observeras genom att personalen/patienten är uppmärksam på obehaglig lukt från amputationssåret och andra infektionsparametrar. Rutinmässiga kontroller, som till exempel, temperatur- och pulsmätning samt nödvändiga blodprover, utförs. För att förebygga sårinfektion ska huden ovanför amputationsstället hållas intakt, och noggrann hygien kring såret ska utföras. Därför bör vätskande, nekrotiserad vävnad och andra sår hållas täckta med förband och såren rengöras väl (Almås, 2001). Fantomsmärta är upplevelse av smärta i den borttagna delen och förekommer hos en del patienter i direkt anslutning till den postoperativa fasen. Vanligtvis minskar eller försvinner smärtan med tiden, men svåra och kvarstående fantomsmärtor kan förekomma hos några procent av de amputerade (Lindgren & Svensson, 2007). Enligt en review artikel med syfte att sammanställa befintlig forskning om sociala och psykologiska utmaningar människor med amputation möter samt deras psykologiska anpassning till amputationen. Resultatet visade att de amputerade kunde uppleva fantomsmärta fler år efter, trots god anpassning till amputationen (Horgan & MacLachlan, 2004). Enligt Almås (2001) kan fantomsmärta upplevas som myrkrypningar, stickningar, smärta eller muskelkramp i den del av kroppen som är amputerad. Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) och massage kan ha god smärtlindring på fantomsmärtor. Enklare knep som patienten själv kan använda sig av är att ändra ställning och muskelrörelse, som har visat sig ge en viss smärtlindring. Smärtprofylax och smärtlindring är av betydelse för utveckling av kontrakturer. Vid smärta är individen spänd i muskulaturen, vilket leder till att extremiteten hålls i flexionsställning. Flexionsställningen leder inte enbart till kontrakturer utan även till ödemutveckling. För att motverka detta krävs god smärtlindring (Almås, 2001). Flexionskontraktur i leden närmast amputationen kan också utvecklas till följd av att muskulaturen förlorar sitt naturliga fäste som ett resultat av operationsingreppet. För att förebygga en sådan utveckling ska amputationsstumpen hållas på ett plant underlag. Om benet behövs höjas för att förebygga ödemutveckling, är det bättre att höja sängens fotända än att lägga kuddar eller liknande hjälpmedel. Ett annat sätt att förebygga flexionkontrakturer är övningar i sängen, regelbunden träning och förflyttning. Träning spelar också en stor roll för muskelstärkning- och sträckning för att patienten ska återskapa kontrollen över muskulaturen samt lära sig nya rörelser som krävs i den nya balanssituationen som skapas av extremitetsförlusten (Almås, 2001). Efter amputationen ansvarar sjuksköterskan och resten av sjukvårdsteamet för patientens omvårdnad. Genom att bland annat arbeta utifrån ett rehabiliterande arbetssätt, som till exempel uppmuntra och hjälpa patienten att utföra olika träningsmoment och aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Sjukgymnasten tränar patientens rörelsefunktion för att han/hon ska kunna nå ett så stort oberoende som möjligt. Arbetsterapeuten gör en bedömning och tränar patientens ADL- förmåga, samt provar ut eventuella hjälpmedel som behövs. Arbetsterapeuten gör också hembesök för att bedöma vilka åtgärder som behövs göras i hemmet, beroende på patientens förmåga, för att underlätta vardagen (Holm & Jansson, 2001). 6

Efter amputation kan nedsatt känsel ytterst på amputationsstumpen uppstå, därför är skötsel av amputationsstumpen och protesen en del av rehabiliteringen. Detta innebär bland annat att patienten lär sig inspektera stumpen, känna igen och hantera märken, sår eller finnar. En sådan inspektion ska dagligen utföras för att motverka komplikationer. För de patienter som ska använda protes är en viktig del av rehabiliteringen att lära sig använda den. En annan viktig aspekt i rehabiliteringen är att patienten ska lära sig använda sina kroppsresurser på bästa möjliga sätt. I rehabiliteringsprocessen ingår också att patienten lär sig sköta protesen så att den hålls i bra skick (Almås, 2001). Livet efter amputationen Horgan och MacLachlan (2004) redovisade i en litteraturstudie att amputerade personer upplevde sig annorlunda från andra människor. De fann också att det fanns flera faktorer som påverkade personen efter en amputation. Det var till exempel faktorer som var relaterade till amputationen, som amputationsnivå och fantom- och stumpsmärta. Kön och ålder var andra faktorer som påverkade den amputerade. Ålder var också en viktig faktor för rehabiliteringsresultatet, desto yngre patienterna var, desto snabbare återhämtade de sig. Couture m fl (2011) undersökte orsaken/er till att individer värderade amputation som positivt eller negativt. Studiens resultat visade att de som värderade amputationen som negativt var diabetiker eller hade genomgått en ovan-knä amputation. De som värderade amputation som positivt kände mindre smärta, hade kvar en högre funktionell nivå och mindre bekymmer för hälsan. Williamson och Walters (1996) studerade hur sexualitet påverkades vid amputation av nedre extremitet. Resultaten visade att 10 % av de som genomgått amputation var inte sexuellt aktiva, och mer än 75 % rapporterade att sexualitet påverkades negativt efter amputationen. Påverkande faktorer var smärta i den amputerade extremiteten vid samlag och obekvämhets känsla i intima situationer. Medan Bodenheimer m fl (2000) redovisade i en studie att det fanns en koppling mellan intresset av att ha samlag och den sexuella aktiviteten. De menade att större intresse för samlag medförde att de amputerade hade mer samlag än någon som var mindre intresserad. Forskning visar att amputerade personer upplever sig annorlunda än andra människor och det finns vissa faktorer som påverkade personen efter amputationen. Forskning visar också att de amputerade hade olika inställningar till amputationen beroende på orsaken till amputationen. Detta väcker intresse för att undersöka hur personer med amputerade extremitet upplever sin vardag. SYFTE Syftet med litteraturstudien var att belysa hur personer med amputerade extremiteter upplever sitt dagliga liv. Avgränsning Litteraturstudien avgränsas till amputation av både övre och nedre extremiteter. 7

METOD För att belysa hur personer med amputerade extremiteter upplever sitt dagliga liv gjordes en litteraturstudie. Axelssons (2008) kapitel om tillvägagångssätt för utformandet av litteraturstudien användes som modell. Inklusionskriterier En inklusionskriterie var att artiklarna skulle uppfylla de vetenskapliga kraven, att abstrakt, introduktion, metod, resultat och diskussion var redovisade. En annan inklusionskriterie var att artiklarna baserades på primärkällor. Eftersom kärlsjukdom, trauma, tumörer eller utvecklingsrubbningar är orsaker till amputation, var ytterligare inklusionskriterie att artiklarna skulle innefatta dessa orsaker. En annan inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska. Exklusionskriterier Artiklar som inte kunde öppnas i fulltext exkluderades. En ytterligare exklusionskriterie var de artiklar som studerade anhörigas eller barns upplevelse av amputation. Databassökning Artiklar till litteraturstudien söktes i databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO. I CINAHL kombinerades sökordet amputation med life experience, experience, prosthesis och pain. Samma sökord och kombinationer användes i PubMed, men det gav inga nya relevanta artiklar för syftet. Därför gjordes nya sökningar med Mesh- termerna life, well being 1, adaptation psychological och employment, som alla kombinerades med Mesh- termen amputation. Fritextsökningar gjordes i databasen PubMed. I PsycINFO kombinerades termen amputation och experience. Därav framkom ännu en artikel som gick vidare för granskning. AND var den enda booleska sökoperator som användes i artikelsökningarna. Detta gjordes för att begränsa området och få relevanta artiklar (Willman m fl, 2011). Utifrån dessa sökningar valdes 15 artiklar för vidare granskning, och i slutändan valdes tio artiklar som ingick i litteraturstudien (se tabell 1). Begränsningar För att finna artiklar som passade ämnet och syftet gjordes begränsningar i databassökningarna. Sökningarna skulle ge artiklar skrivna på engelska och omfatta vuxna studiedeltagare. 1 Well being ändrades i PubMed automatiskt till personal satisfaction. 8

Tabell 1. Beskrivning av tillvägagångssätt för sökresultat. Databas Sökord Begränsningar CINAHL 11 11 08 CINAHL 11 11 08 CINAHL 11 11 10 PubMed 11 11 08 PubMed 11 11 08 PubMed 11 11 09 PubMed 11 11 10 PubMed 11 11 14 PubMed 11 11 17 PsycINFO 11 11 17 Amputation AND Life experience Amputation AND Experience AND Pain Amputation AND prosthesis AND experience Sökning med fritext: Amputation body image ( Amputation [Mesh]) AND Life [Mesh] ( Amputation [Mesh]) AND Personal Satisfaction [Mesh] ( Amputation [Mesh]) AND Adaptation, Psychological [Mesh] ( Amputation [Mesh]) AND Employment [Mesh] Sökning med fritext: Amputation to live with all(amputation) AND all(experience) Human, English, All adult Human, English, All adult Humans, English, All adult Humans, English, All adult: 19+years Humans, English, All adult: 19+years Humans, English, All adult: 19+years Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal granskade artiklar 94 7 3 2 2 323 11 2 1 1 84 7 2 2 1 160 8 3 2 1 149 40 2 1 1 5 1 1 1 1 88 9 5 3 1 40 2 1 1 1 86 41 2 1 0 197 80 5 1 1 Totalt 1226 206 26 15 10 Antal valda artiklar Kvalitetsbedömning För bedömningen av vetenskapliga artiklar användes en granskningsmall av Willman m fl (2011) för studier med kvalitativ metod. Granskningsmallen modifierades för att passa litteraturstudiens syfte (se bilaga 1). Vid modifieringen av granskningsmallen togs två frågor bort och ersattes av två andra. De frågor som togs bort var: genereras teori och vilket/ -n fenomen/upplevelse/mening beskrivs. De ersattes med frågorna: är kvalitativ metod lämplig för att uppnå syftet och är bortfall angivet. Den modifierade granskningsmallen innehöll totalt 19 frågor. Enligt Willman (2011) behandlar granskningsmallen frågor om bland annat metod, analys, giltighet. Varje uppfyllt eller positivt svar gav en poäng. Negativt eller inadekvat svar gav noll poäng. En poäng omvandlades sedan till procent av den totala möjliga poängsumman (Willman, 2011), som i det här fallet var 19 poäng. En poäng motsvarade cirka 5,26 %. Utifrån det poängresultat varje artikel fick räknades procenten ut genom 9

att multiplicera 5,26 med antalet poäng. Vid procentuträkningen avrundades decimaltal till närmaste heltal för att kunna hantera sammanställningen. Därefter gjordes en gradering av artiklarnas kvalitet, som enligt Willman (2006) kan göras tregradig, femgradig eller med en annan typ av skala. Författarna valde tregradig skala. Grad I motsvarade 80 100 %, det vill säga hög kvalitet; grad II 70 79 %, det vill säga medelkvalitet; och grad III 60 69 %, det vill säga låg kvalitet. De artiklar som inte uppnådde 70 % exkluderades eftersom författarna hade som krav att använda artiklar av god i kvalité i litteraturstudien. Totalt granskades 15 artiklar, först enskilt och därefter gemensamt. Vid den gemensamma granskningen diskuterades resultatet för att finna eventuella oklarheter. Sedan graderades artiklarna och tio artiklar valdes ut för att ingå i resultat. De fem artiklar som exkluderades uppnådde inte författarnas krav för god kvalité. Artikelmatris Sammanställning av de tio inkluderade artiklar redovisas i matriser (se bilaga 2). Matriserna blev modifierade efter Willman m fl (2011). I första kolumnen sattes titel ihop med namn på författare, publiceringsår, land. Dessutom har tidsskrift lagts till i samma kolumn. I sista kolumnen redovisas artikelns kvalitetsbedömning. Artikelanalys Analysbearbetningen utfördes med hjälp av trianguleringstekniken som innebar att författarna analyserade artiklarnas resultat först enskilt och sedan diskuterades resultaten gemensamt. Denna teknik användes för att var och en av oss skulle få egen uppfattning av resultaten samt för att ingen skulle påverkas av den andres åsikt (Polit & Beck, 2010). Resultatet av artiklarna sammanställdes och markerades med färger. Därefter kodades och grupperades de meningar som hade samma innebörd. Utifrån de olika grupperna växte teman och subteman fram (Axelsson, 2008). RESULTAT Resultatet redovisas i teman och subteman. Teman är följande: upplevelse av amputation, aktiviteter i dagligt liv och faktorer som påverkade det dagliga livet. Det sista temat omfattar tre subteman: protes, socialt stöd och copingstrategier. Upplevelse av amputation I flera studier framställdes olika emotionella reaktioner på grund av amputationen. Förändrad kroppsbild och acceptans av amputation var även något som redovisades i flera artiklar. I studierna Senra m fl (2011), Liu m fl (2010) och Hamill m fl (2010) beskrev de amputerade en känsla av förlorad självständighet på grund av amputationen. Enligt Senra m fl (2011) upplevde de amputerade även underlägsenhet, sorg, irritabilitet som till stor del var orsakad av den nedsatta fysiska konditionen. Känslor av ändlöst lidande, hjälplöshet, förtvivlan, frustration samt rädsla av att bli exkluderad av omgivningen beskrevs också (Liu m fl, 2010). 10

Enligt Hamill m fl (2010) och Senra m fl (2011) skapade amputationen isolering, som i några fall ledde till depression. De amputerade upplevde att de var betraktade som funktionshindrade av omgivningen (a a). Sjödahl m fl (2004) redovisade att de amputerade kände stigmatisering i vardagen när människor tittade på samt bedömde och värderade dem. Detta kändes obehagligt. Därför fanns det ett starkt behov av att gömma stumpen. I flera studier redovisades det att de amputerade beskrev en negativ förändring i deras kroppsbild. Hamill m fl (2010) och Murray (2009) redovisade att självbilden och rollen som man eller kvinna påverkades. Männen upplevde förlust av manlighet i sitt förhållande till sin partner. Kvinnor däremot upplevde förlust av kvinnlighet och att vara attraktiv (a a), vilket gjorde att de var mer benägna att vilja gömma sin amputation genom till exempel att välja kläder som undanhöll protesen (Murray, 2009). Sjödahl m fl (2004) redovisade att de amputerade upplevde kroppen som främmande och okänd till följd av amputationen. Extremitetsförlusten gjorde att individerna inte kunde känna sig hela. De amputerade beskrev situationer som de valde att undvika för att inte se hela kroppen, som till exempel att se sig själv i spegeln. Saradjian m fl (2008) redovisade att skillnad i utseendet på grund av amputationen gav upphov till skamkänslor. Det redovisades också att de amputerade under den första tiden efter amputationen kände större emotionell sensitivitet till andras reaktioner gällande den kroppsliga bilden. Med tiden uppstod en anpassning till omgivningens reaktioner som gjorde att personerna klarade av sådana händelser. Detta gjorde att vardagen blev lättare. Att acceptera amputationen var ett problem som uttrycktes i studierna Senra m fl (2011), Liu m fl (2010) och Sjödahl m fl (2004). Det ledde bland annat till att de amputerade vägrade använda hjälpmedlen (Senra m fl, 2011). I studien Sjödahl m fl (2004) berättade de amputerade att trots svårigheten att acceptera amputationen kunde de lära sig leva med den. Aktiviteter i dagligt liv Upplevelse av förändringar i de amputerades liv, gällande dagliga aktiviteter, fritidsaktiviteter och arbetet, redovisades i sju artiklar. Studierna Senra m fl (2011), Liu m fl (2010) och Sjödahl m fl (2004) redovisade att de amputerade upplevde svårigheter i att anpassa sig till dagliga aktiviteter, eftersom funktionsförmågan blev nedsatt. Enligt Sjödahl m fl (2004) var de amputerade oförberedda på funktionsförlusten som amputationen orsakade, som till exempel förmågan att röra sig fritt och spontant. Den fysiska förlusten kändes först då individerna kom hem efter sjukhusvistelsen och insåg att vardagen inte längre var som förr. Problem och begränsningar uppstod i hemmet och dagliga sysslorna, som att bland annat mobilisera sig i hemmet, handla mat och sköta hygien. Studien redovisade också att de amputerade behövde ändra på sättet att utföra sysslor eller till och med att inte göra dem alls. En studie av Mortimer m fl (2002) som bland annat undersökte de amputerades upplevelser av fantomsmärta redovisade att fantomsmärta upplevdes av flera amputerade och att de beskrev den på olika sätt. Smärtan beskrevs påfrestande och svår. Den påverkade deras dagliga liv och orsakade bland annat sömnlösa nätter. Smärtan påminde även om de tidigare svåra erfarenheter som ledde till 11

amputationen. De amputerade beskrev att smärtan var påtaglig och övermäktig och att den bara kunde förstås av personer som har känt samma smärta. Den kan därför aldrig föreställas av någon som inte har känt fantomsmärta. Couture m fl (2010) undersökte hur fritidsaktiviteter påverkades efter en amputation. Studien redovisade att fritidsintressen fortfarande uppfyllde psykologiska behov men behövde anpassas efter den amputerades fysiska förmåga. Den fysiska begränsningen ledde till nedsatt eller förändrat deltagande i aktiviteterna (a a). En annan orsak till förändrat deltagande i fritidsaktiviteter var att de amputerade skämdes för sitt utseende (Saradjian m fl, 2008). Couture m fl (2010) redovisade också att de amputerade upplevde tidsbrist på grund av de täta besöken hos sjukvården vilket påverkade fritiden. Miljön var en annan faktor som påverkade om de amputerade skulle fortsätta med tidigare fritidssysslor eller inte. Vissa av de talade om vädret som begränsande faktor för utomhusaktiviteter, medan andra uttryckte brist på handikappsanpassade lokaler. Annat som lyftes fram i studien var att amputationen inte var enda orsaken till att sluta med tidigare fritidsaktiviteter, utan avsaknad av sällskap, stöd eller uppmuntran från andra var andra orsaker. I Bruins m fl (2003) redovisades att de amputerade hade stort behov av att gå tillbaka till sitt arbete efter amputationen, för att återskapa den sociala kontakten med arbetskamrater och för att sysselsätta sig. Flera beskrev att de var missgynnade på arbetet på grund av den fysiska begränsningen amputationen medförde. De amputerade upplevde att amputationen skapade en rädsla hos arbetsgivaren. Detta eftersom det uppfattades att hög frånvaro skulle förekomma. För att återvända till arbetet beskrev de amputerade att det var viktigt med stöd från arbetsgivaren. Enligt Saradjian m fl (2008) upplevde de amputerade att den fysiska begränsningen amputationen orsakade ledde till ett behov av arbetsplatsanpassning eller förändrade arbetsuppgifter, beroende på hur mycket de klarade av. Trots detta var möjligheten att återgå till arbetet ansedd som viktig och med personlig betydelse för deras vardag. Faktorer som påverkade det dagliga livet Flera studier redovisade att protes och socialt stöd hade en påverkande faktor i de amputerades dagliga liv. Det redovisades också att de amputerade utvecklade copingstrategier för att hantera vardagen. Protes Protesanvändningen redovisades i flera studier som vägen till ökad självständighet och ökad självkänsla. De amputerade upplevde detta som en förbättrande faktor för deras dagliga liv. Protes möjliggjorde för de att själva kunna utföra sina aktiviteter i det dagliga livet. Protesen var också associerad med möjligheten att få börja gå igen (Liu m fl, 2010, Schaffalitzky m fl, 2011, Murray, 2009 & Senra m fl, 2011). Saradjian m fl (2008) redovisade att protesanvändningen ledde till ett fortsatt aktivt liv och att den uppfyllde deras behov, att till exempel kunna köra bil igen. Murray (2009) redovisade i sin studie andra behov som kunde uppfyllas genom protesanvändningen, som att springa med barnen och dansa. Studierna Saradjian m fl (2008) och Murray (2009) redovisade att protesen inte endast hade en praktisk betydelse utan även en psykologisk mening för de amputerade. Protesanvändningen skapade en känsla av kroppslig integritet, upplevelse av helhet och normalitet och därmed ökad välbefinnande. Enligt 12

Schaffalitzky m fl (2011) medförde protesanvändningen en känsla av intakt kroppsbild och möjliggjorde även att de situationer som gav upphov till stigmatisering, på grund av amputationen, kunde undvikas. I flera studier redovisades också negativa upplevelser orsakade av protesanvändningen. Saradjian m fl (2008) redovisade även praktiska problem av protesanvändandet som upplevdes av de amputerade under till exempel sommaren. Varmt väder orsakade svettning som ledde till sårutveckling på amputationsstumpen (a a). De amputerade kände sig beroende och funktionsbegränsade av protesen, och funktionsförlusten blev mer uppenbar då de tog av protesen (Sjödahl m fl, 2004). Protesen kunde skapa påfrestande situationer, som till exempel då de amputerade blev tillfrågade om protesen. De upplevde svårigheter med att berätta sanningen (Murray, 2009). Socialt stöd Socialt stöd från familj och vänner var en viktig resurs för de amputerade för att de skulle anpassa sig till amputationen. Tröst och uppmuntran gjorde att de kämpade vidare och ville återhämta sig. För att klara av vardagen var det också viktigt att familj och vänner visade acceptans för amputationen (Senra m fl, 2011, Liu m fl, 2010 & Saradjian m fl, 2008). Stöd och uppmuntran kunde upplevas även genom att träffa andra personer med amputation. Det gav möjlighet till delade erfarenheter (Liu m fl, 2010). Däremot redovisade Hamill m fl (2010) att de amputerade ofta upplevde att stöd från familj och vänner var påtvingat. Därmed kände de amputerade att anhöriga tog över mycket och upplevde att självständigheten togs ifrån dem. Copingstrategier Flertal studier redovisade att de amputerade använde sig av copingstrategier för att underlätta och klara av det dagliga livet. En av strategierna som redovisades i studierna var att de amputerade jämförde sig med andra som befann sig i sämre situation (Hamill m fl, 2010, Saradjian m fl, 2008 & Sjödahl m fl, 2004). Andra copingstrategier som nämndes i studierna Liu m fl (2010), Saradjian m fl (2008) och Sjödahl m fl (2004) var positivt tänkande och positiv attityd till livet och acceptans av den nya situationen (a a). Ett annat sätt att hantera amputationen och upplevelsen av att vara amputerad och bära protes var att använda sig av humor En ytterligare strategi som redovisades var att de amputerade snabbt och ärligt besvarade omgivningens frågor så att det sociala umgänget skulle fortsätta (Saradjian m fl, 2008). DISKUSSION Diskussion är uppdelad i metod- och resultatdiskussion. I metoddiskussion diskuteras bland annat databassökningarna, begränsningar, kvalitetsbedömning och analys. I resultatdiskussion diskuteras litteraturstudiens resultat med utgång från andra studier. Metoddiskussion Artiklarna söktes i databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO, där publiceras bland annat studier inom omvårdnad, medicin och psykologi. Genom att söka inom olika inriktningar skapades möjlighet att finna olika studier (Axelsson, 2008) vilket utnyttjades av författarna. Söktermen well being ändrades i PubMed 13

automatiskt till personal satisfaction. Information om ändringen letades i metodlitteratur Polit och Beck (2010), Willman m fl (2011) samt Granskär och Höglund- Nielsen (2008). Meningen var att hitta huruvida den enskilda ändringen påverkade sökresultatet, men detta diskuterades inte i litteraturen. I den sökningen som gjordes i PsycINFO återkom de flesta artiklar som redan dök upp i CINAHL och PubMed, men ytterligare en artikel som vara relevant för syftet framkom. Enligt Axelsson (2008) kunde sökningar i olika databaser tillföra ett bredare urval samt relevanta artiklar för syftet. Detta gjordes och ansågs vara en styrka för vår litteraturstudie. Begränsningar i sökningarna gjordes för att få relevant och hanterbart material (Axelsson, 2008). Artiklarna skulle vara på engelska eftersom bland sökningsresultaten fanns studier skrivna på till exempel tyska och det var ett språk som inte behärskades av litteraturstudiens författare. Ännu en begränsning som gjordes var att studiedeltagarna skulle vara vuxna, eftersom artiklar som studerade barns eller anhörigas upplevelser förekom i några sökningar. Det var inte relevant för syftet och därför valdes den begränsningen. Trots det påträffades två studier som omfattade studiedeltagare i 16 årsålder. Dessa två artiklar inkluderades, eftersom de innefattande till största del studiedeltagare över arton år och resultatet svarade på syftet. En av inklusionskriterierna var att artiklarna skulle uppfylla kraven för vetenskapliga artiklar. Enligt Polit och Beck (2010) ska forskning som publiceras i artiklar redovisa följande; abstrakt, introduktion, metod, resultat och diskussion (a a). En litteraturstudie ska utgå från primärkällor, vilket innebar att artiklarna ska vara skrivna av den/de som gjorde undersökningen. Review valdes därför bort eftersom dessa är sekundärkällor, det vill säga att det är fakta som sammanställts av en person/personer som inte deltagit i studien (Axelsson, 2008). Polit och Beck (2010) menar att sekundärkällor vanligtvis misslyckas med att visa detaljerad information från primärkällan och är sällan objektiva. Artiklar som inte öppnades i fulltext exkluderades eftersom det innebar att en beställning via biblioteket behövde göras. Det anses som en svaghet, för att användbara artiklar kan ha uteslutits. Vid litteratursökning framkom en artikel där studiens deltagare inte enbart var amputerade personer utan även vårdpersonal och ortopedingenjörer. Trots det inkluderades artikeln eftersom studiens resultat presenterade dessa två grupper separat och besvarade litteraturstudiens syfte. Den granskningsmall som användes för kvalitetsbedömning modifierades. Enligt Willman m fl (2011) ska granskningsprotokollets innehåll utformas och anpassas till varje enskild litteraturstudie. Därför togs två frågor bort och ersattes med två andra. Frågan genereras teori togs bort eftersom ingen av de inkluderade artiklar hade som syfte att utveckla någon teori. Den andra frågan som togs bort var vilket/ -n fenomen/upplevelse/mening beskrivs. Frågan bedömdes som att den inte granskade artiklarnas kvalité utan var som en kommentar. Detta hade inte påverkat resultatet till stor del, eftersom ena frågan kunde få noll poäng och den andra fått ett poäng och på det viset jämnat ut varandra. Den första frågan som lagts till var är kvalitativ metod lämplig för att uppnå syftet, enligt Willman m fl (2011) anses det vara en fråga som ökar pålitligheten för studien. Den andra frågan som tillsattes var är bortfall angivet, eftersom stort bortfall anses ha 14

betydelse för studiens resultat (a a). De frågor som tillsattes ansåg författarna ställa högre krav på artiklarnas kvalité vilket var en styrka för litteraturstudien. Mallen innehöll bland annat frågan råder analysmättnad. Frågan ansågs spela roll för artiklarnas kvalité men författarna hade inte tillräckliga kunskaper om vad analysmättnad var. Därför söktes information om det i Willman m fl (2011), Polit och Beck (2010) samt Granskär och Höglund- Nielsen (2008), på SBU:s hemsida samt google. Svar på vad analysmättnad är kunde inte hittas och det ledde till artiklarna fick ett inadekvat svar på frågan. Det innebar att artiklarna fick ett poäng mindre. Om frågan hade tagits bort ur mallen skulle det innebära att artiklarna hade kunnat få högre poängsumma och därmed högre kvalité. Enligt Willman m fl (2011) har studier olika vetenskapliga styrkor, därför kvalitetsgranskas artiklarna för att gruppera och rangordna (a a). I kvalitetsbedömningen poängsattes frågorna som besvarades i artiklarna och därefter omvandlades till procent. Willman m fl (2011) menar att genom användning av procentberäkning istället för absoluta tal ökar möjligheten att jämföra olika studier. Övervärdering eller undervärdering är ett problem som kan uppstå (a a). För att undvika sådant problem valde författarna att först enskilt bedöma artiklarnas kvalité och sedan diskuterades det gemensamt, detta ansågs vara en styrka. För att rangordna artiklarnas kvalitetsnivå valde författarna att använda Willman m fl (2006), där görs en redovisning om hur procentsumman bedöms i en tregradig skala. Utifrån beskrivningen kunde en uppdelning av hög, medel eller låg kvalité genomföras. Det underlättade för författarna att få en uppfattning om hur många procent en artikel skulle uppnå för att hamna i den höga, medel eller låga rangordningen. I granskningen och analysbearbetningen av artiklarna användes trianguleringstekniken. Enligt Polit och Beck (2010) är triangulering en metod som används för att öka trovärdigheten genom att oberoende bedömningar genomfördes. Axelsson (2008) skriver att det är viktigt att skapa struktur och logik för resultatet för att behålla trovärdigheten till litteraturstudien. Detta anammades av författarna genom att datan presenterades i teman och subteman. Resultatdiskussion Litteraturstudiens syfte var att belysa hur personer med amputerade extremiteter upplever sitt dagliga liv. Resultatet redovisade att amputation orsakade begränsad fysisk förmåga och upplevelse av förlorad självständighet. De amputerade upplevde begränsningar i hemmet och i dagliga sysslor, därför behövde det ske en anpassning till den nya situationen. Detta styrks av andra studiers resultat (Gallagher och MacLachlan, 2000, Ferguson m fl, 2004 & Horgan och MacLachlan, 2004) som redovisade att amputation ledde till förlust av rörlighet och aktivitetsbegränsning. Studierna redovisade också att de amputerade upplevde att de behövde göra en fysisk anpassning för att klara av dagliga aktiviteter och fortsätta fungera i livet. Litteraturstudiens resultat visade att protesanvändningen skapade en upplevelse av ökad självständighet hos de amputerade. Det medförde att de amputerade kunde utföra sina dagliga aktiviteter samt fortsätta med fritidsaktiviteter. Detta förstärks 15

av studierna (Gallagher och MacLachlan, 2000, Ferguson m fl, 2004 & Horgan och MacLachlan, 2004) som redovisade att protesanvändning hade fysisk betydelse för de amputerade. Den fysiska begränsningen som uppstod på grund av amputationen upplevdes mindre vid protesanvändning. Det skapade ökad självständighet samt underlättade utförandet av vardagsaktiviteter vilket medförde ökat välbefinnande. Detta antyder att för de amputerade som har möjlighet att använda protes underlättas vardagen, medan de som inte kan använda protes har minskad självständighet och begränsningar. Enligt Socialstyrelsen (2005) ska sjuksköterska tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov utifrån bland annat fysiska aspekter. Vår studie visade att de amputerade upplevde begränsningar i de dagliga sysslorna. För att möta de specifika behoven och begränsningar som uppstår på grund av amputation är det viktigt att sjuksköterskan tar reda på vilka begränsningar den enskilde personen upplever. Enligt Jahren Kristoffersen m fl (2005) ska sjuksköterskan bedöma vad den enskilda patienten klarar av själv för att anpassa omvårdnaden efter det. Felaktig eller bristfällig bedömning kan leda till att sjuksköterskan tar över för mycket. Att hjälpa patienten för mycket kan leda till att han/hon passiviseras. Däremot kan överskattning av patientens förmåga leda till att han/hon förlorar krafter i onödan (a a). För att kunna ge patienten den hjälp han/hon behöver, är det väldigt viktigt att sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet tillvaratar patientens upplevelse, genom till exempel fråga vilka hjälpbehov han/hon har. Resultatet visade att de amputerade upplevde att amputationen medförde negativ förändring i kroppsbilden och skillnad i utseendet gav upphov till skamkänslor. Upplevelsen av stigmatisering uppstod på grund av omgivningens reaktioner och bemötande. Det framgick också att protesanvändningen hade psykologisk betydelse för de amputerade. Protesen ersatte den saknade kroppsdelen och därmed ingav upplevelse av kroppslig integritet och normalt utseende. Detta resultat styrks med en studie av Sousa m fl (2009) som redovisade att de amputerade upplevde stigmatisering då människor tittade på dem. Det ledde till att aktiviteter valdes bort eftersom de amputerade skämdes för sin amputation. Studien styrker även att med tiden sker en anpassning till omgivningens betraktande, vilket också framkom i vårt resultat. Studierna Ferguson m fl (2004), Horgan och MacLachlan (2004) och Sousa m fl (2009) förstärkte vårt resultat att protesanvändningen ingav upplevelse av att se normal ut och medförde psykisk förbättring. Detta kan tolkas som att de amputerade som använder protes skulle kunna ha bättre psykisk hälsa än de som inte kan använda protes. I Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska beskrivs att sjuksköterskan ska uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och sätta in adekvata omvårdnadsåtgärder. Den amputerade har genomgått och upplevt en situation, som bland annat lett till skamkänslor för sitt utseende. Därför ska sjuksköterskor identifiera och vara lyhörda för patientens psykiska mående och bemöta patienten med respekt. Ett ytterligare resultat som redovisades i vår studie var att emotionella reaktioner kunde uppstå på grund av amputation. Frustration var bland annat en reaktion som uppstod bland de amputerade. Detta återfanns även i Horgan och MacLachlan (2004) studie, men de redovisade att reaktionerna kan vara olika beroende på orsak till amputationen. De som amputerades på grund av trauma visade mer 16

förnekelse, medan de som amputerades på grund av kärlsjukdom visade mer frustration. Kopplingen mellan amputationsorsaken och de emotionella reaktionerna var något som inte redovisades i litteraturstudiens resultat eftersom det presenterades inte i någon av de granskade studierna. Enligt Almås (2001) kan patienten, den första tiden efter amputationen, vara psykiskt påverkad på olika sätt. Det kan till exempel vara svårt för patienten att försona sig med förlusten av extremiteten. Därför måste sjuksköterskan vara uppmärksam på om patienten känner sig uppgiven och missmodig och vårdpersonalen ska erbjuda patienten tid till att tala om bland annat upplevelser av amputationen. Ännu ett till resultat som redovisades var de amputerades behov av att gå tillbaka till sitt arbete. På grund av den fysiska begränsningen som amputationen orsakade krävdes förändrade arbetsuppgifter eller arbetsplatsanpassning. En studie av Reed (2004) som undersökte böndernas återvändning till jordbruksarbetet efter en armamputation redovisade att det var viktigt för bönderna att gå tillbaka till jordbruket för att återhämta sig och öka välbefinnandet. Till skillnad från vårt resultat redovisade Reed (2004) att det var viktigt för bönderna att återgå till tidigare arbetsuppgifter. De försökte anpassa sig till arbetsuppgifterna antingen med eller utan protes. Enligt Socialstyrelsen (2005) ska sjuksköterskan även identifiera patientens behov utifrån sociala aspekter. Därför ska sjuksköterskan arbeta främjande och vara spindel i nätet genom att skapa kontakt med bland annat kommun, som enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) har kommunen till uppgift att erbjuda personer med fysiskt funktionshinder tillgång till arbete. När den amputerade personen kommer i kontakt med ansvariga kan förhoppningsvis hans/hennes behov tillgodoses. SLUTSATS Vårt resultat visade att amputation orsakade begränsat fysisk förmåga och förlorad självständighet. Den amputerades psykiska mående påverkades också av amputationen, och olika emotionella reaktioner kunde uppstå. Men protesanvändningen bidrog till förbättring i det dagliga livet samt ökat välbefinnande. Förhoppningsvis kan resultatet från litteraturstudie ge sjuksköterskor och övrig vårdpersonal ökad förståelse för de amputerades upplevelse av sitt dagliga liv och användas i möten med amputerade patienter. Samtidigt är det viktigt att som sjuksköterska och vårdpersonal vara medvetna om att individen är unik och bör därför identifiera hans/hennes behov i samband med omvårdnadsarbetet. 17

REFERENSER Almås, H (2001) Omvårdnad vid amputation. Almås, H (Red) Klinisk omvårdnad (del 2). Stockholm: Liber AB. Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie. Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. Bodenheimer, C m fl (2000) Sexuality in persons with lower extremity amputations. Disability and Rehabilitation, 9, 409-415. Bruins, M et al (2003) Vocational reintegration after a lower limb amputation: A qualitative study. Prosthetics and Orthotics International, 27, 4 10. Couture, M et al (2010) Leisure activities following a lower limb amputation. Disability and Rehabilitation, 32, 57-64. Couture, M et al (2011) Cognitive appraisal and perceived benefits of dysvascular lower limb amputation: a longitudinal study. Archives of Gerontology and Geriatrics, 52, 5-11. Ericson, E & Ericson, T (2008) Illustrerade medicinska sjukdomar. Specifik omvårdnad, medicinsk behandling, patofysiologi (3:e upplaga). Lund: Studentlitteratur. Ferguson, A D et al (2004) Psychological factors after traumatic amputation in landmine survivors: The bridge between physical healing and full recovery. Disability and Rehabilitation, 26, 931-938. Gallagher, P & MacLachlan, M (2000) Positive meaning in amputation and thoughts about the amputated limb. Prosthetics and Orthotics International, 24, 196-204. Hamill, R et al (2010) Experiences of psychosocial adjustment within 18 months of amputation: an interpretative phenomenological analysis. Disability and Rehabilitation, 32, 729-740. Holm, A & Jansson, M (2001) Rehabilitering. Stockholm: Liber AB. Horgan, O & MacLachlan, M (2004) Psychosocial adjustment to lower-limb amputation: A review. Disability and rehabilitation, 26, 837-850. Jahren Kristoffersen m fl (2005) Om omvårdnad. Jahren Kristoffersen, N m fl (Red) Grundläggande omvårdnad (del 1). Stockholm: Liber AB. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, 1993:387 Lindgren, U & Svensson, O (2007) Ortopedi (3:e upplaga). Stockholm: Liber AB. 18

Liu, F et al (2010) The lived experience of persons with lower extremity amputation. Journal of Clinical Nursing, 19, 2152-2161. Mortimer, C M et al (2002) Patient information on phantom limb pain: a focus group study of patient experiences, perceptions and opinions. Health Education Research, 17, 291-304. Murray, C D (2009) Being like everybody else: the personal meanings of being a prosthesis user. Disability and Rehabilitation, 31, 573-581. Nationalencyklopedin (2011) amputation >http://www.ne.se.support.mah.se/lang/amputation> (2011-09-15) Ploug, T (2001) Handbok för amputerade. Solna: Elanders Svenskt tryck. Polit, D & Beck, C (2010) Essentials of nursing research. Appraising evidence for nursing practice (7th ed). Philadelphia: Lippincott. Reed, D (2004) Understanding and meeting the needs of farmers with amputations. Orthopaedic Nursing, 23, 397-405. Rydholm, A & Gustafson, P (2004) Allmän ortopedi. Andersson, B m fl (Red) Kirurgiska sjukdomar: patofysiologi, behandling, specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Saradjian, A et al (2008) The experience of men using an upper limb prosthesis following amputation: Positive coping and minimizing feeling different. Disability and Rehabilitation, 30, 871-883. Schaffalitzky, E et al (2011) Understanding the benefits of prosthetic prescription: exploring the experiences of practitioners and lower limb prosthetic users. Disability and Rehabilitation, 33, 1314-1323. Senra, H et al (2011) Beyond the body image: a qualitative study on how adults experience lower limb amputation. Clinical Rehabilitation, 0, 1-12. Sjödahl, C et al (2004) Coping after trans-femoral amputation due to trauma or tumour- a phenomenological approach. Disability and Rehabilitation, 26, 851-861. Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Artikelnr 2005-105-1). Sousa, A I et al (2009) The body in persons with an amputation. Adapted Physical Activity Quarterly, 26, 236-258. Williamson, G M & Walters, A S (1996) Perceived impact of limb amputation on sexual activity: a study of adult amputees. Journal of sex research, 3, 221-230. Willman, A m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (2:a upplaga). Lund: Studentlitteratur. 19

Willman, A m fl (2011) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (3:e upplaga). Lund: Studentlitteratur. 20

BILAGOR Bilaga 1: Modifierat granskningsmall för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod, efter Willman m fl (2011). Bilaga 2: Matris över inkluderade artiklar. 21

Bilaga 1. Modifierat granskningsmall för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod, efter Willman m fl (2011). Beskrivning av studiens metodval Finns det ett tydligt syfte? Är kvalitativ metod lämplig för att uppnå syftet? Deltagarkarakteristiska Är kontexten presenterat? Förekommer etiskt resonemang? Urval Relevant? Strategisk? Är bortfall angivet? Metod för Urvalsmetod tydligt beskriven? Datainsamling tydligt beskriven? Analys tydligt beskriven? Giltighet Är resultaten logiskt/begripligt? Råder datamättnad? Råder analysmättnad? Kommunicerbarhet Redovisas resultatet klart och tydligt? Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? Sammanfattande bedömning av kvalitet Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Antal Ålder Män Kvinnor Blandat Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Hög Medel Låg Kommentar... 22