Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team: 13 Område psykos, avd. 87 Malmö Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Kontaktperson: Sektionsledare, psyk.sjuksköterska, Elisabeth Bengtsson elisabet.bengtsson@skane.se ssk Shilan Atroushi Msk Erika Girhammar Msk Rita Svensson ÖL Ana Jasarevic Enhetschef Anette Niklasson Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Team 13 har valt att koncentrera sig på 5 testcyklar. Vi har också lagt stor vikt vid att informera och göra alla medarbetare på avdelningen delaktiga i genombrottsprojektet. Detta har vi fått mycket positiv respons på. Vi har haft kontinuerlig tid avsatt varje fredag för detta arbete. Avdelning 87 har under denna tid avslutat testcyklar och infört dessa som rutin. Vi har idag en mall för eftersamtal i samband med tvångsåtgärd. Rutiner är nu utarbetade för att bättre ta hand om patient/personal i samband med tvångsåtgärd. Lärandeseminariumen har varit mycket givande och gett oss ökad energi. 1
Bakgrund Med detta arbete har vi velat minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. Tydliggöra den tvångsvård som finns registrerad, vidare kartlägga andra åtgärder än tvångsåtgärder dvs. det informeralla tvånget. Öka personalens kunskap och fortsätta förbättra kvalitet vid användandet av tvångsåtgärder. Har tvångsåtgärder skett, vill vi finna metoder som förbättrar patientens upplevelse. Vi arbetar på en psykosavdelning med 18 vårdplatser och med möjlighet till en överbeläggningsplats, vårt upptagningsområde är Malmö (3 invånare), Ystad och Skurup. De flesta av våra patienter är inlagda enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Tvångsåtgärder sker dock relativt sällan, arbetar förebyggande med Bröset violence checklist (BVC) samt att personalen utbildas fortlöpande i TERMA-modellen. TERMA står för Terapeutiskt Möte med Aggressivitet. Modellen innebär i korta drag att personalen lär sig teori och ett grundläggande förhållningssätt som syftar till att förebygga våld. Avdelning 87 har tidigare deltagit i Nyckelprojektet 8. Att använda arbetssättet testcyklar fungerar bra för oss i förändringsarbete. Mål Mål 1: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. 1A: 1 % av patienterna skall erbjudas att delta i sin omvårdnadsplanering. Mål: 8 % av omvårdnadsplanerna skall göras med patienten i samtliga grupper. 1B: 1 % av LPT- patienterna skall erbjudas att delta vid upprättande av vårdplan. Mål: 7 % skall delta vid upprättandet av vårdplanen. 1C: 1 % av de patienter som skrivs ut från Avdelning 87 skall få ett skriftligt utskrivningsmeddelande gällande vårdrelationer samt bokad till för uppföljning. Lägger till aktuell läkemedelslista som gås igenom med patient. (Var god se bilaga 1) Mål : Att förbättra patients upplevelse av tvångsåtgärder. A: 1 % skall erbjudas uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd inom 1 vecka. B: 1 % av personalen skall erbjudas återkopplingssamtal i form av debrifing efter en tvångsåtgärd. Förändringar som testats Testcykel 1 A: Vi påbörjade denna testcykel den /11-1. Vi ville skapa en rutin för ökad delaktighet för patienten under vårdtiden. Vi började i liten skala med en patientgrupp på avdelningen, 7 patienter erbjöds delta, en av dessa avböjde och deltog. Testperioden varade i veckor. Då vi hade missat statistikdokumentationen gjorde vi om denna testcykel. När denna testperiod var slut visade resultatet på > 8 % deltagande. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska i omvårdnadsgruppen ansvarade för genomförandet. Mallen för omvårdnadsplanen togs i dialog med till patienten, mallen fylldes i gemensamt. Patienten godkände omvårdnadsplanen. Därefter skrevs denna in i datajournal Melior. I denna finns en ruta för patient- medverkan och denna fylls i.
Nästa testcykelperiod om veckor utökade vi till 13 patienter. Två omvårdnadsgrupper på avdelningen deltog då i testen. Resultatet efter denna period var fortfarande > 8 % deltagande. Vi bestämde oss för att samtliga patienter (19) skulle delta i nästa testcykelperiod. Denna påbörjades 1131 och avslutades 1117. Patientupplevelsen har under hela tiden följts upp via enkät i samband med utskrivningen, (var god se bilaga ) Testcykel 1 B är pågående fram till 11531. Resultatet visar att vi ej uppfyllt målet. Under Mars månad är det gjorda varav 1 patient har medverkat. Under aprilmånad är gjorda vara 1 patient har medverkat. Testcykel 1 C uppkom från teammedlem Shilan som har erfarenhet från Ortopeden ang utskrivningsmeddelande. Detta omarbetades för att passa vår verksamhet. Utskrivningsmeddelandet har sedan ytterliggare omarbetats en gång efter att vi fått in synpunkter från vår brukare. Vi har dessutom beslutat att denna skall kompletteras med aktuell läkemedelslista, som gås igenom med patienten vid utskrivningssamtalet. Vi började även här i liten skala och började med en patientgrupp på patienter. Testcykeln pågick under veckor. Testperiod 11-1111 Samtliga patienter i denna grupp som blev utskrivna fick utskrivningsmeddelande tillsammans med sin läkemedelslista. Intervjusvaren i samband med överlämnandet var mycket positiva. Utökade därför nästa testperiod med samtliga grupper på avdelningen (19 patienter). Då denna testperiod också gav positiva resultat, beslutades på APT att denna testcykel nu skulle införas som rutin på Avd 87.117. Testcykel A är pågående fram till 11531. Fram tills nu har vi 9 tvångsåtgärder registrerade. Samtliga patienter har blivit erbjudna uppföljningssamtal. Patienternas mående har gjort att vi ej kunnat genomföra uppföljningssamtal i några fall. Vi kommer att följa upp detta i samband med utskrivningen. 7 av dessa tvångsåtgärder är uppföljda med uppföljningssamtal. Till samtalet använder vi en mall som vi har omarbetat från ett grundmaterial som kommer från flera danska psykiatriska kliniker. (var god se bilaga 3) Testcykel B pågår också fram till 11531. Vid de 9 tvångsåtgärder som är registrerade har dessa i 8 fall följts upp med återkopplingssamtal för inblandad personal. 3
Andel patienter Antal Resultat: Det vi noterat är att under april har det skett en markant ökning av tvångsåtgärder. Varför det blivit så vet vi inte i nuläget, detta är någonting som vi måste titta över framöver. Dock har vi haft en ökad vårdtyngd under denna period. Registrerade tvångsåtgärder under Februari- Mars är relaterade till samma patient. I samband med en tvångsåtgärd under april uppstod behovet av att följa upp med bältesläggning. Patienten transporterades därefter till PIVA. Avskiljning sker ej på vår avdelning. Samtliga patienter har blivit erbjudna uppföljande samtal efter tvångsåtgärd. Det har ej varit möjligt att genomföra samtal med två patienter. Dessa är dock fortfarande inskrivna och samtalen kommer att äga rum innan eller i samband med utskrivningen. Vi har under hela testperioden gjort tre uppföljande samtal (av fem möjliga). Kommer troligen att justera mallen för samtalet efterhand. Samtliga tre patienter har upplevt detta samtal som positivt. När det gäller återkopplingssamtal med personalen som består av debriefing har ett samtal missats. Redovisning av tvångsåtgärder: 5 Tvångsåtgärder 3 1 Tvångsinjektioner Avskiljning Bältesläggning November December Januari Februari Mars April Antal patienter som har omvårdnadsplan skrivna med kontaktperson 1 9 1 8 1 1 8 7 5 3 1 Antal patienter Antal omvårdnadsplaner Procent Antal omvårdnadsplaner med patienter 1 3 8/- 13/3-11
Antal Uppföljning och återkopplingsamtal efter en tvångsåtgärd 1 9 8 7 5 3 1 Antal tvångsåtgärder Antal erbjudna uppföljningsamtal Antal genomförda uppföljningsamtal Antal återkopplingsamtal med personal Diskussion När det gäller vår testcykel angående omvårdnadsplanerna tycker vi att vi målet är uppnått. Patienterna har varit mycket nöjda och detta har också avspeglat sig i Patientenkäten. Svaren i patientenkäten visar att de känner att de har varit delaktiga i sin vård. Vi har också fått positiv respons från personalen. Alla har uttryckt ökad arbetstillfredställelse, samt förbättrad allians med patienten, det underlättar det dagliga arbetet och patienten får en bättre information kring sin planering. När vi startade detta var vi medvetna om att vi ej skulle kunna få med alla patienterna. Men vi kämpar tappert vidare. Rutinerna kring utskrivningen har förbättrats. Alla patienter har nu en bokad tid med sin Psykiatriska Öppenvårdskontakt när de skrivs ut från avdelningen. Utskrivningsmeddelandet har tagits emot mycket bra av både patienter och Öppenvårdsmottagningen.Vi säkerställer även att varje patient får information om sin aktuella medicin. De har möjlighet att ställa frågor och diskutera kring eventuella biverkningar. När vi startade genombrottsprojektet togs statistik fram som visade att vi under det senaste halvåret haft tvångsåtgärder på Avd 87. Detta kvarstod till februari Mars då tvångsåtgärderna ökade. Dessa var relaterade till 1 patient. I april månad skedde en kraftig ökning av tvångsåtgärder. Orsaken till detta vet vi ej i dagsläget. Vi är mycket intresserade av att ta reda på varför det blev så här. Vi kommer att arbeta med detta framöver och involvera samtliga personal på avdelningen. Vi ska också försökt att avläsa personalenkäterna. Vi har gjort stycken mätningar. En innan starten och sedan en /3 11. Det vi kan avläsa är att övervägande medarbetare på avdelningen är positiva till förändringsarbete och anser att vi har behov av detta. En stor skillnad som vi kan se är att engagemanget har ökat markant med 8 %. 5
När det gäller vårdplan enligt LPT har målet ej uppfyllts. Förklaring till detta är troligen att många patienter kommer från PIVA och då är vårdplanen gjord. Under April månad har vår överläkare haft avdelningar, detta har medfört ökad arbetsbelastning vilket påverkat resultatet. Kommer att arbeta vidare med denna testcykel. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi har haft en brukare som har varit inbjuden vid möten då teammedlemmarna träffats angående arbetet med Genombrottsprojektet, dessutom har brukaren och team medlem Rita 5 bokade möten utanför avdelningen. Dessa möten har bestått av samtal vars innehåll har väckt många tankar kring upplevelsen av att bli tvångsvårdad. Detta har skapat många tankar hos oss (team medlemmar) och gett oss en ytterliggare ökad förståelse för patientens upplevelse kring tvångsvård. Brukaren har också haft synpunkter bl.a. kring utskrivningsmeddelandet och användandet av förkortningar, detta har gjort att vi har omformulerat och korrigerat en del ord. Vi har också fått hjälp med en teckning till vår poster. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Enligt de resultat som vi har fått via mätning har vi i flera fall uppnått både syfte och mål. Den testcykel som ej kommit upp till målet är vårdplan/ LPT-patienter. Detta är vi övertygande om beror på att vår Överläkare har haft avdelningar under längre tid med ökad belastning som följd. Vi har fler idéer till nya testcyklar som kan förbättra tvångsvården. Dessa kommer vi att arbeta vidare med.vi har tankar om rutiner kring perm, skapa forum för diskussioner kring informellt tvång. Vi kommer att planera in LS under hösten. Datum är ej bokat.vi har redan bjudit in vår brukare som kommer att delta. Vi anser alla att vi har anamat metodiken och lärt oss att arbeta genom denna modell. Denna modell tydliggör syfte och mål, vilket underlättar när en rutin skall provas. Vi har ibland haft lite svårt med statistiken, men praktiskt har det ej varit några problem. Vi arbetar också på en avd där både chefen och medarbetare backar upp oss och ej är rädda för förändringar. Övriga kommentarer Under hela projekttiden har vi haft frågeställningen: vad är informellt tvång. Teammedlem Rita fick i uppdrag att prata med samtliga medarbetare på avd 87 ang vad de ansåg var informellt tvång. Intervjusvaren visade på att detta är svårt att definiera. Vi tror att det mycket handlar om vilken värdegrund som avd har. Också om denna är känd av alla medarbetare. Vi har också kommit fram till att det handlar om bemötandet och hur vi säger saker eller hanterar olika situationer. Även tagit upp detta på en planeringsdag. Vi känner att vi tydliggjort detta och alla nu har en ökad medvetenhet kring detta. Vi anser att vi har precis startat en process som vi kommer att fortsätta att arbeta kring. Detta faller även väl in vår Termautbildning, (Bergenmodellen).