Hälso- och sjukvård på fel nivå?

Region Skåne MA/0802078 Verksamhetsrevision Granskningsrapport 2011-06-14 BDO Consulting Group AB

SAMMANFATTNING BDO Consulting Group AB har av revisorerna i Region Skåne fått i uppdrag att granska förekomsten av hälso- och sjukvård på fel nivå i Region Skåne. Syftet är att ge revisorerna underlag för att belysa i vilken utsträckning vård söks och ges på fel nivå, vilka skälen är samt vilka konsekvenserna blir för patienterna, vårdgivarna och Region Skåne. I uppdraget ligger att identifiera eventuella förbättringsområden. Uppdraget har fokus på akut omhändertagande och revisionsfrågorna kan sammanföras till följande tre huvudområden: Omfattning och konsekvenser av vård på fel nivå Åtgärder för att reducera förekomsten av vård på fel nivå Medborgarnas kunskaper och attityder Uppdraget omfattar, förutom det regionövergripande perspektivet, Skånes Universitetssjukhus, Helsingborgs lasarett, Centralsjukhuset Kristianstad, Lasarettet i Ystad, Lasarettet i Trelleborg samt Primärvården Skåne. Granskningen baseras på dokumentstudier samt intervjuer med förtroendevalda samt företrädare för den regionala förvaltningen respektive enheter inom akutverksamheten vid sjukhus samt verksamhetsansvariga vid ett urval av hälsovalsenheter. Granskning av journaler har genomförts vid akutenheterna inom de sjukhus som ingår i uppdraget. Vi har därutöver genomfört en patientenkät vid de granskade akutmottagningarna. Omfattning och konsekvenser av vård på fel nivå Vi har i granskningen kunnat identifiera två områden där vård kan anses ges i fel vårdform. Det gäller dels patienter som felaktigt vänder sig till sjukhusens akutmottagningar och dels onödiga intagningar till sjukhus av multisjuka, företrädesvis äldre, patienter. Det är en generell uppfattning vid intervjuer med företrädare för akutmottagningarna att patienter som kommer till fel vårdnivå utgör ett betydande problem. Det anses svårt för mottagningarna att avvisa patienter även om dessa kan anses höra till primärvården. Cirka 10-20 procent av patienterna vid akutmottagningarna triageras 1 enligt uppgift till primärvården. Det betyder en total volym i storleksordningen 30 000 besök per år motsvarande en kostnad av uppskattningsvis 15-20 mkr. Att patienter tas omhand vid sjukhus fast de skulle kunna behandlas inom primärvården innebär inte bara onödiga kostnader för huvudmannen. Det kan också vara till nackdel för patienten som kan komma att utsättas för onödiga risker och undersökningar som inte skulle ha gjorts i primärvården. En stor akutmottagning innebär en ansamling också av svårt sjuka patienter med ökade smittorisker. För att ställa rätt diagnos kan det också vara nödvändigt att göra fler undersökningar vid en akutmottagning än vid en vårdcentral där patienten kan vara känd och där aktuellt journalmaterial finns tillgängligt. Tillströmningen av patienter som inte hör hemma vid akutmottagningarna skapar också enligt intervjusvar ett brus som stör hanteringen av svårt sjuka patienter. Geografiska förhållanden spelar också en viktig roll vilket återspeglas i olikheter i sökmönster i storstäder och glesbygd. I Malmö med ett stort sjukhus inom ett tätbefolkat område får sjukhuset en starkare ställning än vårdcentraler eller hälsovalsenheter. Det är lika lätt att nå sjukhuset som en vårdcentral. I områden som kan betraktas som glesbygd blir det mer naturligt för patienterna att kontakta sin vårdcentral och i första hand vända sig dit. Med fler utbudsenheter och ökat öppethållande kan enheter inom primärvården förbättra förutsättningarna för patienten att vända sig dit. Vi har i granskningen tagit del av en utredning om förekomst av onödiga intagningar till akutsjukhus av multisjuka patienter i Region Skåne. Undersökningen omfattar drygt 20 000 individer 1.7 % av befolkningen som har störst ACG-vikt 2. Gruppen konsumerade år 2010 omkring 230 000 vårddygn 1 Triage innebär bedömning av vårdbehov, vårdnivå och prioriteringsgrad hos den vårdsökande. 2 ACG (Adjusted Clinical Groups) används i Hälsoval Skåne för att beskriva förväntat resursbehov av primärvård 2 ACG (Adjusted Clinical Groups) används i Hälsoval Skåne för att beskriva förväntat resursbehov av primärvård utifrån de förtecknade medborgarnas sjuklighet. 2 (31)

med ett genomsnitt om tio dygn per person och år. Spridningen inom materialet är stor: från knappt 30 dygn som högst till något under 4 dygn per person och år som lägst. Eftersom patienterna i populationen kan anses jämförbara kan skillnaderna i utnyttjande av sluten somatisk sjukhusvård antas hänga samman med olikheter i det lokala omhändertagandet. Enligt utredningen framkommer tydligt att ett proaktivt arbetssätt med ronder på särskilda boenden, tät samverkan mellan vårdenheter och kommunala sjuksköterskor, läkemedelsgenomgångar, planerade hembesök, individuella vårdplaner, VOPS 3, brytpunktssamtal mm medför att onödig, dyr och komplicerande slutenvård undviks - till gagn för patienten och för Region Skåne. Med en schablonmässig beräkning av kostnaden per vårddag till 10 000 kronor blir den totala kostnaden för 230 000 vårddagar i storleksordningen 2,3 miljarder kronor. En minskning av onödiga vårddagar med tio procent skulle kunna motsvara en besparing om 200 mkr. Till det kommer att risken för vårdrelaterade infektioner 4 och andra vårdskador samtidigt minskar. Erfarenhetsmässigt kan tio procent av patienter som tas in till somatisk akutsjukvård riskera att drabbas av vårdrelaterade infektioner med förlängning av vårdtiden och betydande merkostnader som följd. Åtgärder för att reducera förekomsten av vård på fel nivå Vårdersättningen till enheter inom Hälsovalet utgörs huvudsakligen av en fast, befolkningsrelaterad ersättning. Vårdersättningen påverkas också av täckningsgraden i verksamheten som utgörs av andelen besök på primärvårdsnivå i relation till samtliga öppenvårdsbesök som vårdenhetens förtecknade patienter gjort under en viss period. Genom att Region Skåne valt att inte inkludera någon ersättning per besök finns inte något tydligt ekonomiskt incitament för enheterna inom Hälsovalet i Region Skåne att uppnå hög vårdproduktion. Det finns ett negativt incitament genom det kostnadsansvar som enheterna har för vård som förtecknade patienter söker vid andra vårdenheter. I detta kostnadsansvar ingår inte besök vid sjukhusens akutmottagningar. Ersättningssystemet till sjukhusen är i huvudsak produktionsorienterat och stimulerar till ökade volymer. I våra intervjuer noteras att den ersättning som tidigare utbetaldes för triagebesök kan anses direkt kontradproduktiv när det gäller målet vård på rätt nivå. Vår bedömning är att det för närvarande inte finns några ekonomiska incitament eller styrfunktioner som syftar till att styra patienter från akutmottagningarna. Diskussioner förs dock enligt uppgift om att införa en ersättningsmodell där sjukhusen kan identifiera vad som bedöms vara primärvårdsbesök. Enheterna i Hälsoval Skåne har ekonomiska incitament för att behålla patienter men inga möjligheter att påverka dessa om de vill söka vård vid andra vårdinstanser. I Hälsovalet ligger ökad betoning på patienternas fria val och de har rätt att söka vård fritt vid Region Skånes verksamheter. Remisstvång är inte aktuellt. Patientavgifterna har viss men sannolikt rätt begränsad betydelse för patienternas val av enhet vid behov av besök i öppen vård. De högre patientavgifterna för besök vid sjukhusens akutmottagningar torde inte innebära något avgörande hinder. Ett sätt att minska förekomsten av onödiga besök vid akutsjukhusen som förs fram i våra intervjuer är att akutmottagningarna skärper kraven för att ta emot patienter. Det förutsätter en mer strikt process för triagering vilket i sin tur kan medföra ökade risker för felbedömningar. Medborgarnas kunskaper och attityder Det fria vårdvalet ger medborgarna fler valmöjligheter men gör det också svårare för dem att orientera sig i utbudet. Det är inte självklart att alla känner till vid vilken hälsovalsenhet de är förtecknade. Många har inte själva aktivt valt vårdenhet utan förtecknats efter bostadsadress. Vi har i en enkät till ett urval av patienter vid de granskade akutmottagningarna vid sjukhusen frågat bland annat om orsakerna till att de vänt sig till just den mottagningen. Lokaliseringen att det 3 Vård- och omsorgsplan i samverkan. 4 Varje infektionstillstånd som drabbar patient till följd av vård, undersökning eller behandling inom hälso- och sjukvård eller tandvård. 3 (31)

är lätt att ta sig till mottagningen - framhålls i många enkätsvar som ett avgörande skäl. Det är också vanligt att i svaren framhålla kultur och vanor men den dominerande orsaken är att mottagningen ansågs vara den enda tillgängliga. Patienternas känsla av kompetens och tillförlitlighet vid mottagningen är också en viktig faktor för val av vårdenhet. Information om alternativ förefaller inte ha tillmätts någon större betydelse. Det vanligaste är att patienten vänder sig direkt till akutmottagningen. En knapp femtedel patienter har redovisat att de hänvisats till akutmottagningen från vårdenhet inom Hälsovalet. Vi har inte frågat specifikt om bemötande och patientavgifter men i svaren redovisas påfallande ofta spontana, positiva kommentarer om bemötandet. I vårt material finns ett fåtal klagomål på långa väntetider. Primärvården har ansvar för sina patienter dygnet runt men tillämpar begränsat öppethållande. Vårdcentraler eller andra enheter är normalt öppna under kontorstid kl. 08-17. Vid andra tider hänvisas patienterna till kvälls- och helgmottagningar som är öppna fram till kl. 20 under vardagar samt vanligen kl. 10-18 lördagar, söndagar och helgdagar. Andra tider på dygnet är patienter hänvisade till Sjukvårdsrådgivningen och sjukhusens akutmottagningar. Akutsjukhusens akutmottagningar är de enda som är öppna dygnet runt alla dagar på året. De blir då ofta den lättaste och mest naturliga kontakten för den som anser sig behöva akut vård. Tydliga och väl dokumenterade regler för gränsdragning mellan primärvård och sjukhusansluten vård underlättar medborgarnas val. Enhetlighet i öppettider och regler för att ta emot akuta patienter kan också underlätta orienteringen för medborgarna. Generell information om primärvårdens respektive den sjukhusanslutna vårdens möjligheter och begränsningar kan ge förutsättningar för väl genomtänkta val. Rekommendationer Med utgångspunkt i det material som redovisas i denna rapport vill vi rekommendera att Regionstyrelsen respektive Hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Skåne särskilt uppmärksammar och stöder: Insatser för att utforma ett tydligt gränssnitt mellan primärvård och sjukhusansluten vård Det är angeläget att kontinuerligt utveckla definitionerna av hur gränsdragningen skall göras mellan det ansvar som sjukhusen har och primärvårdens uppgifter. Det innefattar kontinuerligt arbete för att utveckla arbetsorganisation och samverkansformer. Utveckling av ersättningsmodeller som stöder utveckling av vård i rätt vårdform Det är angeläget att ersättningsmodeller och incitament utvecklas i en riktning som stöder en tydlig och adekvat gränsdragning mellan primärvård och sjukhusansluten vård. Insatser för att öka medborgarnas förutsättningar att göra väl informerade val Det är angeläget att kontinuerligt uppmärksamma och prioritera insatser för att underlätta för medborgarna att orientera sig i hälso- och sjukvårdens utbud. Region Skåne har ansvar för att vägleda patienterna och underlätta deras val. Utveckling av vård av multisjuka som minskar behovet av intagningar till sjukhus Det är angeläget att stödja den utveckling för förbättrat omhändertagande som nu bedrivs, att säkerställa att dess resultat implementeras i verksamheterna och att motsvarande utvecklingsarbete vid behov kan fortgå även sedan det statliga stödet upphört. Incitament inom primärvården till förbättrat omhändertagande av multisjuka Vi bedömer att utveckling av den här typen av incitament är utomordentligt viktig och bör kraftfullt stödjas. Insatser från sjukhusen för att minska risken för akuta återintagningar Utförliga läkemedelsberättelser är ett viktigt stöd för primärvården i omhändertagande av patienter som varit intagna till sjukhus. Det är angeläget att säkerställa att riktlinjer för läkemedelberättelser vid utskrivning av patienter tillämpas generellt inom Region Skåne. 4 (31)

5 (31) Revisorerna Region Skåne

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET... 7 1.1 SYFTE OCH REVISIONSFRÅGOR... 7 1.2 OMFATTNING... 7 1.3 REVISIONSKRITERIER... 8 2 METOD... 8 2.1 PROJEKTORGANISATION... 9 2.2 JÄV... 9 2.3 AVGRÄNSNING... 9 3 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER... 9 3.1 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN... 9 3.2 SJUKHUSENS AKUTMOTTAGNINGAR... 10 3.2.1 Intervjuer med företrädare för akutverksamheten vid sjukhusen... 10 3.2.2 Granskning av journaler vid akutmottagningarna... 11 3.3 PATIENTENKÄT... 12 3.3.1 Sammanställning av svar på patientenkäten i vår granskning... 12 3.3.2 Synpunkter på sjukhusens akutmottagningar i den nationella patientenkäten... 13 3.3.3 Kommentarer... 14 3.4 PRIMÄRVÅRDEN... 14 3.4.1 Uppdrag för verksamheter i Hälsovalet... 14 3.4.2 Tillgänglighet inom primärvården... 14 3.4.3 Jourorganisation i primärvården... 15 3.4.4 Samverkan med akutsjukhus... 15 3.4.5 Kommentarer... 15 3.5 KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD... 15 3.5.1 Kommentarer... 16 3.6 CAREMAS HEMBESÖKSBILAR... 16 3.6.1 Kommentarer... 16 4 ANALYS OCH BEDÖMNING... 17 4.1 GRÄNSSNITT PRIMÄRVÅRD/SJUKHUSVÅRD... 17 4.1.1 Strategi för öppen vård i rätt vårdform... 17 4.1.2 Allmänläkarkonsulternas roll i en strategi för öppen vård på rätt nivå... 18 4.1.3 Insatser vid sjukhusen för att förhindra onödiga akuta återintagningar... 19 4.1.4 Insatser från primärvård och kommuner för att förhindra onödiga intagningar till sjukhus... 19 4.2 STYRINSTRUMENT OCH INCITAMENT... 20 4.2.1 Styrinstrument i avtalen med enheter i Hälsovalet... 20 4.2.2 Styrinstrument för verksamhet vid sjukhusen... 21 4.2.3 Patientavgifter i öppen vård... 21 5 SUMMERING OCH SLUTSATSER... 22 5.1 REVISIONSFRÅGORNA... 22 5.1.1 Omfattning och konsekvenser av vård på fel nivå... 22 5.1.2 Åtgärder för att reducera förekomsten av vård på fel nivå... 23 5.1.3 Dialog, information och attityder... 24 5.2 ORSAKER TILL ATT PATIENTERNA VÄNDER SIG TILL SJUKHUSENS AKUTMOTTAGNINGAR... 25 6 REKOMMENDATIONER... 25 6 (31)

6.1.1 Gränssnitt mellan primärvård och sjukhusansluten vård... 26 6.1.2 Ersättningsmodeller och incitament som stöder utveckling av vård på rätt nivå... 26 6.1.3 Medborgarnas förutsättningar för väl genomtänkta val... 26 6.1.4 Onödiga intagningar av multisjuka till akutsjukhus... 26 6.1.5 Incitament till stöd för bättre omhändertagande av multisjuka... 26 6.1.6 Insatser från sjukhusen för att minska risken för akuta återintagningar... 27 7 BILAGOR... 28 7.1 BILAGA 1. SAMMANSTÄLLNING AV MATERIAL FRÅN JOURNALGRANSKNING... 28 7.2 BILAGA 2: SAMMANSTÄLLNING AV SVAR FRÅN PATIENTENKÄT I GRANSKNINGEN... 29 7.3 BILAGA 3: SAMMANSTÄLLNING AV URVAL AV SVAR FRÅN NATIONELL PATIENTENKÄT 2010... 30 7 (31)

1 UPPDRAGET En grundstomme i hälso- och sjukvården är att vården ges på lika villkor och enligt behov. För att behovet ska kunna tillgodoses krävs att patienten söker och får tillgång till vård på rätt nivå. Risk finns att så inte sker i full utsträckning i Region Skåne vilket leder till överbelastade akutmottagningar, att äldre har för många parallella vårdkontakter, att vården söks utan att Sjukvårdsrådgivningen kontaktats m.m. Revisorerna har därför beslutat att under år 2011 granska området för att bedöma hur problemen hanteras på dels övergripande regional nivå, dels vårdgivarnivå. I granskningen ska ingå att analysera hur kommunikation sker mellan vårdgivare/vårdnivåer inom vårdkedjan, vilka eventuella brister i information till patienter som kan identifieras, vilka arbetsmässiga och organisatoriska åtgärder som vidtagits eller bör vidtas, t.ex. avseende akutprocesserna, samt vilken inverkan den geografiska spridningen av vårdutbudet har för konsumtionen. Bedömning av förekomsten av vård på fel nivå, uttryckt i vårdtillfällen och pengar, ska genomföras. 1.1 Syfte och revisionsfrågor Uppdraget syftar till att med utgångspunkt från det ovan nämnda ge revisorerna underlag för att belysa i vilken utsträckning vård söks och ges på fel nivå, vilka skälen är samt vilka konsekvenserna blir för patienterna, vårdgivarna och Region Skåne. I uppdraget ligger att identifiera eventuella förbättringsområden. Förutom vad som angetts ovan vill revisorerna även få följande frågeställningar besvarade: 1. Kan förbättringsområden identifieras avseende akutprocesserna/närakutprocesserna för att effektivisera hanteringen av patienter som istället bör söka vård inom primärvården? 2. Vilka mätbara och synliga konsekvenser kan identifieras med anledning av felaktiga vårdflöden? Konsekvenserna ska anges så detaljerat som möjligt utifrån antal vårdtillfällen, kostnader, väntetider på akutmottagningar och vid primärvårdskontakter m.m. 3. Vilka åtgärder kan Region Skåne vidta, t.ex. via vårdavtal och finansiell ersättning, att styra vårdflöden och eventuellt förbättra kommunikation mellan olika vårdgivare? 4. Hur kan dialog/kontakt eventuellt förbättras mellan vårdgivare inom vårdkedjan? 5. Hur informeras patienter om rätt val vid behov? Vilket ansvar för patientinformation tas på vårdgivarnivå, generellt och vid patientkontakt, respektive central regional nivå (inklusive Sjukvårdsrådgivningen)? Vilka eventuella förbättringsområden finns? 6. Vilka arbetsmässiga och organisatoriska åtgärder kan leda till förbättrade vårdflöden och förbättrad täckningsgrad för vårdenheterna inom Hälsovalet? 7. Vilken inverkan har den geografiska spridningen av vårdutbudet på konsumtionen? Revisionsfrågorna behandlas under tre huvudområden i kapitel 5 där vi redovisar summering och slutsatser av granskningen. Då de olika revisionsfrågeställningarna inte är entydigt avgränsade behandlas svaren på respektive frågeställning integrerat. De huvudsakliga svaren per frågeställning tas upp i följande avsnitt: Frågeställning 1 Avsnitt 5.2 Frågeställning 2 Avsnitt 4.1.4 samt hela avsnitt 5 Frågeställning 3 Avsnitt 4.2.1 resp. avsnitt 6.1.2 Frågeställning 4 Avsnitt 3.6.1 Frågeställning 5 Avsnitt 2.3 Avgränsning samt avsnitten 5.1 och 5.2 Frågeställning 6 Avsnitt 5.1.2.1 Frågeställning 7 Avsnitt 5.1.1.3 1.2 Omfattning Granskningen ska, förutom det regionövergripande perspektivet, omfatta Skånes Universitetssjukhus, Helsingborgs lasarett, Centralsjukhuset Kristianstad, Lasarettet i Ystad, Lasarettet i Trelleborg samt Primärvården Skåne. 8 (31)

1.3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. För uppdraget specifika revisionskriterier hämtas från: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientjournallag (1985:562) Skånsk Livskraft vård och hälsa Hälsoval Skåne en del av Skånsk Livskraft Budget- och verksamhetsplan 2011 Hälso- och sjukvårdsnämndens samlade uppdrag 2011 Förvaltningsuppdrag och ekonomiskt resultat 2011 Ackrediteringsvillkor 2011 för vårdenheter i Hälsoval Skåne Triagehandbok 2011 I övrigt har vi arbetat efter SKYREV:s riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete, god sed etc. Granskningen är huvudsakligen explorativ och problemidentifierande. Vi utgår från hälso- och sjukvårdslagens mål om vård på lika villkor och de styrande dokument med inriktning på mål om hälso- och sjukvård på rätt nivå som beslutats av Regionfullmäktige. Vi identifierar dessa dokument och granskar hur deras intentioner kommuniceras och tillämpas. 2 METOD Granskningen baseras på dokumentstudier och intervjuer med förtroendevalda samt företrädare för den regionala förvaltningen. Därutöver har företrädare för respektive enheter inom akutverksamheten vid sjukhus samt verksamhetsansvariga vid ett urval av hälsovalsenheter intervjuats. Vidare har granskning av journaler samt en patientenkät genomförts vid akutenheterna inom de sjukhus som ingår i uppdraget. I granskningen har vi tillämpat en modell för analys av förutsättningar för vård på lika villkor som utformats av professor Göran Dahlgren 5 och som också är tillämpbar i en granskning av vård på rätt nivå. Modellen identifierar fyra kategorier av faktorer som tillsammans definierar tillgänglighet till hälso- och sjukvård: Benämning Formell tillgänglighet Innebörd Det finns inga formella hinder för medborgarnas tillgång till hälsooch sjukvård i det svenska systemet. Huvudmännen skall erbjuda hälso- och sjukvård till alla medborgare. Geografisk, fysisk och teknisk Tillgänglighet Tillgängligheten påverkas av geografiska förhållanden, kommunikationer, tekniska möjligheter till kontakt, exempelvis per telefon eller mail, samt av hälso- och sjukvårdens sätt att informera om sin verksamhet och underlätta att hitta rätt i vården. Tidsmässig tillgänglighet Begränsningar i tidmässig tillgänglighet består av väntetider till vårdenheter och i de tider enheter är tillgängliga för besök eller telefonkontakt. Ekonomisk och social tillgänglighet Ekonomisk tillgänglighet bestäms av avgifter för vård eller behandling i relation till patientens ekonomi. Social tillgänglighet bestäms av medborgarnas kultur, traditioner, utbildning etc. 5 Dahlgren G, Whitehead M.(2007) European strategies for tackling social inequities in health. WHO Collaborating Centre for Policy Research on Social Determinants of Health, University of Liverpool. 9 (31)

2.1 Projektorganisation De konsulter och experter från BDO som utgjort arbetsgruppen i granskningen är Bo Anderson, uppdragsansvarig och certifierad kommunal yrkesrevisor, Anders Waldenström, leg. läkare och professor, docent Göran Arvidsson och civilekonom Bengt Larsson. Dag Ström, leg. läkare, har varit kvalitetsansvarig och uppdragsledare. Kontaktperson från revisorskollegiet har varit Jeanette Hillding, ordförande i revisorskollegiet. Projektledare från revisionskontoret har varit yrkesrevisor Sandra Hedberg. 2.2 Jäv Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. 2.3 Avgränsning Sjukvårdsrådgivningen granskas av revisorerna i annat uppdrag och behandlas därför inte i denna rapport. Den femte frågeställningen om hur patienter informeras om rätt val vid behov kommer således att behandlas utförligt inom ramen för denna granskning. Vi tar dock upp några av de viktigaste aspekterna kring denna frågeställning under avsnitt 5.1 och 5.2. 3 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER 3.1 Utgångspunkter för granskningen I vår granskning av hälso- och sjukvård på fel nivå har vi fokuserat på akutprocessen. Vi har utgått från ett medborgarperspektiv och granskat tillgängligheten till akutsjukvård på olika nivåer i Region Skåne. Vårt synsätt sammanfattas i nedanstående figur. Akut hälsoproblem Attityder information Sjukvårdsrådgivning Egenvård Hälsa livsstil Primärvård hälsovalsenhet Sekundär prevention Akutmottagning vid sjukhus Den som drabbas av ett akut hälsoproblem söker efter lämpliga sätt att hantera detta. Vilka vägar att nå hälso- och sjukvården som väljs och vilken information som söks bestäms huvudsakligen av medborgarnas attityder och kännedom om alternativ. Attityder baseras på uppfattningar om olika verksamheter samt vanor och traditioner när det gäller att söka vård. Information om tillgänglig vård, läkemedel och behandlingsmöjligheter hämtas från traditionella källor men också i ökande grad genom informationssökning på internet. Det gäller både personer i ordinärt boende och dem som finns vid särskilda boenden. Vid de senare involveras dock ofta också personal inom den kommunala hälso- och sjukvården i valet av vårdkontakt. De som vänder sig till hälso- och sjukvården är i allt högre grad informerade på förhand och benägna att söka egna vägar att få den vård de anser sig behöva. Hälsovalet stöder denna utveckling och ger frihet för individen att välja. Den principen står i viss motsättning till sjukvårdshuvudmannens öns- 10 (31)

kan att styra vårdkontakterna till vad som bedöms vara rätt vårdform. De vårdsökande kan indirekt styras genom information om bästa vårdalternativ respektive ekonomiska incitament. I den akuta situationen har medborgaren i princip tre alternativ att välja mellan. Ett är att gå direkt till akutmottagningen vid närmaste sjukhus. Ett annat är att vända sig till den vårdenhet eller familjeläkarverksamhet som individen är listad vid och ett tredje är att vända sig till Sjukvårdsrådgivningen. I det senare fallet kan rådet vara egenvård, kontakt med primärvård respektive kontakt med akutmottagning vid sjukhus. Enheter inom primärvården kan remittera patienter till sjukhusens akutmottagningar och de senare kan remittera patienter tillbaka. Sjukhusens akutmottagningar kan minska risken för akuta återintagningar genom noggrann överlämning av patientinformation och tydliga åtgärder för sekundär prevention. Primärvården arbetar också, och kanske mer uttalat, med frågor om hälsa och livsstil men för att behålla bildens överskådlighet har vi inte ritat in alla tänkbara samband. Mot bakgrund av ovanstående tillämpar vi följande synsätt i rapporteringen av våra iakttagelser. Vi börjar vid sjukhusens akutmottagningar och granskar förekomsten av patienter, vilka tider de söker vård, för vilka problem de kommer till sjukhusen samt varför de valt sjukhusen och inte något annat alternativ. Vi fortsätter sedan med enheter inom primärvården och går igenom vilken tillgänglighet de erbjuder vid akut sjukdom vardagar respektive kvällar och helger samt vilken information de ger specifikt för den som är akut sjuk. Till primärvårdsnivån räknar vi också Caremas hembesöksbilar som kan göra akuta insatser. Den tredje nivån vi behandlar är Sjukvårdsrådgivningen som har en central uppgift att leda patienten rätt vid akut sjukdom eller andra hälsoproblem. 3.2 Sjukhusens akutmottagningar Sjukhusens akutmottagningar har den mest omfattande tidsmässiga tillgängligheten eftersom de traditionellt är öppna hela dygnet. Det gäller i vårt urval akutmottagningarna vid Skånes universitetssjukhus i Malmö samt Helsingborgs lasarett, Centralsjukhuset Kristianstad och Lasarettet i Ystad. Akutmottagningen vid Lasarettet i Trelleborg är öppen kl. 08-20 alla dagar. Den geografiska tillgängligheten varierar med medborgarnas vistelseort. 3.2.1 Intervjuer med företrädare för akutverksamheten vid sjukhusen Vi har genomfört intervjuer med företrädare för akutverksamheterna vid samtliga sjukhus i vårt urval. Vid dessa noteras att primärvården enligt Hälsovalet har ansvar för sina patienter dygnet runt men inget krav att vara tillgänglig hela denna tid. Efter vårdvalet har öppettiderna minskat i primärvården. Tidigare fanns jourcentral vid sjukhusen vilket enligt uppgift uppfattades som en värdefull resurs. Det finns nu en politisk vilja att separera primärvårdens mottagningar från sjukhusen. Utflyttningen av primärvårdens jourorganisation från sjukhusen innebar enligt intervjusvar att ett väl fungerande samarbete upphörde och att belastningen på sjukhusens akutmottagningar har ökat. Det är enligt intervjusvar svårt att få befolkningen att vända sig till primärvården i första hand. Det är också svårt för personalen vid sjukhusens akutmottagningar att neka att ta emot exempelvis äldre patienter som kan ha rest långt för att komma till sjukhuset och att be dem åka tillbaka till vårdcentralen vid hemorten. Det kan enligt uppgift förekomma att enheter inom primärvården finner det lönsamt att sända patienter till akutmottagningen om patienten behöver kostsamma undersökningar som röntgen och CTundersökning 6. Vårdenheten i Hälsovalet förlorar en del i täckningsgrad men sparar in kostnaderna för undersökningarna. En väl fungerande kommunal hälso- och sjukvård med stöd från primärvården skulle kunna hantera de äldre, multisjukas problem utan att anlita sjukhuset. Det anses idag förekomma en viss onödig 6 Undersökning med datortomografi. 11 (31)

vård av dessa patienter vid akutsjukhus. Det är vård som inte tillför något av värde för patienten men ökar riskerna för vårdrelaterade infektioner och förvirringstillstånd. Det finns enligt intervjusvar en tendens inom den kommunala vården att köpa respit genom att utnyttja handläggningstiden om fem dagar även om detta inte är medicinskt motiverat. Vid akutmottagningen vid Skånes universitetsjukhus i Malmö bedöms cirka 20 procent av patienterna höra till primärvården. Hälften av dessa triageras 7 tillbaka till respektive vårdcentral som tar kontakt med patienten nästa dag för att bestämma tid för besök. Vid akutmottagningen i Helsingborg har under år 2010 omkring 10 000 av cirka 49 000 patienter triagerats tillbaka till primärvården. Grunder för prioritering av patienter hämtas ur Triagehandbok för Region Skåne. Handboken ses som ett stöd men inte som en absolut regel. För bedömning av patienter vid akutmottagningarna tillämpas METTS (Medical Emergency Triage and Treatment System). 3.2.1.1 Kommentarer Att patienter tas omhand vid sjukhus fast de skulle kunna behandlas inom primärvården innebär inte bara onödiga kostnader för huvudmannen. Det kan också vara till nackdel för patienten som kan komma att utsättas för onödiga risker och undersökningar som inte skulle ha gjorts i primärvården. En stor akutmottagning innebär en ansamling också av svårt sjuka patienter med ökade smittorisker som följd. För att ställa rätt diagnos kan det vara nödvändigt att göra fler undersökningar vid en akutmottagning än vid en vårdcentral där patienten kan vara känd och där aktuellt journalmaterial finns tillgängligt. Tillströmningen av patienter som inte hör hemma vid akutmottagningarna skapar också ett brus som stör hanteringen av svårt sjuka patienter. 3.2.2 Granskning av journaler vid akutmottagningarna Vi har granskat ett slumpmässigt urval av journaler vid akutmottagningarna i Malmö, Helsingborg, Kristianstad, Trelleborg och Ystad. Vid varje enhet har 25 journaler granskats. Tabeller med uppgifter ur journalgranskningen redovisas i bilaga 1. Könsfördelningen i materialet är utomordentligt jämn med 60 män och 62 kvinnor. Den typiske patienten vid akutmottagningen i vårt urval är i åldern 60-80. Åldersfördelningen bland patienterna i urvalet enligt journalanteckningarna redovisas i figurerna nedan. 7 Triage innebär bedömning av vårdbehov, vårdnivå och prioriteringsgrad hos den vårdsökande. 12 (31)

Åldersfördelningen varierar något mellan enheterna i urvalet. Särskilt i Malmö finns en större andel patienter i åldrarna 20-40 år medan å andra sidan mottagningen i Ystad har en motsvarande större andel äldre patienter. I granskningen har vi också noterat varifrån patienterna kommer till mottagningen och vart de går efter besöket. Patienterna i vårt urval kommer i huvudsak från ordinärt boende. Ett fåtal i urvalet kommer från särskilda boenden och cirka 15 procent har remitterats från primärvården. Dominerande åtgärder vid mottagningen är klinisk undersökning eller en kombination av undersökningar. I journalgranskningen har vi också bedömt i vilken utsträckning besöket kan anses vara medicinskt motiverat. Ungefär en tredjedel har bedömts som mycket relevant och drygt hälften som medicinskt väl motiverat. Knappt tio procent av besöken har bedömts som medicinskt tveksamma eller knappast motiverade. Inga besök har bedömts som helt omotiverade. 3.2.2.1 Kommentarer Vi bedömer att materialet ger en tillräckligt bra bild av tillströmningen till de granskade enheterna men urvalet är inte av sådan utformning och volym att det går att dra slutsatser som gäller för hela kollektivet patienter vid akutmottagningarna. Sammantaget finner vi att vårt material ger stöd för antagandet att 10-20 procent av besöken vid sjukhusens akutmottagningar lika väl eller bättre hade kunnat handläggas vid andra verksamheter, främst inom primärvården. Granskningen av journalanteckningar vid akutmottagningen i Malmö tyder på en förekomst om 20-25 procent av besöken som kunnat handläggas inom primärvården. Det kan tyda på en något annorlunda kultur vad gäller akutbesök i Malmö jämfört med Region Skåne i övrigt. Besöken i vårt urval är normalt medicinskt motiverade och patienterna kan vara svåra att avvisa även om de på goda grunder kan anses ha kommit till fel typ av verksamhet. 3.3 Patientenkät I granskningen ingår också en patientenkät som vi bett enheterna om hjälp med att distribuera och samla in. Personalen i receptionen vid mottagningarna har ombetts fråga patienterna om de är villiga att medverka i enkäten. Frågan har bara ställts till patienter som bedömts ha förutsättningar att svara på frågorna. Urvalet är därmed inte helt slummässigt. 3.3.1 Sammanställning av svar på patientenkäten i vår granskning Totalt har vi fått in 120 enkätformulär från de fem akutmottagningarna. Antal svar från respektive mottagning redovisas i tabellen nedan. Antal inkomna enkätformulär Antal Procent Helsingborgs lasarett 27 22,5 Skånes universitetssjukhus Malmö 7 5,8 Centralsjukhuset Kristianstad 19 15,8 Lasarettet i Ystad 50 41,7 Lasarettet i Trelleborg 17 14,2 Summa 120 100,0 Antalet svar på flera frågor är få vilket gör att resultaten bör tolkas med vissa reservationer. Svaren kan dock enligt vår uppfattning ge en indikativ bild över patienternas uppfattning av akutmottagningarna och skälen för att vända sig till dessa. De inkomna svaren från akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus i Malmö är så få att vi inte funnit det meningsfullt att ta med dem i sammanställningen av svar. Redovisningen baseras därför på 113 enkätsvar från fyra akutmottagningar. 13 (31)

I det material som presenteras ingår 64 män och 48 kvinnor. En svarande har inte uppgivit kön. Åldersfördelningen i materialet framgår av figuren nedan. Tabeller med uppgifter ur patientenkäten redovisas i bilaga 2. 20 Patientenkät Åldersfördelning 18 16 14 No. of obs. 12 10 8 6 4 2 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ålder I enkäten har vi inledningsvis frågat om patienternas utbildning, yrke och bakomliggande orsak till besöket. Utbildningen bland de svarande är relativt jämnt fördelad mellan de tre nivåer som angetts i enkätformuläret. Den dominerande orsaken till besöket är plötslig försämring av hälsotillståndet. Vi har också frågat efter de medicinska symtom alternativt skador som patienten vänt sig till akutmottagningen för. Dominerande medicinska symtom är smärta eller värk. Bland skador som föranlett besök på mottagningen dominerar fall och klämskador. Skärskador, stukning eller vrickning respektive brott på arm eller hand är också relativt vanliga orsaker till besök vid akutmottagningen. Vidare har vi frågat om patienten vänt sig direkt till akutmottagningen eller gått via annan instans samt om anledningen till att patienten vänt sig till akutmottagningen. 22 av de 113 patienter som svarat på frågan anger att de först varit i kontakt med vårdcentral respektive distriktssköterska eller motsvarande. Anledningen till att patienterna valt akutmottagningen är i första hand uppfattningar om dess kompetens och tillförlitlighet respektive tillgänglighet. Helt dominerande svar på frågan om anledningen till att patienten vänt sig till akutmottagningen är att denna var den enda som var tillgänglig. Vi har också frågat patienterna i vårt urval om de anser sig ha fått hjälp för fortsatt behandling av sina besvär. Närmare 90 procent svarar ja, absolut på den frågan Frågorna om väntetider har bara besvarats av ett fåtal patienter och bör tolkas med försiktighet. De pekar på ett typvärde om två timmar med relativt jämn spridning från ingen väntetid alls upp till en väntetid om fyra timmar eller längre. 3.3.2 Synpunkter på sjukhusens akutmottagningar i den nationella patientenkäten I Nationell Patientenkät 2010 som avser sjukhusens akutmottagningar redovisas ett antal frågeställningar som är jämförbara med frågorna i vår patientenkät: patienternas uppfattningar om de fick information om vart de kunde vända sig vid behov av hjälp eller svar vid ytterligare frågor om de anser att deras behov av sjukvård blivit tillgodosedda vid besöket på sjukhuset hur lång tid patienten tillbringat vid akutmottagningen uppgift om ålder, kön och utbildning 14 (31)

Svaren på dessa frågor i den nationella patientenkäten redovisas i tabellerna i bilaga 3. 3.3.3 Kommentarer Svaren i Nationell Patientenkät 2010 om sjukhusens akutmottagningar för Region Skåne ger enligt vår bedömning stöd för de uppgifter som kommit fram i intervjuer och journalgranskning. Uppgifterna i vår patientenkät stämmer i allt väsentligt väl överens med motsvarande uppgifter om akutverksamheterna vid sjukhusen i den nationella patientenkäten. Patienterna söker sig enligt egna uppgifter till akutmottagningen för problem som är påtagliga och som manifesterat sig i plötslig eller gradvis försämring. Akutenheterna uppfattas som de mest tillgängliga och anses ta väl hand om patienterna. 3.4 Primärvården 3.4.1 Uppdrag för verksamheter i Hälsovalet Grunderna för det uppdrag vårdenheterna inom Hälsovalet har att fullgöra preciseras i ackrediteringsvillkoren, vars formuleringar återges nedan. Vårdenheter med avtal i Hälsoval Skåne ska enligt uppdraget vara ett naturligt förstahandval av hälso- och sjukvård för medborgarna. Vårdenheten ska utan avgränsningar vad gäller såväl fysiska som psykiska sjukdomar, ålder eller patientgrupper efter professionell bedömning tillgodose/svara för individers behov av medicinsk rådgivning, diagnostik, behandling, omvårdnad, förebyggande och rehabiliterande åtgärder som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser, annan särskild kompetens eller som täcks av annan huvudmans ansvar. Vårdgivaren ska samverka med andra vårdgivare och myndigheter och delta i utarbetande av utrednings-, behandlings- och rehabiliteringsplaner. Samverkan med andra vårdgivare ska bedrivas på sådant sätt att patienten och närstående upplever vården som en helhet. Uppdraget ska omfatta planerad och akut hälso- och sjukvård i form av utredning, diagnostik, behandling, rådgivning och uppföljning. Det ska även omfatta akut sjukvård som omgående kräver bedömning och behandling av sjukdomstillstånd för ett omedelbart medicinskt omhändertagande till de medborgare som vänder sig till vårdenheten eller befinner sig i dess närhet. I vårdenhetens uppdrag ingår att tillgodose att de på vårdenheten förtecknade medborgarnas behov av öppenvård blir tillgodosett även utanför kontorstid. Den hälso- och sjukvård som bedrivs här ska inte kräva sjukhusets medicinska och tekniska resurser men den ska uppfylla Triagehandbokens hänvisningsnivå öppen akut vilket innebär att bedömning och eventuell behandling ska kunna ske inom 24 timmar. Vårdgivaren ska svara för att det finns lättillgänglig och lättförståelig information om öppettider och tidsbeställning. Vid de tider då vårdenheten inte har öppet ska telefonsvarare ge information om vårdenhetens öppettider, kvälls- och helgöppet samt hänvisa till alternativa vårdgivare och/eller Sjukvårdsrådgivningen. 3.4.2 Tillgänglighet inom primärvården I offentlig statistik från Region Skåne redovisas 145 vårdenheter inom Hälsovalet. Huvuddelen av dessa redovisar öppettider kl. 08-17 helgfria vardagar. Totalt 35 vårdenheter anger öppethållande till kl. 18 och två till kl. 20 helgfria vardagar. Två enheter redovisar öppettider kl. 9-13 respektive kl. 10-14 under lördagar, söndagar och helgdagar. Vid intervjuer redovisas varierande sätt att ta hand om patienter med akuta problem under ordinarie öppettider. Vid en enhet som har öppet kl. 07-20 arbetar läkarna i två skift med början kl. 07 respektive kl. 13. Vid slutet av vart och ett av dessa pass reserveras 1,5 timmar för akuta fall som bokas i poster om 10 eller 20 minuter per besök. Vid en annan enhet tillämpas öppen mottagning utan tidsbeställning kl. 09.30-10.30. Alla listade patienter är då välkomna till mottagningen utan föranmälan. 15 (31)

3.4.3 Jourorganisation i primärvården Jourverksamhet i form av för vårdenheterna gemensamt drivna kvälls- och helgmottagningar inom primärvården arrangeras inom den offentliga vården och inom de privat drivna verksamheterna. De offentliga kvälls- och helgmottagningarna är normalt öppna från vårdenheternas stängningstid fram till kl. 20 på helgfria vardagar samt vanligen kl. 10-18 lördagar, söndagar och helgdagar. Privatjouren i Helsingborg har öppet kl. 12-15 lördagar och söndagar. Den jourorganisation som nu tillämpas skapades när primärvårdens jourmottagningar flyttades ut från sjukhusen. Det ses som en medveten, politisk strategi för att ändra balansen mellan primärvård och sjukhusvård men anses samtidigt ha skapat problem både för sjukhusen och för primärvården. 3.4.4 Samverkan med akutsjukhus Kontakter mellan primärvården och sjukhusen sköts i hög grad av primärvårdens allmänläkarkonsulter. Allmänläkarkonsulterna arbetar på deltid med denna funktion. De är producentoberoende och ersätts av Hälsovalskontoret. Allmänläkarkonsulter kommer både från den offentliga och från den privata vården. Allmänläkarkonsulterna skall utveckla samverkan mellan primärvård och sjukhus. De är ambassadörer för primärvården och möter specialister vid sjukhusen. Allmänläkarkonsulterna utarbetar samverkansmodeller. Idag handlar det mycket om Hälsovalet och privata aktörer. De träffar specialister från andra discipliner och talar för primärvården men har ingen befogenhet att träffa avtal som innebär kostnader för primärvården. Det är också viktigt med förankringen in mot sjukhusen. Det hjälper inte att övertyga kollegerna vid sjukhusklinikerna om ledningen för sjukhuset är ointresserad. Det finns enligt intervjuuppgifter tydliga skillnader i detta avseende mellan kliniker vid sjukhusen. Allmänläkarkonsulterna arbetar i huvudsak med avgränsade frågor som aktualiseras av specifika orsaker. Mer systematiska genomgångar har gjorts inom exempelvis psykiatri om gränssnitt mellan primärvård och sjukhusvård. Vidare har bland annat omhändertagande av barn akut inom primärvård och vid sjukhus behandlats. Det finns en tendens till mer strukturerat arbete. Primärvården önskar tydliga slutanteckningar och framförhållning vid utskrivning för att ordna återbesök. Sjukskrivning skall vara tillräckligt länge för att ge respit för primärvårdens planering. Sjukhusens akutmottagningar ses ibland som ett problem i primärvården. Funktionen med specialister i akutmedicin uppfattas som bra men dessa är än så länge ganska få och kompetensen i övrigt vid akutmottagningarna anses ofta för låg. Högsta kompetens borde finnas i första ledet men så är inte alltid fallet. När en patient remitteras till akutmottagningen kan bedömning av en erfaren distriktsläkare ändras av en mindre erfaren läkare vid sjukhuset. 3.4.5 Kommentarer Av redovisningen ovan framgår att primärvården har ansvar för sina patienter dygnet runt men tilllämpar begränsat öppethållande. Vårdcentraler eller andra enheter är normalt öppna under kontorstid kl. 08-17. Kvällar och helger hänvisas patienterna till mottagningar som är öppna fram till 20 vardagar samt vanligen kl. 10-18 lördagar, söndagar och helgdagar. Andra tider på dygnet är patienter i första hand hänvisade till Sjukvårdsrådgivningen och sjukhusens akutmottagningar. Akutsjukhusens akutmottagningar är de enda som är öppna dygnet runt alla dagar på året. De blir då ofta den lättaste och mest naturliga kontakten för den som anser sig behöva akut vård. 3.5 Kommunal hälso- och sjukvård Vårdenheterna i Hälsovalet har normalt ansvar för en eller flera enheter för särskilt boende i sitt närområde. Detta ansvar omfattar enbart råd och stöd till personalen. De boende är förtecknade vid den vårdenhet de valt. Den boende som blir akut sjuk skall därför vända sig till den enhet denne är listad vid även om det är en annan än den enhet som har ansvaret för boendet. Att ha en egen läkare kan vara bra för patienten men krångligt för personalen. 16 (31)

Normalt vänder sig sjuksköterskan vid akuta problem hos en boende till den läkare som den boende är listad hos. Ett alternativ som ofta väljs vid behov av akuta insatser är kontakt med Caremas hembesöksbilar. 3.5.1 Kommentarer I ett intervjusvar framhålls att det med bättre omhändertagande av multisjuka äldre skulle gå att skapa ökad beredskap för problem som kan förväntas uppkomma och därmed förhindra onödiga intagningar till akutsjukhus. Det går att se stora skillnader mellan boenden när det gäller akuta intagningar till sjukhus även när patientmaterialet är jämförbart med avseende på typ av sjukdom och sjukdomens svårighetsgrad. 3.6 Caremas hembesöksbilar Carema Primärvård AB har genom avtal fått i uppdrag av Region Skåne att bedriva verksamhet med akuta hembesök av läkare. Verksamheten omfattar befolkningen i hela Skåne. Bilarna bemannas med läkare och sjuksköterska dygnet runt. Med hembesöksverksamhet avses läkarbesök i hemmet eller motsvarande boende- eller vistelseform. Ett hembesök av läkare ska ersätta ett besök på en vårdenhet. Med akut sjukvård avses icke förväntad sjukdom eller skada som inträtt eller försämrats under det senaste dygnet och som kräver läkarvård. Patientgrupper som omfattas är personer som är i akut behov av sjukvård men inte livshotande eller på annat sätt uppenbart är i behov av sjukhusets akuta resurser eller inte utan betydande svårighet själva kan ta sig till en sjukvårdsinrättning. Båda dessa kriterier måste infalla samtidigt för att hembesök ska bli aktuellt. I uppdraget ingår också telefonkonsultation till den kommunala sjukvården, hembesök i samband med konstaterande av dödsfall samt att utföra undersökning i samband med bedömning för vårdintyg. Prioriterade patientgrupper är äldre, multisjuka, och barn som är sjuka och samtidigt har sociala omständigheter som bidrar till behov av hembesök. Hänvisning till hembesöksverksamheten kan ske av: Sjukvårdsrådgivningen Leg. sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård Leg.sjuksköterska/läkare inom primärvårdens vårdcentraler samt privata familjeläkarmottagningar som är offentligt finansierade Leg. sjuksköterska vid larmcentral, ambulanssjukvården i anslutning till deras hembesök Leg. sjuksköterska/läkare vid sjukhusens akutmottagningar Ambulanssjuksköterska 3.6.1 Kommentarer Vid våra intervjuer noteras att Caremas organisation med hembesöksbilar inledningsvis har haft vissa problem men att verksamheten anses numera fungerar när exempelvis någon patient vid ett särskilt boende behöver akuta sjukvårdsinsatser. Funktionen kan förhindra onödiga intagningar till akutsjukhus. En nackdel som redovisas i intervjuerna är att läkarna i hembesöksbilarna inte känner patienterna och de villkor dessa lever under. Det kan innebära att behandlingen blir mindre optimal. Caremas journalföring är inte integrerat i regionens journalsystem vilket försvårar kommunikationen mellan verksamheten och den övriga hälso- och sjukvården. 17 (31)

4 ANALYS OCH BEDÖMNING 4.1 Gränssnitt primärvård/sjukhusvård Avgörande för om hälso- och sjukvård skall anses vara på rätt eller fel nivå är hur gränssnittet mellan primärvård och sjukhusansluten vård definieras. I ackrediteringsvillkoren för enheter inom Hälsovalet anges att vårdenheter med avtal i Hälsoval Skåne ska vara ett naturligt förstahandval av hälso- och sjukvård för medborgarna. Uppdraget omfattar i princip all medicinsk verksamhet som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser, annan särskild kompetens eller som täcks av annan huvudmans ansvar. En tolkning av primärvårdens uppdrag som förts fram vid våra intervjuer är att primärvårdens huvuduppgift är att ta hand om befolkningens nytillkommande, ostrukturerade problem. Det förutsätter bred allmänmedicinsk kompetens men inget större behov av annan medicinsk specialistkompetens. Primärvården blir första instans i vården och lotsar patienten vidare till annan kompetens om det behövs. En annan tolkning som också framförs i våra intervjuer är att primärvården därutöver skall ha kompetens att hantera problem som kräver annan specialistkompetens än den som ryms inom allmänmedicin. Primärvården får med en sådan tolkning ett vidare uppdrag och behöver tillföras kompetens inom andra specialitetsområden än allmänmedicin. Det kan ske genom specialister som är knutna till vårdcentraler eller hälsovalsenheter respektive genom att specialister från sjukhusen finns tillgängliga inom primärvården. Ett ytterligare alternativ är att läkare med allmänmedicinsk kompetens fördjupar sig inom en eller flera av sjukhusspecialiteterna. I intervjuerna har framförts synpunkter att det hierarkiska nivåtänkande som ligger bakom bland annat LEON-principen 8 leder till att sjukhusvården betraktas som det normala och naturliga valet. Istället skulle relationen mellan primärvård och sjukhus kunna beskrivas på det sätt som visas i figuren nedan. Primärvård Sjukhus Primärvård och sjukhusansluten vård har principiellt olika ansvarsområden men dessa överlappar varandra delvis. Om primärvården profileras mer tydligt mot specialiteten allmänmedicin dras områdena isär. Ju mer primärvården integrerar andra specialiteter i sin verksamhet desto större blir de överlappande delarna. I våra intervjuer redovisas tendenser i båda riktningarna. De fyllda pilarna visar på en strävan att tydligare separera allmänmedicin och andra specialiteter. De ofyllda pilarna pekar på en motsatt tendens att utöka primärvården med andra specialiteter än allmänmedicin respektive att föra in sjukhusspecialiteter i primärvården. 4.1.1 Strategi för öppen vård i rätt vårdform En projektgrupp inom Region Skåne har arbetat med förutsättningarna för en medveten strategi för att utveckla öppen vård i rätt vårdform 9. Utgångspunkter är Skånsk Livskraft samt Hälsoval Skåne 8 Lägsta Effektiva OmhändertagandeNivå. 9 Region Skåne, Anna Benemark: Strategi för en öppenvård i rätt vårdform. Slutrapport 2010-06-01. 18 (31)

där ambitionen är att primärvården skall ansvara för en större del av medborgarnas behov av öppen hälso- och sjukvård. Sjukhusen har i Sverige en traditionellt stark ställning i befolkningens medvetande. I rapporten från projektet om öppen vård på rätt nivå konstateras att den skånska hälso- och sjukvården har byggts upp med en stor andel specialiserad vård knuten till de tio sjukhusen i Skåne. Därtill kommer även en betydande andel specialiserad privat vård. Denna struktur har påverkat utformningen av primärvården, som utgör en relativt liten andel av den totala hälso- och sjukvården. I en jämförelse mellan landsting 2009 som redovisats av Sveriges Kommuner och Landsting 10 anges att nettokostnaden per invånare 2008 för primärvård i Skåne låg 12,5 procent under genomsnittet för riket medan motsvarande kostnad för somatisk specialiserad vård var fyra procent över genomsnittet för riket. Balansen mellan sjukhusansluten vård och primärvård kan därför anses mindre till fördel för primärvården i Skåne än i riket i genomsnitt. I Öppna jämförelser 2010 11 redovisas bland annat patienternas förtroende för vård vid vårdcentral respektive sjukhus. I genomsnitt för riket redovisar 66 procent av de intervjuade att de har stort eller mycket stort förtroende för vården vid sjukhus medan motsvarande bedömning för vården vid vårdcentraler görs av 56 procent av de tillfrågade. Motsvarande uppgifter för Region Skåne ligger mycket nära riksgenomsnittet. Även i Region Skåne är således befolkningens förtroende för vården vid sjukhusen större än förtroendet för vården vid vårdcentralerna. Det är mot den bakgrunden som utvecklingsarbetet med en strategi för öppen vård på rätt nivå skall ses. Strategin innebär att utvecklingen av öppenvården sker genom att förena kunskapen om befolkningens och patientens förhållningssätt och bevekelsegrunder vid val av vård med kunskapen om producenternas förhållningssätt och arbetssätt i vården. Det första steget i utformningen av strategin är tydlighet i styrningen i syfte att definiera vad hälsooch sjukvården ska erbjuda befolkningen på respektive vårdnivå ur ett regionalt perspektiv. Tre områden har identifierats som lärande exempel i framtagande av strategin: ögonsjukvård, barn- och ungdomssjukvård samt rörelseorganens sjukdomar. Områden inom vilka arbete är aktuellt är barnoch ungdomspsykiatri, obesitas, kardiologi och demens. För närvarande pågår arbete med ackreditering av mödrahälsovården i primärvården enligt beslut i Regionstyrelsen. Budgeten har utökats med 30 miljoner kronor och vårdcentralerna får ansvar för att bygga upp verksamheten på ändamålsenligt sätt. Vi ser arbetet med strategin för öppen vård på rätt nivå som ett kraftfullt instrument för Region Skåne att utveckla en struktur för hälso- och sjukvården som bättre motsvarar befolkningens behov. För att få genomslag måste strategin dock förankras i linjeorganisationen och stödjas av effektiva styrsystem. Erfarenhetsmässigt kan det vara relativt hanterligt att komma överens i en strategigrupp men betydligt svårare att förverkliga strategins intentioner i praktisk verksamhet. 4.1.2 Allmänläkarkonsulternas roll i en strategi för öppen vård på rätt nivå I arbetet får allmänläkarkonsulten (AKO) en nyckelroll, utifrån att denne är producentneutral i sitt uppdrag och arbetar med att vara en brygga mellan första linjens sjukvård och sjukhusen. I nuläget har regionens fyra AKO-koordinatorer till uppdrag att samordna samtliga AKO i Skåne. De får därmed ansvar för att utse AKO till utredningsuppdragen. Utvecklingsarbetet skulle enligt förslaget till strategi gagnas av en SPESAK för allmänmedicin. Ett förslag från projektgruppen är att denna SPESAK-grupp består av AKO-koordinatorerna i Skåne. Nu finns ett nybildat regionalt medicinskt råd inom området allmänmedicin. Det medicinska rådet i allmänmedicin anses som en viktig central funktion där erfarenheter från olika huvudmän och driftsformer har en mötesplats som annars saknas. Rådet är rådgivande och har som uppgift att ta fram 10 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv. Sveriges Kommuner och Landsting 2010. 11 Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen 2010. 19 (31)

övergripande fakta som kan vara underlag för senare arbete med frågorna på olika nivåer. En viktig del av verksamheten är representation i övriga medicinska råd av specialister i allmänmedicin. Bland fokusområden för regionala medicinska rådet inom allmänmedicin nämns gränsdragning mot andra specialiteter, utveckling och ansvar för AKO-verksamheten samt samverkan med linjeorganisationen. I våra intervjuer har noterats att allmänläkarkonsulternas arbete i hög grad varit inriktat på avgränsade och specifika frågeställningar. Med ett djupare engagemang i genomförandet av en strategi för öppen vård på rätt nivå förbättras förutsättningarna för mer systematiska och sammanhållna insatser. 4.1.3 Insatser vid sjukhusen för att förhindra onödiga akuta återintagningar I intervjuerna har företrädare för primärvården framhållit vikten av systematisk och effektiv överföring av information när patienter skrivs ut från sjukhusen till ordinärt boende eller särskilt boende där primärvården skall ansvara för kontakterna. Primärvården behöver också tid för att planera sina insatser. Vid utskrivning av patienter från sjukhus har sjukhusverksamheterna och primärvården respektive den kommunala hälso- och sjukvården Socialstyrelsens föreskrifter om samordnad vårdplanering som regelverk för samverkan. En faktor här som vi finner särskilt angelägen att lyfta fram är överföring av information om läkemedelsförskrivning. Erfarenhetsmässigt utgör läkemedelsrelaterade problem orsak till cirka 10-15 procent av alla akuta intagningar av äldre till akutsjukhus. Vid dåvarande Universitetssjukhuset i Lund har ett system för läkemedelsberättelser tagits fram. En läkemedelsberättelse innehåller inte bara patientens aktuella läkemedelslista, utan också alla förändringar som gjorts i medicineringen under sjukhustiden och skälen till dessa. Läkemedelsberättelsen ingår i den skriftliga information som patienten får vid utskrivningen. Vi bedömer att utförliga läkemedelsberättelser är ett viktigt stöd för primärvården i omhändertagande av patienter som varit intagna till sjukhus. Enligt uppgift har tidigare funnits tydliga direktiv att sådana skall följa patienter som skrivs ut från sjukhuset. Andra uppgifter tyder på att dessa instruktioner ej efterlevs efter sammanslagningen av sjukhusen i Lund och Malmö. Vi har heller ingen indikation på att system med läkemedelsberättelser tillämpas rutinmässigt vid utskrivning av patienter från andra sjukhus i Region Skåne. Enligt vår bedömning är det angeläget att läkemedelsberättelser systematiskt och regelmässigt följer patienter som skrivs ut från sjukhusen. Det är en fråga för den överordnade ledningen i Region Skåne att se till att sådana system utformas och tillämpas. 4.1.4 Insatser från primärvård och kommuner för att förhindra onödiga intagningar till sjukhus I referat av våra intervjuer har redovisats uppfattningen att det med bättre omhändertagande av multisjuka skulle gå att skapa ökad beredskap för problem som kan förväntas uppkomma och därmed förhindra onödiga intagningar till akutsjukhus. Det går enligt en utredning om konsumtionen av sluten somatisk akutsjukvård hos en grupp multisjuka att se stora skillnader mellan multisjuka när det gäller akuta intagningar till sjukhus även när patientmaterialet är jämförbart med avseende på typ av sjukdom och sjukdomens svårighetsgrad. I den undersökning som refereras till i intervjusvaret har uppgifter om slutenvårdskonsumtion sammanställts för de drygt 20 000 individer 1.7 % av befolkningen som har störst ACG-vikt 12. Dessa är fördelade på de enheter i primärvården där patienterna är listade. Därmed blir populationerna per enhet jämförbara. 12 ACG (Adjusted Clinical Groups) används i Hälsoval Skåne för att beskriva förväntat resursbehov av primärvård utifrån de förtecknade medborgarnas sjuklighet. 20 (31)