Vad bidrar till skador under graviditet och förlossning?

Vad bidrar till skador under graviditet och förlossning? Sammanställning och analys av utredningar vid Lex Maria-anmälningar och enskildas klagomål till Socialstyrelsen/IVO i Västra Götalandsregionen Presentation vid seminarium om FRAM och förlossning 8004 Thomas Brezicka, regionläkare patientsäkerhet

Lex Maria (LM) och enskildas klagomål (EK) 76 ärenden 200-208 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 2

Vi gör oftast gott i hälso- och sjukvårdssystemet.... OHÄLSA HÄLSA 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 3

Förstoringsbar bild: Totalmodell 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 4

Mål: Barn och mamma har en god hälsa efter graviditet och förlossning Graviditet utan skada på foster och mamma Förlossning utan skada på mamma Förlossning utan skada på foster Asfyxi upptäcks och åtgärdas utan bestående skada på fostret God förlossningsprogress God smärtlindring God neonatal handläggning utan skada på barn God postpartumhandläggning utan skada på mamma Profylax mot Rh-immunisering av mamman ges när det behövs 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 5

208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 6

Funktion (F) Resultat Funktion: En åtgärd i ett system som vidtas och som ger ett användbart resultat Bristande genomförande Felaktig Göra (något) Resultat 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 7

Variabilitet i en funktion påverkar resultatet Acceptabel/extremt hög precision Resultatet är i rätt tid Resultatet är användbart (mervärde) Oacceptabel precision Resultatet är inte i rätt tid eller har uteblivit och/eller Resultatet är inte användbart (kan vara felaktigt (inget mervärde) 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 8

.. Resultat.. OHÄLSA HÄLSA x x Oönskat/ oväntat resultat 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 9

Händelser Konsekvenser vid vårdskada 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 0

HÄNDELSEFÖRLOPP START SLUT Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet. (3 kap 3 p PSL) En utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska innehålla uppgifter om händelseförloppet (3 kap 4 HSLF-FS 207:40) Observera att ett händelseförlopp endast beskriver i vilken ordning (i tiden) som händelser inträffar och ingenting annat om deras inbördes relation (som t ex beroenden eller samband) 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR

Felhändelse (FH) Oanvändbart resultat Feltyper som kan uppstå i en funktion/aktivitet Fördröjning Utebliven Bristande genomförande Felaktig Resultatet ej (tillräckligt) användbart Felhändelse (FH): funktion där en feltyp uppkommit som gett ett resultat som inte är (tillräckligt) användbart och som därigenom kan bidra till uppkomst av skada på patient Ex: Felaktig bedömning av CTG Fördröjning av sectio 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 2

HÄNDELSEFÖRLOPP Felhändelser Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga vilka faktorer som har påverkat det (3 kap 3 p PSL) 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 3

Identifiering av felhändelser (FH) För varje utredning (n=76) har i denna sammanställning den huvudsakliga felhändelsen (röd) i händelseförloppet identifierats och analyserats Det finns oftast flera felhändelser i ett händelseförlopp Skada Observera att en händelsekedja endast beskriver i vilken ordning (i tiden) som händelser inträffar och ingenting annat om deras inbördes relation (som t ex beroenden eller samband) 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 4

Kontext för felhändelser 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 5

Förgrundsfunktioner (F) med felhändelser (FH) CTG-bedöma 4 Smärtlindra 0 Vårda neonatalt 4 Induktion genomföra 4 Vårda post partum 3 Kontrollera graviditet 3 Riskbedöma 3 Vårda nyförlöst mamma 3 Minimera asfyxirisk 2 Ta hand om nyförlöst mamma 2 Göra patient delaktig 2 Kontrollera dukar 2 Kontrollera ph 2 Sectio genomföra 2 Ta time out 2 Övervaka 2 asfyxirisk CTG-registrera Fostervattendränera Förlossningsprogress Handlägga buk hos gravid Behandla med läkemedel Kontrollera organfunktion Ge omvårdnad Perineotomi genomföra Prioritera Kontrollera Rh Ge råd till gravid fortsatt handläggning 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 6

Förstoringsbar bild: Modell utan kopplingar 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 7

208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 8

Förstoringsbar bild: Modell med felhändelser 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 9

HÄNDELSEFÖRLOPP Felhändelser Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga vilka faktorer som har påverkat det (3 kap 3 p PSL) Analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen (3 kap 4 4 p HSLF-FS 207:40) ORSAKER 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 20

En funktions 6 aspekter hörnens betydelse Input: Det som startar Output: Resultat Precondition: Ska vara gjort före start Resources: Sådant som används eller görs Control: Hur ska det göras Time: Tidsmässiga begränsningar 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 2

PRCT utgör förutsättningar för ett gott resultat Precondition: Ska vara gjort före start Resources: Sådant som används eller görs Control: Hur ska det göras Time: Tidsmässiga begränsningar 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 22

F:CTG bedöma (4 Felhändelser) 55 orsaksfaktorer: Rutiner 8 Samverkan 3 Kompetens 8 Personal 7 Övriga 9 Tid 2 Annat 7 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 23

F:CTG bedöma O: Rutiner (8 faktorer) Följsamhet 9 Bedömning/tolkning 5 Riskgruppering UNS Signering Patient-Id UNS 4 Använda skalpelektrod Övervakning Registrering UNS Okända 2 Sectio vid patologiskt CTG Otydliga 2 Antenatalt Läkarbedömning vid patologiskt CTG Saknas Vid värkstimulerande medel 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 24

F:CTG Samverka (3 faktorer) Interprofessionell 5 Bm-förlossningsläkare 5 Multiprofessionell Intraprofessionell 5 Rapport/arbetspass 2 Bm-koordinator Bm-Bm Förlossningsjour-bakjour Rond Mellan enheter Förlossning-Infektionsklinik Patient/närstående Tolk 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 25

F:CTG Kompetens (8 faktorer) Otillräcklig/bristfällig 5 CTG-tolkning 4 Mammaljud vs fosterljud 2 Bm oerfaren/lång frånvaro 2 Om när akuta konsultationer bör göras UNS 3 CTG-tolkning 3 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 26

F:CTG Personal (7 faktorer) Bemanning 4 Bm 2 Förlossningsläkare 2 Tillgänglighet 3 Förlossningsjour 2 Neonatolog 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 27

F:Smärtlindra (0 Felhändelser) 4 orsaksfaktorer: Rutiner 8 Dokumentation 3 Kompetens 2 Tid 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 28

F:Smärtlindra Rutiner (8 faktorer) Följsamhet (8) Värmebehandla (4): allmänt (2), spinal anestesi, varm blöja Ta smärtanamnes Avlägsna akupunkturnålar Följa hygienrutiner Smärtlindra i aktiv fas Bristande följsamhet kan bero på en eller flera av följande faktorer som har med rutinen att göra: Tydlighet Tillgänglighet (man vet var den finns och den går lätt att ta fram) Känd hos personalen Personalen har tränats att följa rutinen Aktualitet (uppdaterad) 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 29

F:Smärtlindra andra orsaksfaktorer Dokumentation (3) Telefonrådgivning ej dokumenterad Pågående spinal anestesi Användning av sterila kvaddlar Kompetens (2) Risk för smittspridning Risker vid användning av värmedyna Tid () Stress 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 30

F:Induktion: 6 utredningar Hotande asfyxi åtgärdades inte i tid 2 Fördröjd förlossning 2 Induktion i omogen fas Fördröjd sectio vid preeklampsi 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 3

F:Time-out: 4 utredningar Fördröjd förlossning vid överburenhet/asfyxi Fördröjd förlossning 2 (varav en induktion) Utebliven kontroll av foster ph 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 32

Orsaksfaktorer 233 orsaksfaktorer har identifierats som bidragit till de 76 felhändelserna Kan hänföras till kategorier enligt den kategorisering som anges i handbok för händelseanalys (POKUT) eller som framkommer av aspekterna i FRAM 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 33

Korrelat mellan POKUT och FRAM-aspekter POKUT Procedurer/rutiner Omgivning/organisation Kommunikation Utbildning/kompetens Teknik/utrustning FRAM-aspekter (RCT) Control Resources: samverkan, bemanning Time: arbetsbelastning, tid Control: roll/ansvarsfördelning Resources: kommunikation Control: regler för kommunikation Control: kompetens Resources: utbildad personal Resources: utrustning, it-system mm 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 34

208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 35

Orsaksfaktor C: Rutiner (92 faktorer) 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 36

Rutiner för CTG antenatalt induktion patientid inför sectio signering indikation för läkarbedömning registrering övervakning 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 37

Orsaksfaktor R: Samverkan (46 faktorer) 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 38

Orsaksfaktor C: Kompetens (40 faktorer) * ** *Barnmorska (3): Oerfaren (2), långledig **Förlossningsläkare (2): Oerfaren 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 39

I slutet av detta dok finns modeller som kan förstoras: Funktioner FH Bidragande orsaker 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 40

I slutet av detta dok finns modeller som kan förstoras: Totalmodell felhändelser och bidragande orsaker 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 4

Orsaksfaktor R: Dokumentation (24 faktorer) 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 42

De vanligaste orsaksfaktorerna - sammanfattning Rutiner för CTG 8 Samverkan mellan barnmorska och förlossningsläkare Kompetens CTG-tolkning Rutiner för värkstimulering 6 Rutiner för sectio 6 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 43

Fosterövervakning Omfattar hela systemet från det att gravid kommer p g a misstänkta värkar till det att definitivt beslut fattats om förlossningsmetod Fokuserar på fostret (inte mamman) En generisk förlossningsmodell bör innefatta även fokus på mamman 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 44

Time-out och induktion Time-out är en funktion som kan användas i flera faser av en förlossing Utebliven progress m/u induktion Inför instrumentell förlossning Kan och bör den standardiseras för alla situationer? Induktion: en del av den generiska förlossningsmodellen? Ingången skiljer: systemet startar p g a beslut om induktion Är resten samma? Kan och bör induktion standardiseras och göras som en del av den generiska förlossningsmodellen? 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 45

Pdfer i slutet av detta dokument Totalmodell Modell utan kopplingar Modell med felhändelser Funktioner FH Bidragande orsaker Totalmodell felhändelser och bidragande orsaker 208-0-04 LM och klagomål förlossning VGR 46

Gravid ringer förlossningen Ge råd till gravid Gravid kvinna komma till MVC Gravid komma för induktion risk Ta emot patient på förlossningsav delning CTG inför inskrivning Ge råd till gravid Gravid söka spontant förlossning förlossningsfas Identifiera tvillingar Ta ställning till TTS Besluta övervakningsnivå Göra förlossningsplan Ta timeout Genomföra induktion Kontrollera graviditet Dokumentera graviditet Kontakta förlossning Fostervattendränera Göra patient delaktig Sätta skalpelektrod Tid Lyssna fosterljud (BM) Kontrollera foster ph Säkerställa förlossnings progress behov värkstimulering fortsatt handläggn Säkerställa amniotomi fostervatten Starta värkstimuleran de Tid Minimera asfyxi-risk Tid Tid Urakut sectio Akut sectio Dokument era CTGbedömnin fosterviabilitet Justera behandling m värkstimul lml Tid Vårda nyförlöst mamma Vårda neonatalt Skriva ut nyfött barn Nyförlöst mamma skrivs ut Mamma och barn går hem PROCESSMODELL FÖRLOSSNING (fokus: foster!) MVC Värkstimulering Inskrivning Skriva in patient Övervakning Riskbedöma Övervaka inter- asfyxirisk Övervaka konti- Registrera CTG Signera CTG-reg Induktion CTG (BM) CTGövervaka Ändra mamman CTG (läk) Kontrollera Special Operation Neonatalt Vaginalt normalt Vaginalt instru- Smärtlindra Antal PVK EDA/ Spinal Post partum PCB Opioid Förlossning Sectio nivåbedöma Kontrollera Annan smärt-

Gravid ringer förlossnin Ge råd till gravid Gravid komma för induktion Gravid kvinna komma till Gravid söka spontant risk Ta emot patient på förlossningsav delning CTG inför inskrivning Ge råd till gravid förlossningsfas Identifiera tvillingar Ta ställning till TTS Besluta övervakningsnivå Göra förlossningsplan Ta timeout Genomföra induktion Kontrollera graviditet Dokumentera graviditet Kontakta förlossning Fostervattendränera Göra patient delaktig Sätta skalpelektrod Lyssna fosterljud (BM) Kontrollera foster ph Säkerställa förlossningspro gress behov värkstimulering fortsatt handläggn Säkerställa amniotomi fostervatten Starta värkstimuleran de Minimera asfyxi-risk Urakut sectio Akut sectio Dokument era CTGbedömnin fosterviabilitet Justera behandling m värkstimul lml Vårda nyförlöst mamma Vårda neonatalt Skriva ut nyfött barn Nyförlöst mamma skrivs ut Mamma och barn går hem FUNKTIONER FÖRLOSSNING MVC Värkstimulering Inskrivning Skriva in patient Övervakning Riskbedöma Övervaka inter- asfyxirisk Övervaka konti- Registrera CTG Signera CTG-reg Induktion CTG (BM) CTGövervaka Ändra mamman CTG (läk) Kontrollera Special Operation Neonatalt Vaginalt normalt Vaginalt instru- Smärtlindra Antal PVK EDA/ Spinal Post partum PCB Opioid Förlossning Sectio nivåbedöma Kontrollera Annan smärt-

Gravid ringer förlossningen Ge råd till gravid Gravid kvinna komma till MVC Gravid komma för induktion Fosterröre lser smärta risk Ta emot patient på förlossningsav delning CTG inför inskrivning Ge råd till gravid Gravid söka spontant förlossning förlossningsfas Identifiera tvillingar Identifiera myom Initiera induktion Ta ställning till TTS Induktion övervaka foster Besluta övervakningsnivå Göra förlossningsplan Övervaka mamma i latfas Genomföra induktion Kontrollera graviditet Dokumentera graviditet Kontakta förlossning Fostervattendränera Göra patient delaktig Sätta skalpelektrod Lyssna fosterljud (BM) Kontrollera foster ph Säkerställa förlossningspro gress behov värkstimulering Ta ställning till förlossning fortsatt handläggn Säkerställa amniotomi fostervatten Perineotomi Starta värkstimuleran de Minimera asfyxi-risk Söva inför sectio Prioritera på op avd Urakut sectio Akut sectio Dokument era CTGbedömnin fosterviabilitet Justera behandling m värkstimul lml Avlägsna vaginaltamp onad Blödning begränsa/ identif Blodsocker Övervaka Andningsde pression Blodtransfu ndera umbilicalt Trombospro fylax Kontrollera Rh-typ Vårda nyförlöst mamma Vårda neonatalt Skriva ut nyfött barn Nyförlöst mamma skrivs ut Mamma och barn går hem FUNKTIONER FÖRLOSSNING: FELHÄNDELSER (LM/EK) MVC 3 Värkstimulering Inskrivning Skriva in patient Övervakning Riskbedöma Övervaka inter- asfyxirisk 3 2 2 2 Övervaka konti- Registrera CTG Signera CTG-reg Induktion CTG (BM) 4 CTGövervaka 4 Ändra mamman CTG (läk) Kontrollera Special Operation Neonatalt Vaginalt normalt 2 Vaginalt instru- Ta timeout 2 2 ph Smärtlindra 5 Antal PVK EDA/ Spinal 3 Sectio nivåbedöma Kontrollera Post partum PCB Opioid 2 2 Förlossning Annan smärt- 2 Akupuntk tur Värme 4

Gravid ringer förlossningen Ge råd till gravid Gravid kvinna komma till MVC Gravid komma för induktion Fosterröre lser smärta Rutiner triage risk Ta emot patient på förlossningsav delning Kompet bm CTG inför inskrivning Ge råd till gravid Gravid söka spontant förlossning förlossningsfas Identifiera tvillingar Rutiner induktion Identifiera myom Initiera induktion Rutiner time-out Ta ställning till TTS Induktion övervaka foster Besluta övervakningsnivå Göra förlossningsplan Övervaka mamma i latfas Genomföra induktion Kontrollera graviditet Dokumentera graviditet Kontakta förlossning Fostervattendränera Göra patient delaktig Sätta skalpelektrod Rutiner CTG Kompet CTG-tolkn Dok CTGbed Lyssna fosterljud (BM) Kontrollera foster ph Rapport mln arbetspass Säkerställa förlossningspro gress Rutiner värkstimul behov värkstimulering Rutiner sectio Ta ställning till förlossning fortsatt handläggn Säkerställa amniotomi Sectio nivåbedöma Kontrollera BT fostervatten Starta värkstimuleran de Samverka bm-läk Minimera asfyxi-risk Söva inför sectio Prioritera på op avd Urakut sectio Akut sectio Rutiner dukar Perineotomi Rutiner smärtlindra Samverka primjourbakjour Rutiner smärtlindra Dokument era CTGbedömnin fosterviabilitet Justera behandling m värkstimul lml Avlägsna vaginaltamp onad Blödning begränsa/ identif Blodsocker Övervaka Andningsde pression Blodtransfu ndera umbilicalt Trombospro fylax Kontrollera Rh-typ Vårda nyförlöst mamma Vårda neonatalt Skriva ut nyfött barn Nyförlöst mamma skrivs ut Mamma och barn går hem FUNKTIONER FÖRLOSSNING: FELHÄNDELSER (LM/EK) MVC 3 Värkstimulering 6 Inskrivning Skriva in patient Övervakning 3 Riskbedöma 3 Övervaka inter- asfyxirisk 3 2 8 CTGövervaka 2 2 Registrera CTG Signera CTG-reg 3 Induktion 6 CTG (BM) Övervaka konti- 4 3 4 Ändra mamman 4 CTG (läk) Kontrollera 3 Special 6 Operation Neonatalt Vaginalt normalt 4 2 Vaginalt instru- Ta timeout 2 3 Smärtlindra 5 Antal PVK 2 ph EDA/ Spinal 3 Post partum PCB 3 Opioid 2 2 Förlossning Annan smärt- 2 Akupuntk tur Värme 4

Gravid ringer förlossningen Ge Ge råd till till gravid Gravid kvinna komma till till MVC Gravid komma för induktion Fosterröre lser smärta Rutiner triage risk Ta emot patient på förlossningsav delning Kompet bm CTG inför inskrivning Ge Ge råd till till gravid Gravid söka spontant förlossning förlossningsfas Identifiera tvillingar Rutiner induktion Identifiera myom Initiera induktion Rutiner time-out Ta ställning till TTS Induktion övervaka foster Besluta övervakningsnivå Göra förlossningsplan Övervaka mamma i latfas Genomföra induktion Kontrollera graviditet Dokumentera graviditet Kontakta förlossning Fostervattendränera Göra patient delaktig Sätta skalpelektrod Rutiner CTG Kompet CTG-tolkn Dok CTGbed Tid Lyssna fosterljud (BM) Kontrollera foster ph Rapport mln arbetspass Säkerställa förlossningspro progress Rutiner värkstimul behov behov värkstimulering värk- Rutiner sectio Ta ställning till förlossning fortsatt handläggni Säkerställa amniotomi Kontrollera BT fostervatten Starta värkstimuleran de de Tid Samverka bm-läk Minimera asfyxi-risk Perineotomi Rutiner smärtlindra Samverka primjourbakjour Söva inför sectio Tid Prioritera på op avd Tid Urakut sectio Akut sectio Rutiner dukar Dokument era CTGbedömnin fosterviabilitet Justera behandling m värkstimul lml lml Avlägsna vaginaltamp onad Blödning begränsa/ identif Övervaka Andningsde pression Blodtransfu ndera Tid umbilicalt Trombospro fylax Kontrollera Rh-typ Vårda nyförlöst mamma Vårda neonatalt Skriva ut ut nyfött barn Nyförlöst mamma skrivs ut ut Mamma och barn går går hem PROCESSMODELL FÖRLOSSNING (fokus: foster!) MVC 3 Värkstimulering 6 Inskrivning Skriva in patient Övervakning 3 Riskbedöma 3 Övervaka inter- asfyxirisk 3 2 8 CTGövervaka 2 2 Registrera CTG Signera CTG-reg 3 Induktion 6 CTG (BM) Övervaka konti- 4 3 4 Ändra mamman 4 CTG (läk) Kontrollera 3 Special 6 Operation Neonatalt Vaginalt normalt 4 2 Vaginalt instru- Blodsocker Ta timeout 2 3 Smärtlindra 5 Antal PVK 2 ph EDA/ Spinal 3 Sectio nivåbedöma Kontrollera Post partum PCB 3 Opioid 2 Förlossning Annan smärt- 2 2 Akupuntk tur Värme 4