FÖRBÄTTRAR ST/HR- LOOPAR BEDÖMNING AV ISCHEMI VID ARBETS- EKG HOS KVINNOR?

Hälsa och samhälle FÖRBÄTTRAR ST/HR- LOOPAR BEDÖMNING AV ISCHEMI VID ARBETS- EKG HOS KVINNOR? SHAHNAZ AKIL MARIAM AL-MASHAT HANDLEDARE: OLLE PAHLM (Professor, Överläkare) GUNNEL HANSSON (Biomedicinsk analytiker, kliniklärare) Examensarbete i Biomedicinsk laboratorievetenskap Malmö högskola 15 högskolepoäng Hälsa och samhälle Biomedicinsk analytikerprogrammet 205 06 Malmö Maj 2011

FÖRBÄTTRAR ST/HR- LOOPAR BEDÖMNING AV ISCHEMI VID ARBETS- EKG HOS KVINNOR? SHAHNAZ AKIL MARIAM AL-MASHAT Akil, S & Al-Mashat, M. Förbättrar ST/HR- loopar bedömning av ischemi vid arbets- EKG hos kvinnor? Examensarbete i Biomedicinsk laboratorievetenskap 15 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för Biomedicinsk laboratorievetenskap, 2011. Arbetsutlöst myokardischemi kan diagnostiseras med arbetsprovet, främst genom parametern ST 60 - sänkning under arbete samt återhämtningsfasen. Tidigare studier har visat arbetsprovets låga diagnostiska förmåga av arbetsutlöst myokardischemi och klassificerat det som en osäker metod, speciellt för kvinnor, och få studier har gjorts på kvinnor för förbättring. En justering av ST 60 -sänkning med hänsyn till hjärtfrekvensen (HR) har gjorts i flera studier, i försök att utveckla diagnostiken. När hjärtfrekvensen ritas grafiskt mot ST 60 - sänkning erhålls en ST/HR loop bestående av arbetsfasen och återhämtningsfasen. Den normaliserade arean (NA), som erhålls från ST/HR- loopen, är ett mått på sannolikheten för ischemi och dess grad. Studiens syfte är att, utifrån ST/HR loopars NA-värden från arbetselektrokardiogram, avgöra om diagnostiken av ischemi hos kvinnor kan förbättras i jämförelse med den konventionella bedömningen som baseras på ST 60 -sänkningen i slutet av arbete. Myokardscintigrafi (facitmetoden) och arbetsprov har utförts på den klinisk fysiologiska avdelningen i lund. Kontrollgruppen bestod av 80 kvinnor med normal myokardscintigrafi medan gruppen sjuka omfattar 26 patienter som med myokardscintigrafi bedömts ha arbetsutlöst myokardischemi. För att i denna studie påvisa om det föreligger en statistisk skillnad mellan sjuka och friska, gällande NA värdet respektive ST 60 -sänkningen, användes t-testet. En skillnad mellan sjuka och friska med NA- värde kunde inte påvisas och den konventionella bedömningen med ST 60 -sänkning visade sig inte heller vara bättre än NA-värdet för bedömning av arbetsutlöst myokardischemi. Nyckelord: arbets- EKG, myokardischemi, myokardscintigrafi, normaliserad area, ST 60 - sänkning, ST/HR- loop. 2

DO ST/HR-LOOPS FROM EXERCISE- ECG IMPROVE THE ASSESSMENT OF ISCHEMIA IN WOMEN? SHAHNAZ AKIL MARIAM AL-MASHAT Akil, S & Al-Mashat, M. Do ST/HR-loops from exercise- ECG improve the assessment of ischemia in women? Degree Project in Biomedical Laboratory Science 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Biomedical Laboratory Science, 2011. Exercise induced myocardial ischemia can be diagnosed with exercise ECG, mainly through the parameter ST 60 -depression during the exercise and recovery phases. However, its low diagnostic accuracy, especially in women, has been proven. An adjustment of the ST 60 -depression with the heart rate has been done in several studies to develop the diagnosis. When the heart rate is plotted against the ST 60 -depression, an ST/HR- loop is obtained where both the exercise and recovery phases are included. The normalised area (NA) of the loop is believed to be significant for the diagnosis of ischemia. The aim of the study is to decide if the diagnosis of ischemia in women can be improved with the normalised area of the loop, from exercise ECG, compared to the conventional assessment with ST 60 -depression at the end of exercise. Myocardial scintigraphy (the reference method) and exercise- ECG have been performed at the department of clinical physiology in Lund. The control group included 80 women with a normal myocardial scintigraphy while the other group consists of 26 patients who, according to their myocardial scintigraphy, have exercise induced myocardial ischemia. A distinction between the groups could not be made with the normalised area. The conventional assessment with ST 60 -depression was not better than the normalised area for the assessment of myocardial ischemia. Key words: Exercise- ECG, myocardial ischemia, myocardial scintigraphy, normalised area, ST 60 - depression, ST/HR-loop. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 5 Arbetsprovet och myokardischemi... 5 ST/HR- loop... 6 Syfte... 7 MATERIAL OCH METOD... 8 Statistisk analys... 8 ETIK... 9 RESULTAT... 10 DISKUSSION... 13 Den normaliserade arean och signalkvalité... 14 Studiedesign... 14 Selection bias och problem med myokardscintigrafi... 15 Slutsats... 15 REFERENSER... 16 4

INLEDNING Det kliniska arbetsprovet är sedan länge en vanlig metod inom klinisk fysiologi, bland annat på grund av dess användbarhet för diagnostik av koronarsjukdom. Arbetsprovet och myokardischemi Vid ett arbetsprov belastas patienten på en ergometercykel och cyklar 60-70 varv/min med en belastningsökning som varierar mellan 10-20 W/min. Startbelastningen för kvinnor är oftast 30 W (watt) och förväntad maximal belastning beräknas utifrån patientens ålder, vikt och kön. Ett 12-avlednings-EKG (elektrokardiogram) erhålls från 10 elektroder som kopplas på patientens bröstkorg och extremiteter med hjälp av sugelektroder. EKG:et beskriver hjärtats elektriska aktivitet vid förmaks- och kammardepolarisation samt repolarisation. Blodtrycket mäts när patienten är liggande före cyklingen, på cykel, varannan minut under arbete samt liggande tre minuter efter arbete. Under återhämtningsfasen får patienten omedelbart ligga på britsen efter arbetets slut, eftersom det snabba venösa återflödet påverkar EKG-utseendet, framförallt i repolarisationsfasen (ST-sträckan och T-vågen). Ett optimalt arbetsprov erhålls när patienten blir maximalt ansträngd kardiopulmonellt. [1,2] Med arbetsprovet kan arbetsutlöst myokardischemi, d v s reducerat blodflöde genom koronarkärlen till hjärtat, diagnostiseras. Den vanligaste EKGförändringen är att ST- sträckan sjunker under arbetet och i återhämtningsfasen. I EKG:et mäts ST-sänkningen 60 ms efter J-punkten (figur 1). Minst 0,1 mv horisontell eller nedåtslutande ST-sträcka vid maximalt arbete anses vara patologisk hos kvinnor (figur 2). Myokardiet består av ett yttre skikt, epikardiet, och ett inre skikt, endokardiet. Vid koronarsjukdom blir ischemi störst i endokardiet, vilket orsakar en repolarisationsförändring som ger upphov till STsänkningen. [1,2] Figur 1. EKG- komplex med de olika vågorna, en normal ST-sträcka (segment) och J-punktens position. P-våg = förmaks depolarisation, QRS-komplex (Q-, R- och S-våg) = kammardepolarisation samt förmaksrepolarisation, T-våg = kammarrepolarisation. Efter referens [3], s 165. 5

Figur 2. EKG-reaktion hos en ischemipatient med ST-sträckans form i vila, maximalt arbete och fyra minuter efter arbete. Vid maximalt arbete nedåtlutande horisontell ST-sträcka med sänkt J-punkt som vid ischemi. Ur referens [3], s 223 Enligt tidigare studier [4,5] har arbetsprovets låga diagnostiska förmåga, vad avser bedömning av arbetsutlöst myokardischemi, klassificerat det som en osäker metod, speciellt för kvinnor där specificiteten är i medel 70 % och sensitiviteten 61 % [6] jämfört med 77 % respektive 68 % hos män [7]. Få studier har utförts på kvinnor [8,9] för förbättring av diagnostiken av arbetsutlöst myokardischemi, trots problemen med såväl falskt positiva som falskt negativa resultat. Det har diskuterats att ett bidragande skäl till de falskt positiva resultaten hos kvinnor kan vara östrogenhormonets digitalisliknande effekt orsakad av deras strukturella överensstämmelse som påverkar ST-sträckan [10]. För förbättring av diagnostiken av myokardischemi vid arbetsprov har en justering av ST 60 -sänkning med hänsyn till hjärtfrekvensen (HR= heart rate) gjorts i flera tidigare studier [5,8,9,11]. ST 60 - sänkning reflekterar ischemigraden och avspeglar produkten av sjukdomsgrad och arbetsbelastning. Eftersom hjärtfrekvensen är proportionell mot arbetsbelastning kan sjukdomsgraden beskrivas som ST 60 - sänkning/hf. Fördelen med denna kvot är att den är oberoende av den maximala belastningen samt arbetsprovstiden [2]. Hjärtfrekvensen är proportionell mot myokardiets syrekrav och vid arbetsutlöst ischemi är maximal hjärtfrekvens i arbete ofta sänkt [11]. Myokardischemi kan avbildas med en nuklearmedicinsk undersökning (myokardscintigrafi) där patienten provoceras med arbetsprov för att uppnå minst 85 % av maximal hjärtfrekvens. Då injiceras isotopen ( 99m Tc- Myoview) intravenöst och cyklingen pågår ytterligare 1 minut. Om patienten inte kan uppnå adekvat hjärtfrekvens används läkemedelsprovokation (Adenosin) som infunderas under totalt fem minuter. Efter tre minuter injiceras isotopen ( 99m Tc- Myoview) och infusionen fortsätter. Cirka 2 % av den tas upp i myokardiet. Isotopfördelningen i hjärtat registreras med en gammakamera och ett minskat upptag i ett område vid belastning, som normaliseras i vila, avspeglar ischemi. [3] ST/HR- loop När hjärtfrekvensen ritas grafiskt mot ST 60 - sänkning erhålls en ST/HR loop (figur 3) bestående av arbetsfasen och återhämtningsfasen. Normalt är loopens omloppsriktning moturs, vilket innebär att ST- förändringen är mindre uttalad efter arbete när hjärtfrekvensen är på väg tillbaka. Vid ischemi återgår ST- 6

sträckan långsamt till sitt ursprungsläge under återhämtningsfasen och detta ändrar loopens omloppsriktning till medurs. ST/HR slope, ST/HR- index, ST/HR- hysteres och normaliserad area (NA) är olika mått som använts i litteraturen för att försöka förbättra ischemidiagnostiken. [2] ST/HR- slope är lutningen som beräknas när en rät linje anpassas till ST/HR loopen under sista delen av arbetet. ST/HR- index är ΔST/ΔHR under arbetsfasen. ST/HR hysteres är kvoten mellan loopens area och hjärtfrekvensförändringen under återhämtningsfasen. Arean omfattar ST 60 -sänkningsvärden i området mellan arbets- och återhämtningsfasen [5,8]. NA beskriver ST/HR loopens riktning och är ett kvantitativt värde. En studie [5] har med statistiska beräkningar visat att beräkning av ytan bör starta 30 % in i arbetsfasen, vilket ofta svarar mot cirka 3 minuters cykling, till 100 % av loopens hjärtfrekvensintervall för att arean skall ge en separation mellan sjuka och friska, se figur 3. Till skillnad från ST/HR- index och ST/HR- slope tar denna normaliserade area (samt ST- hysteres) också hänsyn till återhämtningsfasen [a a]. Figur 3. ST/HR- loop med ST 60 -nivå avsatt mot hjärtfrekvens. Olika mått visas och den streckade ytan är den normaliserade arean (NA-värdet). Med normaliserad menas att arean beräknas i mv/ min dividerat med hjärtfrekvensökningen över vilken ytan definieras. Ur referens [2], s 118 Syfte Studiens syfte är att utifrån ST/HR loopars NA-värde från arbetselektrokardiogram avgöra om diagnostiken av ischemi hos kvinnor kan förbättras i jämförelse med den konventionella bedömningen som baseras på ST 60 -sänkningen i slutet av arbete. Hypotesen är att andelen falskt positiva diagnoser förväntas minskas jämfört med konventionell bedömning. 7

MATERIAL OCH METOD Studien utfördes på BFC (Bild- och funktionsdiagnostiskt centrum), klinisk fysiologi, SUS Lund, där arbetsprov och myokardscintigrafi utförs dagligen. Patienterna valdes från januari 2009 eftersom ny EKG utrustning installerades på avdelningen. Datalistor på kvinnor som utfört både arbetsprov och myokardscintigrafi från januari 2009 till februari 2011 togs fram. Utifrån datum valdes patienterna och genom att läsa myokardscintigrafisvaret delades de in i grupperna friska respektive sjuka. Totalt 106 kvinnor i åldersintervallet 20-86 år (medelvärde: 64 år) som har utfört både myokardscintigrafi och arbets- EKG, med mindre än ett års mellanrum inkluderades. Patienter med vänstersidigt skänkelblock exkluderades eftersom ST- T förändringen inte är tolkningsbar vid detta ledningshinder. Ur de 106 kvinnorna som deltog valdes en kontrollgrupp som bestod av 80 patienter med normal myokardscintigrafi medan gruppen sjuka omfattar 26 patienter som med myokardscintigrafi bedömts ha arbetsutlöst myokardischemi. Det kliniska myokardscintigrafisvaret användes som facitmetod ( gold standard ) för verifiering om patienten var frisk eller kranskärlssjuk. Med hjälp av EKG- databasen MegaCare vid SUS- Lund överfördes EKG- data för de valda patienterna till programmet ST-HR 2000 version 2 av ingenjören Mats Johansson. Programmet genererade diagram med ST/HR- loopar med ett beräknat NA-värde för varje avledning, se figur 4. Variablerna sjuk och frisk i avledningarna V5 och V6 plottades mot NA-värdet för varje patient för att avgöra om värdet har ett samband med myokardscintigrafisvaret gällande ischemidiagnos. Avledningarna V5 och V6 valdes för de har enligt studier [2,5,12] visat ha störst värde vid diagnostik av ischemi. Ett liknande diagram plottades med variablerna friska och sjuka mot ST 60 - sänkningen i bröstavledningarna V5 och V6 under arbetets sista minut. Värdena för ST 60 - sänkning erhålls från arbetsprovets sammanfattning, lagrad i MegaCare. Diagrammen jämfördes och slutsatser drogs om NA-värdet är bättre för diagnostik av arbetsutlöst ischemi jämfört med den traditionella diagnosmetoden med endast ST 60 -sänkning. Statistisk analys För att påvisa om det föreligger en statistisk skillnad mellan sjuka och friska gällande NA värdet respektive ST 60 -sänkning i V5 och V6 användes t-testet som erhållits med SPSS- programmet version 17. I denna studie har ett P-värde < 0,05 definierats som statistiskt signifikant. Resultaten presenterades i två typer av diagram: scatter plot och box and whisker plot. I det senare diagrammet kan median, 25:e percentilen, 75:e percentilen, min- samt maxvärde och outliers ses. Outliers, extremvärden, definieras som värden som ligger mer än 1,5 kvartilavstånd större än 3:e kvartilen eller mer än 1, 5 kvartilavstånd mindre än 1:a kvartilen [13]. 8

Figur 4. Exempel på ST/HR loop från V6 i ST/HR- programmet i bilden till höger. ST 60 -sänkning avsatt mot tiden där störningar ses som hack i bilden till vänster. Ur ST/HR 2000 programmet (version 2). ETIK Dokument och resultat från tidigare undersökta patienter användes under denna studie. Enligt riktlinjerna för biomedicinska analytiker är det en plikt att varsamt hantera dokument och analysresultat som tillhör patienter. Sekretesslagen angående tystnadsplikt skall dessutom följas för att skydda patienternas identitet. Informerat samtycke krävs i vanliga fall från patienterna för att deras data skall kunna användas i forskningssyfte. I detta fall har inte informerat samtycke efterfrågats från de valda 106 patienterna. För denna studie anses informerat samtycke inte behövas eftersom enligt forskningsetiska riktlinjer [14] kommer patienten inte skadas eller utsättas för risk under studiens gång. Om fördelarna med studien vägs med nackdelarna bedöms det informerade samtycket från de 106 patienterna vara otillämpbar. Vid presentation av studieresultat avslöjas inte patienternas identitet för allmänheten och författarna som har tagit del av identiteten följer sekretesslagen. 9

RESULTAT Ingen signifikant skillnad mellan sjukas och friskas NA-värden i V5 och V6 kunde påvisas från ST/HR- loopar (p >0,05, tabell 1). De sjukas värden överlappar inom samma område som de friskas, se figur 5A och 6A. Spridningen kan ses i figurerna 5B och 6B där boxarna är lika stora. A B Figur 5A och 5B. NA- värdet i bröstavledningen V5 för friska och sjuka, enligt myokardscintigrafisvar, i scatter plot (A) och box and whisker plot (B). A B Figur 6A och 6B. NA- värdet i bröstavledningen V6 för friska och sjuka, enligt myokardscintigrafisvar, i scatter plot (A) och box and whisker plot (B). 10

Inte heller mellan sjukas och friskas ST 60 -sänkningsvärden i V5 och V6 kunde någon signifikant skillnad påvisas (p>0,05; tabell 1). De sjukas värden överlappar inom samma område som de friskas, se figur 7A och 8A. Spridningen kan ses i figurerna 7B och 8B där boxarna är lika stora. A B Figur 7A och 7B. ST 60 -sänkning (mv) i bröstavledningen V5 för friska och sjuka, enligt myokardscintigrafisvar, i scatter plot (A) och box and whisker plot (B). A B Figur 8A och 8B. ST 60 -sänkning (mv) i bröstavledningen V6 för friska och sjuka, enligt myokardscintigrafisvar, i scatter plot (A) och box and whisker plot (B). 11

Statistiska analysvärden såsom skillnad i median, medelvärde samt samtliga kvartiler gällande NA-värde i V5 och V6 presenteras i tabell 2. Det har inte kunnat påvisas att NA-värdet är statistiskt signifikant för att skilja mellan sjuka och friska i varken V5 eller V6 med hjälp av det statistiska t-testet, tabell 1. Inte heller någon signifikant skillnad i ST 60 -sänkning i V5 och V6 kunde påvisas, varken genom t-test (tabell 1) eller i median, medelvärde samt samtliga kvartiler (tabell 2). Standardavvikelser för ST 60 - sänkningen och den normaliserade arean för sjuka och friska i båda avledningarna betonar att det förekommer en överlappning mellan sjukas och friskas värden, vilket betyder att dessa grupper inte kan urskiljas med NA-värde eller ST 60 -sänkning, se tabell 2. Tabell 1. t-test för NA- värdens och ST 60 - sänkningsresultat i V5 och V6 t P-värde NA V5 1,536 0,128 NA V6 1,857 0,066 ST60 V5 0,714 0,477 ST60 V6 1,060 0,292 12

Tabell 2. Statistiska analysvärde för NA- värde samt ST 60 - sänkning i V5 och V6. NA-värden anges i µv och ST 60 -sänkning i mv. NA V5 (friska) NA V5 (sjuka) NA V6 (friska) NA V6 (sjuka) ST60 V5 (friska) ST60 V5 (sjuka) ST60 V6 (friska) ST60 V6 (sjuka) Min Max Mean 1 kvartil Median 3 kvartil Standard avvikelse -66 233 7,79-18,75 2,00 27,50 41,03-64 34-5,19-21,75-3,50 11,75 22,67-98 157 5,61-16,00 2,00 21,50 34,39-61 32-7,58-19,50-7,50 4,00 19,56-2,7 2,7-0,65-1,20-0,70-0,20 0,79-2,1-0,30-0,78-1,50-0,75-0,18 0,68-1,7 3,00-0,59-1,08-0,70-0,20 0,72-1,9 0,6-0,76-1,23-0,75-0,28 0,65 DISKUSSION Enligt denna studie kan ST 60 -sänkningen, som används vid konventionell bedömning av arbetsutlöst ischemi, inte skilja mellan sjuka och friska och bedömningen med den normaliserade arean förbättrar inte diagnostiken, trots att en tidigare studie [5] har visat att NA-värdet som omfattar 30-100% av loopens yta har ett diagnostiskt värde gällande ischemi. Andelen falskt positiva diagnoser kan således enligt denna studie inte minskas med NA-värdet. En betydelsefull skillnad mellan de sjukas och friskas spridning av NA-värdet i V5 och V6, från ST/HR- loopar, kunde inte påvisas; och detta kan ses i box and whisker plotten i figurerna 5B och 6B. Även scatter diagrammen i figur 5A och 6A demonstrerar att NA-värden, i V5 och V6, för sjuka och friska överlappar inom samma område. Detta leder till att det inte går att skilja mellan sjuka och friska med hjälp av NA- värdet. Konventionella bedömningskriterier [1,2] för arbetsprovet vid ischemidiagnostik använder sig främst av ST 60 - sänkningen i huvudsakligen V5 och V6 för att skilja sjuka från friska. I denna studie kunde ingen skillnad mellan sjukas och friskas ST 60 -sänkningsvärden påvisas. Detta kan ses genom att det förekommer nästan ingen skillnad i spridning mellan sjukas och friskas ST 60 -sänkning i figurerna 7B samt 8B. Sjukas och friskas värden på sänkningen överlappar i både V5 och V6 inom samma område i scatter plotten ; och detta illustreras i figurerna 7A och 8A. 13

Ovanligt mycket muskelstörningar och dålig signalkvalité på EKG:et kunde ses hos de patienter som enligt box and whisker plotten klassificerades som extremvärden. Den normaliserade arean och signalkvalité Problemet med den normaliserade arean är att muskelstörningar och signalbortfall, t ex beroende på att sugelektroder faller av under undersökningen, vid arbetsprov orsakar en felaktig beräkning av loopens normaliserade area. Den försämrade signalkvalitén kan således vara en bidragande orsak till att ett samband inte kunde påvisas. Ett falskt för högt NA-värde kan fås vid muskelstörningar (figur 4) och då erhålls en större variation av NA-värdet, för graden av dessa störningar skiljer sig mellan patienterna. Om ST/HR- loopar från arbetsprov ska användas för diagnostisering av ischemi hos kvinnor, kan en lösning till problemet med muskelstörningar vara att utesluta de patienter som hade mycket störningar från studien. Störningarna uppkommer främst då patienten förflyttas från cykel till britsen när arbetet är slut. Studiedesign I denna studie har som i tidigare liknande studier [2,8] patienter med vänstersidigt skänkelblock exkluderats eftersom ST-T förändringen hos dem inte är tolkbara. Till skillnad från andra tidigare studier [2,8,12] har myokardscintigrafi och inte angiografi valts som facitmetod för verifiering om patienten är frisk eller kranskärlssjuk. Vid patientvalet eliminerades inte patienter med breddökade QRS- komplex (120 ms) och ST-förändringar i vila. Dessa patienter bör exkluderas i vidare studier av NA-värdets diagnostiska betydelse vid ischemi, eftersom dessa förändringar gör ST-sträckan svårtolkad och ger därmed ett opålitligt NA-värde. Svårigheten som påträffades var att finna tillräckligt många patienter som klassificerades som sjuka enligt myokardscintigrafisvaret och som hade utfört ett arbetsprov inom ett års intervall. Överföring av äldre utförda myokardscintigrafisamt arbetsprovsundersökningar (före år 2009) till ST/HR- loop programmet gjordes inte, eftersom ny EKG-utrustning installerades år 2009. Ett större patientmaterial skulle möjligtvis ha givit en signifikant skillnad mellan sjuka och friska. Även om en sådan signifikant skillnad skulle påvisas är NAvärdet dock oanvändbart för att separera friska från sjuka, d v s att resultatet blir statistiskt signifikant behöver inte betyda att det är kliniskt signifikant. Vid myokardscintigrafi provoceras patienten med arbetsprov, för att nå 85 % av pulstaket, eller med läkemedel för att öka blodflödet till koronarkärlen. Det rekommenderas att i framtida studier använda ST/HR- loopar från myokardscintigrafiarbetsprovet istället för det ordinära kliniska arbetsprovet som gjordes vid ett annat tillfälle än myokardscintigrafiundersökningen. På så sätt skulle en direkt relation till myokardscintigrafisvaret erhållas och möjligen ge ett mer korrekt resultat gällande NA-värdets betydelse vid ischemidiagnostik. Däremot kunde detta patientval inte göras i denna studie, eftersom majoriteten av patienter som hade tillräckligt nya (år 2009-2011) myokardscintigrafisvar, för att överföras till ST/HR- loopar programmet, var läkemedelsprovocerade och inte 14

provocerade med ett arbetsprov. Med tanke på detta hade patientvalet varit begränsat mer än vad det redan var, trots att det skulle varit en bättre metod. Selection bias och problem med myokardscintigrafi Syftet med analysen av både ST 60 -sänkningen och NA-värdet var att värdera eventuell skillnad mellan en konventionell bedömningsmetod och en ny metod. Denna studie visade att varken ST 60 -sänkningen eller NA-värdet kunde användas för att urskilja sjuka och friska kvinnor gällande ischemi. Orsaken till dessa resultat kan vara att facitmetoden myokardscintigrafi som användes för att klassificera patienterna som friska och sjuka är förmodligen inte helt pålitlig för ischemidiagnostik med tanke på förutfattade meningar, selection bias [15,16]. Selection bias är enligt studier [a a] vanlig när det gäller beslut om patienterna skall skickas till myokardscintigrafi baserad på deras arbetsprovsresultat. Tre utfall är vanliga vid patientens utförande av det kliniska arbetsprovet. Vid avsaknad av ST-förändring, bröstsmärta samt sänkt arbetsförmåga bedöms patienten vara frisk; och detta är ett av utfallen. Ett annat utfall är att det föreligger ST 60 -sänkning, bröstsmärta samt sänkt arbetsförmåga. Dessa patienter skickas till antingen angiografi eller får medicinsk behandling. Mellan de två nämnda utfallen ligger en mellangrupp med t.ex. ST 60 -sänkning men ingen bröstsmärta eller bröstsmärta med ingen ST 60 - sänkning. Mellangruppspatienterna skickas till myokardscintigrafi för vidare utredning av eventuell förekomst av ischemi. På så sätt förbises det falskt positiva resultatet hos kvinnor som t ex visar en tydlig ST 60 -sänkning med bröstsmärta och klassas direkt som sjuka enligt arbetsprovet, trots att deras sänkning kan vara falskt positiv. Därmed skickas dessa kvinnor sällan till myokardscintigrafi för de tillhör inte mellangruppen. Myokardscintigrafitolkningen kan bäst illustreras med en kontinuerlig skala där svaret helt säkert frisk är lokaliserat i början av skalan och helt säkert ischemi befinner sig i skalans slutända. På så sätt fås en mellangrupp där svaret vanligtvis klassificeras som helt säkert ischemi/frisk, trots tveksamheten. Till följd av detta är det svårt att avgöra om patienterna som valdes till denna studie har bedömts som sjuka och friska på ett korrekt sätt vid tolkningen. Detta kan alltså vara en förklaring till att ingen skillnad kunde påvisas mellan sjuka och friska med varken NA-värde eller ST 60 -sänkning i denna studie.[a a] Slutsats. Från denna studie kan det konstateras att NA-värdet inte kan ersätta ST 60 -sänkning vid diagnostik av arbetsutlöst ischemi från arbetsprov. Vidare kan andelen falskt positiva resultat för kvinnor med genomsnittsåldern 64 år inte minskas med det måttet. 15

REFERENSER 1. Brauer K, Jorfeldt L, Pahlm O (2003) Det kliniska arbetsprovet, Lund: studentlitteratur AB 2. Pahlm O, Sörnmo L (2006) Elektrokardiologi, Lund: studentlitteratur AB 3. Jonsson B, Wollmer P (2005) Klinisk fysiologi med nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi, Stockholm: Liber 4. Gianrossi R et al. (1989) Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis, Journal of the American heart association, 80, 87-98 5. Svensbergh A et al. (2004) ST- recovery loop of exercise -induced STdeviation in the identification of coronary artery disease: Which parameters should we measure?, Journal of electrocardiology, 37, 275-283 6. Kwok Y et al. (1999) Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women, The American journal of cardiology, 83, 660-666 7. Detrano R (1992) Variability in the accuracy of the exercise ST-segment in predicting the coronary angiogram: how good can we be?, Journal of electrocardiology, 24, 54-61 8. Lehtinen R et al. ( 2010) Exercise electrocardiography detection of coronary artery disease by ST-segment depression/heart rate hysteresis in women: The Finnish cardiovascular study, International journal of cardiology, 140, 182-188 9. Yeih D et al. (2007) Enhanced diagnosis of coronary artery disease in women by dobutamine thallium -201 ST-segment/ heart rate slope and thallium -201 myocardial SPECT, Journal of the Formosan Medical Association, 106, 832-839 10. Schenck- Gustafsson K (2011) Kvinnohjärtan: hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor, Lund: Studentlitteratur AB 11. Kligfield P (2008) Principles of simple heart rate adjustment of ST segment depression during exercise electrocardiography, Cardiology journal, 15, 194-200 12. Viik J (2000) Diagnostic properties of exercise electrocardiographic leads and variables in the detection of coronary artery disease, Tampere university of technology 13. Bring J, Taube A (2006) Introduktion till medicinsk statistik, Lund: Studentlitteratur 16

14. Codex (2011) registerforskning >http://www.codex.vr.se/manniska6.shtml<, 2011-03-10 15. Philbrick J et al. ( 1980) Methodological problems of exercise testing for coronary artery disease: Groups, analysis and bias, The American journal of cardiology, 46, 807-812 16. Klein J et al. ( 1994) Is silent ischemia really as severe as symptomatic ischemia? The analytical effect of patient selection biases, Journal of the American heart association, 89, 1958-1966 17