Grundläggande epidemiologi

Grundläggande epidemiologi R BONITA R BEAGLEHOLE T KJELLSTRÖM Översättning: Cecilia Falk & Katarina Falk Andra upplagan 978-91-44-05380-6_01_book.indd 1 10-02-09 14.12.56

Published by the World Health Organization in 2006 under the title Basic Epidemiology, 2 nd edition World Health Organization 2006 The Director General of the World Health Organization has granted translation rights for an edition in Swedish to Studentlitteratur AB, Sweden which is solely responsible for the Swedish edition. Art.nr 4855 ISBN 978-91-44-05380-6 Upplaga 2:1 Studentlitteratur 2010 för den svenska utgåvan www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Cecilia Falk & Katarina Falk Fackgranskning: Thomas Kjellström Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Martine Castoriano Printed by Pozkal, Poland 2010 978-91-44-05380-6_01_book.indd 2 10-02-09 14.12.56

Innehållsförteckning FÖRORD 13 INLEDNING 15 1 VAD ÄR EPIDEMIOLOGI? 17 Historik 17 Ursprung 17 Epidemiologins utveckling under senare år 18 Epidemiologi: definition, omfång och användning 20 Definition 20 Omfång 21 Epidemiologi och folkhälsa 21 Orsak till sjukdom 21 Sjukdomars naturalhistoria 22 Hälsotillstånd hos populationer 22 Utvärdering av åtgärder 22 Epidemiologins landvinningar 24 Smittkoppor 24 Metylkvicksilverförgiftning 25 Reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom 26 Jodbristsjukdomar 27 Tobaksbruk, asbestos och lungcancer 27 Höftfrakturer 28 Hiv/aids 29 Sars 30 Instuderingsfrågor 31 Referenser 31 Författarna och Studentlitteratur 3 978-91-44-05380-6_01_book.indd 3 10-02-09 14.12.56

Innehållsförteckning 2 ATT MÄTA HÄLSA OCH SJUKDOM 35 Definitioner av hälsa och sjukdom 35 Definitioner 35 Diagnoskriterier 36 Att mäta sjukdomsfrekvens 37 Riskpopulation 38 Incidens och prevalens 38 Letalitet 43 Samband mellan de olika mätmetoderna 43 Att använda tillgänglig information för att mäta hälsa och sjukdom 44 Mortalitet 44 Dödsbevisens begränsningar 45 Hälsoregistersystemens begränsningar 45 Jämförbara bedömningar 46 Dödstal 47 Spädbarnsdödlighet 48 Barnadödlighet 49 Mödradödlighet 50 Dödlighet bland vuxna 51 Förväntad livslängd 51 Åldersstandardiserade antal 53 Morbiditet 54 Funktionshinder 55 Bestämmande hälsofaktorer, indikatorer och riskfaktorer för hälsa 56 Andra sammanfattande mått på folkhälsa 58 Att jämföra sjukdomsförekomst 59 Absolut jämförelse 59 Relativa jämförelser 61 Instuderingsfrågor 62 Referenser 62 3 UNDERSÖKNINGSTYPER 67 Observationer och experiment 67 Observationsstudier 67 Experimentella studier 68 4 Författarna och Studentlitteratur 978-91-44-05380-6_01_book.indd 4 10-02-09 14.12.56

Innehållsförteckning Icke-experimentell epidemiologi 69 Deskriptiva studier 69 Ekologiska studier 70 Ekologiska felslut 72 Tvärsnittsstudier 73 Fall kontrollstudier 74 Kohortstudier 77 Sammanfattning av epidemiologiska studier 80 Experimentell epidemiologi 81 Randomiserade kontrollerade prövningar 82 Fältstudier 82 Samhällsinterventioner 83 Potentiella fel vid epidemiologiska studier 84 Slumpmässiga fel 85 Urvalsstorlek 85 Bias 86 Selektionsbias 86 Felklassificering 87 Confounding 88 Att kontrollera confounding 89 Validitet 91 Etiska frågor 92 Instuderingsfrågor 95 Referenser 95 4 GRUNDLÄGGANDE BIOSTATISTIK: BEGREPP OCH VERKTYG 99 Sammanfatta data 99 Tabeller och diagram 100 Cirkeldiagram och staplat liggande diagram 101 Prickkartor och frekvenskartor 101 Stapeldiagram 102 Linjediagram 103 Frekvensfördelningar och histogram 104 Normalfördelningar 104 Sammanfattande mått 104 Medelvärden, medianer och typvärden 104 Varianser, standardavvikelser och standardfel 105 Författarna och Studentlitteratur 5 978-91-44-05380-6_01_book.indd 5 10-02-09 14.12.56

Innehållsförteckning Grundläggande begrepp inom statistisk inferens 106 Använda urval för att förstå populationer 107 Konfidensintervall 108 Hypotesprövningar, p-värden, statistisk styrka 111 P-värdet 111 Statistisk styrka 111 Grundläggande metoder 112 T-tester 112 Chi-två-tester för korstabelleringar 113 Korrelation 114 Regression 114 Linjär regression 115 Logistisk regression 118 Överlevnadsanalyser och Cox-regressionsmodellen 119 Kaplan-Meier överlevnadskurvor 120 Problem med urvalsstorlek 120 Metaanalys 122 Instuderingsfrågor 123 Referenser 123 5 KAUSALITET INOM EPIDEMIOLOGIN 125 Kausalitetsbegreppet 125 Tillräcklig eller nödvändig 125 Tillräcklig och nödvändig 126 En kausal kedja 128 Enskilda och multipla orsaker 128 Kausala faktorer 129 Interaktion 131 Orsakshierarki 131 Att fastställa orsaken till en sjukdom 132 Att bedöma kausalitet 133 Temporala samband 134 Rimlighet 134 Konsekvens 136 Styrka 138 Dos-responssamband 138 Reversibilitet 140 Studiedesign 140 6 Författarna och Studentlitteratur 978-91-44-05380-6_01_book.indd 6 10-02-09 14.12.56

Innehållsförteckning Att bedöma evidensen 142 Instuderingsfrågor 142 Referenser 143 6 EPIDEMIOLOGI OCH PREVENTION: KRONISKA, ICKE- SMITTSAMMA SJUKDOMAR 147 Preventionsområden 147 Nyare tendenser avseende dödstal 147 Preventiv potential 150 Ramverk för kausalitet 150 Preventionsnivåer 152 Tidig prevention 153 Primär prevention 155 Populationsstrategi 155 Individuell högriskstrategi 157 Sekundär prevention 159 Tertiär prevention 160 Screening 161 Definition 161 Typer av screening 161 Kriterier för screening 162 Instuderingsfrågor 166 Referenser 166 7 SMITTSAMMA SJUKDOMAR: EPIDEMIOLOGISK ÖVERVAKNING OCH KONTROLL 171 Inledning 171 Definitioner 171 Epidemiologins roll 172 Smittsamma sjukdomar som samhällsbelastning 172 Hot mot den mänskliga säkerheten och hälso- och sjukvården 173 Epidemier och endemiska sjukdomar 174 Epidemier 174 Författarna och Studentlitteratur 7 978-91-44-05380-6_01_book.indd 7 10-02-09 14.12.56

Innehållsförteckning Endemiska sjukdomar 176 Nya och återkommande infektionssjukdomar 177 Infektionskedjan 179 Smittämnet 180 Överföringen 181 Värden 182 Miljön 183 Undersökning och kontroll av epidemier 183 Utredning 183 Identifiera fall 183 Bekämpning och kontroll 184 Övervakning och kontroll 185 Instuderingsfrågor 190 Referenser 191 8 KLINISK EPIDEMIOLOGI 193 Inledning 193 Definitioner av normalitet och abnormalitet 194 Normal i betydelsen vanlig 194 Abnormalitet förknippad med sjukdom 195 Abnormal i betydelsen behandlingsbar 195 Diagnostiska tester 197 Ett tests värde 197 Naturalhistoria och prognos 199 Prognos 199 Livskvalitet 200 Livslängd 200 Behandlingens effektivitet 201 Evidensbaserade riktlinjer 202 Prevention i kliniskt arbete 203 Minska riskerna 203 Minska risker för patienter med befintlig sjukdom 204 Instuderingsfrågor 205 Referenser 207 8 Författarna och Studentlitteratur 978-91-44-05380-6_01_book.indd 8 10-02-09 14.12.56

Innehållsförteckning 9 MILJÖ- OCH ARBETSRELATERAD EPIDEMIOLOGI 209 Miljö och hälsa 209 Effekt av exponering för miljöfaktorer 211 Utvärdering av preventiva åtgärder 212 Exponering och dos 214 Allmänna begrepp 214 Biologisk mätning 216 Tolka biologiska data 216 Mätningar på individer kontra grupper 217 Populationsdos 219 Dos-effektsamband 219 Dos-responssamband 221 Bedöma risker 221 Riskbedömning 221 Bedömning av hälsoeffekter 221 Riskhantering 221 Bedömning av miljöns inverkan på hälsan 222 Skadeepidemiologi 224 Trafikskador 224 Arbetsplatsskador 225 Våld 225 Självmord 226 Särskilda kännetecken för miljö- och yrkesepidemiologi 226 Upprätta säkerhetsstandarder 227 Mäta tidigare exponering 227 Arbetets effekt på hälsotal i yrkesepidemiologiska studier 227 Framtida utmaningar för epidemiologer 228 Instuderingsfrågor 228 Referenser 229 10 EPIDEMIOLOGI, HÄLSOPOLITIK OCH PLANERING 233 Inledning 233 Hälsopolitik 233 Hälsoplanering 234 Utvärdering 234 Författarna och Studentlitteratur 9 978-91-44-05380-6_01_book.indd 9 10-02-09 14.12.56

Innehållsförteckning Hälsopolitik 234 Epidemiologins inflytande 234 Hälsopolitikens utformning 236 Hälsopolitik i praktiken 237 Hälsoplanering 240 Planeringscykeln 240 Uppskatta sjukdomsförekomst 242 Förstå orsakerna 244 Att mäta effekter av åtgärder 244 Utvärdera verkningsgrad 244 Genomförande av åtgärder 247 Övervaka åtgärder och mäta framsteg 248 Instuderingsfrågor 249 Referenser 249 11 DE FÖRSTA STEGEN INOM PRAKTISK EPIDEMIOLOGI 251 Inledning 251 Specifika sjukdomar 251 Kritisk läsning 252 Att planera ett forskningsprojekt 256 Välja projekt 257 Skriva protokoll 257 Genomföra forskningsprojektet 258 Analysera data 259 Bli publicerad 259 Litteraturtips 260 Vidareutbildning 260 Instuderingsfrågor 264 Sammanfattning 264 Metoder 265 10 Författarna och Studentlitteratur 978-91-44-05380-6_01_book.indd 10 10-02-09 14.12.56

Innehållsförteckning 12 SVAR PÅ INSTUDERINGSFRÅGORNA 267 Kapitel 1 267 Kapitel 2 268 Kapitel 3 270 Kapitel 4 272 Kapitel 5 273 Kapitel 6 275 Kapitel 7 276 Kapitel 8 277 Kapitel 9 279 Kapitel 10 280 Kapitel 11 282 13 SAKREGISTER 283 Författarna och Studentlitteratur 11 978-91-44-05380-6_01_book.indd 11 10-02-09 14.12.56

978-91-44-05380-6_01_book.indd 12 10-02-09 14.12.56

Förord Grundläggande epidemiologi skrevs ursprungligen i avsikt att förbättra utbildningen och forskningen inom folkhälsoområdet. Sedan boken publicerades 1993 har den tryckts i mer än 50 000 exemplar och översatts till mer än 25 språk. En lista över dessa språk och kontaktinformation till lokala förlag kan erhållas på begäran från WHO Press, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Schweiz. Grundläggande epidemiologi inleds med en definition av epidemiologi, beskriver den moderna epidemiologins historia och ger exempel på användning och tillämpningsområden. Mätning av exponering och sjukdom behandlas i kapitel 2 och en genomgång av olika studiedesigner samt dess fördelar och begränsningar finns i kapitel 3. Genomgången av statistiska metoder i kapitel 4 syftar till att ge en introduktion till grundläggande begrepp och tillgängliga verktyg för att analysera data och utvärdera effekter av interventioner. En fundamental uppgift för epidemiologer är att förstå hur kausala bedömningar görs och detta behandlas i kapitel 5. Tillämpning av epidemiologi inom breda folkhälsoområden tas upp i följande kapitel: kroniska, icke-smittsamma, sjukdomar (kapitel 6), smittsamma sjukdomar (kapitel 7), klinisk epidemiologi (kapitel 8) och miljö- och yrkesinriktad samt skadeinriktad epidemiologi (kapitel 9). En översikt över metoder för hälsoplanering finns i kapitel 10. I det avslutande kapitel 11 introduceras steg som nya epidemiologer kan ta för att fördjupa sin utbildning och här finns också länkar till ett antal aktuella riktningar inom epidemiologi och folkhälsa. Liksom i den första upplagan av Grundläggande epidemiologi hämtas exempel från olika länder för att illustrera epidemiologiska begrepp. Dessa är långt ifrån uttömmande eller heltäckande och vi uppmuntrar därför studenter och lärare att även identifiera lokalt relevanta exempel. Varje kapitel inleds med några viktiga huvudpunkter och avslutas med ett antal frågor (svar finns i slutet av boken) som syftar till att stimulera till diskussion och utvärdera kunskapsinhämtningen. Författarna vill tacka för bidragen till den första upplagan från John Last och Anthony McMichael. Martha Anker skrev kapitel 4 till den första upplagan. Till den andra upplagan skrevs kapitel 4 av professor O. Dale Williams. En version av kursmaterialet på vilket detta kapitel är baserat finns på: http://statcourse.dopm.uab.edu. Författarna och Studentlitteratur 13 978-91-44-05380-6_01_book.indd 13 10-02-09 14.12.56

Dessutom vill författarna tacka följande personer för deras bidrag till den andra upplagan: Michael Baker, Diarmid Campbell-Lendrum, Carlos Corvalen, Bob Cummings, Tevfik Dorak, Olivier Dupperex, Fiona Gore, Alec Irwin, Rodney Jackson, Mary Kay Kindhauser, Doris Ma Fat, Colin Mathers, Hoomen Momen, Neal Pearce, Rudolpho Saracci, Abha Saxena, Kate Strong, Kwok-Cho Tang och Hanna Tolonen. Laragh Gollogly ansvarade för redigering och den grafiska designen gjordes av Sophie Guetanah-Aguettants och Christophe Grangier. Den ursprungliga produktionen av denna bok fick stöd av International Programme on Chemical Safety (ett projekt som United Nations Environment Programme (UNEP), Internationella arbetsorganisationen (ILO) och Världshälsoorganisationen (WHO) gemensamt ligger bakom), Styrelsen för internationellt utvecklingssamarbete (SIDA) och SIDAs avdelning för forskningssamarbete (SAREC). 14 Författarna och Studentlitteratur 978-91-44-05380-6_01_book.indd 14 10-02-09 14.12.56

Inledning Epidemiologins centrala roll är att förbättra hälsan i befolkningsgruppen. Denna lärobok ger en introduktion till epidemiologins grundläggande principer och metoder. Den vänder sig till en bred läsekrets och är avsedd att användas som utbildningsmaterial för hälso- och miljövårdspersonal. Syftet med denna bok är att: förklara principerna bakom uppkomsten av sjukdom med speciell betoning på påverkbara miljöfaktorer, inklusive beteenden som bestäms av miljön stimulera tillämpning av epidemiologi för att förebygga sjukdom och främja hälsa betona vikten av att hälso- och sjukvårdens personal kan hantera befolkningens hälsa ur alla aspekter och att sjukvårdsresurserna används på effektivast möjliga sätt uppmuntra till god klinisk praxis genom att introducera begrepp inom klinisk epidemiologi Vid kursens slut bör eleven ha kunskap om: epidemiologins natur och tillämpningsområden de metoder som används inom epidemiologin för att definiera och mäta förekomsten av hälsorelaterade förhållanden i populationer styrkor och begränsningar i epidemiologiska studiedesigner den epidemiologiska synen på kausalitet (orsakssammanhang) vad epidemiologin kan bidra med för att förebygga sjukdom, främja hälsa och utveckla hälso- och sjukvårdspolitiken hur epidemiologin kan bidra till god klinisk praxis epidemiologins roll i uppföljningen av hälso- och sjukvårdens verksamhet. Dessutom förväntas den studerande ha tillägnat sig ett antal olika färdigheter, däribland förmågan att: Författarna och Studentlitteratur 15 978-91-44-05380-6_01_book.indd 15 10-02-09 14.12.56

beskriva vanliga orsaker till död, sjukdom och invaliditet i det egna samhället skissera lämpliga upplägg av studier (studiedesigner) för att besvara specifika frågor angående sjukdomsorsaker, naturalhistoria, prognoser och prevention samt att kunna utvärdera terapeutiska insatser och andra åtgärder för att förebygga och kontrollera sjukdom. 16 Författarna och Studentlitteratur 978-91-44-05380-6_01_book.indd 16 10-02-09 14.12.56

K APITEL 1 Vad är epidemiologi? Huvudpunkter Epidemiologi är en grundläggande vetenskap som rör folkhälsan. Epidemiologin har starkt bidragit till att förbättra befolkningens hälsa. Epidemiologi är nödvändig för att kunna identifiera och kartlägga nya sjukdomar. Det föreligger ofta en frustrerande fördröjning mellan inhämtandet av epidemiologisk evidens och tillämpningen av dessa inom hälso- och sjukvårdspolitiken. Historik Ursprung Epidemiologin har sitt ursprung i Hippokrates mer än 2 000 år gamla observation att miljöfaktorer inverkar på uppkomsten av sjukdom. Det var emellertid inte förrän på 1800-talet som man i någon större omfattning började mäta sjukdomsspridningen i vissa befolkningsgrupper. Arbetet med detta markerar inte bara epidemiologins formella födelse utan resulterade också i några av dess mest spektakulära landvinningar. 1 Ett välkänt exempel är John Snows upptäckt (inforuta 1.1) att risken för att smittas av kolera i London hade ett samband med om man drack vatten som levererades av ett visst bolag. Kartan i figur 4.1 illustrerar utbredningen av fallen. Snows epidemiologiska studier är ett exempel på en mängd olika undersökningar som även omfattade relaterade fysiska, kemiska, biologiska, sociologiska och politiska processer. 2 Under slutet av 1800-talet och i början av 1900-talet blev det allt vanligare att man jämförde sjukdomsfrekvens hos undergrupper av populationen. Denna metod användes initialt för få kontroll över smittsamma sjukdomar (se kapitel 7), men visade sig också vara användbar för att hitta samband mellan miljöförhållanden eller agenser och specifika sjukdomar. Under den senare hälften av 1900-talet började man tillämpa dessa metoder på kroniska icke-smittsamma sjukdomar som t.ex. hjärtsjukdom och cancer, i synnerhet i medel- och höginkomstländer. Författarna och Studentlitteratur 17 978-91-44-05380-6_01_book.indd 17 10-02-09 14.12.56

1 Vad är epidemiologi? Inforuta 1.1. Tidiga epidemiologiska observationer John Snow lokaliserade var alla de som hade dött i kolera London under åren 1848 49 och 1853 54, hade bott och upptäckte ett tydligt samband mellan dricksvattnets ursprung och dödsfallen. 3 Han jämförde dödsfallen i kolera mellan distrikt med olika vattenleverantörer (tabell 1.1) och kunde visa att både antalet dödsfall och dödstalet var högre bland människor som fick sitt vatten från Southwarkbolaget. Med dessa noggranna studier som autgångspunkt utformade Snow en teori om hur infektionssjukdomar sprids och menade att kolera spreds via förorenat vatten. Han drev igenom förbättringar beträffande vattenförsörjningen långt innan man lyckades identifiera organismen som orsakar kolera. Hans forskning fick direkta och långtgående konsekvenser för socialpolitiken. Snows arbete påminner oss om att samhälleliga hälsoinsatser, t.ex. förbättringar vad gäller vattenförsörjning och hygien, har betytt enormt mycket för människors hälsa. Epidemiologiska studier har ända sedan år 1850 visat de ansvariga politikerna vilka åtgärder som varit lämpliga att genomföra. Det är dock värt att notera att kolerautbrott fortfarande är vanliga i fattiga populationer, särskilt i utvecklingsländerna. År 2006 rapporterade Angola in 40 000 kolerafall och 1 600 dödsfall i sjukdomen. Sudan rapporterade in 13 852 fall vilket resulterade i 516 dödsfall under de första månaderna av året. Epidemiologins utveckling under senare år Epidemiologi i sin moderna form är en relativt ny disciplin 1 som använder sig av kvantitativa metoder för att studera sjukdom i mänskliga populationer i syfte att förbättra prevention- och kontrollstrategier. Richard Doll och Andrew Hill studerade t.ex. förhållandet mellan tobaksbruk och lungcancer i början av 1950-talet. 4 Deras arbete föregicks av experimentella studier av cancerogeniteten hos tobakstjäran och av kliniska observationer som kopplade tobaksbruk och andra möjliga faktorer till lungcancer. Med hjälp av långsiktiga kohortstudier kunde de fastställa sambandet mellan rökning och lungcancer (figur 1.1). Kohortstudien bland brittiska läkare har också visat en progressiv minskning av dödsfall bland icke-rökare under senare decennier. Manliga läkare, födda mellan 1900 1930, som rökte cigaretter dog i genomsnitt omkring tio år tidigare än de som aldrig hade rökt 5. (Figur 1.2.) Rökning är en ovanligt uppenbar orsak, men i de flesta fall bidrar flera faktorer vid uppkomst av sjukdom. Vissa faktorer är avgörande för utvecklingen av en sjukdom medan andra ökar risken för att utveckla sjukdom. Det krävdes nya epidemiologiska metoder för att analysera dessa 18 Författarna och Studentlitteratur 978-91-44-05380-6_01_book.indd 18 10-02-09 14.12.56

1 Vad är epidemiologi? Vattenbolag Befolkning 1851 Dödsfall i kolera (n) Southwark 167 654 844 5,0 Lambeth 19 133 18 0,9 Dödstal i kolera (per 1 000 invånare) Tabell 1.1. Antal dödsfall i kolera i Londondistrikt med vattenförsörjning från två bolag 3, 8 juli till 26 augusti 1854 4.0 Årligt dödstal i lungcancer per 1 000 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0.0 10 20 30 40 Genomsnittligt antal rökta cigaretter per dag Figur 1.1. Dödstal i lungcancer (per 1 000) i förhållande till antal rökta cigaretter, 4 bland manliga brittiska läkare, 1951 1961 Procent överlevande från 35 år Läkare födda 1900 1930 100 97 91 80 94 81 81 Icke-rökare 60 58 59 Cigarettrökare 40 10 år 20 26 24 2 0 4 40 50 60 70 80 90 100 Ålder (år) Figur 1.2. Överlevnad från 35 års ålder för dagliga rökare och de som aldrig rökt bland manliga brittiska läkare, födda 1900 1930 med procent överlevande varje decennium 5 förhållanden. I låg- och medelinkomstländer där hiv /aids, tuberkulos och malaria är vanliga dödsorsaker, är de epidemiologiska kunskaperna om smittsamma sjukdomar av vital betydelse. Denna gren av epidemiologin har nu kommit att bli viktig i alla länder i och med uppkomsten av nya smittsamma sjukdomar, såsom svår akut respiratorisk sjukdom Författarna och Studentlitteratur 19 978-91-44-05380-6_01_book.indd 19 10-02-09 14.12.56

1 Vad är epidemiologi? (sars ), bovin spongiform encefalopati (BSE, galna ko-sjukan ) och pandemisk influensa. Epidemiologin har utvecklats mycket under de senaste 50 åren och den stora utmaningen nu är att utforska och agera på grundval av sociala hälso- och sjukdomsfaktorer, vilka ofta ligger utanför hälsosektorn. 6 8 Epidemiologi: definition, omfång och användning Definition Epidemiologi har definierats av Last 9 som läran om utbredningen av och orsakerna till hälsorelaterade tillstånd eller förhållanden i specifika populationer och tillämpningen av denna lära för att förebygga hälsoproblem (se inforuta 1.2). Epidemiologer intresserar sig inte bara för sjukdom, invaliditet och död utan även för de mer positiva aspekterna av hälsa och, viktigast av allt, för insatser som främjar folkhälsan. Termen Inforuta 1.2. Definition av epidemiologi 9 Ordet epidemiologi kommer från de grekiska orden: epi bland, demos folk och logos studium. Denna vida definition av epidemiologi kan beskrivas mer detaljerat: Term Studie Distribution Determinanter Hälsorelaterade tillstånd och händelser Specificerade populationer Insatser för att förebygga och bekämpa Förklaring inbegriper: övervakning, observation, prövning av hypoteser, analytisk forskning och experiment. syftar på analys av: tidsperioder, personer, platser och klasser av berörda människor. inbegriper faktorer som påverkar hälsan: biologiska, kemiska, fysiska, sociala, kulturella, ekonomiska, genetiska och beteendemässiga. syftar på: sjukdomar, dödsorsaker, beteenden t.ex. tobaksbruk, positiva aspekter av hälsa, reaktioner på preventiva insatser och tillgång på och användning av hälso- och sjukvården. syftar på grupper med identifierbara egenskaper, t.ex. yrkesgrupper. folkhälsomålen att förbättra, skydda och återställa hälsa. 20 Författarna och Studentlitteratur 978-91-44-05380-6_01_book.indd 20 10-02-09 14.12.57

1 Vad är epidemiologi? sjukdom inbegriper alla ogynnsamma förändringar av hälsan, inklusive kroppsskador och mental hälsa. Omfång I en epidemiologisk studie ligger fokus på en geografiskt avgränsad eller på annat sätt definierad population. En specifik grupp av sjukhuspatienter eller fabriksarbetare skulle t.ex. kunna utgöra en studiepopulation. Den vanligaste populationen i en epidemiologisk studie är ett urval från ett specifikt område eller land vid en specifik tidpunkt. Utifrån denna population definieras sedan undergrupper med avseende på kön, ålder eller etnisk tillhörighet. Befolkningsstrukturer varierar mellan geografiska områden och tidsperioder. Sådana variationer måste epidemiologiska analyser ta hänsyn till. Epidemiologi och folkhälsa Folkhälsa syftar, generellt uttryckt, på samlande effekter av handlingar i syfte att förbättra hälsan i en population. 1 Epidemiologi, som är ett av verktygen för att förbättra folkhälsan, används på flera sätt (figur 1.3 1.6). I tidiga epidemiologiska studier intresserade man sig för orsakerna bakom smittsamma sjukdomar (etiologin). Detta arbete fortsätter att vara viktigt eftersom det kan leda till att förebyggande metoder utvecklas. I den meningen är epidemiologi en grundläggande medicinsk vetenskap som har som mål att förbättra befolkningens hälsa, i synnerhet hos socialt och ekonomiskt missgynnade grupper. Orsak till sjukdom Även om det finns sjukdomar som enbart orsakas av genetiska faktorer är det stora flertalet resultat av interaktion mellan genetiska faktorer och miljöfaktorer. Diabetes har t.ex. både genetiska komponenter och miljökomponenter. I detta sammanhang definierar vi miljö brett och inbegriper alla biologiska, kemiska, fysiska, psykologiska, ekonomiska Genetiska faktorer God hälsa Dålig hälsa Miljöfaktorer (inklusive beteenden) Figur 1.3. Kausalitet (orsakssamband) Författarna och Studentlitteratur 21 978-91-44-05380-6_01_book.indd 21 10-02-09 14.12.57

1 Vad är epidemiologi? och kulturella faktorer som kan påverka hälsan i begreppet (se kapitel 9). Det individuella beteendet påverkar detta samspel och epidemiologi används för att studera dess inflytande samt effekterna av preventiva hälsofrämjande åtgärder (figur 1.3). Sjukdomars naturalhistoria Inom epidemiologin intresserar man sig också för sjukdomars förlopp och följder för individer och grupper (naturalhistoria) (figur 1.4). Hälsotillstånd hos populationer Epidemiologi används ofta för att beskriva olika befolkningsgruppers hälsotillstånd (figur 1.5) För hälsovårdsmyndigheterna är det nödvändigt att ha kunskap om befolkningens sjukdomsbörda eftersom dess mål är att, med de begränsade resurser som står till buds, identifiera de insatser för prevention och vård som bör prioriteras för att bästa möjliga effekt ska uppnås. Inom vissa specialområden, som t.ex. miljö- och yrkesinriktad epidemiologi, läggs tonvikten vid studier av populationer som är utsatta för särskild exponering i närmiljön. Utvärdering av åtgärder Archie Cochrane övertygade epidemiologer om vikten av att utvärdera hälso- och sjukvårdens effektivitet och verkningsgrad (figur 1.6). 11 Detta innebär att man t.ex. fastställer hur lång sjukhusvistelse som är lämplig Död God hälsa Subkliniska förändringar Kliniska förändringar Figur 1.4. Naturalhistoria Tillfrisknande God hälsa Figur 1.5. Beskrivning av hälsotillstånd i populationer Andel med dålig hälsa förändras över tiden och med åldern Dålig hälsa Tid 22 Författarna och Studentlitteratur 978-91-44-05380-6_01_book.indd 22 10-02-09 14.12.57

1 Vad är epidemiologi? Behandling Medicinsk vård God hälsa Dålig hälsa Hälsofrämjande Preventiva åtgärder Allmän sjukvård Figur 1.6. Utvärdering av åtgärder vid olika tillstånd, hur värdefullt det är att behandla högt blodtryck, hur effektiva olika sanitära åtgärder är när det gäller att förhindra uppkomsten av diarrésjukdomar, vilka följderna blir för folkhälsan om blytillsatserna i bensinen minskas och så vidare (se kapitel 10). Det faktum att epidemiologiska principer och metoder tillämpas i det kliniska arbetet med enskilda patienter har lett till den kliniska epidemiologins utveckling (se kapitel 8). På liknande sätt har epidemiologin spritt sig till andra områden, t.ex. farmakoepidemiologi, molekylär epidemiologi och genetisk epidemiologi (inforuta 1.3). 10 Inforuta 1.3. Molekylär och genetisk epidemiologi Molekylär epidemiologi mäter exponering för specifika substanser och tidiga biologiska svarsreaktioner genom: att utvärdera värdegenskaper som förmedlar svarsreaktioner på yttre påverkan och att använda biokemiska markörer med specifik effekt för att förfina sjukdomskategorier. Genetisk epidemiologi intresserar sig för etiologi, distribution och kontroll av sjukdom i släkter och för ärftliga orsaker till sjukdom i populationer. Genetisk epidemiologisk forskning i familje- eller populationsstudier syftar till att fastställa: en genetisk orsakskomponent till sjukdomen den genetiska effektens relativa storlek i förhållande till andra källor till variation i sjukdomsrisk den eller de ansvariga generna. Folkhälsogenetik inbegriper: screeningprogram för hela populationer att organisera och utvärdera service till patienter med genetiska sjukdomar genetikens inflytande på medicinsk praxis. Författarna och Studentlitteratur 23 978-91-44-05380-6_01_book.indd 23 10-02-09 14.12.57

1 Vad är epidemiologi? Epidemiologins landvinningar Smittkoppor Att man lyckades utrota smittkoppor har i hög grad bidragit till hälsa och välbefinnande för miljontals människor, speciellt i de allra fattigaste populationerna. Sjukdomen smittkoppor illustrerar både den moderna folkhälsans framgångar och dess frustrationer. Trots att man redan på 1790-talet kunde påvisa att kokoppsinfektion skyddade mot smittkoppsvirus dröjde det nästan 200 år innan fördelarna av denna upptäckt hade accepterats och började tillämpas i hela världen. Under många år fungerade Världshälsoorganisationen (WHO) som samordnare av en intensiv kampanj med målet att utrota smittkoppor. Att förstå epidemiologin bakom sjukdomen var avgörande för att kunna utrota den, särskilt genom att: förmedla information om falldistribution och mekanismerna och nivåerna för smittöverföring kartlägga sjukdomsutbrott utvärdera effekterna av kontrollåtgärderna (inforuta 1.4). Det faktum att det inte fanns någon icke-human värd var av avgörande betydelse tillsammans med det låga genomsnittliga antalet sekundärfall som infekterades av ett primärfall. När WHO 1967 tillkännagav att ett tioårigt program för att utrota sjukdomen skulle genomföras, inträffade årligen 10 15 miljoner insjuknanden och 2 miljoner dödsfall i 31 länder. Under perioden 1967 76 minskade antalet länder som rapporterade in sjukdomsfall mycket snabbt. År 1976 rapporterade endast två länder in några fall av smittkoppor och det sista naturligt uppkomna fallet rapporterades år 1977 då en kvinna hade exponerats för smittkoppsvirus i ett laboratorium. Sjukdomen smittkoppor förklarades utrotad den 8 maj 1980. 13 Flera faktorer bidrog till att projektet blev så framgångsrikt: ett globalt politiskt åtagande, ett definierat mål, en bestämd tidtabell, välutbildad personal och en flexibel strategi. Dessutom hade sjukdomen flera egenskaper som gjorde den möjlig att utrota och det fanns ett verksamt och värmebeständigt vaccin att tillgå. År 1979 hade WHO fortfarande ett lager smittkoppsvaccin som var tillräckligt för att vaccinera 200 miljoner människor. Detta lager reducerades så småningom till 2,5 miljoner doser, men eftersom det finns en oro för att smittan skulle kunna användas inom biologisk krigföring, fortsätter WHO att upprätthålla adekvata vaccinlager. 14 24 Författarna och Studentlitteratur 978-91-44-05380-6_01_book.indd 24 10-02-09 14.12.57

1 Vad är epidemiologi? Inforuta 1.4. Epidemiologiska egenskaper hos smittkoppor 12 Epidemiologiska metoder användes för att fastställa följande egenskaper hos smittkoppor: det finns inga icke-humana värdar det finns inga subkliniska smittbärare patienter som tillfrisknat från sjukdomen är immuna och kan inte överföra infektion naturligt förekommande smittkoppor sprids inte lika snabbt som andra infektionssjukdomar t.ex. mässling eller kikhosta sjukdomsöverföring sker vanligen via långvarig kontakt mellan människor de flesta patienter är redan sängliggande när de blir infektiösa, vilket begränsar spridningen. Metylkvicksilverförgiftning Redan under medeltiden var det känt att kvicksilver var ett giftigt ämne. Under senare år har dock kvicksilver kommit att stå som symbol för de risker som miljöföroreningar medför. På 1950-talet släpptes kvicksilver ut i en liten vik utanför Minamata i Japan via avloppsvattnet från en fabrik (inforuta 1.5). Detta ledde till att metylkvicksilver lagrades i fisken, vilket förorsakade svåra förgiftningsskador hos de människor som åt av den. 15 Detta var den första kända förgiftningsepidemi som orsakats av metylkvicksilver i fisk och det krävdes flera år av forskning innan den exakta Inforuta 1.5. Minamatasjukan Epidemiologin kom att spela en avgörande roll för att identifiera orsaken till och begränsa vad som kom att utveckla sig till en av de första, rapporterade sjukdomsepidemierna som orsakats av miljöföroreningar. Man trodde att de första människorna som insjuknade hade infektiös meningit. Man kunde emellertid konstatera att 121 patienter med sjukdomen bodde nära Minamataviken. En kartläggning av drabbade och icke-drabbade personer visade att offren nästan uteslutande tillhörde familjer vars främsta sysselsättning var fiske och vars kost huvudsakligen bestod av fisk. Å andra sidan drabbades inte människor som besökte dessa familjer eller familjemedlemmar som bara åt små mängder fisk av sjukdomen. Man drog därför slutsatsen att någonting i fisken hade förgiftat patienterna och att sjukdomen inte var smittsam eller genetiskt betingad. 15 Författarna och Studentlitteratur 25 978-91-44-05380-6_01_book.indd 25 10-02-09 14.12.57