Urologiska diagnoser, handläggning Landstinget Gävleborg

Vårdprogram Diarienr: Ej tillämpligt 1(8) Dokument ID: 09-44200 Fastställandedatum: 2012-06-01 Giltigt t.o.m.: 2014-06-01 Upprättare: Helena E Olsson Fastställare: Johan Hansson Urologiska diagnoser, handläggning Landstinget Gävleborg Innehåll 1. Syfte och omfattning... 1 2. Beskrivning... 1 2.1. Hydrocele (vattenbråck i pungen)... 1 2.1.1. Hydrocele hos barn... 2 2.2. Makroskopisk hematuri... 2 2.3. Mikroskopisk hematuri... 3 2.4. BPH/LUTS... 3 2.5. Skrotal smärta/resistenser i skrotum... 3 2.6. Fimosis... 4 2.7. Varicocele (pungåderbråck)... 4 2.8. Urinstämma... 5 2.8.1. <500ml utan komplikation... 5 2.8.2. 500-1000ml utan komplikation... 5 2.8.3. >1000ml eller komplikation... 5 2.8.4. Vid njurpåverkan med risk för polyuri... 5 2.8.5. Vid UVI med allmänpåverkan... 5 2.9. Njurstensanfall... 5 2.10. Erektil dysfunktion... 6 2.10.1. Anamnes... 6 2.10.2. Undersökning... 6 2.10.3. Behandling... 6 2.11. PSA... 6 2.12. Prematur ejakulation... 7 2.13. Förvärvad peniskurvatur/peyronies sjukdom... 7 2.14. Vasektomi... 7 3. Referenser... 8 4. Dokumentinformation... 8 1. Syfte och omfattning Riktlinjer för primärvården gällande urologiska åkommor, utredning och åtgärder som skall göras i primärvården och vilka patienter som skall remitteras vidare till urologspecialist inom VO Kirurgi. 2. Beskrivning 2.1. Hydrocele (vattenbråck i pungen) Vätska kring testikel och/eller upp längs funikeln. Primärt bildat alternativt reaktivt till infektion. Ofta asymptomatiskt men kan vid större volym ge

Vårdprogram 2(8) tyngdkänsla, bli skrymmande samt ge svårigheter med miktion och rengöring. Små symptomlösa hydrocelen lämnas utan åtgärd, information och besked om den benigna naturen lämnas till patienten. 1. För diagnos lys igenom skrotum med lampa. Uteslut annat skrotalinnehåll, tex ljumskbråck innehållande tarm. 2. Hydrocelet tappas med nål (grov venflon) och spruta (20 ml) på klar halmgul vätska. Var noggrann med att tappa så mkt av vätskan som möjligt. 3. Behåll tappningsnålen på plats och injicera därefter en ampull á 2 ml Aethoxysklerol 30 mg/ml. 4. Palpera alltid testikeln efter tappning, malignitetsmisstanke med reaktivt hydrocele? 5. Informera att ca 50 % av patienterna botas efter tappning och sklerosering. Vid recidiv kan ytterligare tappning och sklerosering försökas, vid de tre första omgångarna tappning och sklerosering botas varje gång 50 % av patienterna. Vid små symptomlösa recidiv är ytterligare åtgärd inte aktuell. Vid stora/symptomgivande recidiv är operation indicerad. Operation görs i narkos alternativt blockad/lokalbedövning och sker via ett hudsnitt i scrotum. Operationen görs på vår dagkirurgiska avdelning och kräver inte inneliggande vård. Även efter operation är recidivfrekvensen upp mot 25 %. 2.1.1. Hydrocele hos barn Operation på små pojkar skall undvikas då deras hydrocele ofta går i regress spontant. Opereras annars i 4-5 års ålder dvs innan skolåldern (retad i duschen på skolgymnastiken). Operation i tidigare ålder om mycket stort hydrocele, t ex blöjbarn med hönsäggstort hydrocele. Observera fluktuerande hydrocelen (tömmer sig i liggande) är kommunicerande ljumskbråck och skall opereras. Remiss till kirurgmottagningen då operation är indicerad, annars ingen åtgärd. 2.2. Makroskopisk hematuri Makroskopisk hematuri kan orsakas av benigna åkommor såsom sten eller inflammation i urinvägarna men malign orsak måste uteslutas. Tidsprioriteringen är viktig, de nationella riktlinjerna anger att patienten ska vara färdigutredd inom en månad. 1. Remiss skrivs till urolog för cystoskopi. Denna undersökning skall göras inom 4v från det att patienten söker sin husläkare. 2. Remiss för CT urografi med kontrast skrivs från HC. Svar skall finnas då patienten har sitt besök hos urolog. Frågeställning på CT remiss: Malignitet? Blödningskälla? 3. Mät Hb. Om Hb <90 eller urinstämma föreligger skriv akutremiss till kirurgakuten.

Vårdprogram 3(8) Ultraljud/konventionell urografi är inte ett utredningsalternativ vid malignitetsfrågeställning annat än i undantagsfall då patienterna är yngre än 40 år. Kvinnor med samtidiga typiska UVI-symptom behöver inte hematuriutredas. Detta kräver dock att UVI-symptomen samt hematurin viker samtidigt vid antibiotikabehandling, sk hemorragisk cystit. Undantag från detta resonemang är kvinnor med mångårig rökanamnes. 2.3. Mikroskopisk hematuri Mikroskopisk hematuri kan orsakas av benign eller malign sjukdom. Men asymptomatisk mikroskopisk hematuri har mycket få signifikanta fynd vid utredning. Således skall dessa inte utredas på rutin. Däremot skall patienter med symptomatisk mikroskopisk hematuri utredas. T.ex. patienter med trängningar eller smärta vid miktion. Dessa patienter remitteras för samma utredning som de med makroskopisk hematuri (v.g. se rubrik ovan). Hematuripatienter utgör en stor andel av de patienter som handläggs på urologmottagningar. För att dessa remisser skall kunna prioriteras adekvat skall följande information finnas med i remissen: 1. Vid mikroskopisk hematuri - vilka symptom? 2. Hur uttalad hematurin har varit (hur många positiva stickor, med vilken grad av mikroskopisk hematuri, över vilken tid) 3. Aktuellt B-Hb, S-kreatinin och urinodlingsfynd. 2.4. BPH/LUTS Det finns ett bra och genomarbetat vårdprogram från Uppsala som även omfattar Gävleborg, var god se bifogad bilaga. 2.5. Skrotal smärta/resistenser i skrotum Vanliga differentialdiagnoser vid smärta i skrotum: testistorsion, torkverad Morgagnis hydatid, epididymit och trauma. 1. Vid misstanke om testistorsion akutremiss till kirurgakuten. 2. Torkverad Morgagnis hydatid kräver ingen behandling annat än smärtlindring. Dock en relativt svår diagnos att ställa kliniskt. 3. Vid misstanke om epididymit tas urinodling och STI-test. Antibiotikabehandling och kontroll med ompalpation av skrotum 4-6v senare via HC. Om oklart palpationsfynd föreligger, dvs. resistens med möjligt ursprung i testikel, skall UL skrotum göras för att utesluta testikeltumör. Resistenser i bitestiklarna utgörs i princip alltid av benigna cystor/spermatocele.

Vårdprogram 4(8) 4. Trubbigt trauma mot skrotum kan klämma testikel mot bäckenbenet så att kapseln som omsluter testikelvävnaden rupturerar. Detta åtgärdas operativt med sutur av kapseln och eventuell excision av protruberande testikelvävnad för att förhindra framtida testikelatrofi. Tecken på ruptur är massivt hematom i skrotum efter trauma. Vid misstanke på ruptur skall UL skrotum beställas innan patienten remitteras till kirurgakuten. Frågeställning på UL remiss: Ruptur av tunica albuginea? Intratestikulärt hematom? Avvikande parenkymeko? 2.6. Fimosis Av alla nyfödda gossar har 98 % en fysiologisk fimosis, dvs. förhuden kan inte dras tillbaka över ollonet. Vid 3 års ålder har ca 50 % kvar sin fimosis men efter puberteten har nästan alla fall av fysiologisk fimosis växt bort. Detta betyder att man skall avvakta med operation på unga gossar men kvarstår fimosis efter genomgången pubertet är cirkumcision indicerat. Total cirkumcision ger oftare ett både kosmetiskt och funktionellt bättre resultat än en partiell resektion av förhuden. Komplikationer till fysiologisk fimosis är ballonering av förhuden vid miktion samt balanit. Ballonering är i regel ofarlig och utgör inget avflödeshinder. 1. Balaniter läker i regel på tvätt med ljummet vatten 2-3 ggr per dag. Här kan det vara av värde att ha en liten spruta för att möjliggöra spolning med ljummet vatten under förhuden. 2. Pojkar med mycket besvär På grund av fysiologisk fimosis innan genomgången pubertet skall behandlas med stark kortisonsalva, grupp 4 steroid t ex Dermovat varje kväll. 4-8 veckor är normal behandlingstid. Det är viktigt att salvan smörjs på det trånga partiet på förhuden och inte generellt på förhudens yttre blad. Det vill säga förhuden skall dras tillbaka så pass att det trånga området visualiseras innan salvan appliceras. Ger detta inte effekt kan operation bli aktuell trots att pojken inte nått puberteten. 2.7. Varicocele (pungåderbråck) Varikös förändring av testikelns venösa avflöde vilket anses orsakat av medfödd lokal klaffinsufficiens. Prevalensen är 10-15 % men 30-40 % bland män med infertilitets-problematik. Behandling av varicocele innebär inte alltid att fertiliteten förbättras vilket har lett till att sambandet mellan varicocele och infertilitet har ifrågasatts. Varicocele förekommer normalt bara på vänster sida där v spermatica mynnar i v renalis istället för v cava, i vilken hö v spermatica inmynnar. Ett benignt varicocele skall alltid tömma sig i liggande. Ett varicocele på hö sida skall alltid utredas med frågeställningen njurtumör/retroperitoneal tumör. Remiss till urolog skrivs om patienter med ett vänstersidigt varicocele faller in under kategorin av patienter som skall behandlas:

Vårdprogram 5(8) 1. Vid hastig debut av varicocele skall retroperitoneal malignitet och njurtumör med trombos i v renalis uteslutas. 2. Varicocele behandlas om patienten har infertilitetsproblem och påverkan på spermiogrammet alternativt om den ipsilaterala testikeln har minskad volym och ändrad konsistens. Behandling sker numer ofta med radiografisk teknik, t ex coiling av de varikösa venerna. Operativ behandling är även möjlig men ger högre recidivfrekvens. 2.8. Urinstämma Vanliga orsaker: alkohol, läkemedel, BPH, akut sjukdom, operation och narkos. Komplikationer: hematuri, njurpåverkan, allmänpåverkan, infektion eller kronisk urinretention med atonisk urinblåsa. Undersökning: bladderscan/tappning, rektalpalpation, B-Hb, S-Na, S-K, S-Kreatinin, b-glukos och U-sticka. 2.8.1. <500ml utan komplikation Patienten tappas med tappningskateter och går dagen efter till hälsocentralen för resurin kontroll. 2.8.2. 500-1000ml utan komplikation KAD 14Ch 1v. Proppad dagtid, tömningsintervall 3-4dl, öppen kateter nattetid. Ordinera alfa-1-receptorblockerare (Alfuzosin) för att underlätta kateterdragning. KAD ut via distriktssköterska med resurinkontroll samma dag som katetern dras. Obligat uppföljning via HC, t.ex. BPH utredning. 2.8.3. >1000ml eller komplikation Öppen KAD första veckan, därefter proppad dagtid enligt ovan. Remiss till urolog för uppföljning. Om hematuri, var god se separat rubrik. 2.8.4. Vid njurpåverkan med risk för polyuri Akutremiss till kirurgakuten. 2.8.5. Vid UVI med allmänpåverkan Akutremiss till kirurgakuten. 2.9. Njurstensanfall 1. Vid misstänkt njurstensanfall (utan infektion) smärtlindra med injektion Diklofenak 75 mg i.m., vänta 30 min och upprepa sedan dosen om patienten

Vårdprogram 6(8) inte är smärtfri. 1-2ml Spasmofen i.m. kan även läggas till om diagnosen känns mycket trolig. 2. Om smärtfri patient därefter och inga tecken på infektion (U-sticka, temp) kontrolleras patienten med CT urografi med kontrast inom 2-3v. Fråga efter konkrement, avflödeshinder och njurfunktion. Konventionell urografi om patient <40 år. 3. Recept på Supp. Diklofenak 50 mg att ta vid behov. Om smärta trots denna medicinering alternativ tillkomst av feber skall patienten åter söka läkare/remitteras till kirurgakuten. 4. Om uppföljande CT/urografi efter 2-3v. visar konkrement i urinvägarna skrivs remiss till urolog. Cirka 90 % av alla urinvägskonkrement avgår spontant. 5. Om patienten ej blir smärtfri på injektion Diklofenak/inj. Spasmofen alternativt har feber skrivs akutremiss till kirurgakuten. Akut radiologi och avlastning kan bli nödvändig. 2.10. Erektil dysfunktion 2.10.1. Anamnes Sexualanamnes, hjärt/kärl-sjukdom, hypertoniläkemedel, diabetes, rökning, bäckenkirurgi, antidepressiva läkemedel eller psykiska besvär? 2.10.2. Undersökning Kroppsundersökning, fasteblodsocker, frågeformulär för ED enligt http://www.viagra.se/fileorganizer/potenslinjen/potenstest/iiefformular.pdf Testosteronanalys om samtidig libidostörning och avsaknad av spontan/nattlig erektion. 2.10.3. Behandling Peroral fosfodiesteras typ 5-hämmare, intrakavernös injektionsbehandling, intra uretral behandling, sexologisk terapi, pubisring och vakuumerektionspump eller kirurgisk behandling med penisimplantat. 2.11. PSA Under senare tid har prostatacancer och provtagning med analys av prostataspecifikt antigen (PSA) rönt ett ökande intresse hos medelålders och äldre män. Detta till bakgrund av den ökande massmediala bevakningen och på grund av de nyligen publicerade PSA screening studierna. I dagsläget finns det inga nationella rekommendationer om PSA testning av symptomfria män. Då allt fler män har blivit intresserade av att kontrollera sitt PSA måste sjukvården förhålla sig till denna förfrågan. Män som efterfrågar PSA testning utan symptom från urinvägarna och med normalt palpationsfynd av prostatan bör informeras både

Vårdprogram 7(8) muntligen och skriftligen om PSA testets brister, broschyrer skall finnas på alla hälsocentraler och samma information finns tillgänglig på www.roc.se/www.sos.se 1. Innan PSA tas måste patienten ta del av både muntlig och skriftlig information om PSA. 2. Vid en UVI tar det upp till 6-12 månader innan PSA är tillbaka på normal nivå, kontrollera därför PSA vid en samtidig UVI efter minst 6 månader. 3. Vid en lätt förhöjning av PSA, ta om provet efter 3 månader. 4. Följ åldersstandardiserade referensintervall. 5. Glöm inte att palpera PR. Bedöm: storlek, konsistens och eventuella resistenser/ojämnheter. 6. Vid urinretention, vänta minst 2 d innan provtagning 7. PR undersökning påverkar inte PSA 8. Ejakulation påverkar inte PSA hos yngre män. Äldre män skall undvika ejakulation 48 timmar före provtagning. 9. Behandling med 5-alfa-reduktashämmare under 6 månader halverar PSA men har ingen effekt på PSA-kvoten. Om PSA inte halveras kan det vara ett tecken på tumör. 2.12. Prematur ejakulation Nytt för i år (2009) är läkemedelsbehandling mot prematur ejakulation. Läkemedlet tas vid behov 1-3h före sexuell aktivitet. Det är inte subventionerat. 2.13. Förvärvad peniskurvatur/peyronies sjukdom Orsakas av keloidbildning, etiologin oklar. Keloidplack kan palperas längs penisskaftet och vid erektion blir själva kurvaturen synlig. Behandling är aktuell då kurveringen är så pass uttalad att den utgör ett hinder för sexuell aktivitet. 2.14. Vasektomi För män med steriliseringsönskan är vasektomi den kirurgiska åtgärd som erbjuds. I lokalbedövning lokaliseras vas deferens i vardera skrotalhalva och en kortare bit receseras. Efter operationen kan sterilitet inte garanteras förrän 3st negativa spermaprover har analyserats. Dvs. preventivmedel måste användas närmsta tiden efter operation. Innan remiss skrivs till urologen skall mannen ha tagit del av informationen i 5 Steriliseringslagen samt skrivit under denna. Dvs. patienten skall ha fått information kring alternativa preventivmetoder och tydlig information om att vasektomi är en permanent kirurgisk lösning. Vi återställer inte kontinuiteten av vas deferens om mannen ångrar sitt beslut.

Vårdprogram 8(8) 3. Referenser Dokumentnamn Urologi 2007 Jan-Erik Damber och Ralph Peeker Akut Kirurgi och Urologi, Behandlingsprogram Stockholms läns landsting 2009 Akut Urologi, Behandlingsprogram Urologiska Kliniken SÖS 2007 Regionalt Vårdprogram för prostatacancer 2009, Uppsala/Örebroregionen 4. Dokumentinformation Upprättare Helena Olsson, specialistläkare Granskare Christina Lindström överläkare, Eva Myllykoski överläkare, Dan-Olle Westergren specialistläkare, Håkan Åsberg specialist allmänmedicin, Börje Svensson specialist allmänmedicin, Henric Hummelgård överläkare Operationscentrum Bollnäs Fastställare Johan Hansson, verksamhetschef, VO kirurgi