Nytt (och lite gammalt) från läkemedelskommittén Maria Cajmatz familjeläkare/informationsläkare Årets upplaga klar Särskilt avsnitt för sjuksköterskor med förskrivningsrätt Även digitalt via NCS Cross samt resp web Mer info om detta efter lunch 2 1
Läkemedelskommittén externt - /lk internt: Hälsa & vård / Läkemedel Utbildningar under 2018 Många deltagare Producentobunden information Hel-/halvdagar samt lunchföreläsningar Se rvn.se/lk här finns kommande utbildningar samt dokumentation från flera tidigare Dessutom besök på alla vård-/hälsocentraler samt flera sjukhuskliniker Pascalinfo till sjukhuskliniker 4 2
Terapiråd - med mer omfattande information, Diabetes nyast, även astma-kol + bra info inom andra områden Läkemedelshantering - kommer senare idag Generella direktiv 5 Vem får ordinera läkemedel? Läkare Sjuksköterska med förskrivningsrätt utvalda läkemedel 6 3
7 Akutläkemedelsförråd i kommunen Smärta paracetamol, pronaxen (supp), morfin APL (supp), morfin tabl och inj-vätska Allergi antihistamin, adrenalinpenna, betapred Diabetes Glukos, glukagon, glukos, humalog Div antibiotika Oro/sömn oxascand, heminevrin, midazolam inj, zopiklon, Haldol Vätskedrivande Furosemid, tabl och inj Palliativa läkemedel: Morfin, Robinul, Haldol, Midazolam, Furix 8 4
Generella direktiv på sjukhus Stor inventering under 2018 Städning och gemensam lista införd 190311 9 Läkemedelsförråd på vård-/hälsocentralen Rek baslista i Mitt läkemedel Smärtlindring peroral + inj morfin Diabetes Glukos + Glukagon Allergi samma som i akutask Nitroglycerin Glukos, ringeracetat och Nacl för infusion Kortison Betapred, Lederspan, Depot-medrol Lokalbedövn Xylocain, Emla Inhalationsläkemedel Mm 10 5
Läkemedelsförråd på PVJ Rek baslista i Mitt läkemedel Vanliga antibiotika + valaciklovir Analgetika: paracetamol, naproxen, morfin (tabl) Sederande/sömn: Oxascand, atarax, zopiklon Allergi: antihistamin, Betapred, Adrenalin Mm 11 Enligt Socialstyrelsens författning (HSLF-FS 2017:37) ska läkemedelsordinationer dokumenteras i patientjournalen på ett strukturerat sätt och i ett enhetligt format. Läkemedel får ordineras muntligen endast när en patient behöver omedelbar behandling. Skriftlig ordination får då ske i efterskott. Hälso- och sjukvårdspersonal som iordningställer och administrerar eller överlämnar läkemedlet ska ha tillgång till uppgifter om läkemedelsordination, vem som har ordinerat läkemedlet och tidpunkt för ordinationen. Dessa uppgifter ska finnas samlade för varje patient. Ordinationen ska vara signerad av den som har ordinerat läkemedlet. På samma sätt ska iordningställande och administrering/överlämnande av läkemedlet dokumenteras och signeras. 12 6
Ordination av läkemedel givna på mottagning Förslag till rutin Ordination i form av reg recept i läkemedelslistan. Behandlingstid? Kvittens av dsk/ssk i journalanteckning + KVÅ. Lämpligen tillägg efter KVÅ-koden av vilket läkemedel som avses Fördelar: Bra överblick i läkemedelslistan Interaktionsvarning KVÅ sökbar Nackdel: Kanske lite krångligt innan man vant sig 13 Aclasta, givet och tillfälligt utsatt Combivent engångsordination 14 7
Ordinationsrätt kan aldrig delegeras! 15 Nya terapiråd diabetes Typ 2 Individuell behandling/behandlingsmål Många nya läkemedel Algoritm i Mitt läkemedel och Terapiråd diabetes Utbildningsdag 190528 16 8
Källa: Terapiråd Diabetes uppdaterat januari 2019 Infektioner 20% av primärvårdens antibiotikaförskrivning är uvi-preparat 19% av förskrivningen avser streptokocktonsillit Kartläggning av infektionsdiagnoser i Granlo visat: Rel få sinuiter Många öli-diagnoser vid läkarbesök Rel få pneumonier Bronkit vanligt 18 Risk för onödig antibiotikaförskrivning? 9
19 Recept 400 Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin) Recept/1000 invånare. Rullande medelvärde 12 månader (oktober - september) 1 oktober 2015-30 september 2016 1 oktober 2016-30 september 2017 1 oktober 2017-30 september 2018 Källa: ehälsomyndigheten, Insikt, Alla utfärdare 350 300 279 250 200 150 100 50 0 Liden Kramfors Nyland Höga Kusten Ånge Timrå Humanresurs Västra Premicare Ljustadalen Matfors Sidsjö Öbacka Sollefteå Södra Sundet Fränsta Caspien Alnö Västernorrlands län Sundsvall Husum-Trehörningsjö St Olof Gilleberget Centrum Njurunda Nacksta Domsjö Bredbyn Johannesberg Granlo Stöde Söråker Ankaret Själevad Bjästa 20 Antibiotika (J01 exkl J01XX05), antal recept (varurader)/1000 listade, år 2018 Primärvård Sjukhus Restpost Tandvård Privat HoS Företagshälsovård Annan HoS Kommunal HoS Statlig HoS Övrig HoS 0 50 100 150 200 250 300 350 400 10
SIM-skola för sjuk-/distriktssköterskor Teoretisk utbildning grundad på läkemedelsverkets rekommendationer Över 100 deltagare Aktuella diagnoser: Uvi hos kvinnor Öli/sinuit Halsinfektioner Nedre luftvägsinfektioner Klamydia Bedömningsunderlag i Platina 21 Sjuk-/distriktssköterskor får handlägga enklare infektioner på egen hand förutsätter stöd av läkare Trygghet att våga släppa enklare infektioner utan behandling och kunna informera patienten om varför Trygghet att även känna igen allvarligare tillstånd och då koppla in läkare 22 11
Urinvägsinfektioner 30% läker inom en vecka utan behandling! 23 Uvi hos gamla Ofta ABU ska ej behandlas Ospec symtom såsom oro, förvirring, trötthet utan samtidiga akuta symtom från urinvägarna orsakas i regel inte av akut cystit. Individuell bedömning! Starkt illaluktande urin är ingen indikation för antibiotikabehandling Ordination av urinsticka alt urinodling bör göras av läkare Febril uvi kan ge atypisk sjukdomsbild hos gamla 24 12
Luftvägsinfektioner Inga ändrade rekommendationer Akut bronkit hos vuxna Antibiotika är nästan aldrig indicerat! 25 Ny version av regnbågshäftet 26 13
Patientinformation, flera språk 27 Vardagsinfektioner Om antibiotika Rörelseorganen Osteoporos Överväg utredning och behandling enligt flödesschema i behandlingslinjen. För basal lab-utredning, icke-farmakologisk behandling och FRAX-beräkning, se behandlingslinjen. 28 14
Flödesschema från behandlingslinjen 29 Viktig info i behandlingslinjen 30 15
31 Smärta Gör smärtanalys för att kunna välja rätt behandling utifrån typ av smärta, annars riskerar behandlingen att bli helt overksam. Långvarig smärta är, oberoende av smärttyp, svårbehandlad. Få läkemedel är effektiva. Undvik alla former av opiater vid tillstånd som är eller riskerar bli långdragna. De allra flesta läkemedel mot akut smärta leder till mer smärta, dåligt minne, koncentrationssvårigheter, ångest, nedstämdhet, och sömnstörningar om de används under lång tid Se även riktlinje beroendeframkallande läkemedel https:///contentassets/bf5cfe8c0ecc4eb4abfc d0846d099dae/rekommendationer/riktlinje-forskrivningav-beroendeframkallande-lakemedel.pdf Samt stöd för rådgivningssjuksköterska 32 16
Enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång Enligt Socialstyrelsens nya föreskrifter (SOSFS 2012:9) Enkel läkemedelsgenomgång: - Besök i öppenvård - Inskrivning i slutenvård Fördjupad läkemedelsgenomgång: - Erbjudas efter enkel läkemedelsgenomgång vid misstanke om kvarstående läkemedelsrelaterade problem. - Höjda mål i kvalitetsindikator! - Möjlighet till apotekarstöd Checklista enkel och fördjupad LMG 34 17
Registrering av LMG i NCS Cross Görs i läkemedelslistan - fördel - alla kan se, oavsett klinik Statistiken för kvalitetsmålet tas ut via denna registrering 36 18
Läkemedelsförmånen Gäller endast läkemedel märkta med F EF = ej förmån, får ej bytas till läkemedel med förmån Rabatten går in stegvis upp till högkostnadsskyddet Nu frikort efter 2300 kr Ca 20% av totala kostnaden för läkemedel betalas av patienterna Återstående kostnad för läkemedel i rvn ca 1 miljard kr per år 37 Läkemedelsförmånen: högkostnadsskydd, vissa läkemedel gratis Anledningar till att läkemedel inte ingår i förmånen: Företaget har valt att inte ansöka om förmån TLV har bedömt att läkemedlet inte får ingå i förmånen Endosförpackning, t.ex. 100x1 som normalt hanteras i slutenvården (och därmed upphandlas) Receptfri förpackning (vissa receptfria förp. har fortfarande förmån) 19
Om patienten absolut vill ha ett viss fabrikat men det inte finns medicinska indikationer att kryssa i rutan får ej bytas Skriv receptet med önskat fabrikat. Patienten behöver bara betala mellanskillnaden jmf billigaste generikum 40 Recept 90 dagar Apoteket får expediera läkemedel med högkostnadsskydd för högst 3 månaders förbrukning Om recept skrivs på 100 tabl alvedon med ordination 3 tabl per dag så räcker dessa i bara 30 dagar Nästa uttag, med rabatt, får hämtas tidigast efter att 2/3 av tiden gått dvs efter 20 dgr Om kontinuerlig/långvarig medicinering => tänk på att skriva receptet så att det räcker för tre månaders förbrukning 41 20
Av sålda läkemedel går ca 90% till hushåll, 10% till vårdinstitutioner Vårdens 10% Överblivna läkemedel inom sjukvård och apotek kasseras till största delen miljömässigt korrekt. Utsöndring till avlopp samma problem som för hushållen. Hushållens 90% Hushållen återlämnar ca 75% av överblivna läkemedel till apotek Läkemedel i miljön, Sverige Kassation ca 5% Ca 95% används Intagna läkemedel utsöndras och hamnar i avloppsvattnet Endast ett reningsverk (Linköping) i Sverige är anpassat för rening med avseende på läkemedel 42 21
Så här rapporterar du biverkningar I första hand via Läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se/rapportera Obligatoriska uppgifter räcker till att börja med Läkemedel med utökad övervakning - nya substanser, biologiska LM, substanser med utökat säkerhetsbehov (finns listat på EMA s hemsida) 44 Källa: Läkemedelsverket Biverkningsrapportering. Ett material för självstudier. Mycket kan bli fel Sammanställning avvikelser på apotek v 40 2017 16,6% av recepten som expedierades under veckan hade en eller flera felaktigheter i förskrivningen Vanligaste avvikelserna: Indikation saknas 44% Dubbletter av samma recept 21% Dosering saknas/är otydlig/fel 11% Skickade recept som inte kommer fram 7% Utsatta läkemedel som inte makuleras 7% Förskrivning av läkemedel som är utan förmån, exempelvis sjukhusförpackning 5% 22
Journalgranskning av recept Finns indikation och har receptmall använts? Totalt ca 500 recept granskade Cirka 30 % av alla recept saknade indikation, i högre grad när de skrivits av underläkare, framförallt AT-läkare Endast drygt 6% av recepten skrivna med mall För 200 av recepten hade man kunnat använda mall 47 Frågor? 52 23