Vårdkedja ambulans hjärtsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2012 Stefan Kihlgren Sjuksköterska Kardiologi
Infarktsjukvård, kort historik 1960- och 1970-talet Lindra symtom Hög mortalitet Långa vårdtider, passivitet, sängläge HIA-avdelningar 1980-talet Trombolys Aktiv behandling 1990-talet PCI vid angina vid infarkt 2
Behandlingsmässiga olikheter Trombolys PCI + bra metod, lättillgänglig - inte lika effektiv + överlägsen metod - dyrt, svårtillgängligt, centra långa transporter Socialstyrelsens riktlinjer 2008; PCI är bästa alternativet. PCI-centra upprättas; alla ges möjlighet till samma behandling. 3
PCI som reperfusionsbehandling Effektivare än trombolys Förbättrad överlevnad Färre reinfarkter Mindre antal hjärnblödningar Mindre besvär av angina pectoris Mindre behov av återinläggning Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2008 4
Vårdkedja misstänkt hjärtinfarkt Prehospitalt identifierade ST-höjningsinfarkter i Storgöteborg ska kunna erbjudas PCI så tidigt som möjligt. En samordnande koordinator för Storgöteborg ska efter kontakt med ambulans besluta om behandling och direktinläggning. Om primär PCI kan erbjudas inom 120 minuter från det att ambulans tar kontakt styrs patienten till PCI-labb. Om primär PCI ej kan erbjudas inom 120 minuter styrs patienten till lämpligt akutintag. 5
Instruktioner till ambulans Indikation för direktinläggning: Symtom på hjärtinfarkt <12 timmar (om kvarstående bröstsmärta <24 timmar) Samt >1 mm ST-höjning eller nytillkommet vänster grenblock Kardiogen chock Ta telefonkontakt med koordinator på avdelning 93 031-741 26 47 6
Instruktioner till HIA-sjuksköterska Indikation för direktinläggning på HIA med sikte på akut- PCI föreligger vid misstanke om akut hjärtinfarkt. Patienten skall ha: Symtom EKG-förändringar 7
Instruktioner till HIA-sjuksköterska Symtom vid akut hjärtinfarkt: - Bröstsmärta > 10 min - Plötslig andnöd - Andra mer diffusa symtom
Instruktioner till HIA-sjuksköterska EKG-fynd vid akut hjärtinfarkt som indicerar akut PCI är: - ST-höjning på >1 mm i minst två intilliggande avledningar - Nytillkommet vänster grenblock - Tecken på ren bakväggsinfarkt (> 2 mm ST-sänkning i V1 och V2 eller V2 och V3 samt 1 mm ST-höjning i II, eller hög amplitud i I, avf eller V6) 9
Rutiner Loggbok förs över alla ambulanskontakter Vid tveksamhet tas kontakt med kardiologjour Kalla in PCI-jour 10
Vårdkedja misstänkt hjärtinfarkt 2011 11
Hellre leta efter skäl att direktinlägga, än leta efter skäl att inte direktinlägga! Göran Matejka
Cirka 85 % av alla loggade patienter hänvisade till akutintag läggs in på vårdavdelning Källa: Melior 13
Instruktioner till HIA-sjuksköterska Dessutom skall följande patienter läggas in direkt på avdelning 92/93 för värdering och ev akut angio/pci. Patienter i denna grupp skall först bedömas av avdelningsläkare/kardiologjour efter ankomst till avdelningen. Dessa patienter är: - Patienter med tidigare känt vänster grenblock och symtom förenliga med hjärtinfarkt - Patienter med pacemaker-ekg och symtom förenliga med hjärtinfarkt - Patienter med akut hjärtsvikt där samtidigt akut koronart syndrom kan föreligga, t ex akut hjärtsvikt i kombination med ST-sänkning på EKG 14
Kontakt/Direktinläggning 2012 Kontakter Direktinläggningar 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 446 421 360 328 286 278 283 293 295 294 305 259 64 46 54 39 41 51 37 49 56 60 53 58 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december 15
Hänvisning efter telefonkontakt Stefan Kihlgren VO Kardiologi Annat sjukhus 2% Akuten SU/M 14% Direktinlagda 16% Akuten SU/Ö 36% Akuten SU/S 32% 2008 2009 2010 2011 2012 Direktinlagda 24% 22% 25% 25% 16% Akuten SU/S 34% 35% 28% 26% 32% Akuten SU/Ö 30% 30% 34% 34% 36% Akuten SU/M 8% 10% 10% 12% 14% Annat sjukhus 3% 2% 1% 2% 2% Vårdkedja misstänkt hjärtinfarkt 2012 Stefan Kihlgren, Jonas Kilpiö, VO Kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 2013 16
Telefonkontakter Ambulans HIA 10,5 kontakter per dag, 2012 7,5 kontakter per dag, 2011 Kvinnor 42 % Män 58 % 17
Direktinlagda HIA 595 patienter 696 11,5 patienter per vecka 2011 18
Direktinlagda ambulans till HIA 2008 2009 2010 2011 Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Andel av alla direktinlagda 66% 34% 68% 33% 70% 30% 70% 30%
Direktinlagda ambulans till HIA 2008 2009 2010 2011 Andel direktinlagda Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor 27% 19% 25% 17% 29% 17% 30% 18%
21
Symtombild alla loggade patienter Män Kvinnor Bröstsmärta 68 % 65 % Dyspné 25 % 28 % Armar 15 % 12 % Kallsvett 19 % 12 % Illamående 13 % 16 % 22
Ålder samtliga kontakter Medel Median Män 68 69 Kvinnor 75 80 Samtliga 71 73 23
Ålder direktinlagda Medel Median Män 65 66 Kvinnor 73 78 Samtliga 68 69 24
Direktinläggning vid ST-höjning eller LBBB ST-höjning LBBB Direktinlagd Akuten Direktinlagd Akuten 2008 69 % 31 % 19 % 81 % 2009 80 % 20 % 20 % 80 % 2010 75 % 25 % 26 % 74 % 2011 81 % 19 % 23 % 76 % 25
EKG-bild alla loggade patienter Män Kvinnor ST-höjning 17 % 14 % ST-sänkning 12 % 16 % Vänster grenblock 11 % 16 % Pacemaker 5 % 4 % Arytmi 17 % 30 % Annat 41 % 33 % 26
Intervention Direktinlagda som genomgår akut koronarangiografi Andel Antal 2008 73 % 234 2009 70 % 264 2010 45 % 275 2011 50 % 351 2012 46 % 280 27
Efter akut koronarangiografi går 79 % vidare till direkt-pci Nej 21% Ja 79%
Självständigt beslut av sjuksköterska Nej 50% Ja 50% 29
Diskussion Farhågor: Ökad arbetsbelastning Pressad platssituation Ansvarsfördelning läkare/sjuksköterskor Missa många patienter p.g.a. snäva inklusionskriterier Utveckling: Utvidgade kriterier för direktinläggningar Uppföljning av vårdkvalitet och ekonomi avseende HIA-direkt/via akuten 30
För patienter som tillhör Sahlgrenskas primära upptagningsområde ska även följande patienter direktinläggas i mån av plats 1. Misstanke om akut koronart syndrom med bröstsmärta och ST-sänkning av ischemisk typ. 2. Bröstsmärta och högriskprofil definierat som: 3. Arytmi a. Tidigare hjärtinfarkt b. Tidigare PCI eller CABG a. Snabba förmaksflimmer där FF bedöms vara det dominerande problemet (ofta krävs frekvens > 120/min) b. Synkope med misstänkt kardiell genes (I princip patient med dokumenterad AV-block och eller signifikant ventrikulär arytmi) c. Andra arytmier som behöver inläggning, t ex breddökade takyarytmier och AV-block II-III d. ICD-relaterade besvär, t ex tillslag 31
Antal kontakter från ambulans till HIA 4500 4000 3500 3848 3000 2500 2000 2373 2766 1500 1000 500 0 1718 1150 1250 927 741 501 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Antal direktinlagda 178 208 259 307 294 377 595 696 608 Antal angio 120 150 200 234 237 264 275 351 280 Antal PCI 99 124 158 197 185 205 220 276 224 32
600 akuta hjärtpatienter per år läggs in direkt via ambulansen till HIA Sahlgrenska Universitetssjukhuset Syfte Resultat Metod Patienterna slipper väntetider på akutmottagningen och vård och behandling kan påbörjas tidigare. Vidgade kriterier för direktinläggningar ger bättre styrning på vilka patienter som läggs in på kardiologen. En ökning av direktinläggningarna har skett med 58% under 2010. Närmare 10% av alla patienter som vårdas på kardiologen direktinläggs via ambulansen. Ambulanspersonalen sänder EKG till HIA och lämnar en kort anamnes till sjuksköterskorna på HIA. Om patienten uppfyller fastställda kriterier fattas beslut om direktinläggning. 33
Konklusion Kort tid mellan symtomdebut och invasiv behandling vid ST-höjningsinfarkt Patienten kommer snabbt till rätt vårdnivå. Slipper ligga på akutmottagningen. Direktkontakt mellan prehospital vård och specialiserad slutenvård förbättrar samarbetet Mindre belastning på akutmottagningen 34