Insamlingsstiftelsen Choice är en ideell, politiskt- och religiöst obunden organisation som grundades i januari 2010. Stiftelsens vision är ett samhälle där alla ungdomar har en god hälsa och en bra start i vuxenlivet. Stiftelsen samarbetar med läkarstudenter vid Karolinska Institutet i Stockholm, Hälsouniversitetet i Linköping och Uppsala universitet. Läkarstudenterna genomgår en förberedande utbildning hos Insamlingsstiftelsen Choice och besöker sedan gymnasieskolor och undervisar eleverna om människokroppen och hur den påverkas av alkohol-, narkotika- och tobaksanvändning. Målet med undervisningen är att eleverna ska få ökad kunskap kring hur kroppen fungerar, och hur den påverkas av alkohol, narkotika och tobak (ANT). Därmed ska eleverna själva kunna ta ställning och påverka sina beteenden och sin hälsa genom att göra aktiva, välgrundade val kring sitt ANT-bruk. Förhoppningen är att genom detta arbete minska alkoholens, narkotikans och tobakens betydelse i det sociala samspelet mellan ungdomar. Arbetet med att ta fram detta undervisningsmaterial gjordes i samarbete med läkarstudenterna Alexander Åström och Cecilia Dagerskog. Det finansierades med hjälp av Allmänna Arvsfonden. Vi tackar övriga läkarstudenter som genom värdefulla kommentarer och synpunkter har deltagit i vidareutvecklingen av materialet. Insamlingsstiftelsen Choice 2014 Insamlingsstiftelsen Choice Artillerigatan 6 114 51 Stockholm Tfn: 08-642 10 00 info@stiftelsenchoice.se www.stiftelsenchoice.se
Vad roligt att du som läkarstudent vill arbeta med ungdomars hälsa tillsammans med hos på Insamlingsstiftelsen Choice! Detta undervisningsmaterial är framtaget för er läkarstudenter i syfte att ge er förutsättningar för att hålla konceptuella, informerande och engagerande undervisningar för gymnasieelever om kroppens fysiologi och anatomi och hur kroppen påverkas av alkohol, narkotika och tobak (ANT). Målet med undervisningen är att eleverna genom ökad kunskap kring hur kroppen fungerar, och hur den påverkas av alkohol, narkotika och tobak (ANT), själva ska kunna ta ställning och påverka sina beteenden och sin hälsa genom att göra aktiva, välgrundade val kring sitt ANT-bruk. I undervisningsmaterialet beskrivs TUTCH-programmet, Teens Understanding and Taking Control of Health, som är Insamlingsstiftelsen Choices undervisningsserie i tre delar. De två första delarna har karaktär av interaktiv föreläsning kombinerad med gruppdiskussion kring kliniska patientfall. Den tredje delen är ett fördjupningsarbete som eleverna gör själva. I denna handbok presentera vi hur undervisningen bör läggas upp. Handboken innehåller bilder ni kan rita på tavlan, förslag på kliniska patientfall att diskutera med klassen samt en del förklaringsmodeller. Det är viktigt att de olika ämnena i handboken inkluderas i era undervisningar men exakt hur får justeras efter ert tycke och smak. Vi hoppas att handboken ska ge er inspiration och en uppfattning om rimlig akademisk nivå för de ingående delarna. Det viktigast är att väcka elevernas intresse kring frågor som rör kroppen som funktionell enhet och hur man genom aktiva beslut kan påverka risken för framtida ohälsa. Vi vet att detta görs bäst genom informering istället för propagering. Ett exempel kan vara att förklara hur tobaksrökning påverkar kärlbädden och hur det i sin tur påverkar risken för infarkt istället för att säga att tobak är dumt och farligt. Vår erfarenhet är att slutsatser ofta blir kraftfullare om de dras av eleverna själva. Vi tror också att man genom att ta elevernas egna frågor på allvar kan stimulera till intresse och nyfikenhet. Vidare är vi övertygade om att inga yrkeskårer är bättre lämpade till att förmedla denna kunskap än ni läkarstudenter! Lycka till! 1
Mål med undervisningen... sida 3 Lärandemål...3 TUTCH-programmets upplägg...4 Förberedelser och pedagogiska tips...5 Inför undervisningen...5 Inledning...5 Avslutning...6 Generella tips...6 Undervisningstillfälle 1: Hjärta, kärl, lungor Alkohol och tobak...7 Hjärtat...7 Kärlen...8 Lungorna...9 Kliniska patientfall... 10 Undervisningstillfälle 2: Hjärna, belöningssystem Alkohol och narkotika... 13 Hjärnan... 13 Belöningssystemet och varför man tar droger... 14 Olika typer av droger... 14 Debatt kring användandet av olika droger... 18 Kliniska patientfall... 18 Fördjupningsarbete av eleverna... 20 Källor... 21 Bilaga 1. Förslag på whiteboardbilder... 22 Bilaga 2. Statistik över ANT-bruk bland gymnasieungdomar... 24 2
Undervisningen syftar till att eleverna ska erhålla den kunskap och motivation de behöver för att själva ta ställning mot ett skadligt ANT-bruk. Fokus är på att eleverna ska lära sig hur kroppen fungerar och hur den påverkas av alkohol, narkotika och tobak. Därtill ska eleverna reflektera över sina egna attityder och ställningstaganden kring alkohol, narkotika och tobak. Efter undervisningen har eleverna försetts med redskap att genom aktiva, välgrundade beslut kunna påverka sina egna vanor och beteenden. Eleverna ska genom ökad kunskap kring kroppen och hur den påverkas av alkohol, narkotika och tobak (ANT) själva kunna ta ställning och göra medvetna val kring sitt ANT-bruk och sin hälsa. Efter läkarstudenternas undervisningar ska eleverna: veta vart hjärtat sitter, kunna beskriva dess anatomi, dess funktion och cirkulationsapparaten. veta skillnaden på vener, artärer och kapillärer. känna till lungornas anatomi, dvs. lungornas lober, alveoler samt kunna beskriva gasutbytesprocessen. känna till belöningssystemet och hur dopaminreceptorerna fungerar. Därtill förstå hur beroende framkommer och kunna exemplifiera detta med tobak, alkohol och narkotika. förstå vad abstinens är och varför kroppen utvecklar abstinens, kopplat till narkotika, tobak och alkohol. veta hur tobak tas in i kroppen via rökning och gasutbytet samt känna till rökningens effekter på kärl, blodtryck och hjärtat. känna till hur alkohol påverkar kroppen med fokus på hjärnan och nervsystemet. känna till cannabis effekter på hjärnan och kroppen samt hur ett bruk påverkar beteendet. veta hur amfetamin, bensodiazepiner och påverkar hjärnan, blodtrycket och hjärtat samt vad det finns för kortsiktiga och långsiktiga effekter av drogerna på kroppen och hälsan. känna till riskerna med att blanda olika sorters piller med alkohol. 3
TUTCH består av en undervisningsserie i två delar och ett efterföljande fördjupningsarbete av eleverna. De två undervisningstillfällena genomförs tillsammans av två läkarstudenter. Undervisningstillfällena har båda karaktären av interaktiv föreläsning kombinerat med gruppdiskussion kring kliniska patientfall. Tanken är att de mer teoretiska delarna ska tillhandahålla tillräckligt med kunskap för att eleverna, på en anpassad nivå, ska kunna diskutera och förstå de kliniska patientfallen som följer. Första undervisningstillfället fokuserar på anatomin och fysiologin av några av kroppens centrala organ: hjärtat, kärlen och lungorna. Alkoholens och tobakens effekter på kroppen tas upp i anknytning till organens funktion. Andra undervisningstillfället fokuserar på hjärnan, belöningssystemet och hur alkohol och narkotika påverkar hjärnan och dess funktion. De kliniska patientfallen som tas upp visar på de effekter som alkohol, narkotika och tobak har på dessa organ. Det efterföljande fördjupningsarbetet är ett sätt för eleverna att arbeta vidare med olika aspekter på människokroppen och alkohol, narkotika eller tobak som de tycker är särskilt intressanta. Elevarbetet handleds av läraren och eleverna har möjlighet till hjälp från en anställd på Insamlingsstiftelsen Choice och redovisas senare i skolan inför den egna klassen och eventuellt andra klasser på skolan. Undervisningstillfälle 1: ca 1,5 timme Hjärta, kärl & lungor Alkohol & tobak Kliniska patientfall Undervisningstillfälle 2: ca 1,5 timme Hjärnan & belöningssystemet Alkohol & narkotika Kliniska patientfall Fördjupningsarbete av eleverna 4
Förberedelser är A och O för att undervisningen ska bli så bra som möjligt. Ge er själva den tiden. Ha syftet med er undervisning klart och tydligt formulerat för er själva varför är ni i den här klassen? När ni planerar er undervisning bör ni se nedanstående genomgång som en mall. Det innebär att ni bör ha marginal för att dynamiskt justera och fylla ut stora delar av undervisningen efter de frågor som uppkommer. Undervisningen kan med fördel till stor del centreras kring elevernas egna frågor. Dela upp undervisningen mellan er läkarstudenter. Detta kan göras så att någon diskuterar kort om anatomi och någon om fysiologi. När ett delmoment, t.ex. hjärtat, är klart kan någon av er snabbt förhöra eleverna på det viktigaste samtidigt som den andra ritar upp nästa bild. Jobba som ett lag! Var medveten om att du förmedlar ditt budskap genom tre sätt: din roll som talare: status, kläder, personlighet. Tänk därför på hur du vill presentera dig själv och var medveten om vilket intryck du ger genom exempelvis klädstil, kroppshållning och röstnivå. undervisningens innehåller: fakta och bevis. Ni läkarstudenter framhålls gång på gång av elever och lärare som oerhört trovärdiga avsändare. Grattis! känsloargument: siktet mot mottagarens tolkning, förmågan att beröra eleverna. Undervisningen bygger inte på att genom skrämselpropaganda få eleverna att avstå ett ANT-bruk. Istället är tanken att genom att relatera medicinsk fakta till elevernas sociala kontext få dem att fatta hälsofrämjande beslut. Kontrollera att det finns whiteboardpennor och fungerande dator och projektor i klassrummet. Rita gärna upp bilder ni vill använda er av t.ex. hjärtat, redan innan start. Börja alltid undervisningen med att presentera er, även om någon annan redan har introducerat dig med namn. Berätta att ni är läkarstudenter och dra gärna någon rolig eller intressant historia om någon patient eller liknande ni haft för att fånga elevernas intresse. Inkludera eleverna direkt! Kanske genom en fråga med handuppräckning eller genom att berätta något som fångar elevernas intresse kanske något du nyligen sett på din kliniska placering? Ett tips för att få alerta elever är att berätta att de kommer få en crash course i läkarprogrammet, dvs. de kommer få lära sig allt ni kan komprimerat till 1,5 timme och sedan agera doktorer på slutet. Presentera alltid upplägget för undervisningen innan ni kör igång! Berätta vad ni kommer prata om och gå igenom vid de två undervisningstillfällena. 5
Avsluta med att kort sammanfatta det viktigaste ni vill att eleverna tar med sig ifrån dagens tillfälle. Knyt ihop till inledningen. Stanna gärna kvar en liten stund ifall det är några elever som har fler frågor. Kom ihåg att ni är bättre än på eleverna på det här. Undervisningen kommer därför gå hur bra som helst. Det är ok att säga att man inte kan svaret på vissa frågor eller att ni måste kolla upp svaret. Använd er gärna av tavlan och rita egna bilder. Det är i många fall mycket bättre än att använda powerpointen som lätt stjäl elevernas uppmärksamhet från er. Det finns också en risk att man har för mycket text och vänder ryggen mot eleverna om man behöver läsa från slidesen. Den teoretiska genomgången kommer gå i raskt tempo, men svara noggrant på frågor som ställs! Det är bättre att skära ner på allt det ni vill säga än att ignorera frågor. Frågor kan också sparas till pausen eller efter undervisningen. Var noga med att hålla tiden. Ta pauser/bensträckare regelbundet, gärna var 45:e minut. Det viktigt att hålla undervisningen på en sådan nivå att alla verkligen hänger med. Sannolikt är det mer nyttigt för eleverna att ge dem redskap med förenklade termer för att kunna förstå funktioner och processer i kroppen än att delge svåra medicinska och anatomiska termer. För att göra undervisningen dynamisk och fånga elevernas intresse gäller det att involvera eleverna. Använd er gärna av era egna metoder och dela med er av era personliga erfarenheter informationen fastnar bäst med exempel och intressanta berättelser. Ta upp så många exempel från era egna erfarenheter som ni kan! Eleverna tycker att det är jättekul och intressant när kunskapen får praktisk tillämpbarhet. Ett bra mål med undervisningen är att försöka få hela klassen engagerad, inte bara de duktiga eleverna. Detta kan uppnås genom att hela tiden interagera med klassen och även inkludera de elever som sitter långt bak och verkar ointresserade. Ställ frågor till klassen, låt dem komma fram till hur saker hänger ihop. Exempelvis: Alkohol bryts alltså ner av levern och det gör paracetamol också. Vad tror ni det innebär om man kombinerar dessa? Uppmuntra eleverna till att ställa frågor Om ni har en tyst klass, få igång dem genom att ha bikupor eller röra på sig i någon typ av demonstration. Informera! Engagera! Uppmana interaktion och nyfikenhet! Ta ansvar för stämningen i klassrummet så att den blir trevlig och inspirerande: det ska vara en rolig och spännande undervisning för eleverna som förhoppningsvis påverkar beslut som de kommer att fatta under lång tid framöver! 6
Börja med att berätta om hjärtat och kärlens fysiologi och anatomi, för att sedan gå in på hur dessa påverkas av alkohol och tobak. Gå därefter vidare till att berätta om lungorna och hur de påverkas av tobak. Avsluta undervisningstillfälle ett med patientfall. Till den teoretiska genomgången rekommenderas ca 45 min och till patientfallen ca 25 min med en paus däremellan. Total tid för undervisningstillfället bör vara ca 1,5 timme. Obligatoriskt innehåll Hjärtats hålrum och blodförsörjning. Blodets cirkulering från hjärta, lungor, hjärta. Artärer och vener. Åderförkalkning, dess effekt på lumen, risken för hjärtattack och stroke Alkoholens roll i hjärt-och-kärlsjukdom inkl. åderförkalkning Lungans lober Andningsprocessen, varför och hur vi andas (mun till alveol) Förklara gasutbytet och kolmonoxids roll i gasutbytet vid rökning Rökning och kärlen: Beläggningar, högt blodtryck och elasticitet Kopplingen mellan rökning och sjuklighet i organ utöver lungorna Minst ett patientfall Engagera eleverna, fråga exempelvis om de vet vart hjärtat sitter? Visa hur eleverna kan känna på hjärtspetsen och låt dem testa på sig själva. Hjärtats storlek är som en knuten näve och vikten som godispåse, 250g. Hjärtats hålrum och namn. Tala om kammare och förmak (håll samma nomenklatur genom hela föreläsningen). Hjärtats blodförsörjning med fokus på kranskärl. Börja med att anknyta till vad ni sagt om anatomin. Ställ väldigt basala frågor. Fråga eleverna om vad hjärtat är? - En pump. Gå igenom funktion av förmak och kammare samt hur tryckgradienter styr blodflödet genom hjärtat. Förflyttningen från kammare till aorta och pulmonalis kan liknas vid att klassrummet är fullt med vätska och att man sedan trycker ner taket så att vätskan forsar ut genom dörren. Förklara klaffarnas roll i att öppnas och stängas vid rätt tillfällen. Berätta om blodets väg: Hjärta lungor hjärta systemkretslopp. Förklara hjärtats krav på syretillförsel som förses med kranskärl (nämn hjärtattack) 7
Klargör att artärer går från hjärtat, längre in i kroppen, vener leder till hjärtat. Diskutera skillnader mellan artärer och vener var finns blodvolymen? Prata om åderförkalkning: När man äter mycket fett från t.ex. smör och kött lagras fett in i kärlen, någon känner kanske till att man kan mäta kolesterol och blodfetter? Berätta hur blodkärl känns på en person med åderförkalkning vid obduktion kärlen krasar när man klämmer på dem Visa eleverna hur man kan känna sin puls, låt dem prova. Förklara vad pulsen är. Berätta om inlagringens påverkan på kärlens lumen. Det vill säga att lumen minskar och att trycket ökar. Berätta om hur denna process bidar till hjärtattack och stroke. Det finns ofta många föreställningar om att alkohol inte är särskilt skadligt för kroppen utan tvärtemot kan vara bra för exempelvis hjärtat. Det är därför viktigt att vara tydlig och saklig när man berättar om alkoholens påverkan på kroppen. Bikupa (2 min): Hur påverkas kroppen av alkohol? Be eleverna dela med sig av vad de sa. Spinn vidare på åderförkalkning och kärlen genom att berätta hur alkohol påverkar kärlen och inlagringen. Förklara vad alkohol egentligen är (etanol) och varför säger man att ett glas vin kan vara bra för hjärtat. Lågt till måttligt alkoholintag har inga uppenbart skadliga effekter på hjärta och kärl men kan dock vara skadligt för flera andra delar av kroppen, t.ex. lever. Den debatterade skyddande effekten av alkohol är fortfarande inte helt fastställd och gäller endast äldre och enbart vid låg konsumtion. Är du under 40 år får du inga som helst hälsovinster av alkohol (1). Berätta att pulsen och blodtrycket ökar samt hur detta påverkar kroppen. Förklara hur risken för hjärtarytmier av olika slag ökar, exempelvis förmaksflimmer. Säg att ni återkommer till alkohol och hjärnan vid nästa undervisningstillfälle. Har ni tid: Berätta om något patientfall ni stött på/hört talas om. Berätta varför en alkoholist har röd näsa och går bredbent. En av de verksamma substanserna i tobak är det beroendeframkallande ämnet nikotin. Tobak och nikotin finns i både cigaretter, snus och vattenpipor. Nikotin ökar blodtrycket genom att blodkärlen dras ihop och hjärtat slår snabbare. Berätta hur detta i sin tur påverkar kroppen. Blodcirkulationen blir sämre av nikotin vilket kan ge uttryck i kalla händer och fötter. Förklara vad försämrad blodcirkulation kan leda till. 8
Rökning orsakar mindre elasticitet i kärlen en av de stora anledningarna till hjärtoch kärl sjukdomar (2). Även elasticiteten i kärlen hos personer som utsätts för passiv rökning påverkas. Beläggningar hamnar på insidan av kärlen - samband med rökning och detta påverkar kärlens förmåga att slappna av kopplat till högt blodtryck (2). Förklara hur tobak kan bidra till inflammation och svullnad i vissa kärl: vad händer? Berätta om hur denna process bidar till hjärtattack och stroke. Liksom cigaretter innehåller röken från tobaksvattenpipa bl.a. kolmonoxid vilket ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar (förklara varför) samt tjära och tungmetaller som innehåller cancerframkallande ämnen (3). Risken för att drabbas av hjärtinfarkt ökar inte av snusning. Däremot är risken att dö större för en snusare om hen drabbas av en hjärtinfarkt. Studier har också visat att blodkärlens förmåga att vidga sig nästan halverats hos personer som snusat. Det är oerhört viktigt att blodkärlen förmår vidga sig speciellt vid en kroppsansträngning när hjärtat måste arbeta snabbare för att pumpa ut syresatt blod i kroppen (4). - - Dags för 5 min paus? - - Utgå från en ritad bild av lungorna på tavlan. Lungorna är uppdelade i mindre enheter, lober, som får egen luft och blod. Fråga klassen varför vi har tre lober på höger lunga och två på vänster? (hjärtats placering). Beskriv funktionen av pleuran samt det undertryck som skapas mellan pleurabladen. Kartlägg luftvägarna från mun till alveol. Be eleverna känna på trachea. Beskriv lungträdet och dess utgrening. Beskriv funktionen av lungträdet och den ökade arean som skapas (gasutbyte). Fråga om hur man andas? Gå igenom passiv och aktiv andning. Berätta om viktiga andningsmuskler, framför allt diafragma. (Fråga om de har sett personer med andningsproblem använda accessoriska andningsmuskler som intercostales interna, externa.) Testa att känna hur den rör sig när man andas. Lär eleverna hur man knackar för att lyssna på kroppens densitet mer ihåligt ljud vid lungorna. De kan testa på sig själva. Berätta hur gasutbytet sker. Rökning och gasutbyte: kolmonoxid tar syrets plats i de röda blodkropparna påverkar konditionen bland annat. Berätta om att lungblåsorna påverkas av rökning och kan förstöras. Förstörda lungblåsor syns som svarta prickar och växer inte tillbaka (5). 9
Berätta om hur flimmerhåren paralyseras vid rökning. Be eleverna att lista några lungsjukdomar de känner till. Förklara därefter vad KOL är: uppstår emfysem i lungorna vilket innebär att väggarna mellan lungblåsorna förstörs och gasutväxlingen inte längre fungerar. KOL gör också lungorna mindre elastisk vilket gör det svårare att få in och tömma ut luften ur lungorna. En frisk lunga kan liknas med en elastisk ballong som man blåser upp, vid KOL blir lungan mer som en papperspåse man blåser in i. Demonstrera gärna med ballong och papperspåse. Fråga eleverna vad de tror att rökning påverkar för organ. Berätta att andningsorganen drabbas mest men i och med att förbränningsprodukterna transporteras runt i kroppen med blodet påverkar rökning många av kroppens organ. Detta förklarar till viss del rökningens roll för cancer i urinblåsan, åderförkalkning, hjärtinfarkt, benskörhet, stroke, pulsåderbristning och magsår (6). Över hälften av ungdomarna i årskurs 2 har rökt vattenpipa. Vattenpipa ses av många som en social och ofarlig aktivitet. Det är därför viktigt att lyfta hälsokonsekvenserna av att röka vattenpipa. Berätta att det inte finns tillräckligt många studier på hälsokonsekvenserna av att röka vattenpipa, men att det sannolikt har samma typ av hälsorisker som vid cigarrettrökning (3). Uppmärksamma eleverna på att eftersom man ofta röker vattenpipa under ganska lång tid (45-60 min) bildas mycket mer rök och därmed även mycket fler farliga ämnen än om man röker en cigarett. 60 min vattenpipsrökning kan ge en lika stor mängd rök som 100 cigaretter eller fler (3). På samma sätt blir den passiva rökningen mycket mer intensiv vid vattenpipa än vid en cigarett. Det kan vara bra för er läkarstudenter att känna till vanliga myter eller föreställningar som många unga har kring hälsokonsekvenser av att snusa eller röka vattenpipa. Genom att vara insatt i hur eleverna uppfattar riskerna kan ni bättre bemöta de argument de har. Dessa myter finns sammanställda på internwebben. - - Dags för 5 min paus? - - Intressant info: Magsår och andra magsjukdomar (Crohns sjukdom) är vanligare bland rökare än icke-rökare. Nikotinhalten i rökande kvinnors livmödrar är mycket hög på p.g.a. surhetsgraden i slemsekretet som gör att nikotin och andra cancerogena ämnen anrikas där (6). Till denna del rekommenderar vi ca 20-25 min. Nu är eleverna läkare på akuten! Ni kan presentera det ni ska göra som att köra Dr House. Fördelaktigt är om ni delar upp er och eleverna i två grupper i klassrummet. Använd Powerpointen till att visa upp patientfallen så att alla kan se. Ni behöver nödvändigtvis inte hinna med alla fallen. Det är viktigare att lägga tid på att svara på alla frågor som ställs och att se till så att alla förstår. Om det är frågor som är väldigt långt ifrån det ni pratar om kan ni ta dem efter lektionen men även dessa frågor är viktiga att besvara. Det är också viktigt att sluta i tid för att undvika dålig stämning och stressade elever. 10
Patienten: Lina, 17 år Varit på festival i en vecka Söker för magbesvär Blodprov visar på förhöjda levervärden Låt eleverna själva diskutera orsakerna till varför patienten söker vård. Förklara varför patienten har vissa symtom. Diskutera vad man kan göra för patienten i detta läge. Förklara vilka riskerna är med att dricka stora mängder alkohol under kort tid jämfört med att dricka lite oftare. Fråga eleverna vilka organ de tror inte påverkas av alkohol. Prata om alkohol ur ett helhetsperspektiv och förklara hur alkohol påverkar varje organ som eleverna nämner. Det här kan kräva lite extra förberedelser. Om ni känner er osäkra på något organ så är det helt ok och ni berättar helt enkelt det. Uppmuntra eleverna till att titta vidare på det själva under fördjupningsarbetet. Patienten: Lasse, 55 år Hostat några månader Gått ned i vikt Blivit remitterad till röntgen Låt eleverna själva komma fram till diagnosen med hjälp av röntgenbilden och genom att ställa frågor till er (ni svarar som patienten). Förklara varför patienten har vissa av symtomen (t.ex. döda flimmerhår leder till ökad risk infektioner) Diskutera vad man kan göra åt cancern? (Ev. testa operera bort ena loben). Varför får man cancer? Diskutera cancerbalansen - hela tiden pågår cancerprocesser i kroppen som kroppen är väldigt bra på att ta kål på. Budskapet är att cancer inte är som rysk roulette- helt cancerfri sedan får man plötsligt cancer. Man kan göra olika saker för att påverka balansen, jämför rökning vs fysisk aktivitet. Stort fokus kan här läggas på olika aspekter av rökning eftersom det inte kommer att tas upp igen under andra undervisningstillfället. 25-35% av eleverna i årkurs 2 på gymnasiet röker (alltifrån ibland till dagligen). De flesta som röker dagligen vill sluta, 1/3 vill sluta omedelbart. Hur gör man om man vill sluta? (kan få hjälp av Sluta röka linjen Tel: 020 84 00 00). 11
Bilden föreställer ett hjärta i sagittalsnitt med nekrotiserad del som efter infarkt. Patienten: Marie, 62 år Akut yrsel, illamående Svårt att andas Som en rem som dragits åt över bröstet Kallsvettig Svag puls Låt eleverna själva diskutera utan inom grupperna vad det kan tänkas vara för organ det är fel på. Vad skulle det kunna vara? Är det bråttom? Vad är det som har hänt? Varför gör det ont? Vad har hänt i kärlen och i vilka kärl? Om ni har tid kan ni fråga om de har några egna förslag på hur man skulle kunna åtgärda det? Diskutera vilka riskfaktorer de känner till (ANT-relaterade) och hur de patofysiologiskt kan bidra till infarkt. Till nästa tillfälle: be eleverna att tänka på en situation där de skulle kunna bli erbjuden en drog, vilken drog det skulle vara i den situationen och vilka argument de skulle möta för att testa drogen. Syftet är att så ett frö hos eleven med tankar om hur han/hon faktiskt skulle agera i verklig kontakt med en drog och på så sätt flytta perspektivet närmare eleven. Ni kan dela ut lappar som ni ber dem skriva en föreställning som de har om en viss drog samt be dem skriva ner om de har någon specifik fråga gällande någon drog innan föreläsningen är slut om ni vill. Detta kan leda till att ni kan känna er lite mer förberedd till nästa föreläsning eftersom många av elevernas föreställningar kan komma upp och som kan vara svåra att ta ställning till utan förberedelse. - - Slut på första undervisningstillfället. Stanna gärna kvar ett par minuter efter föreläsningen för att ta emot eventuella frågor från eleverna. - - 12
Börja med att återkoppla till föregående tillfälle - vad minns eleverna om hjärtat, kärlen, lungor och hur de påverkas av alkohol och tobak? Berätta om hjärnans fysiologi och anatomi, för att sedan gå in på belöningssystemet och förutsättningar för beroende. Gå därefter vidare till att berätta om hur alkohol och olika typer av droger påverkar hjärnan och kroppen. Avsluta undervisningstillfälle två med patientfall. Till den teoretiska genomgången rekommenderas ca 45 min och till patientfallen ca 25 min. Total tid för undervisningstillfället bör vara ca 1,5 timme. Obligatoriskt innehåll Hjärnans storlek, funktion, olika delar och exempel på ansvarområden Intracarniellt tryck och stroke Ryggmärgens funktion Nervsystemets uppdelning och hur nerverna fungerar Belöningssystemet, signalsubstanser och dopamin Hur starka påslag av dopamin leder till färre receptorer och minskat välbefinnande av ex mat, sex och träning Eleverna pratar i grupper om vilka droger de kan tänkas bli erbjudna. Argument de kan möta för att prova drogen. Översikt över olika typer av droger och hur de skiljs åt (i stora drag) Konsekvenser av nikotin, alkohol, kombinationen alkohol och paracetamol Cannabis och varför cannabis kan påverka minne, koncentration, inlärning och kognition. Cannabis koppling till dopamin och eufori. Återkoppla till elevernas argument och låt dem ge faktabaserade motargument. Minst ett patientfall Berätta om hjärnans vikt 1,2-1,4 kg. Fråga klassen om var slutar hjärnan? Visa på ryggen var ryggmärgen slutar. Olika delar av hjärnan har olika ansvarsområden, ge några exempel. Beskriv ryggmärgens funktion samt hur nerver löper ut från ryggen och innerverar kroppen. Visa hur reflexer går till eleverna kan testa på sig själva eller en kompis. Beskriv hur nerver utövar effekt (axon och neuronal signalering). Berätta om uppdelningen av nervsystemet. Vad som händer när respektive del är aktiverad, illustrera gärna för att tydliggöra. 13
Berätta om hjärnans överordnade funktion och behov av syre. Ta upp andningscentrum, hungercentrum etc. Ett exempel som kan användas är att man svimmar av syrebrist, vilket ökar blodflöde till hjärnan (horisontellt läge). Förklara vad som händer vid ökat intracraniellt tryck (hjärnstamsinklämning, påverkan på andningscentrum) eller ocklusion av kärl (stroke etc). Diskutera kort de olika lobernas funktion. Rita på tavlan och visa var belöningscentrum sitter. Förklara hur man kan veta att olika delar av hjärnan är aktiva (röntgen, t.ex. PET) och beskriv signalsubstansernas funktion. Berätta att dopamin är den aktiva signalsubstansen i belöningscentrum och låt eleverna gissa vad som frisätter dopamin. Förklara att det finns ett linjärt samband mellan hur mycket dopamin som frisätts i belöningscentrum och graden av eufori (7). Genom att mäta aktiviteten i belöningscentrum och graden av dopaminfrisättning går det att fastställa den genomsnittliga graden av eufori som fås av olika stimuli. Låt eleverna gissa euforigraden av olika stimuli och en drog som amfetamin. Amfetamin ger till exempel 10 gånger så stor dopaminfrisättning jämfört med grundnivå (8). Detta illustrerar och förklarar till stor del varför drogmarknaden är så enorm. Berätta att aktivering av belöningscentrum är en mycket stark drivkraft. Som exempel kan nämnas experimentet med musen som svalt ihjäl sig själv genom att utan uppehåll trycka på en knapp som elektriskt stimulerade hjärnan (9). Droger som amfetamin innebär stor skillnad i aktivering av belöningscentrum jämfört med allt annat! Förklara att detta leder till minskat antal receptorer och minskad känslighet för stimuli (10) och att någon som är beroende slutligen måste ta drogen enbart för att uppnå grundnivå av välbefinnande. Detta är en grundprincip för beroende, ett exempel är att om man tar amfetamin 10 dagar tar det 2-3 år innan belöningscentrum återhämtar sig (11). - - Dags för 5 min paus? - - De droger som ni tar upp är de vanligaste, berätta detta redan från början och uppmana eleverna att komma till er efter undervisningen om de har frågor rörande andra droger eller frågor de inte känner att de fått besvarade. På internwebben finns mer information om de vanligaste drogerna. Presentationen av de olika drogerna måste ske i raskt tempo för att tiden ska räcka till. Välj ut något av de fakta som nedan presenteras om varje drog och som du tycker känns extra intressant att presentera, förslagsvis utifrån de föreställningar som inhämtats från eleverna under det första undervisningstillfället och utifrån de positiva argument som kommer upp under framställningen. 14
Be eleverna gruppera sig i lämpliga smågrupper (3-6 personer beroende på hur de sitter och vad som känns smidigt) för smådiskussioner. Be grupperna diskutera de situationer då de skulle kunna bli erbjuda olika droger. Skriv upp deras förslag på tavlan. Fråga vilken eleverna tror är de vanligaste drogerna. Be eleverna dela med sig av olika argument de skulle kunna möta för att testa droger. Skriv ner utan att direkt säga om de stämmer eller inte. Inled med att prata om beroende och vad som definierar ett beroende. Visa en översikt över olika typer av droger (centralstimulerande, centraldepressiva hallucinogener, opiater och cannabis). Nikotin är den viktigaste kemiska substansen i tobak och en drog som ger ett mycket starkt fysiologiskt och psykologiskt beroende. Berätta om nikotin och beroendecentrum: frisättning av flera olika signalämnen (neurotransmittorer) i hjärnan, bland annat dopamin, noradrenalin, serotonin och endorfiner. Regelbundet nikotin intag påverkar kroppens naturliga balans av signalämnen och nervimpulser (12). Nikotinet i tobak påverkar flera olika områden i belöningssystemet, t.ex. locus coeruleus och de noradrenerga nervcellerna vilka påverkar rörelser. Andra områden som har acetylcholine som neurotransmittor verkar också påverkas av nikotin. Hippocampus och hjärnbarken är två sådana områden som delvis kan förklara den ökade vakenheten och energin som rökare ofta berättar att de upplever (13). När du röker en cigarett, känner du dig behaglig, lugn och avslappnad, och du kan koncentrera dig bättre. Nikotin ger dessa effekter genom att det imiterar neurotransmittorn acetylkolin i hjärnan. Detta inverkar på hjärnans normala funktion (14). När en person som är nikotinberoende inte får sitt nikotin uppstår abstinens, det vill säga ett starkt sug efter nikotin. Abstinens kan leda till svårigheter att hantera situationer, aggressivitet, spänning, oro och koncentrationssvårigheter. Nikotin tas snabbt upp i lungorna ger en mätbar effekt redan inom några sekunder efter ett halsbloss. Olika droger samverkar, till exempel påverkar alkohol och nikotin samma belöningssystem i kroppen. Nikotin tycks dessutom öka känsligheten för alkohol. För den som vill ändra sina alkoholvanor kan det därför vara en fördel att samtidigt sluta röka eller snusa. På samma sätt kan det vara lättare att sluta med tobak om man samtidigt minskar ner eller slutar dricka alkohol (1). 15
Berätta kort om hur alkohol fungerar, att det påverkar många system i hjärnan och stänger ner delar av hjärnan som gör oss mer sofistikerade och konsekvenstänkande och hämmar oss från bl.a. aggressiva beteenden. Alkohol påverkar inte bara de grundläggande områdena av belöningssystemet men påverkar också flera andra områden som har GABA som neurotransmittor. GABA är en av de vanligaste neurotransmittorerna i t.ex. hjärnbarken, lillhjärnan, hippocampus och amygdala (12). Alkohol ger stark dopaminfrisättning. 10-14% av svenskarna blir beroende av alkohol någon gång i livet. Det finns inga hälsovinster av alkoholkonsumtion för personer under 40 år. På kort sikt (intoxikation): medvetslöshet, aspiration, hypotermi, hypoglykemi med kramper, hjärtklappning. Starka abstinenssymtom kan uppstå. På lång sikt: Kraftigt supande under några veckors tid kan leda till hjärnskador och demens som inte går att bota (wernicke- korsakoff). Ökad risk för livshotande inflammation i bukspottskörteln (pancreatit, ökad risk även en nattsupande) leverskador som kan leda till svikt och transplantationsbehov. Högkonsumtion av alkohol bedöms kunna orsaka ¼ av essentiell hypertoni i Sverige. Vid infertilitetsutredningar hos män är högkonsumtion av alkohol orsak i mer än 1/3 av fallen. Riskbruk kan förvärra och utlösa många vanliga hudsjukdomar t.ex. psoriasis. Alkoholmissbruk kan ligga bakom långvarig smärtproblematik, kronisk trötthet, ångest, oro och nedstämdhet. Bruk av alkohol är en av de viktigaste riskfaktorerna för självmord. Det är relativt vanligt bland gymnasieeleverna att blanda alkohol med läkemedel för att uppnå berusningseffekt (se patientfall 5). Vanligast är att blanda paracetamol med alkohol men det är även vanligt med ipren, hostmedicin, astmaspray samt penicillin. Även smärtstillande preparat av morfintyp och lugnande tabletter av bensodiazepintyp (ex sömnmedel) används. På grund av detta är det viktigt att berätta att flera av dessa inte har någon potential att skapa rus samt om skademekanismerna för skadliga kombinationer. Det kan nämnas att levern vid intag av alkohol blir upptagen med att bryta ner alkoholen varför den inte hinner med att bryta ner skadliga slaggprodukter av alvedon som då kan leda till akut leversvikt. Det kan nämnas att morfin hämmar andningscentrum och att denna effekt förstärks av alkohol (gäller även hostmedicin av cocillana- typ). Berätta att bensodiazepiner finns i exempelvis receptbelagda sömnmedel som Sobril och Stesolid. Om bensodiazepiner kan nämnas att de liknar alkohol på så sätt att de slår på flera olika system och stänger ner olika typer av signalering i hjärnan samt att det förstärker effekten av alkohol och morfin. 16
På kort sikt (risker även vid måttlig intoxikation och särskilt i kombination med alkohol): Hypotermi och andningsinsufficiens, koma, sänkt omdöme, sluddrigt tal, klart samband finns mellan användande av bensodiazepiner och orimligt aggressivt beteende och våldsbrott samt sexuella handlingar som våldtäkt. Gå igenom lite enkelt hur cannabis fungerar, varför det känns behagligt att nyttja (belöningscentrum) och försök framför allt att objektivt förklara områden som rör de positiva argumenten som framförts utan att direkt hänvisa till dem. Förklara varför många kan tänkas använda cannabis? Återkoppla till belöningscentrum och dopaminfrisättning. Det mest aktiva ämnet i cannabis är THC (tetrahydrocannibol) som har egna sensorsystem i hjärnan (cannabinoidreceptorer) och starkt påverkar psyket. Förutom dopaminfrisättning i belöningscentrum påverkar aktiva cannabissensorer kognitiv funktion och stressreaktioner. Spice eller liknande rökmixar, är syntetiskt framställda cannabinoidpreparat som ofta benämns som nätdroger. De har i många fall liknande symtom som cannabis (även om det är svårt att veta exakt vad de innehåller och därmed hur de kommer påverka kroppen). Dessa substanser är nu olagliga. Nedan följer ett axplock av skador och sjukdomar som kan följa av cannabismissbruk: På kort sikt (intoxikation): eufori (belöningscentrum!), hallucinationer, sänkt kognition, sedering, takykard, hyseriskt skratt, rödögd. Ruset kan utlösa ångestattacker och panikångestattacker. Det är möjligt att få besvärliga abstinenssymtom efter cannabisbruk, och detta kan hålla i under lång tid med bl.a. depression, personlighetsförändring (mer inåtvänd), slapphet och ändrad verklighetsuppfattning. På lång sikt: efter bruk av cannabis ses kognitiva effekter i flera veckors tid eftersom det kan konserveras i fettet och sedan långsamt läcka ut därifrån. Framförallt ser man sänkt kognition- närminnet, koncentrationsförmågan och inlärningsförmågan kan vara sänkt länge efter intag med sämre studieresultat som följd (relatera till vilka delar av hjärnan dessa funktioner finns i). Dessutom huvudvärk, illamående, yrsel, oligospermi, beroendeutveckling, depression, risk att utveckla schizofreni och ökad suicidrisk bland brukare. Minskad fertilitet ses hos både manliga och kvinnliga cannabismissbrukare. Fysiskt riskerar även dessa cancer i luftvägarna, hjärt- och kärlsjukdomar samt kronisk bronkit. Be dem nu endast ge ett argument mot som de tycker är det bästa. Syftet är att de ska tänka igenom och själva förlika sig med åtminstone något motargument som de tycker är starkt och kanske själva skulle kunna använda sig av. Berätta att opiater härstammar från vallmoblomman. Förklara hur morfin fungerar (utan att direkt nämna morfin), be eleverna gissa när inom sjukvården man skulle vilja använda något sådant. Berätta att heroin är en mer raffinerad version av morfin och att det kan vara den mest beroendeframkallande drogen. 17
Gå igenom lätt om hur amfetamin fungerar och varför det känns behagligt att använda (belöningscentrum). Amfetamin (och kokain) stressar kroppen (sympatomimetika) och lurar kroppen att den måste fly (flight or fight). Detta gör att blodtrycket och pulsen höjs kraftigt. På kort sikt (intoxikation): eufori (belöningsscentrum!), agitation, paranoid psykos, kräkning, diarré, kramper, hypertension, hypertermi, chockbild med koma. Cerebrovaskulärt syndrom med trombos eller blödning. Amfetamin har ofta lindrigare abstinenssymtom än t.ex. cannabis. På lång sikt: bl.a. svår beroendeutveckling, tics, koncentrationssvårigheter, depression, paranoia, kardiovaskulära skador och tandskador. Död i stroke, akut hjärtsjukdom och våldsam död. Har ni tid kan ni avsluta med att ge något exempel från era erfarenheter av patienter med abstinens eller psykos. - - Dags för 5 min paus? - - För att befästa det ni nyss pratat om ska eleverna nu själv komma med motargument till att bruka drogerna. Ni agerar personer som vill ta respektive drog med hjälp av deras argument som ni skrivit på tavlan och eleverna får komma med motargument. Kan de inte komma med rimliga argument (alla argument för att ta drogen kanske heller inte är helt förkastliga) kan ni provocera genom att säga att ni då tar drogen. Gå på detta sätt igenom samtliga droger som tagits upp. Få eleverna att använda den kunskap de lärt sig om drogernas effekter på kroppen och dess organ. Till denna del rekommenderar vi ca 20-25 min. Upplägget är mycket likt det vid första tillfället. Dela upp klassen i två halvor och säg till eleverna att de nu är de som är läkare! Patienten: Petter, 21 år Kommer till husläkare Har problem i skolan Känner sig sänkt Orolig för cancer Låt eleverna fråga er (ni agerar patient i varsin av grupperna) frågor för att komma närmare diagnosen och diskutera differentialdiagnoser (till exempel depression). Vad ska man säga till patienten och hur ska man förklara för honom hur hans livsstil påverkar honom fysiskt? Om tid finns är det en god idé att låta eleverna komma med fler av sin frågor rörande cannabis när ni nu är i en mindre grupp. 18
Patienten: Sanna, 17 år Inkommer medvetandesänkt till akuten kl.22.05 Låst in sig på toaletten efter att pojkvän gjort slut Pappan ringt ambulans när han inte fått kontakt Man har hittat flera burkar/ kartor med piller, oklart vilken sort Använd samma upplägg som i tidigare fall och låt eleverna fundera på vad man kan göra i akutrummet och vad man kan säga till pappan och flickan om hon vaknar upp. Vilka är de allvarligaste riskerna för henne nu? Patienten: Adam, 19 år Inkommer i ambulans till akuten kl.02.48 fredag natt Är mycket rädd Ena sidan av ansiktet hänger Kan inte röra höger ben eller arm Använd samma upplägg. Låt eleverna lista ut patofysiologin bakom blödningen, d.v.s. kraftigt höjt blodtryck. Detta fall väver samman kunskaperna från de båda undervisningstillfällena. Om ni inte hinner alla fall för att det har varit mycket frågor bland eleverna så gör det ingenting! Om det är frågor som är väldigt långt ifrån det ni pratar om kan ni ta dem efter lektionen det är viktigt att svara även på dessa frågor. - - Slut på andra undervisningstillfället. Stanna gärna kvar ett par minuter efter föreläsningen för att ta emot eventuella frågor från eleverna. - - 19
Efter de två undervisningstillfällena är det dags för eleverna att sätta igång med sina egna arbeten. Detta arbete kräver inget engagemang från er läkarstudenter. Er uppgift är att genomföra undervisningarna, elevarbetena handleds sedan av läraren och anställda på Insamlingsstiftelsen Choice. Det kan dock vara bra att känna till hela TUTCH-programmets upplägg och hur klasserna ni undervisat i arbetar vidare med den kunskap ni spridit. Elevarbetena genomförs i grupp om ett par elever i varje. Syftet med arbetet är att ge eleverna möjlighet att fördjupa sig inom något område kopplat till kroppen och ANT som de tycker är särskilt intressant. Det kan vara något som ni läkarstudenter berört eller en frågeställning som eleverna kommit på i anslutning till era undervisningar. Eleverna är fria att bestämma vad de vill arbeta och i samråd med läraren sätts en tidsram för arbetet. Efter ett par veckor redovisar eleverna sina arbeten för varandra. Vid redovisningstillfället har de även möjlighet att bjuda in andra elever på skolan att ta del av arbetena. På så sätt sprids kunskapen och intresset för människokroppen och alkohol, narkotika och tobak vidare på skolan. Elevernas arbeten betygsätts av ansvarig lärare. Ni läkarstudenter är varmt välkomna att närvara vid redovisningen om ni själva har tid och lust. 20
1. http://riddargatan1.se/fakta 2. Binder, S., Navratil, K., Halek, J. 2008. Chronic smoking and its effect on arterial stiffness. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2008, 152(2):299 302. 3. Statens folkhälsoinstitut, FHI. 2010. Vattenpipa rök utan risk? Hälsoeffekter, vanor, attityder och tillsyn. 4. http://www.hjart-lungfonden.se/sjukdomar/halsa/tobak/ (uppdaterad 2012-05-16). 5. Drugsmart. 2010. Vad händer i lungorna vid rökning? (uppdaterad 2010-05-06) Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN. http://www.drugsmart.com/artikel/vad-hander-i-lungorna-nar-man-roker 6. Tobaksfakta. 2010. Hälsoeffekter av rökning. (uppdaterad 2010-02-25) http://tobaksfakta.se/fakta/halsoeffekter-av-rokning/ 7. Volkow ND, Fowler JS, Wang GJ. 2002. Role of dopamine in drug reinforcement and addiction in humans: results from imaging studies. Behav. Pharmacol. 2002b;13:355 366. 8. Di Chiara G, Imperato A. 1988. Drugs abused by humans preferentially increase synaptic dopamine concentrations in the mesolimbic system of freely moving rats. Proc Natl Acad Sci U S A. 1988 Jul; 85(14):5274-8. 9. Olds J. 1958. Satiation effects in self-stimulation of the brain. J. Comp. Physiol. 1958a;51:675 678. 10. Volkow N D, Fowler J S, Wolf A P, Schlyer D, Shiue C H, Albert R, Dewey S L,Logan J, Bendriem B, Christman D, Hitzemann R, Henn F. 1990 Effects of chronic cocaine abuse on postsynaptic dopamine receptors. Am J Psychiatry 147: 719-724. 11. Melenga, W.P., et.al. 1997. Recovery of striatal dopamine function after acute amphetamine-and methamphetamine- induced neuroxticity in the vervet monkey. Brain Research. 766(1-2) 113-120. 12. Haufman, S. 2011. Fakta om rökning och att sluta röka. GlaxoSmithKline (uppdaterad 2011-12-20). http://www.glaxosmithkline.se/behandling/rokavvanjning/faktarokning.aspx 13. www.hjarnguiden.se (uppdaterad 2009-07-30). 14. http://www.drugsmart.com/droger-och-hjarnan 21
22
23
Centrum för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) har sedan 1986 studerat trender i svenska ungdomars alkohol- narkotika- och tobaksvanor. Nedan följer en sammanfattning av CANs senaste rapport Skolelevers drogvanor 2013. Rapport 139. Tillgänglig på: http://www.can.se/sv/rapporter/skolelevers-drogvanor-2013/ [Hämtad 2014-01-20]. Alkoholkonsumtionen har en nedåtgående trend för både tjejer och killar. Det gäller både intensivkonsumtion, årsförbrukning och andelen som debuterat som alkoholkonsumenter. Trots fallande trender finns det fortfarande ett utbrett alkoholbruk bland gymnasieeleverna. I den senaste rapporten från 2013 angav 77 % av eleverna i årskurs två på gymnasiet att de har ett alkoholbruk. 33 % av killarna och 25 % av tjejerna i årskurs två klassas som intensivkonsumenter av alkohol, dvs. konsumerar en flaska vin eller motsvarande vid samma tillfälle minst en gång i månaden. Den genomsnittliga årsförbrukningen av alkohol är motsvarande 4,1 liter ren alkohol per person för killarna och 2,7 liter för tjejerna. Vad gäller tobaksanvändning har andelen legat relativt konstant de senaste åren. Bland killarna i årskurs två på gymnasiet angav 25 % att de röker och bland tjejerna var det 31 % (4). Andelen dagligrökare är 9 % bland tjejerna och 6 % bland killarna. 70-80 % av gymnasieeleverna som röker cigaretter anger att de vill sluta, direkt eller i framtiden. Andelen gymnasieelever i årskurs två som snusar är 22 % bland killarna och 5 % bland tjejerna. Till skillnad mot bruket av alkohol och tobak så ökar användningen av narkotika bland gymnasieungdomar och andelen elever i årskurs två på gymnasiet som någon gång har använt narkotika är 19 % av killarna och 14 % av tjejerna. Cannabis är den klart vanligaste drogen och av de som någon gång testat narkotika har över 90 % använt cannabis. Andelen som brukar cannabis frekvent är ungefär dubbelt så vanligt bland killar jämfört med tjejer. Det ökande cannabisbruket uppmärksammas allt mer som ett växande hot mot ungas hälsa. Spice (eller liknande rökmixar) är syntestiskt framställda cannabinoidpreparat som ofta benämns som nätdroger. Av de som någon gång använt narkotika har ca en tredjedel testat spice. De resterande narkotikaklassade preparaten är ovanliga bland gymnasieelever och har använts av färre än 10 %. 24