Prognostisering Hur länge kommer patienten leva? Bertil Axelsson och Matthias Brian Hur lång tid har jag kvar att leva? En fråga vi alla får vad svarar du? hur gör du? Det handlar om prognostisering Svårt men viktigt Varför viktigt? 1
Det traditionella spåret Spårbyte Konsten att veta var i förloppet vi befinner oss Det palliativa spåret Döende av sin obotliga sjukdom eller obotligt sjuk med reversibel komplikation? Finns ytterligare sjukdomsinriktad behandling som rimligen kan ge effekt? Orkar/tål patienten den behandlingen? Patientens veto 2
Döende av sin obotliga sjukdom eller obotligt sjuk med reversibel komplikation? Finns ytterligare sjukdomsinriktad behandling som rimligen kan ge effekt? Orkar/tål patienten den behandlingen? Patientens veto När ytterligare sjukdomsspecifik behandling bedöms gagnlös (Udo) Cancer? Hjärtsvikt? Demens? Förvåningsfrågan: Skulle du bli förvånad om patienten dog av sin/sina sjukdomar inom 6-9 månader? När det inte är självklart att göra allt Så här dåliga är vi på att förutsäga överlevnad Christakis, Lamont BMJ 2000;320:469-473 3
80-85% är väntade dödsfall i Region Jämtland Härjedalen Objektiv information om patienten centralt! Förvåningsfrågan: Skulle du bli förvånad om patienten dör av sin sjukdom inom 6-9 månader? Hur är allmäntillståndet? Hur har det varit/utvecklats över tid? WHO performance status/ecog 0 = Opåverkad, orkar som frisk 1 = Klarar sig själv i vardagen utan vilor 2 = Vilar <50% av dagen 3 = Vilar > 50% av dagen 4 = Helt sängbunden/vilar hela dagen När krafterna är slut dör man! 4
Förloppet viktig ledtråd Ork? Tid Prognostisering PSßà PS+takt (n= 210) 5
Överlevnad efter diagnos (från SveDems årsrapport 2016) 3,5år 5,5år Surprise-question Prognostiska modeller ECOG-ACRIN performance status Karnovsky performance status Palliative Performance Scale (PPS) Klinisk bedömning, aktivitetsförmåga, vårdbehov, oralt intag, medvetenhetsgrad Palliative Prognostic Score (PaP) Klinisk bedömning, Karnovsky, anorexi, dyspne, leukocytos, lymfopeni Palliative Prognostic Index (PPI) Allmäntillstånd, delirium, födointag, ödem Modified Glasgow prognostic score (mgps) Albumin <35g/l, CRP >10mg/l TEACHH Tumörtyp, ECOG, ålder, kemoterapi, sjukhusvård, levermetastaser 6
Bedömning av allmäntillståndet ECOG-ACRIN performance status: 0 = opåverkad, orkar som frisk 1 = klarar sig själv i vardagen utan vila 2 = vilar <50% av dagen 3 = vilar >50% av dagen 4 = helt sängbunden/hjälp med allt https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status Bedömning av allmäntillståndet Karnovsky skala 100 Normal, inga besvär, inga tecken på sjukdom 90 80 Möjlighet till normal aktivitet, svaga tecken till eller symtom av sjukdom Normal aktivitet med ansträngning, måttliga tecken till eller symtom av sjukdom 70 Sköter sig själv, klarar inte av normal aktivitet eller aktivt arbete Motsvarar ECOG 0 1 60 Behöver ibland hjälp, men klarar av det mesta av ADL 50 Behöver avsevärd hjälp och ofta medicinsk vård 40 Handikappad, behöver specialiserad vård och hjälp 30 20 Svårt handikappad, behöver sluten vård, men döden inte omedelbart hotande Svårt sjuk, behöver sluten vård, aktiv stödjande behandling nödvändig 10 Döende, den dödliga utgången progredierar snabbt 2 3 4 0 Död 5 https://www.mdcalc.com/karnofsky-performance-status-scale 7
Glasgow Prognostic Index Albumin >35g/l och CRP< 10 mg/l. = 0 poäng à månader till år Antingen Albumin <35g/l eller CRP > 10 mg/ml = 1 poäng à månader Både Albumin <35 g/l och CRP > 10 mg/ml = 2 poäng à veckor till månader CRP och Albumin över tid 53-årig man gallvägscancer 59 årig man med spridd skivepitelcancer PCT normalt 8
edian laboratory values (IQR) Gray S, Axelsson B. The prevalence of laboratory cachexia in advanced cancer patients approaching death. PLoS One 2018 Mar 13;13(3):e0193693 ochemical measure N 0-30 days N 31-60 days P-valu emoglobin, g/l 138 113 (27) 138 112 (20) NS (0,8 RP, mg/l 119 72 (103) 119 47 (77) <0,01 ukocytes, 10e9/L 138 11,9 (8,1 ) 138 9,9 (6,8) <0,01 eatinine, µmol/l 134 64 (43) 134 66 (28) NS (0,8 lbumin, g/l 134 23 (8) 135 26 (8) <0,000 rrected Calcium, mmol/l 134 2,37 (0,26) 135 2,42 (0,23) NS (0,0 dium, mmol/l 134 136 (8) 135 137 (5) NS (0,1 CRP och Alb normala eller CRP normalt = 0 CRP förhöjt men Alb normalt = 1 CRP förhöjt och Alb sänkt = 2 colorectal ca 9
Palliative prognostic index Allmäntillstånd Karnofsky 60-100 /WHO PS 0-2 = 0p Karnofsky 30-50/ WHO PS 3 = 2,5p Karnofsky 10-20/ WHO PS 4 = 4p Andnöd i vila Ingen = 0p Ja = 3,5p Delirium/förvirring Ingen = 0p Ja = 4p Ödem = 1p Födointag Normalt = 0p Reducerat = 1p < 1 munfull/d = 2,5p PPI medianöverlevnad 0-4 49 d 4,5-6 15 d > 6 7 d Chou et al. BMC Palliative Care201514:18 217 hematologiska pat inskrivna i spec pall vård Proaktivitet - att vara steget före Fundera i förväg vad som ev kan hända Kunskap om sjukdomsförlopp och var i sjukdomsförloppet vi befinner oss Ställningstaganden i etiska spörsmål HLR Avsluta behandlingar mm Vårdnivå 10
Proaktivitet vårdnivån Om patienten ska åka hem är det realistiskt? Hur stor är risken att patienten tvingas återvända till sjukhuset inom kort? Finns tillgång till aktuella läkemedel hemma? Finns det någon som kan ge läkemedel? Hur ser hemmet ut och kan det fungera i nuvarande situation? Fungerar det med den personliga hygienen? Hem kan lika väl bytas ut mot särskilt boende Indikation om brytpunkten vid olika diagnoser 11
Hur lång tid har jag kvar att leva? Fyra vanliga sjukdomsförlopp Hjärtsvikt, KOL mm Demens, frailty, multisjuk, ålderdom Cancer Hur vill Du dö? Sepsis, hjärtinfarkt, stroke Endast 10% dör på det här mönstret, 90% dör i de andra tre mönstren 12