Dok-nr 11334 Författare Version Madeleine Rannerud, undersköterska, Rehabiliteringsmedicinska kliniken 2 Godkänd av Giltigt fr o m Wolfram Antepohl, verksamhetschef, Rehabiliteringsmedicinska kliniken 2019-06-04 Enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren (Region Östergötland) ha rutiner för risk- och avvikelsehantering för att förbättra patientsäkerheten. Handlingsplanens syfte är att tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Målsättningen är att ha ett öppet klimat för att lyfta systembrister och utveckla verksamheten i syfte att förbättra och säkra patientsäkerheten på kliniken. Handlingsprogrammet innehåller klinikspecifika rutiner för avvikelse- och riskhantering. Programmet beskriver hur enheten jobbar med följande moment: identifiera och rapportera, fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt, återföra, sammanställa och sprida lärdomar samt ansvarsfördelning. Region Östergötlands förklaring av risk och avvikelse: En icke förväntad händelse eller observation i verksamheten som medfört eller skulle kunna medföra skada för patient, närstående, medarbetare, utrustning eller organisation Information om rapporteringsskyldighet Samtliga medarbetare, studenter och andra som utför uppdrag på enheten ska informeras om sin skyldighet att rapportera risk- och avvikelser vid anställning och därefter ska informationen ges muntligt och skriftligt minst en gång per år. Skriftlig information ges via introduktionsmaterialet vid anställningens början och muntlig information om hur man rapporterar i synergi ges löpande under året på olika mötesforum. Processteg för risk- och avvikelsehantering Handlingsplanen består av fyra delar. 1 Identifiera och Rapportera 2 Fastställa och åtgärda orsaker 3 Utvärdera åtgärdernas effekt 4 Återföra, sammanställa och sprida lärdomar 1. Identifiera och Rapportera All rapportering ska ske i avvikelsehanteringssystemet Synergi. Synergi hittas på Lisa under applikationer, Hälso- och sjukvårdssystem II. Rapporterna skickas till enhetens namngivna avvikelsesamordnare: Madeleine Rannerud, Catharina Fager, Annika Bergström och Marianne Dahlgren. Rutiner för vidarerapportering av risk och avvikelse till annan berörd enhet Avvikelsesamordnarna skickar ärendet vidare i synergi för handläggning. Rutiner - administrativa Sida 1/5 3. Allmänheten
Synpunkter/klagomål skickas till enhetens namngivna samordnare: Madeleine Rannerud, Catharina Fager, Annika Bergström och Marianne Dahlgren. OBS! Samtliga avvikelser ska rapporteras i Synergi. Vissa av dessa avvikelser kräver dock ytterligare handläggning då allvarliga avvikelser kan även behövas anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, Läkemedelsverket, Arbetsmiljöverket, Försäkringskassan, Miljökontoret eller Polisen. Identifiering avser VAD som ska rapporteras som risk och avvikelse (se termförklaring bilaga 1). Risker och avvikelser ska rapporteras i Synergi NÄR detta upptäcks. Risker och iakttagelser kan även tas upp för diskussion vid Gröna korset som hålls dagligen på avdelningen och en gång i veckan på öppenvården. Region Östergötland har beslutat att riskhanteringssytemet Gröna korset ska införas på all 24/7 verksamhet och bör införas på mottagningar för att snabbare identifiera risker inom verksamheten och därmed också snabbare kunna sätta in åtgärder. Medarbetare uppmanas att ge förslag på åtgärder i samband med att en avvikelse rapporteras i Synergi eller på Gröna korset. Om allvarlig avvikelse/risk inom ett specifikt område upptäckts (exempelvis medicinteknisk produkt, vårdhygien, funktionssäkerhet) finns rutiner för hur regionövergripande sakkunniga/funktionsansvariga* inom respektive område ska informeras om den aktuella händelsen. 2. Fastställa och åtgärda orsaker Orsaker och åtgärder till rapporterade risker och avvikelser analyseras och dokumenteras i Synergi. Vissa händelser kan behöva en fördjupad utredning i form av risk- eller händelseanalys. Enhetens analysgrupp och beskrivning av analysgruppens arbetssätt Mindre ärenden analyseras av avvikelsesamordnarna. För mer allvarliga ärenden finns en multiprofessionell analysgrupp utsedd som går igenom valda ärenden 1 gång/månad. Avsatt tid för avvikelsesamordnare En dag i månaden eller tid som motsvarar cirka 20 % av en heltidstjänst. Enhetens rutiner vid analys av avvikelser/risker där annan enhet är involverad Annan enhet kontaktas för eventuell gemensam analys och åtgärd. För hälso- och sjukvårdsverksamhet utreds vårdskador (allvarliga och vårdskador som inte är allvarliga) enligt HLSF-FS 2017:40 och dokumenteras i avvikelsehanteringssystemet Synergi. Verksamhetschefen har ett övergripande ansvar för att åtgärder beslutas genomföras. Verksamhetschefen eller av denne utsedd person ex vårdenhetschef eller avvikelsesamordnare väljer person som genomför åtgärd och ansvarar för uppföljning. Enheten genomför beslutande åtgärder ex genom förbättringsprojekt eller specifika utbildningsinsatser mm. Enhetens rutin vid identifiering av orsaker och åtgärdsförslag samt rutin vid genomförande av beslutade åtgärder är att avvikelsesamordnare identifierar orsaker, ger åtgärdsförslag samt genomför åtgärder, vid behov tillsammans med ledningsgruppen. Rutiner - administrativa Sida 2/5 3. Allmänheten
Om ärendet gäller Lex Maria ärende, diskuterar verksamhetschefen detta med chefläkare och utifrån detta tas vidare beslut om fortsatt analys och om vem som ska genomföra den. Händelseanalys/riskanalys kan också genomföras utifrån risker/tillbud på kliniknivå utifrån synliggjorda behov i avvikelserapport, vilket chef tar beslut om. 3. Utvärdera åtgärdernas effekt Här beskrivs HUR enheten följer upp genomförda åtgärder för att verifiera att åtgärden haft effekt. Verksamhetschefen har ett övergripande ansvar för att uppföljning utförs. Verksamhetschefen eller av denna utsedda person exempelvis vårdenhetschef eller avvikelsesamordnare som väljer person som ansvarar för uppföljning. Enhetens rutiner för hur åtgärder följs upp Beroende på händelsens art kan åtgärden följas upp på olika sätt. Kliniken har t ex årliga genomgångar av statistik på händelser och åtgärder samt resultat. För händelser som är allvarliga eller ofta förekommande görs en handlingsplan som genomförs och följs upp. I VRI och i Synergi finns statistik som både redovisas och efterfrågas. Uppföljning kan ske genom Dialog med enskild medarbetare Dialog med medarbetargrupp Uppföljning i Avdelningsråd Enkätutskick, ex LEO Uppföljning och analys av synergistatistik görs delår och helår med rapport till verksamhetschef och avdelningsråd. Utifrån detta identifiera problemområden som ex. bör generera en riskanalys Hel och delårsstatistik redovisas i medarbetargrupp för kännedom, dialog och diskussion 4. Återföra, sammanställa och sprida lärdomar Sammanställa Här beskrivs HUR enheten statistiskt sammanställer och analyserar risker och avvikelser, t ex över tid, antal och i korrelation till varandra. Enhetens rutiner för analys av sammanställda avvikelser/risker: varje månad handläggs eventuella avvikelser/risker av avvikelsesamordnare och analysgrupp. Enhetens rutiner för analys av sammanställda synpunkter/klagomål: hanteras på samma sätt som medarbetarnas anmälda risker/avvikelser. Återföra Återföring avser NÄR, av VEM och på VILKET SÄTT information om risker och avvikelser återförs till enskild medarbetare/rapportör och övriga medarbetare. Då avvikelserna rapporterats till egen enhet från annan enhet ska återföring ske till den rapporterande enheten. Återföring av analys och åtgärd sker till medarbetare/rapportör vid nästkommande möte för gällande arbetsgrupp. Enhetens rutiner för återföringen till annan enhet: via åtgärdsdelen i synergi. Återföring ges av: avvikelsesamordnare. Rutiner - administrativa Sida 3/5 3. Allmänheten
Rutiner för återkoppling av synpunkter/klagomål till medborgaren: patient, anhörig eller annan person som rapporterat avvikelse kontaktas via telefon eller vid ett personligt möte. Genomgång, dialog och diskussion om inkomna avvikelserapporter ska återkommande ske i Avdelningsrådet och på arbetsplatsträffar 1 gång/kvartal. Avvikelsesamordnare rapporterar hel- och delårs sammanställning om antal rapporter, arbetsprocesser och åtgärder som genomförts till vårdenhetschef/enhetschef samt till Avdelningsrådet. Avvikelsesamordnaren ansvarar för: Fastställa och vid behov ändra kategorisering och klassificering Begära övertagande av ansvar (även till annan verksamhet/enhet) Kännedomskopior till sakkunniga* vid allvarliga händelser Utreda enklare händelse själv alternativt överlämna till enhetens analysgrupp Uppföljning och återföring av sammanställda avvikelser/risker Avsluta ärenden Verksamhetschefen utser avvikelsesamordnare att på uppdrag ansvara för nedanstående arbetsuppgifter. Rollen innebär att vara samordnare för patientsäkerhetsarbetet inkl. avvikelse- och riskhanteringen. Arbetet innebär att hantera rapporterade händelser så att de analyseras och sammanställs optimalt. Dessutom, tillsammans med verksamhetschef, driva och utveckla patientsäkerhetsarbetet inom enheten. Ansvarsområde för analysgrupp: Att ingå i analysgruppen innebär att vara ansvarig för utredning för tilldelad händelse. Analysgruppen ansvarar för: Utreda händelse Vid behov ändra kategorisering och klassificering Vid behov lämna över ansvaret för utredningen till lämpligare person (även till annan verksamhet/enhet) * Sakkunniga/funktionsansvariga är bl. a: CVU, Vårdhygien, Informationssäkerhetssamordnare, Säkerhetschef Rutiner - administrativa Sida 4/5 3. Allmänheten
Lagar, författningar och termer (bilaga 1) Lagar/författningar som styr säkerhetsarbetet Patientsäkerhetslag (2010:659) Patientlagen (2014:821) Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLF-FS 2017:40) Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (Lex Maria) (HSLF-FS 2017:41) Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Termer Risk: möjlighet att en negativ händelse ska inträffa Avvikelse: händelse som medfört eller som hade kunnat medföra något oönskat eller avsteg från lagar/riktlinjer. Tillbud: händelse som hade kunnat medföra vårdskada eller annan skada Negativ händelse: händelse som medfört vårdskada eller annan skada Vårdskada: skada på patient som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Annan skada: skada på närstående, medarbetare, utrustning, miljö eller organisation. Förklaring Patient: Innefattar främst medicinska avvikelser, d.v.s. icke förväntade skador, sjukdomar och tillbud som inträffar i samband med vård och behandling (inkl. läkemedelsbehandling). Här kan även återfinnas brand på vårdavdelning, brister i informationshantering samt brottsliga handlingar där patienten drabbas. Närstående: Brister i informationshantering, brottslig handling som våldsbrott, rån, stöld. Medarbetare: Arbetsskada (dvs. skada som drabbar personal på arbetsplatsen eller under direkt färd till och från arbetet) men även brottslig handling som våldsbrott, rån, stöld osv. Utrustning: Skador på eller orsakade av medicinteknisk utrustning, sjukvårdsmaterial, inventarier, tele-system, IT-system, fastighet och/eller mediaförsörjning. Exempel är brand, inbrott, stöld, teleavbrott, serverhaveri, el-, gas- och vattenavbrott. Organisation: När man arbetar så att resurser (kompetens, tid eller utrustning) inte utnyttjas på bästa sätt får medarbetaren minskade möjligheter att göra ett bra arbete, det kan bli mindre tid för patienten och högre kostnad per utfört vårdtillfälle Rutiner - administrativa Sida 5/5 3. Allmänheten