PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING

ISSN 1401-1921 Nr 17, 2001 PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING BEDÖMNING, PRIORITERING OCH HANDLÄGGNING AV PSYKOTERAPIÄRENDEN Ett samarbetsprojekt mellan centrala Stockholms psykiatriska sektor och Psykoterapiinstitutet Cecilia Svanborg och Johan Schubert KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för klinisk neurovetenskap Sektionen för psykoterapi STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Psykoterapiinstitutet

Psykoterapi: forskning och utveckling är en rapportserie som ges ut av Sektionen för psykoterapi vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, och av Stockholms läns landstings Psykoterapiinstitut, vilka samverkar när det gäller behandling, forskning, utbildning och metodutveckling inom psykoterapiområdet. I rapportseriens redaktionsråd ingår leg. psykolog Anna Lazar, docent Johan Schubert och fil. dr Andrzej Werbart. Sektionschef vid Sektionen för psykoterapi är docent Robert Weinryb. Cheföverläkare vid Psykoterapiinstitutet är docent Johan Schubert. Redaktör för Psykoterapi: forskning och utveckling är leg. psykolog Anna Lazar. Sektionen för psykoterapi Institutionen för klinisk neurovetenskap Karolinska institutet Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-641 88 24, 08-578 39 700 fax 08-641 93 88 www.ki.se/cns/psychotherapy Psykoterapiinstitutet Stockholms läns landsting Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-578 39 700 fax 08-578 39 706 www.sll.se/pi

Psykoterapi: forskning och utveckling, nr 17, 2001 BEDÖMNING, PRIORITERING OCH HANDLÄGGNING AV PSYKOTERAPIÄRENDEN Ett samarbetsprojekt mellan centrala Stockholms psykiatriska sektor och Psykoterapiinstitutet Cecilia Svanborg och Johan Schubert 1 Inom psykiatrin i Stockholm finns det stor efterfrågan av psykoterapi, som är svår att tillgodose. Med anledning därav togs 1997 initiativ till ett samarbetsprojekt mellan Centrala Stockholms psykiatriska sektor och Psykoterapiinstitutet (PI) med syfte att se över samarbetsformer och därigenom mer optimalt kunna använda sig av tillgängliga resurser. Under drygt ett år, 1998-99, bedömdes och beviljades 101 patienter psykoterapi på Serafens psykiatriska mottagning enligt en projektmodell. Av dessa remitterades 10 patienter till PI. I jämförelsen med de patienter som fick psykoterapi på sektorsmottagningen, föreföll de som remitterades till PI att i högre utsträckning vara i arbete/studier, ha mindre akutpsykiatrisk belastning/vårdbehov och att vara ensamstående i högre omfattning. Samtidigt uppfattades patienter som remitterades till PI ha långvariga svårigheter och vara i behov av längre behandlingar som inte kunde erbjudas på mottagningen. Bedömningar av angelägenhet och lämplighet för psykoterapi, som grund för prioritering, var påfallande samstämmiga mellan bedömarna på sektorn och psykoterapeuterna på PI. Samarbetsmodellen uppfattades ha fungerat huvudsakligen bra och kommit patienterna till godo. Bakgrund Patienter i psykiatrisk öppenvård efterfrågar ofta i första hand psykologiskt stöd och psykoterapi (Noble, Douglas & Newman, 1999). De är i dag ganska väl informerade bl.a. genom Internet och har därigenom ofta tydliga beställningar på den vård de önskar få. I centrala Stockholm, en urban miljö med en befolkning med hög andel ensamstående och högutbildade, är detta mycket påtagligt. Psykoterapi är en behandling med väldokumenterade effekter (Bergin, 1971; Smith, Glass & Miller, 1980; Bergin & Garfield, 1994; Roth & Fonagy, 1996; 1 Cecilia Svanborg är doktorand vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet och överläkare vid Serafens psykiatriska mottagning. Johan Schubert är docent vid Karolinska institutet och cheföverläkare vid Psykoterapiinstitutet.

Luborsky, et al., 1998). Vid Psykoterapiinstitutet (PI) har nyligen genomförts en uppföljning av 350 patienter i psykoanalytisk psykoterapi och psykoanalys och resultaten visar på klart signifikanta positiva effekter (Sandell, et al., 1998; Sandell et al., 2000). Goda resultat har även påvisats vid en rad olika psykiatriska tillstånd. Exempelvis vid paniksyndrom har kognitiv beteendeterapi med 12-15 sessioner visat en signifikant bättre effekt än imipramin samt ha bestående effekt (Craske, Brown & Barlow, 1991; Clark, et al., 1994). Även för personlighetsstörningar är psykoterapi en dokumenterat effektiv behandling (Perry, Banon & Ianni, 1999). I många studier betonas betydelsen av kombinationsbehandling med farmaka och psykoterapeutiska interventioner för gott samarbete mellan patient och behandlare och för effekten på lång sikt samt att behovet av kroniska medicineringar därigenom minskar (Gabbard, et al., 1997). Trots väldokumenterad efterfrågan och effekt är det komplicerat att tillgodose de behov av psykoterapi som finns. Orsakerna till detta är främst organisatoriska och ekonomiska. Fastän den psykiatriska öppenvården har byggts ut har mottagningarna haft bristande resurser att erbjuda psykoterapi. Istället har många patienter hänvisats att söka privat, men majoriteten av de privatpraktiserande psykoterapeuterna är inte anslutna till den allmänna sjukförsäkringen. Kostnaden för psykoterapi är för de flesta människor svår att finansiera själv. Detta har lett till att många hänvisats att söka terapi hos terapeut under utbildning till reducerad kostnad, alternativt söka ekonomiskt bidrag från arbetsgivare eller tidigare socialtjänsten, alternativt avstå från psykoterapi. Genom 1989 års Dagmar-överenskommelse avsatte staten medel för psykoterapi hos privata vårdgivare för att komplettera den offentliga vården. När öronmärkningen för psykoterapi avskaffades vid årsskiftet 1996/97 valde landsting och sjukvårdsområden olika sätt att hantera situationen. Vissa landsting ålade terapeuterna med mycket kort varsel att snarast avsluta pågående terapier och att inte starta nya. Andra avsatte medel för psykoterapi och/eller satsade resurser för att bygga upp psykoterapiutbudet i egen regi. Centrala Stockholms psykiatriska sektor (CSPS) har ett avtal med det anslagsfinansierade Stockholms läns landstings Psykoterapiinstitut (PI) att kunna remittera patienter enligt kvottilldelning för individuella psykodynamiska terapier. Från sektorns sida var detta inte helt tillfredställande, då efterfrågan från patienterna var så hög att långa köer uppstod och man ej hade inflytande över prioriteringen. Under 1994-95 fick sektorn hela ansvaret för att fördela medel till privata psykoterapier, ett ansvar som tidigare hade delats mellan socialtjänst, PI och sektorn. Därför utarbetades en modell för bedömning och prioritering av psykoterapi av medicinskt-psykiatriska skäl i det s.k. COMPASS-projektet under 1994-97 (Carlsson, et al., 1996). En annan speciell omständighet är den vårdgaranti för psykoterapi som infördes i Stockholms läns landsting 1996. Den avskaffades 1997, för att återinfö- 2

ras under 1999. Vårdgarantin innebär att väntetiden inte skall bli längre än tre månader efter beslut. Noggrann prioritering är nödvändig i en situation där efterfrågan och behov av psykoterapi överstiger utbudet. Tillgängliga resurser måste användas optimalt. När patienter skall remitteras för psykoterapi på annan enhet, är det därför angeläget att se över samarbetet. Projektets syfte Från produktionsledningen togs 1997 initiativ till ett samverkansprojekt mellan CSPS och PI. Syftet med projektet var att utveckla former för samverkan gällande patienter lämpliga för psykoterapi och att utvärdera den utarbetade modellen. I uppdraget ingick även att rapportera resultat från projektet till uppdragsgivare och deltagande institutioner. Projektet förbereddes av en arbetsgrupp bestående av två representanter från PI respektive CSPS/Serafens psykiatriska mottagning. Arbetsgruppen utarbetade en modell för bedömningsrutiner och diskuterade omfattning samt utvärderingsfrågeställningar. De frågeställningar som bedömdes angelägna att belysa gällde: 1. eventuella skillnader mellan patientgruppen som remitterades till PI och övriga psykoterapipatienter som bedömdes på Serafen under samma period, 2. eventuella skillnader i psykiatrisk bedömning mellan dessa patientgrupper, 3. eventuella skillnader i prioritering av patienterna, 4. organisation och samarbete. Omfattning Projektet startade den 1 mars 1998 och avslutades den 31 mars 1999, då 10 patienter hade remitterats. Ursprungligen planerades att projektet skulle omfatta 20 patienter remitterade till PI, men i och med att terapierna på PI kom att bedrivas med frekvensen två gånger per vecka, inskränktes antalet patienter till 10. Denna förändring av de ursprungliga planerna kom att leda till vissa missförstånd, som mot slutet av projektet störde samarbetet mellan den berörda personalen på PI och Serafen. Alla patienter som beviljades psykoterapi på sektorn under tidsperioden omfattades av projektet. Projektmodellen Enligt den utarbetade modellen hade sektorn ansvar för bedömning och prioritering av vilka patienter som skulle ingå i projektet. Bedömningsrutinerna på Serafen 3

byggde på de rutiner som tillämpats i COMPASS-projektet. I detta projekt hade man gjort den viktiga erfarenheten att patienter som söker psykoterapi via psykiatrisk mottagning i första hand bör bedömas och behandlas på mottagningen i s.k. primär bedömning. Annars riskerade patienter med mer akuta behov att hamna i köer eller längre bedömningar. Om patienterna efter denna primära bedömning ansågs vara i behov av psykoterapi genomgick de psykoterapibedömning, som utfördes av legitimerad psykoterapeut på mottagningen. Därefter behandlades ärendet i samrådsgrupp för psykoterapi och/eller diskuterades med ansvarig specialist i psykiatri för beslut om lämpligt psykoterapialternativ. Om patienten ansågs lämplig för remittering till PI aktualiserades ärendet först för kontaktperson där. Anledningen till detta förfaringssätt var att PI därmed skulle ha inflytande över vilka patienter som remitterades och skapa bästa förutsättningar för att patienten skulle kunna tas emot. Först därefter utfärdades remiss. I projektmodellen ingick att fyra namngivna terapeuter på PI skulle behandla projektpatienterna och vid remitteringen kallades patienten till någon av dessa terapeuter. Slutligen gjorde ifrågavarande terapeut sin bedömning av möjlighet till samarbete med den enskilde patienten. Terapistart meddelades till inremitterande. Patienten hade sin patientansvarige läkare (PAL) kvar på sektorn under hela den psykoterapeutiska behandlingen. Tidigare modell: Primär bedömning på psykiatrisk mottagning Projektmodell: Primär bedömning på psykiatrisk mottagning Remittering till PI Psykoterapibedömning på PI Psykoterapibedömning och prioritering på psykiatrisk mottagning Telefonkonsultation med kontaktperson på PI Fördelning av ärende till psykoterapeut på PI Remittering direkt till psykoterapeut på PI Figur 1. Bedömningsrutiner före och under projektet. 4

Metod På sektorn utarbetades psykoterapiformulär med bakgrundsfakta, DSM-IV diagnos (APA, 1994), problembeskrivning och bedömarens motivering till behandlingsval (se bilaga 1). Dessa fylldes i för alla patienter som bedömdes och beviljades psykoterapi under projekttiden. Både på PI och på sektorn gjordes, som ett mått på prioriteringar, oberoende skattningar av bedömd angelägenhet och lämplighet för psykoterapi med ett speciellt utarbetat bedömningsformulär. Efter avslutat projekt ombads berörda personer på PI och på sektorn att besvara en enkät för utvärdering av organisation och samarbete (se bilaga 2). På PI fördes statistik över tiden mellan remittering till terapistart och tilldelade terapitimmar. Statistisk bearbetning har skett med variansanalys (ANOVA) för kontinuerliga variabler med dataprogram SPSS. SLEIPNER dataprogram har använts för att utföra exakta test av enkelcellsfrekvenser i kontingenstabeller (Bergman & El- Khoury, 1998). I prioriteringsundersökningen har använts multivariat variansanalys med Bonferronis eftertest (Howell, 1997). Material Under projekttiden bedömdes och beviljades 101 patienter psykoterapi på Serafens psykiatriska mottagning. Av dessa remitterades 10 patienter till PI för psykodynamisk psykoterapi, medan 91 erhöll olika typer av psykoterapi på Serafen: Kognitiv beteendeterapi (n = 22) Psykodynamisk individuell psykoterapi (n = 16) Kognitiv gruppterapi för social fobi (n = 15) Psykodynamisk gruppterapi för personer med recidiverande depressioner (n = 11) Kognitiv individuell psykoterapi (n = 10) Psykodynamisk korttids gruppterapi för unga kvinnor (n = 8) Psykodynamisk långtids gruppterapi (n = 7) Psykodynamisk bildterapi (n = 2) Resultat Vad särskiljde patienter som remitterats till Psykoterapiinstitutet? För att kunna besvara frågan om patienterna remitterade till PI särskilde sig på något sätt från andra patienter i projektet, gjordes jämförelser med avseende på 5

demografiska faktorer, psykiatriska basdata och psykiatriska diagnoser enligt DSM-IV. Jämförelsen inriktades på skillnaderna mellan individuella psykodynamiska terapier på Serafen (PDT Serafen) och på PI (PDT PI) samt övriga terapipatienter på Serafen (Övriga Serafen). I tabell 1 redovisas sociodemografiska data. Tabell 1. Sociodemografiska data för tre grupper av psykoterapipatienter. PDT PI (n = 10) PDT Serafen (n = 16) Övriga Serafen (n = 75) Medelålder år (SD) 29,8 (9,4) 32,5 (14,2) 34,1 (9,9) Kön Andel kvinnor 80% (8) 81% (13) 70% (50) Civilstånd Gift/sambo 10% (1) 25% (4) 41% (31) * Tidigare gift/sambo 30% (3) 50% (8) 28% (21) Aldrig gift/sambo 60% (6) 25% (4) 31% (23) Sysselsättning Mindre än 50% arbete/ studier 0% (0) 31% (5) 19% (14) * p < 0,05. Observerade frekvenser är jämförda med förväntade frekvenser i en sannolikhetsmodell med användande av exakt test statistik. Det framkom inga statistiskt säkerställda skillnader mellan de två grupperna med patienter i individuell psykodynamisk psykoterapi, vilket kan bero på att grupperna är små. Det framkom inte heller några skillnader i jämförelsen med övriga patienter utom vad gäller andelen gifta/sammanboende där patienter i övriga psykoterapityper hade en signifikant högre andel gifta/sammanboende. Möjligen kan detta ha samband med att medelåldern var något högre i denna grupp. Det fanns en tendens till en högre andel män i övriga terapier totalt. Högsta andelen män var i två gruppterapier med psykoedukativa inslag: gruppterapin för personer med recidiverande depressioner (43 %) och den kognitiva gruppterapin för social fobi (47 %). PI gruppen förefaller ha högre andel av ensamstående och högre andel som är i fullt arbete eller studerar. 6

Tabell 2. Psykiatriska basdata för tre grupper av psykoterapipatienter. PDT PI (n = 10) PDT Serafen (n = 16) Övriga Serafen (n = 75) Drogkonsumtion Överkonsumtion 20% (2) 31% (5) * 5% (4) ** Suicidalitet Aldrig allvarliga s- tankar 50% (5) 37,5% (6) ** 77% (58) ** Haft allvarliga s-tankar 40% (4) 37,5% (6) 16% (12) * Ett eller flera självmordsförsök 10% (1) 25% (4) * 7% (5) Besök psykakuten senaste året Ett eller flera 0% (0) 25% (4) 12% (9) Tidigare slutenvård En eller flera gånger 20% (2) 31% (5) 17% (13) Tidigare psykoterapi Ingen 30% (3) 62,5% (10) 44% (33) Mindre eller lika med ett år 30% (3) 25% (4) 25% (19) Mer än ett år 40% (4) 12,5% (2) 31% (23) * p < 0,05, ** p < 0,01. Observerade frekvenser är jämförda med förväntade frekvenser i en sannolikhetsmodell med användande av exakt test statistik. I jämförelsen med avseende på psykiatriska basdata (tabell 2) framstår gruppen i psykodynamisk psykoterapi på Serafen som den mest akutpsykiatriskt belastade. Den har en större andel med hög drogkonsumtion, högre suicidalitet, fler akuta besök det senaste året och en högre konsumtion av slutenvård. Samtidigt är det den grupp som har minst erfarenhet av tidigare psykoterapi. Statistiskt var drogkonsumtion och suicidalitet signifikant mer frekvent än förväntat hos patienter i psykodynamisk psykoterapi och signifikant mindre frekvent än förväntat hos patienter i övriga terapiformer på Serafen. I jämförelsen mellan individuella psykodynamiska terapier på Serafen och på PI finner man olika fördelning med avseende på Axel I-diagnoser (tabell 3). De pati- 7

enter som remitterades till PI hade huvudsakligen depressionsdiagnoser, medan patienter i individuell psykodynamisk psykoterapi på Serafen fördelade sig på en rad olika symtomdiagnoser. Övriga terapier har delats upp i kognitiva/kognitivbeteendeterapeutiska terapier (KT/KBT Serafen) och övriga psykoterapier (Övriga Serafen) p.g.a. att patienter i KT/KBT i mycket högre utsträckning hade specifika ångestdiagnoser. Två gruppterapier var inriktade på specifika Axel I-diagnoser: recidiverande egentliga depressioner och social fobi. Det bedömdes ej meningsfullt att pröva skillnaderna statistiskt. Tabell 3. Symtomdiagnoser enligt Axel I (DSM-IV) för fyra grupper av psykoterapipatienter. PDT PI (n = 10) PDT Serafen (n = 16) KT/KBT Serafen (n = 47) Övriga Serafen (n = 28) Depression 70% (7) 31% (5) 11% (5) 75% (21) Ångestsyndrom 30% (3) 19% (3) 23% (11) 11% (3) Social fobi 0 0 34% (16) 7% (2) Ångest-depression 0 12% (2) 13% (6) 4% (1) Tvångssyndrom 0 0 15% (7) 0 Ätstörning 0 19% (3) 2% (1) 4% (1) Sexuell störning 0 6% (1) 0 0 Enkel fobi 0 0 2% (1) 0 Maladaptivt stresssyndrom 0 6% (1) 0 0 Ingen Axel I- diagnos 0 6% (1) 0 0 Skillnaderna med avseende på grad av personlighetspatologi är svårvärderade eftersom många patienter inte hade fastställd Axel II-diagnos. Med anledning av detta prövades inte skillnaderna statistiskt. Hos de diagnostiserade patienterna förekom personlighetsstörningar i relativt stor omfattning bland de som erhöll psykodynamisk psykoterapi och mest bland patienterna på PI (tabell 4). Global funktionsförmåga, skattad med GAF vid bedömningen, antyder att patienter i psykody- 8

namisk terapi på Serafen har en lägre funktionsnivå än patienter remitterade till PI. Statistisk prövning visade dock enbart en tendens till lägre GAF hos patienter i dynamisk terapi på Serafen (p < 0,07) jämfört med på PI. Tabell 4. Personlighetspatologi enligt Axel II (DSM-IV) och GAF i tre grupper av psykoterapipatienter. PDT PI (n = 10) PDT Serafen (n = 16) Övriga Serafen (n = 75) Ej personlighetsstörning 20% (2) 6% (1) 51% (38) Personlighetsstörning 70% (7) 56% (9) 21% (16) Axel II-diagnos ej fastställd 10% (1) 38% (6) 28% (21) Aktuell GAF, M (SD) 62 (5,8) 56 (8,2) 60 (6,3) Hur tänkte bedömarna när de valde behandling och enhet? Bedömarna motiverade sina behandlings- och enhetsval för varje patient med egna ord. Vid genomgång av dessa formuleringar var det vissa aspekter som ofta återkom, men de varierade för olika psykoterapityper. Vanliga aspekter var behov av lång respektive kort behandlingstid, behov av individuell behandling respektive gruppbehandling, erfarenheter från tidigare behandlingar, patientens diagnos och lämplighet samt tillgänglighet av behandlingstyp. Alliansaspekter samt patientens eget önskemål verkar även ha varit vägledande. Av särskilt intresse är bedömarnas motiveringar för de patienter som remitterades till PI. Nedan redovisas några typexempel. Patienten har erbjudits, men avböjt gruppterapi. Vill inte ta antidepressiva. Väntetiden för dynamisk psykoterapi är för lång på mottagningen och bedömningsfasen har dragit ut på tiden. Patienten har en stor motivation att förändra sitt liv. Hon bedöms behöva mer än tre års terapi. Återkommande besvär trots tidigare upprepade men mer kortvariga insatser med stöd, korttidsterapi och antidepressiva mediciner. Bedöms kunna tillgodogöra sig terapi. Enhetsval p.g.a. patientens yrke och att det är svårt att erbjuda längre psykodynamisk terapi på mottagningen. 9

Patienten har tidigare gått i en ettårig psykoterapi som ej visade sig räcka. Bedömes ha tillräckliga resurser. Fortsatt behov av läkarkontakt och medicinering, men behöver kontakten bara glest. Fått förslag på terapeut på mottagningen, men det fungerade inte. Beslut fattades redan under vårdgarantiåret, men behovet kunde inte tillgodoses inom mottagningen. Har avböjt antidepressiv medicinering. Har en problematik som kräver lång psykoterapi, samtidigt som hon inte i nuläget är i omedelbart behov av ytterligare psykiatriska behandlingsinsatser. Motiveringarna handlar, som vi ser, mest om att patienterna inte bedömdes behöva andra psykiatriska insatser i nämnvärd omfattning, att de var i behov av längre tids psykoterapi och att mottagningarna hade bristande resurser att erbjuda detta. Det framkommer även att flera erbjudits, men tackat nej till andra behandlingsalternativ. För två patienter bedömdes det vara en fördel att psykoterapin kunde bedrivas på annan enhet än inom sektorspsykiatrin. Prioritering av patienter med avseende på angelägenhet och lämplighet till olika terapialternativ Prioritering av patienterna grundar sig på graden av angelägenhet och lämplighet för psykoterapi (Sandell & Fredelius, 1995). För bedömning av angelägenhet och lämplighet fick samtliga bedömare i uppgift att besvara ett särskilt formulär. På en tregradig skala (1-3) skulle anges grad av angelägenhet med avseende på 7 aspekter (uppväxtförhållanden, sjukdomsanamnes, psykiatrisk diagnos, aktuella symtom, funktionsnedsättning, bedömt lidande och sociala skäl), respektive lämplighet med avseende på 9 aspekter (motivation för psykoterapi, vilja till förändring, förmåga till förändring, nyfikenhet, introspektiv förmåga, upplevt lidande, ångesttolerans, intellektuella resurser och tidigare psykoterapierfarenhet). I materialet ingår terapeuters bedömning av angelägenhet och lämplighet för psykoterapi avseende 77 patienter uppdelade på följande tre grupper: 16 som fick psykodynamisk terapi på Serafen, 51 som fick övrig terapi på Serafen och 10 som fick terapi på PI. Angelägenhet och lämplighet för de tio patienter som fick terapi på PI bedömdes både på Serafen och på PI. Materialet har bearbetats utifrån följande två huvudfrågeställningar: 1. Skiljer sig bedömningarna på Serafen för de olika patientgrupperna? 2. Hur överensstämmer PI:s och Serafens bedömningar av samma patienter? 10

Tabell 5. Bedömning på Serafen av angelägenhet och lämplighet redovisat med avseende på olika terapialternativ. PDT PI (n = 10) PDT Serafen (n = 16) Övriga Serafen (n = 51) Angelägenhet Uppväxtförhållanden 2,3 ± 0,8 2,4 ± 0,7 2,1 ± 0,9 Sjukdomsanamnes 2,4 ± 0,5 2,5 ± 0,6 2,7 ± 0,5 Psykiatrisk diagnos 2,5 ± 0,5 2,5 ± 0,7 2,8 ± 0,5 Aktuella symtom 2,2 ± 0,4 2,7*± 0,4 2,8*± 0,4 Funktionsnedsättning 2,1 ± 0,6 2,4 ± 0,7 2,7*± 0,5 Bedömt lidande 2,4 ± 0,6 2,8 ± 0,4 2,9*± 0,3 Sociala skäl 2,3 ± 0,7 2,1 ± 0,9 2,5 ± 0,6 Sammanfattande bedömning 2,6 ±, 0,5 (n = 9) 2,8 ± 0,5 (n = 5) 2,9*± 0,3 (n = 41) Lämplighet Motivation för psykoterapi 2,9 ± 0,3 2,8 ± 0,5 2,9 ± 0,4 Vilja till förändring 2,9 ± 0,3 2,8 ± 0,5 2,9 ± 0,3 Förmåga till förändring 2,5 ± 0,5 2,6 ± 0,5 2,6 ± 0,5 Nyfikenhet 2,6 ± 0,7 2,7 ± 0,6 2,8 ± 0,4 Introspektiv förmåga 2,8 ± 0,4 2,4 ± 0,8 2,5 ± 0,5 Upplevt lidande 2,8 ± 0,4 2,8 ± 0,5 3,0 ± 0,2 Ångesttolerans 2,2 ± 0,6 2,1 ± 0,6 2,2 ± 0,6 Intellektuella resurser 3,0 ± 0,0 2,8 ± 0,4 2,8 ± 0,5 Tidigare psykoterapierfarenhet 1,6 ± 0,9 1,6 ± 0,9 1,6 ± 0,8 Sammanfattande bedömning 2,7 ± 0,5 (n = 8) 2,8 ± 0,4 (n = 6) 2,8 ± 0,4 (n = 42) * p < 0,05 avseende jämförelsen av bedömningar av patienter hänvisade till psykoterapi på Serafen resp. PI. Angelägenhet Vad gäller den sammanfattande bedömningen av angelägenhet har de patienter som remitterats till PI bedömts som mindre angelägna än de två grupper som behandlats på Serafen (tabell 5). Skillnaden är dock statistiskt signifikant endast när det gäller skillnaden mellan bedömningen av patienter som fått övrig terapi på Serafen och PI-patienterna. En undersökning av de sju delaspekterna på angelägenhet visar att dessa grupper skiljer sig signifikant med avseende på aktuella sym- 11

tom, funktionsnedsättning och bedömt lidande, vilka hade högre värden för gruppen, som fick övrig terapi på Serafen. Angelägenhetsaspekten aktuella symtom fick också ett högre värde för patienter hänvisade till psykodynamisk terapi på Serafen jämfört med de som remitterats till PI. Lämplighet När det gäller bedömningen av lämplighet för psykoterapi fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna med avseende på den sammanfattande bedömningen eller någon av de ingående variablerna. Tabell 6. Jämförelse av PI:s och Serafens bedömningar av angelägenhet och lämplighet för samma patienter. Samstämmiga PI-bedömning lägre (antal patienter) PI-bedömning högre Angelägenhet (n = 10) Uppväxtförhållanden 8 1 1 Sjukdomsanamnes 5 1 4 Psykiatrisk diagnos 6 3 1 Aktuella symtom 7 2 1 Funktionsnedsättning 6 2 2 Bedömt lidande 4 2 4 Sociala skäl 6 3 1 Sammanfattande bedömning (n = 8) 5 0 3 Lämplighet (n = 10) Motivation för psykoterapi 6 3 1 Vilja till förändring 9 0 1 Nyfikenhet 6 2 2 Introspektiv förmåga 5 4 1 Upplevt lidande 8 0 2 Ångesttolerans 4 3 3 Intellektuella resurser 8 2 0 Tidigare psykoterapierfarenhet (n = 8) 2 3 3 Sammanfattande bedömning (n = 7) 4 2 1 12

En jämförelse mellan Serafens och PI:s bedömningar av angelägenhet och lämplighet (tabell 6) visar att bedömningarna skiljer sig något åt beträffande enskilda patienter, men att samstämmigheten är påfallande hög gällande såväl summeringen av alla avvikelser gällande de olika delaspekterna som beträffande den sammanfattande bedömningen. Vad tyckte berörda om samarbetet? Drygt ett halvår efter avslutat projekt fick alla psykoterapeuter och specialistläkare på Serafen samt de fyra psykoterapeuterna på PI besvara en enkät (bilaga 2). Av de tillfrågade på Serafen ansåg sig 3 läkare, en socionom, en psykolog och en sjuksköterska kunna besvara enkäten. På PI var samtliga 4 terapeuter involverade i projektet och samtliga besvarade frågorna. Sammanfattningsvis ger enkätsvaren uttryck för visst missnöje på Serafen, medan terapeuterna på PI mer genomgående är nöjda. Det är dock svårt att dra några tydliga slutsatser om hur samarbetet har upplevts från Serafens sida, eftersom det där är så få som har svarat. Att så få ansett sig kunna svara får ses mot bakgrund av att bara 10 patienter remitterats till PI och att majoriteten av de tillfrågade ej haft direkt kontakt med projektet. I det stora hela tycks det som om man upplevt samarbetet som nöjaktigt. Uppfattningarna angående handläggningstider och PALfunktionen är spridda. Man är genomgående missnöjda med brist på remissvar från PI. Man tycks dock vara rätt eniga om att man föredrar projektmodellens remitteringsgång och att det då är bra med en kontaktperson på PI. I enkäten fanns även utrymme att mer fritt uttrycka sina uppfattningar om problem i samarbetet, för- respektive nackdelar med projektmodellen och att ge förslag på förbättringar. De fördelar man såg med projektmodellen var att patienterna var enhetligt och noggrant bedömda samt prioriterade och därmed sannolikt mer lämpade för psykoterapi på PI. Projektet hade inneburit en ökad kontaktyta med PI. Andra aspekter var att man slapp skriva utförliga remisser och att upprepade bedömningar kunde undvikas för patienterna. De nackdelar man såg med projektmodellen var att det kunde vara svårt med samarbete mellan två enheter med så olika karaktär och tradition. Någon uppfattade att bedömningsförfarandet kunde bli påfrestande för patienten. Allmänt uttrycktes att PI-kvoten endast täckte en begränsad del av sektorns psykoterapibehov. Man var missnöjda med den ovannämnda förändringen av antalet patienter under projektets gång, vilken hade medfört osäkerhet och ett mindre utrymme för remittering. Andra allmänna synpunkter var kritik över att direktiv med avseende på psykoterapi ändras allt för ofta och att informationen är bristfällig. 13

Följande förslag på förbättringar framkom från Serafen: 1. Utarbeta rutiner för remissvar så snart bedömningen på PI är slutförd. 2. Direktiv för psykoterapi bör vara tydliga och väl förankrade. 3. Tilldelning av psykoterapimedel allmänt och antalet platser för psykoterapi på PI bör ej bara beräknas på befolkningskvot, utan även ta hänsyn till efterfrågan/behov i det aktuella området. Terapeuterna på PI var genomgående nöjda med samarbetet. Det gäller såväl remitteringsförfarandet, handläggningskontakterna som PAL-funktionen. I vissa fall upplevdes rapporteringen gällande tidpunkten när PAL-kontakterna avslutades som otillräcklig. Som fördelar med projektmodellen betonades den närhet direktkontakterna i samarbetet gav och den tydliga ansvarsfördelningen. På PI hade terapeuterna inte uppfattningen att remissvaren blivit onödigt fördröjda. Ingen av terapeuterna rapporterade några speciella nackdelar med projektet. Beträffande uppfattningen om projektpatienterna ansåg terapeuterna att de framträdde som särskilda på grund av de var utvalda, fokuserade och därmed i denna mening privilegierade. Diskussion Tydligt definierade psykoterapier är en mindre del av det totala behandlingsarbetet på en psykiatrisk mottagning. Under projekttiden anmäldes 1 766 nya ärenden till Serafens psykiatriska mottagning. Majoriteten av dessa patienter erhöll psykologiskt stöd, utan att det definierades som psykoterapi. Efterfrågan och behovet av psykoterapi är dock större än mottagningens egna resurser. Ställningstagande till psykoterapi på en psykiatrisk mottagning innebär alltid en svår prioritering mellan behov av akutinsatser och att tillgodose mer långsiktiga mål. Ramarna, de yttre förutsättningarna, är inte alltid de mest gynnsamma. Å andra sidan finns ett brett behandlingsutbud, vilket ökar möjligheten att finna behandling som kan passa till ett stort spektrum av patienter. För att optimera användningen av tillgängliga resurser för psykoterapi utanför sektorskliniken är noggrann bedömning och prioritering väsentliga. Projektet har visat på goda effekter av samarbete. Dialogen mellan medarbetarna i projektet, och den därav ökade förtrogenheten med respektive enhets kultur, har kommit patienterna till godo. Styrning av resurser mellan två olika enheter kräver en fortlöpande dialog, något som ofta kan vara svårt att upprätthålla i en hårt ansträngd klinisk vardag. Deltagande psykoterapeuter och läkare har uppfattat samarbetet som nöjaktigt. De kritiska synpunkterna framkom mest från sektorskliniken och gällde främst det allmänna utrymmet för psykoterapeutisk behandling och information. Bedömningen av angelägenhet och lämplighet för psykoterapi, som ett mått på prioritering, är 14

påfallande samstämmig, vilket tyder på att sektorskliniken väl lyckats matcha patienter för psykoterapi på PI. Alla de 101 patienterna i projektet är en selekterad grupp som bedömts lämpliga och prioriterats för psykoterapi. Utifrån detta skulle man inte förvänta sig några större skillnader mellan patienterna. I projektet framkommer dock att det finns skillnader, d.v.s. det har skett ett urval där en viss typ av patient har prioriterats för psykoterapi på PI. De tio patienter som erhållit psykoterapi där förefaller att vara i arbete/studier, ha mindre akutpsykiatrisk belastning/vårdbehov och att vara ensamstående i högre omfattning. I överensstämmelse därmed bedöms patienter som hänvisas till behandling på Serafen som mer angelägna än de patienter som remitterats till PI. Emellertid har PI-patienterna hög frekvens av depressions- och personlighetsstörningsdiagnoser och kvarvarande problem trots tidigare behandlingar. Tidsmässigt har de erhållit mest terapitimmar framförallt genom att de i allmänhet gått i terapi två gånger per vecka. En förklaring till detta kan vara att patienter med lägre potential till anknytning remitteras till annan institution och där kräver tät frekvens för att ett terapeutiskt arbete skall kunna genomföras. En annan möjlig tolkning är att det på PI finns en större möjlighet och beredskap att erbjuda psykoterapi med tätare frekvens. Patienter som erhållit individuell psykodynamisk psykoterapi på sektorsmottagningen särskiljer sig från övriga dels genom att ha relativt liten erfarenhet av tidigare psykoterapi, dels genom högre drogkonsumtion, högre suicidalitet och högre akutpsykiatrisk vårdkonsumtion. Uppenbart har man uppfattat att det är en grupp som behöver få sitt behov av psykoterapi tillgodosett inom sektorskliniken. Slutsatsen blir att olika typer av patienter, vid olika skeden i utvecklingen av sina psykiska problem, kan vara i behov av skilda ramar för den psykoterapeutiska behandlingen. Det finns dock en prioriteringskonflikt inbyggd i och med att utbudet i så hög grad får styra resurstilldelningen till den enskilda patienten. Varje institution har ett behov av att kunna styra sin resursanvändning. I samarbetet mellan två institutioner kan detta ställa till problem som drabbar patienten. Denna samarbetsmodell har visat att det trots allt kan fungera med dialogens hjälp. Konkreta slutsatser för framtiden är att det är viktigt med noggrann bedömning, och att ha välfungerande rutiner för kommunikation, som att ha en kontaktperson tillgänglig och avrapporteringssystem. Riktlinjer och utrymme för psykoterapi bör vara tydligt definierade för att meningsfull prioritering skall vara möjlig. 15

Referenser American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed., Quick reference. Svensk översättning av J. Herlofson & M. Landqvist (1995). Danderyd: Pilgrim Press. Bergin, A. (1971). The evolution of therapeutic outcomes. I A. Bergin, & S. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behaviour change: an empirical analysis. New York: Wiley. Bergin, A., & Garfield, S. (1994). Handbook of psychotherapy and behaviour change. New York: John Wiley and Sons Inc. Bergman, L. R., & El-Khoury, B. (1998). SLEIPNER: A statistical package for patternoriented analysis (version 2.0) (Computer software). Stockholm: Department of Psychology, Stockholm University. Carlsson, A. M., Nygren, M., Clinton, D., & Bihlar, B. (1996). The Stockholm Comparative Psychotherapy Study (COMPASS): Project presentation and preliminary Rorschach findings. Rorschachiana. Yearbook of the International Rorschach Society (1996). Göttingen: Hogrefe & Huber Publishers. Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Hackmann, A., Middleton, H., Anastasiades, P., & Gelder, M. (1994). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry, 164, 759-769. Craske, M. G., Brown, T. A., & Barlow, D. H. (1991). Behavioral treatment of panic disorder: A two-year follow-up. Behavior Therapy, 22, 289-304. Gabbard, G. O., Lazar, S., Hornberger, J., & Spiegel, D. (1997). The economic impact of psychotherapy: A review. American Journal of Psychiatry, 154(2), 147-155. Howell, D. C. (1997). Statistical methods for psychology. New York: Duxbury. Luborsky, L., Crits-Christoph, P., Minzt, J., & Auerbach, A. (1998). Who will benefit from psychotherapy? Predicting therapeutic outcomes. New York: Basic Books. Noble, L. M., Douglas, B. C., & Newman, S. P. (1999). What do patients want and do we want to know? A review of patients requests of psychiatric services. Acta Psychiatrica Scandinavica, 100, 321-327. Perry, J. C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 156, 1312-1321. Roth, A., & Fonagy, P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York and London: The Guilford Press. 16

Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A., Carlsson, J., Broberg, J., & Schubert, J. (2000). Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy. A review of findings in the Stockholm outcome of psychoanalysis and psychotherapy project (STOPPP). Int. J. Psychoanal., 81, 921-942. Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A., & Schubert, J. (1998). Självskattad förändring under och efter psykoanalys och psykoanalytisk psykoterapi (Psykoterapi: Forskning och utveckling, nr 6). Stockholm: Institutionen för psykoterapi och Psykoterapiinstitutet. Sandell, R., & Fredelius, G. (1995). Prioritering av patienter för psykoterapi en statistisk analys (Psykoterapi: Forskning och utveckling, nr 1). Stockholm: Institutionen för psykoterapi och Psykoterapiinstitutet. Smith, M., Glass, G., & Miller, T. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: John Hopkins University press. 17

PSYKOTERAPIFORMULÄR CSPS Bilaga 1 BASDATA Kön Ålder Civilstånd Sysselsättning Yrke Självmordstankar/försök Besök på psykakuten senaste året Tidigare slutenvård Psykiatrisk behandling senaste året Tidigare psykoterapi BEDÖMNING DSM-IV diagnos Problembeskrivning Behandlingsmål för psykoterapin Rekommenderad psykoterapi Behandlingsplan i övrigt Behandlingsvalet motiveras av BESLUT Beviljas psykoterapi Typ av psykoterapi Omfattning Beslutet motiveras av Behandlande enhet Enhetsvalet motiveras av Psykoterapeut Datum för psykoterapistart Eventuella kommentarer eller problem i hanteringen 18

Bilaga 2 ENKÄT FÖR UTVÄRDERING AV SAMVERKANSPROJEKT CSPS-PI 1. Hur har du upplevt att samarbetet fungerat i det stora sett? 2. Har projektets samarbetsmodell fördelar jämfört med det vanliga förfaringssättet? 3. Hur anser du att patienterna har upplevt bedömningsförfarande/remittering? 4. Har det varit en fördel att patienten remitterats direkt till terapeut på PI? 5. Har kontaktpersonen på PI haft en viktig roll i samarbetet? 6. PAL-funktionen har innehafts av CSPS. Hur har det fungerat? 7. Har handläggningstiden från bedömning på sektorn till att patienten börjar sin terapi på PI varit rimlig? 8. Hur har avrapporteringen fungerat? 9. Är projektpatienterna särskilda i förhållande till andra psykoterapipatienter inom CSPS? 10. Är projektpatienterna särskilda på PI? 11. Vilka problem har uppkommit i samarbetet? Fördelar med projektmodellen? Nackdelar med projektmodellen? 12. Övriga kommentarer kring samarbete CSPS-PI? T.ex. förslag på förbättringar. 19

Tidigare utgivna nummer i rapportserien Psykoterapi: forskning och utveckling (se även sammanfattningar på www.sll.se/pi) Nr 1, 1995 Rolf Sandell och Gunilla Fredelius. Prioritering av patienter för psykoterapi en statistisk analys Nr 2, 1996 Gerd Sundblad och David Titelman. Är korttidspsykoterapi effektivt? Komplexitet vid mätningen av effekter av en manualiserad psykoterapimetod Nr 3, 1996 Johan Blomberg, Rolf Sandell, Anna Lazar, Jeanette Broberg och Johan Schubert. Långsiktiga effekter av psykoanalytisk långtidspsykoterapi och psykoanalys Nr 4, 1996 Eva Aronowitsch. Utvärdering av Psykoterapiinstitutets psykoterapiutbildning efter införande av problembaserad inlärning Nr 5, 1996 Gerd Sundblad, Eva Aronowitsch, Suzanne Kaplan, Lena Norman, Gunilla Wiklander och Mirjam Wolff. Unga vuxna söker psykoterapi Nr 6, 1998 Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Johan Schubert. Självskattad förändring under och efter psykoanalys och psykoanalytisk långtidsterapi Nr 7, 1998 Inga Britt Grill. Tidsbegränsad gruppterapi med kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp under barndomen: Erfarenheter från ett kliniskt projekt Nr 8, 1998 Karin Fyrö, Caroline Hardell och Kerstin Westlund Cederroth. Psykodynamisk counselling terapeutiskt arbete inom en snäv tidsram: Presentation av en metod för problemorienterande samtal Nr 9, 1999 Forskningsprojekt och publikationer: Katalog 1990 1998 Nr 10, 1999 James R. Samec. Skam, skuld och trauma: Att underkänna en psykoterapeutkandidat Nr 11, 1999 Karin Fyrö. Räcker fyra samtal? Patienters och terapeuters erfarenheter av problemorienterande samtal Nr 12, 2000 Jan Carlsson, Johan Schubert, Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Jeanette Broberg. Svenska psykoterapeuter I: Utbildning, erfarenhet och teoretisk orientering Nr 13, 2000 Jan Carlsson, Johan Schubert, Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Jeanette Broberg. Svenska psykoterapeuter II: Ideal, stil och värderingar Nr 14, 2000 Rolf Sandell, Johan Blomberg, Jan Carlsson, Anna Lazar, Jeanette Broberg och Johan Schubert. Hur terapeutens utbildning och yrkeserfarenhet påverkar behandlingsresultatet

Nr 15, 2000 Nr 16, 2001 Hans Lindén. Mellan terapeut och forskare: Utprövning av en konsultfunktion Hans Karlsson. Två Rorschachperspektiv på personlighetsförändringar Psykoterapi: forskning och utveckling kan beställas från Sektionen för psykoterapi och Psykoterapiinstitutet telefon 08-578 39 700, fax 08-578 39 706, e-post annikka.haraldsson@spo.sll.se

ISSN 1401-1921 Nr 17, 2001