Multisjuka äldre en växande patientgrupp med stort vårdbehov
Multisjuka äldre - definition Hur många sjukdomar? Åldersgräns? Annat kriterium? Varför behöver vi en definition?
Förslag till omvänd definition (sjukhusperspektiv) Patient med mer än ett somatiskt tillstånd som inte är i behov av profilerad/organinriktad vård eller avancerad övervakning men som har ett behov av nära samverkan mellan sjukhus/primärvård/kommun Patienterna har behov av att handläggas ur ett helhetsperspektiv med generalistkompetens snarare än specialiserad kompetens
2000 2030 Över 65 år 1,5 miljoner 2,0 miljoner Över 80 år 450.000 750.000 Arbetsför/ Ålderspensionär 3,4 2,3
Ädel-reformen 1992 SoL HoS Antalet vårdplatser på sjukhus har minskat med 44 % (på UMAS med ca. 30 %) samtidigt som socio-demografiska faktorer gör att vårdbehovet ökar. En patient under sista levnadsåret kostar 26 gånger mer än en som har >6 år kvar att leva. Vilket vårdbehov och sjukvårdsutbud behöver multisjuka Agda? Är dagens sjukvård organiserad för att möta detta behov?
Varför ökar multisjuka äldre i samhället?
Multisjuka äldre Två eller flera kroniska sjukdomar Utgör 30 50 % av sökande på medicinsk akutmottagning Belägger 20 90 % av vårdplatserna i slutenvård I regel behov av omfattande kommunala insatser Vården ställer krav på samverkan sjukhus/kommun/primärvård
Exacerbationer av kronisk sjukdom Ökad känslighet för infektioner, läkemedel, vätskebrist Symtomatologi följer inte alltid läroboken Konfusionsbenägna Demens vanligt Ofta flera vårdtillfällen per år Oglamorös patientgrupp, riskerar att falla mellan stolarna Ogynnsamma läkemedelseffekter vanliga
Varför de äldre? Njurfunktion Leverfunktion Baroreflex Det kolinerga systemet Organkänslighet Biverkningar Sjukdomar
Vidgad definition av polyfarmaci För många läkemedel (olika förskrivare, olika indikationer) Dubblering av mediciner Farmakologiska interaktioner bland preparat För höga alt. för låga doser Olämpliga indikationer Missade kontraindikationer Orimliga doseringsrutiner Interaktioner med receptfria medel
En studie gjord 1994 i Tierps kommun, patienter över 65 år, visade att kvinnor stod på i genomsnitt 4,8 och män på 3,8 preparat per person. 39 % använde kontinuerligt minst fem olika preparat.
Mellan 5 och 20 % av alla sjukhusinläggningar hos äldre tros vara orsakade av ogynnsamma läkemedelseffekter.
Man borde sätta upp mål för läkemedelsbehandling och en tidsram för när målet ska vara nått redan i samband med insättande av läkemedlet.
Man borde planera en strategi för uppföljning av behandlingseffekten och utsättning av läkemedlet om effekten är ingen eller ringa.
Principer för geriatrisk läkemedelsanvändning Behandla patientens problem specifikt Start low, go slow but use enough Omvärdera kritiskt läkemedelslistan i samband med varje besök Utnyttja läkemedelsbiverkningar som något som kommer patienten till godo Vid tveksamheter, avbryt läkemedelsbehandlingen
Viktiga frågor att ställa sig: Vad är sjukdom? Vad är uttryck för normalt åldrande? Vad kan vi göra något åt? Vad är till nytta för Agda? Vad vill Agda själv att vi gör för henne?
Viktiga värdeord Patientens behov i centrum Helhetssyn, samsyn Individuella vårdplaner kända för samtliga vårdaktörer Generalistkompetens Organisationsövergripande samarbete Kontinuitet, PAL i primärvården Patientnytta, göra lagom för patienten Behovsanpassad vård
Fall 1 87-årig för åldern pigg herre som bor tillsammans med frisk hustru. Han har sedan flera år diabetes och KOL samt stabil angina pectoris och hypertoni. Har slutat röka för tio år sedan. Senaste veckorna har han ibland drabbats av smärtor i övre delen av buken någon timme efter måltid. Inkommer nu med centrala bröstsmärtor strålande ut i vänster arm sedan några timmar.
Aktuell medicinering: Tabl SelokenZOC 50 mg x 1 Tabl Plendil 5 mg x 1 Tabl Metformin 500 mg x 2 Tabl Trombyl 75 mg x 1 Inhalation Spiriva 1 x 1
Status At Cor Gott och opåverkat Rgb rytm, 90/minut, inga säkra biljud Pulm Auskultatoriskt u a. Bltr 160/90 Lab CRP < 9, elstatus u a, Hb 96 g/l, B-glukos 8,4 mmol/l, troponin I 3,5, CKMB 26
Fall 2 86-årig kvinna med Mb Parkinson, anamnes på upprepade svimningar, tablettbehandlad diabetes och osteoporos med framför allt ryggsmärtor av kronisk natur. Klarar sig normalt hemma med full hemtjänst. Inkommer nu med tilltagande andfåddhet och bensvullnad sedan några dagar. Röntgen pulm visar tydlig stas och UKG påvisar en sänkt vänsterkammarfunktion, ejektionsfraktion 35 %, lätt nedsatt rörlighet i vänster kammare.
Aktuell medicinering Kaps Madopark 1 x 4 Tabl Orstanorm 5 mg x 2 Tabl Calcichew-D3 1 x 2 Tabl Fosamax 70 mg, 1/vecka Lab CRP 12, CKMB 4, troponin I 0,10, s-natrium 136, s-kalium 4,0, s-kreatinin 150, Hb 124 EKG visar förmaksflimmer, hjärtfrekvens 85 slag/minut (nytillkommet sedan senaste EKGundersökning för tre månader sedan).
Fall 3 92-årig dement kvinna, minimental test 18 poäng av 30 med svår hjärtsvikt (EF 20 %). Inkommer på grund av fyra månaders viktminskning 15 kg, dålig aptit och diffusa buksmärtor. Dagen före inkomst drabbas hon av akut gikt i höger stortå och får på vårdcentralen tablett Diklofenak 50 mg x 3. Inkommer dagen efter från hemmet med accentuerat illamående och kräkningar.
Aktuell medicinering Tabl Lanacrist 0,13 mg x 1 Tabl Impugan 40 mg x 1 Tabl Enalapril 5 mg x 2 Kaps Hemineurin 300 mg till natten Mixt Lactulos 15 ml x 2 Lab Hb 96 g/l, CRP 50, s-na 125 mmol/l, s-k 3,0 mmol/l, s-kreat 615 µmol/l, ASAT 1,0, ALAT 1,2, ALP 15,7, GT 20,0, bilirubin < 17, PK 1,1
Trolig diagnos? Akut åtgärd? Hur vill du lägga upp den fortsatta utredningen och omhändertagandet?