NÄRINGSDRYCKER OCH LÄKNING AV TRYCKSÅR

Hälsa och samhälle NÄRINGSDRYCKER OCH LÄKNING AV TRYCKSÅR EN LITTERATURSTUDIE MATS NYGREN THEO WASMOUTH Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 15 högskolepoäng Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Maj 2011

NÄRINGSDRYCKER OCH LÄKNING AV TRYCKSÅR EN LITTERATURSTUDIE MATS NYGREN THEO WASMOUTH Nygren, M & Wasmouth, T. Näringsdrycker och läkning av trycksår. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde Omvårdnad, 2011. Trycksår är en alltför vanlig komplikation hos äldre och ryggmärgsskadade patienter. Syftet med denna litteraturstudie var att ta reda på om näringsdrycker kan användas för att förbättra läkningen av trycksår. Metoden var en modifierad version av Axelssons modell för litteraturstudier. Sökning i PubMed, CINAHL och Cochrane Library utfördes och gav tio kvantitativa artiklar. Studierna visade att olika näringsämnen påverkade trycksårsläkningen i olika grad. Främst visade det sig att näringsdrycker innehållande arginin, zink och vitamin C påskyndade trycksårens läkning och hade effekt även på icke malnutrierade patienter. Studierna visade stöd för att omvårdadspersonal kan använda näringsdryck som omvårdnadsåtgärd till patienter med trycksårsproblematik. Nyckelord: Nutrition, Nutritionsintervention, Näringsdrycker, Sjuksköterska, Sårläkning, Trycksår.

ORAL NUTRITIONAL SUPPLEMENTS AND PRESSURE ULCER HEALING A LITERATURE REVIEW MATS NYGREN THEO WASMOUTH Nygren, M & Wasmouth, T. Oral nutritional supplements and pressure ulcer healing. Degree project 15 credit points. Malmö Univerity: Health and Society, Department of Nursing, 2011. Pressure ulcers are an all too common complication among elderly patients and patients suffering from spinal cord injury. The purpose of this literature review was to study if oral nutritional supplements can be used to improve pressure ulcer healing. The method used was a modified version based on Axelssons model for literature reviews. Search in PubMed, CINAHL and Cochrane Library were conducted and resulted in ten quantitative articles. According to the articles different nutritional contents had different impacts on pressure ulcer healing. Major findings were that oral nutritional supplements containing arginine, zinc and vitamin C had a positive correlation with improved pressure ulcer healing and that this effect was also present in non-malnourished patients. According to the articles there is support for nursing staff to use oral nutritional supplements as a nursing intervention when treating patients suffering from pressure ulcers. Keywords: Nutrition, Nurse, Nutritional Intervention, Oral Nutritional Supplement, Pressure Ulcer, Wound Healing

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 2 BAKGRUND 2 Prevalens och incidens Uppkomst och riskfaktorer Definition och gradering 2 2 3 Prevention 4 Behandling 4 Nutritionens roll i sårläkning 4 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 5 Frågeställningar 5 Definitioner 5 METOD 5 Databassökning 5 Inklusionskriterier 6 Exklusionskriterier 6 Artikelgranskning 6 Sårläkning 7 Följsamhet 7 Patientgrupper 7 RESULTAT 7 Sårläkning 7 Följsamhet 9 Patientgrupper 10 DISKUSSION 12 Metoddiskussion 12 Resultatdiskussion 13 SLUTSATS 15 REFERENSER 16 BILAGOR Bilaga 1: Modifierat granskningsprotokoll Bilaga 2: Artikelmatris 18 1

INLEDNING Det är ett faktum att nutrition och trycksår har ett samband (Lindholm, 2003), men hur påverkar extra nutritionsinsatser i form av näringsdryck själva läkningen av trycksår? Som legitimerad sjuksköterska är man enligt Socialstyrelsen (2005) skyldig att praktisera evidensbaserad vård och omvårdnad samt hålla sig à jour med den senaste forskningen. Trycksår är en diagnos många sjuksköterskor kommer stöta på och då skötseln av dessa i stor utsträckning är professionens ansvar anser vi det viktigt att ta upp denna fråga och presentera förslag på hur vården kan förbättras. I en perfekt värld skulle det räcka med att ha kunskap om trycksårsprevention, men då verkligheten är en annan och man som sjuksköterska emellanåt blir ansvarig för patienter med redan utvecklade trycksår krävs det kunskap om hur denna problematik ska bemästras. I denna litteraturstudie vill vi därför fördjupa oss i hur näringsdrycker påverkar läkningen av redan befintliga trycksår. Genom en sammanställning av forskningsresultat inom området presenterar vi konkreta fakta som man som sjuksköterska kan komma att ha användning av inom sin profession. BAKGRUND Trycksår har förföljt mänskligheten genom historien. Redan två tusen år före vår tideräkning finns dess förekomst skildrat på papyrus och åkomman är långt ifrån utplånad i vår tid (Lindholm 2003). Prevalens och incidens Enligt Lindholm (2003) har 4% av alla patienter inom svensk akutsjukvård någon form av trycksår. Vidare är 12-13% av personer i kommunala boenden (inklusive eget boende) drabbade av problematiken. I en tysk studie (Anders m fl 2010) beräknas prevalensen av trycksår grad III och IV till 4% hos äldre personer på omvårdnadsinstitutioner. Incidensen i Sverige är enligt Lindholm (2003) mest frekvent hos äldre med höftfraktur, patienter som vårdas på intensiven samt hos patienter med ryggmärgsskador. Hos dessa patientgrupper rapporteras det att 80% någon gång haft trycksår. Uppkomst och riskfaktorer Enligt Lindholm (2003) finns det över 200 riskfaktorer för att utveckla trycksår. De tre viktigaste är tryck, skjuv och friktion. Tryck, den allra viktigaste enligt Lindholm (2003), mot en hudyta kan orsaka att kapillärer kläms mellan hårda benutskott och ett hårt underlag vilket kan orsaka att lokal ischemi uppstår, något som i sin tur kan leda till vävnadsskador. Om trycket inte avtar kan kapillärerna tryckas ihop helt vilket leder till sänkt genomblödning i huden vilket kan leda till bestående vävnadsskador i form av ett trycksår. 2

Skjuv innebär enligt Lindholm (2003) att huden förskjuts i förhållande till den underliggande vävnaden. Detta kan skapa tillfällig ischemi i ett område på grund av att kapillärerna knickas vilket leder till försämrad genomblödning. Detta sker främst när en patient från sittande ställning, i exempelvis sängen, glider ner en bit. Friktion vid exempelvis en förflyttning av en patient kan enligt Lindholm (2003) leda till att epidermis epitelceller skavs, vilket kan leda till uppkomsten av trycksår. Andra riskfaktorer utgörs enligt Lindholm (2003) av försämrad kapillärgenomblödning (på grund av sjukdom eller intag av farmaka), hög ålder (vilket leder till tunnare och mindre elastisk hud), nedsatt rörlighet, neurologiska trauman och sjukdomar, torr hud, skör hud, hög hudfuktighet (till exempel på grund av urininkontinens), viktminskning och malnutrition. Mer än 95% av alla trycksår är enligt Lindholm (2003) lokaliserade i sacrum, hälarna, höftbenskammarna, sittbensknölarna och fotknölarna. De flesta trycksår uppkommer inom två veckor räknat från inläggning. Äldre multisjuka patienter med rörlighetsnedsättning och patienter som är förlamade har hög risk att utveckla trycksår enligt Anders m fl (2010). Definition och gradering Trycksår ( pressure ulcer på engelska) har tidigare benämnts som liggsår eller decubitus. Lindholms (2003, s. 101) definition lyder: trycksår är ett område med avgränsad skada i hud och underliggande vävnad, förorsakad av tryck, skjuv, friktion och/eller en kombination av dessa faktorer. Ett fyrgradigt bedömningssystem för hur långt ett trycksår har eskalerat har utvecklats genom ett samarbetsprojekt mellan European Pressure Ulcer Advisory Panel och American National Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP & NPUAP 2009): Grad I innebär att en rodnad syns på huden. Hudrodnaden blir inte ljusare vid lätt tryck vilket indikerar skada i områdets cirkulation. Kan indikera risk för att djupare trycksår utvecklas. Grad II innebär en delhudsskada i form av ett ytligt öppet sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. Kan också vara en intakt eller sprucken vätskefylld blåsa. Grad III innebär att subkutant fett är synligt. Kan inkludera underminering och fistlar. Grad IV innebär en djup fullhudsskada som engagerar stödje-, ben- eller muskelvävnad. Fibrin eller nekros kan synas. Ofta förekommer underminering och fistlar. Ovanstående gradering ska enligt Socialstyrelsen (2009) åtföljas i svensk hälsooch sjukvård. För bedömning av trycksårsläkning har American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) utvecklat Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH). PUSH är ett poängbaserat verktyg för att mäta läkningen av trycksår. Tre variabler tas i beaktande: längd och bredd, mängden sårvätska samt vävnadstyp i 3

sårbädden. Beroende på det resultat som framkommit vid bedömningen av såret ges ett visst antal poäng för varje variabel. Dessa poäng adderas och den totala summan representerar trycksårets PUSH-resultat där en hög siffra visar på ett allvarligt trycksår. Värt att nämna är att mängden sårvätska bedöms subjektivt och vävnadstypen i sårbädden bedöms efter riktlinjer som ingår i verktyget (NPUAP 1998). Prevention Enligt Vårdhandboken (2010) ska prevention av trycksår innefatta tryckavlastning, hudvård, aktivitet, lägesändring samt nutrition. Anders m fl (2010) menar att de viktigaste elementen inom prevention är att uppmuntra rörelse, undvika tryck (positionering), avlägsnande av tryck (lägesändring) samt distribution av tryck (tryckavlastande hjälpmedel). Vårdhandboken (2010) hävdar att malnutrierade patienter löper större risk än välnutrierade att utveckla trycksår varför en god kost är en viktig del av den preventiva behandlingen. Behandling Vårdhandboken (2010) menar att behandlingen vid trycksår ska innefatta följande punkter: Avlasta trycksårsområdet med exempelvis kilkuddar. Behandla näringsbrist. Lokalbehandla trycksåret. Förebygg och uppmärksamma infektioner i trycksårsområdet. Smärtlindra patienten. Uppmuntra till ökad aktivitet. Undervisa patienten om varför dessa åtgärder är nödvändiga. Två nyckelområden i trycksårsbehandlingen är enligt Vårdhandboken (2010) rengöring av såret samt avlägsnande av nekrotisk vävnad. Nutritionens roll i sårläkning Stechmiller (2010) menar att malnutrition har en negativ inverkan på sårläkningsprocessen och 40-60% av alla äldre patienter inom slutenvården i USA är antingen undernärda eller i riskzonen för att bli undernärda. Vidare är 40-85% av alla personer i vårdboenden undernärda liksom 20-60% av alla patienter inom hemsjukvården. I Vårdhandboken (2010) är behandling av näringsbrist ett av kriterierna som skall uppfyllas, framförallt vid brist av protein, zink och olika vitaminer då ökade mängder av dessa ämnen är viktiga vid sårläkning. Stechmiller (2010) menar att energi behövs vid läkningen av sår. Protein är viktigt för cellens mognad samt för kollagenbildning, vatten är viktigt för hudens uppbyggnad och vävnadens förmåga att syresätta sig, vitamin A har en viktig del i inflammationsfasen, vitamin C bidrar till kollagenbildning och magnesium, koppar och zink har viktiga roller i cellens metabolism. Vad gäller aminosyror och fett finns det inte några entydiga resultat som påvisar deras användbarhet i sårläkningsprocessen. 4

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med litteraturstudien är att ta reda på om näringsdryck kan användas för att förbättra läkning hos patienter med trycksår av grad II-IV. Frågeställning Vilka näringsämnen är viktiga i en näringsdryck med hänsyn till förbättrad trycksårsläkning? Hur länge behöver en patient med trycksår konsumera en näringsdryck för att uppnå optimal effekt? Vilka patienter med trycksår har nytta av att använda näringsdrycker? Definitioner Trycksår (pressure ulcer) definieras i denna studie efter Lindholms (2003 s 101) definition: trycksår är ett område med avgränsad skada i hud och underliggande vävnad, förorsakad av tryck, skjuv, friktion och/eller en kombination av dessa faktorer. Näringsdryck definieras i denna studie som drickbart näringssupplement. Undernäring (malnutrition) definieras i denna studie efter Socialstyrelsens (2000) definition som ett tillstånd av obalans mellan näringsintag och näringsförbrukning som kan leda till ökad risk för sjukdom. METOD Den här litteraturstudien är baserad på Axelssons (2008) metod som utgår från följande punkter: Problemformulering och formulering av syfte. Databassökning inkluderar framtagande av sökord, begränsningar, överslagssökningar samt den slutliga databassökningen. Granskning av artiklar och formulerande av teman. Framställning av resultat utifrån teman. Diskussion inkluderar metod- och resultatdiskussion. Konklusion. Databassökning Vi har sökt artiklar via databaserna PubMed, Cochrane Library och CINAHL. I tabell 1 finns sökvägarna för de artiklar vi använt oss av. För att finna relevanta söktermer gjordes MeSH- och Headingssökningar på Pressure Wound, Nutrition och Diet och termer som ansågs kunna ha en anknytning till syftet valdes ut. I PubMed använde vi MeSH-termer i sökningarna och i CINAHL använde vi oss av Major Headings. I Cochrane Library friordssökte vi på MeSHtermer. 5

Därutöver sökte vi på olika synonymer till trycksår (pressure ulcer) såsom bed sore, pressure sore och skin ulcer och olika termer för nutritionsproblematik såsom nutritional disorders, malnutrition och nutritional assessment för att se om vi missat något, men det vi fann överlappade bara tidigare sökningar. Artiklarna söktes vecka 14, 2011. Tabell 1. Databas Sökord Limits Cochrane Cochrane CINAHL CINAHL PubMed Pressure Ulcer AND Nutrition Pressure Ulcer AND Nutritional Support Nutritional Support AND Pressure Ulcer Pressure Ulcer AND Dietary Supplementation Pressure Ulcer AND Dietary Supplements Träffar med limits Lästa abstract Lästa artiklar Använda artiklar *** 24 13 7 6 *** 13 9 1 1 * 45 23 3 1 *** 38 25 2 1 ** 20 10 1 1 Limits: * Skriven på engelska och publicerad år 2000 eller senare. ** Skriven på engelska och nyare än 10 år. *** Clinical trials publicerade år 2000 eller senare. Inklusionskriterier Artiklarna skulle vara författade på engelska och vara publicerade det senaste decenniet. Artiklarna skulle röra interventionsstudier där näringssupplement användes och där syftet skulle ha en tydlig koppling till trycksårsläkning. Näringssupplementen skulle vara drickbara. Exklusionskriterier Artiklar som vi bedömde hade för mycket fokus på prevention exkluderades, liksom artiklar som behandlade nutritionssupplement för summariskt. För att undvika att studierna handlade om prevention skulle trycksåren i artiklarna inte vara av grad I i den mån graderingar fanns angivna. Artikelgranskning Artiklarna granskades av författarna var för sig. Kvaliteten bedömdes först enligt granskningsprotokoll från Willman m fl (2006) och därefter ytterligare en gång med en modifierad version av detta granskningsprotokoll (se bilaga 1). Protokollet byggde på ett poängsystem där 18 var maximum. Enligt detta system resulterade 0-7 poäng i att artikeln fick betyget låg kvalitet, 7-12 poäng gav artikeln betyget medelgod kvalitet och en poängsats över 13 innebar att artikeln ansågs hålla god kvalitet. Därefter diskuterades deras värde och betydelse för syftet av författarna gemensamt. Övergripande teman diskuterades efter en första genomläsning och det bestämdes att en ny genomläsning skulle utföras där tre teman skulle understrykas: Sårläkning, Följsamhet och Patientgrupper. Dessa teman hade följande innebörder: 6

Sårläkning Under detta tema samlade vi signifikanta bevis eller motbevis för att sårläkning påskyndas av näringsdryckerna. Följsamhet Under detta tema samlade vi uttalanden kring hur personals och patienters inställning till näringsdryckerna kan skifta och även påverka resultatet av interventionerna. Även biverkningar och negativa upplevelser av näringsdryckerna, som har eller inte har påvisbart påverkat följsamheten inkluderades under detta tema. Patientgrupper Under detta tema samlade vi de olika typer av patienter som blivit involverade i de olika studierna. Detta för att, om möjligt, utröna vilka patientgrupper som är i störst behov av näringsdrycker eller vilka patientgrupper de fungerar bäst på. RESULTAT I resultatet har fynden från artiklarna sammanställts under tre teman. Sårläkning I den två veckor långa studien genomförd av Benati (2001) randomiserades 36 patienter med allvarliga kognitionsnedsättningar till tre grupper. Grupp A fick normal sjukhusdiet, grupp B fick normal sjukhusdiet plus näringsdryck med protein och kalorier och grupp C fick normal sjukhusdiet plus näringsdryck med protein, kalorier, zink, arginin, vitaminer och antioxidanter. Grupp B och C fick dagligen två portioner à 200 ml av sina respektive näringsdrycker. Trycksårens läkningsprocess bedömdes med hjäp av Pressure Score Status Tool (PSST) som är ett poängbaserat mätverktyg för att bedöma ett trycksårs status (Moore och Cowman, 2011). Enligt Benati m fl (2001) minskade PSST-poängen hos grupp B och grupp C mer än hos grupp A och hos grupp C mer än hos grupp B. Inga av resultaten i studien är angivna som varken signifikanta eller icke-signifikanta. Cereda m fl (2009) studerade drycken Cubitan som har en liknande sammansättning som drycken hos Benati m fl (2001) med protein, arginin, zink, vitaminer och antioxidanter. Den randomiserade kontrollstudien pågick i tolv veckor och drycken jämförs med en dryck innehållande protein men utan de andra ämnena. Hos Cereda m fl (2009) blev 28 patienter randomiserade till två grupper: en kontrollgrupp med sjukhusdiet plus proteinhaltig näringsdryck och en interventionsgrupp med sjukhusdiet plus näringsdryck med protein, arginin, zink och vitamin C. Interventionsgruppen hade signifikant lägre PUSH-poäng (p <.05) och signifikant kraftigare minskning av såryta (p <.005) än kontrollgruppen i vecka tolv. Studien påvisar också ett signifikant samband mellan lägre PUSHpoäng och högre argininintag (p <.05). Vidare finner studien att det inte finns något samband mellan högre energi- och proteinintag och lägre PUSH-poäng. Kontrollgruppen hade hos Cereda m fl (2009) dessutom signifikant fler antal dagars antibiotikabehandling (p <.001) även om antalet infektioner bara visade en tendens till att vara mer rikligt förekommande i kontrollgruppen (p =.07). 7

Även Frias Soriano m fl (2004) studerade Cubitan i sin öppna interventionsstudie där de lät 39 patienter inta drycken dagligen i tre veckor. Deltagarna skulle inta mellan en och tre förpackningar beroende på deras normala näringsintag och behov. Studien fann att sårens medianarea signifikant hade minskat (p <.001) från 23,6 cm² (1,6 cm²-176,6 cm²) till 19,2 cm² (1,2 cm²-132,7 cm²) med en medianläkning på 0,34cm²/dag (spridning: 3,6 cm² minskning till 0,9 cm² ökning). Heyman m fl (2008) studerade också supplementet Cubitan. Detta gjordes som en öppen interventions studie med 245 patienter med trycksår av grad II-IV. Patienterna fick dagligen tre förpackningar av näringsdrycken, utöver normal sjukhusdiet, under loppet av nio veckor. Heyman m fl (2008) kom fram till att sårytans area då i snitt hade minskat från 15,8 cm² (± 37,43 cm²) till 7,43 cm² (± 18,09 cm²) (p <.0001). Detta innebar en minskning med 53% (p <.0001). Det framkom även att fullständig sårläkning uppkom hos 7% av patienterna efter tre veckor samt hos 20% av patienterna efter nio veckor. Likaledes van Anholt m fl (2010) studerade Cubitans effekt på trycksårsläkning. I den randomiserade kontrollstudien tilldelades 43 icke-malnutrierade patienter med trycksår (grad III eller IV) under åtta veckor näringsdrycken tre gånger/dag utöver deras vanliga diet. Man fann att sårytans storlek minskade signifikant raskare hos studiegruppen (p =.006) än hos kontrollgruppen (p =.016). Detta styrktes även genom att sårytan hos studiegruppen signifikant minskat efter tre veckor i jämförelse med baseline (p =.019), medan samma resultat kunde avläsas först efter fem veckor hos kontrollgruppen (p =.008). van Anholt m fl (2010) kom även fram till att studiegruppen hade signifikant bättre PUSH-resultat i jämförelse med kontrollgruppen (p.033) efter de åtta veckorna som studien pågick. Desneves m fl (2005) studerade effekten av ett annat supplement, Arginaid, vid läkningen av trycksår. 16 patienter med trycksår (av grad II-IV) randomiserades till tre grupper. Grupp A blev tilldelad standarddiet, grupp B blev tilldelad standarddiet samt en näringsdryck innehållande protein, kalorier, vitamin C samt zink (Resource) och grupp C tilldelades standarddiet och en näringsdryck med högre zink- och vitamin C-innehåll samt arginin (Resource Arginaid). Studien pågick i tre veckor och man kom fram till att PUSH-resultatet i grupp C förbättrades signifikant både vecka två och tre i jämförelse med baseline (4,4 ± 1,5 poäng, p <.05 respektive 2,6 ± 0,6 poäng p <.01 i jämförelse med baseline 9,4 ± 1,2). Man påvisade även att grupp C hade ett signifikant lägre PUSHresultat jämfört med grupp A och B efter de tre veckorna (2,6 ± 0,6 i jämförelse 7,0 ± 1,5 och 6,0 ± 1,2, p <.05). Detta visade enligt Desneves m fl (2010) att intag av Arginaid förbättrade läkningen av trycksår uppskattningsvis 2,5 gånger jämfört med studiegrupperna. Likaså Brewer m fl (2010) gjorde en randomiserad kontrollstudie för att studera Arginaids inverkan på trycksårsläkningen. 18 patienter tilldelades 9,2 gram av Arginaidpulver upplöst i vatten två gånger dagligen tills dess att fullständig sårläkning påvisats. Resultaten jämfördes med en historisk kontrollgrupp bestående av 17 patienter. Brewer m fl (2010) påvisade att interventionsgruppens läkningstid var hälften så lång som läkningstiden för den historiska kontrollgruppen (10,5 veckor jämfört med 21,1 veckor, p =.006). Meaume m fl (2009) studerade i en randomiserad kontrollstudie effekten av Cétornan (ornitin alfa-ketoglutarat) vid läkningen av trycksår. Hundrasextio 8

patienter med trycksår (av grad II-III) lokaliserade till hälen randomiserades in i två grupper där den ena blev tilldelad nutritionssupplementet (Cétornan) och den andra tilldelades placebo en gång dagligen under sex veckor. Meaume m fl (2009) kom fram till att hos patienter med trycksår 8 cm² vid baseline var läkningstiden efter sex veckor signifikant kortare hos studiegruppen än hos placebogruppen (- 0,07 ± 0,11 cm²/dag jämfört med -0,04 ± 0,08 cm²/dag, p =.007). Det påvisades att det inte framkom någon signifikant skillnad i läkningstiden mellan grupperna vid trycksår > 8 cm². Lee m fl (2006) utförde en randomiserad kontrollstudie på 23 institutioner för långtidsvård i USA, där sammanlagt 89 boende engagerades (71 fullföljde). Studiegruppen konsumerade ett koncentrerat proteinsupplement i doser om tre förpackningar à 45 ml per dag och kontrollgruppen en placebo i samma volym men utan näringsinnehåll. PUSH-poäng följdes upp av forskarna efter två, fyra, sex och slutligen åtta veckor. Man fann att båda grupperna hade en statistiskt signifikant förbättrad läkning över tid men att studiegruppen hade signifikant bättre PUSH-poäng i vecka två, sex och åtta. Theilla m fl (2007) undersökte i en randomiserad kontrollstudie hur en näringsdryck påverkade sårläkning på akut lungsjuka patienter. Drycken innehöll omega-3-fetter, vegetabiliskt fett och vitamin A, C och E. Theilla m fl (2007) använde en subjektiv bedömningsskala med förvärring, ingen förändring förbättring eller nytt trycksår som alternativ. Theilla m fl (2007) fann inget signifikant samband kring trycksårsläkning och produkten efter sju dagar, jämfört med kontrollgruppen. I alla artiklar utom Theilla m fl (2007) anges det att deltagarna förutom näringsinterventionerna, vårdats i enlighet med standardiserad trycksårsvård utefter lokala riktlinjer på avdelningen. Följsamhet I studien utförd av Cereda m fl (2009) var ett inklusionskriterium att deltagarna skulle konsumera minst 85% av näringsdrycken vilket samtliga patienter uppnådde. Näringsdrycken blev väl mottagen av patienterna och ingen av uppvisade några tecken på biverkningar. Hos Frias Soriano m fl (2004) konsumerades i snitt 1,9 (± 0,6) förpackningar per person och dag. Enligt studien fick 37% av patienterna i sig 100% av sitt näringsbehov (normalt oralt intag plus den ordinerade mängden Cubitan), 29% fick i sig 75-100% och 34% fick i sig 50-75%. Ingen intog mindre än 50% av sitt beräknade behov. I Heyman m fl (2008) rapporterades följsamheten av patienterna själva. Medelintaget av näringsdrycken var 2,3 (± 0,56) serveringar/dag vilket pekar på god följsamhet då tre förpackningar/dag var det uppsatta målet. Av de deltagande patienterna rapporterade 35% utmärkt följsamhet, 47% väldigt god följsamhet, 10% otillräcklig följsamhet och 8% dålig följsamhet. Enligt Heyman m fl (2008) klagade inte åtta av tio deltagare över att dricka näringsdrycken tre gånger dagligen och nio av tio sköterskor deltagit under studien att var positiva till att använda drycken i trycksårsbehandling. 9

van Anholt m fl (2010) rapporterade att studiegruppen konsumerade 75,8 (± 3,7%) av de näringsdrycker som de tilldelats och kontrollgruppen konsumerade 86,5 (± 2,3%). I studiegruppen rapporterades sammanlagt nio fall av bieffekter som forskarna relaterade till näringsdrycken (förstoppning, diarré, dyspepsi och illamående). Två studiedeltagare hoppade av på grund av bieffekter från studieprodukten (diarré respektive diarré i kombination med dyspepsi). I Desneves m fl (2005) konsumerades 94% av de näringsdrycker som delats ut till de två grupper som skulle inta sådana. Studien påvisade att de grupper som fick näringsdrycker konsumerade signifikant mindre energi från den reguljära dieten än kontrollgruppen utan näringsdryck. Hos Brewer m fl (2010) rapporterade deltagarna i studien själva sin följsamhet. Majoriteten (13 av 18) intog 100% av supplementet under studietiden och resterande fem intog minst 85% av supplementet. En person exkluderades från studien då denne enligt Brewer m fl (2010) inte uppnådde minimikravet för följsamhet (minst 85%). Meaume m fl (2009) påvisade att 33 biverkningar hos 22 patienter troligen var relaterade till intaget av näringsdrycken. Alla biverkningar var av mild till måttlig grad. De enda relevanta skillnaderna som observerades mellan studie- och placebogrupperna var en högre incidens av problematik med mag-tarmkanalen hos patienter i studiegruppen. Inga deltagare verkar ha exkluderats från studien på grund av bristande följsamhet. I studien utförd av Lee m fl (2006) hittades ingen signifikant skillnad i medelintag av näringsdrycken mellan studie- och kontrollgruppen. Båda dessa grupper konsumerade mer än 80% av drycken de tilldelats (näringsdrycken eller placebo). Hos Theilla m fl (2007) och Benati m fl (2001) redovisas inga siffror för följsamhet. Patientgrupper I studien utförd av Benati m fl (2001) bestod population av 16 patienter mellan 72 och 91 år med allvarliga kognitiva nedsättningar (Mini Mental State Examination 15 av 30) och trycksår av ospecificerad grad. Patienter som var icke troliga att ha nytta av interventionen exkluderades. Populationen hos Cereda m fl (2009) bestod av äldre (medelålder 82,1 ± 9,6 år studiegrupp och 81,4 ± 9,9 år kontrollgrupp) boende på något av fyra long-term care facilities i Como, Italien. Trycksåren skulle vara av grad II-IV och inte vara äldre än en månad. Exklusionskriterier var kronisk eller akut sjukdom som kunde påverka interventionen eller sårläkning, behandling med immunsupprimerande preparat eller bakterietillväxt i trycksåret. Frias Soriano m fl (2004) använde 39 personer med medelåldern 74,7 (± 12,9) år från tio sjukhus i Spanien. Inklusionskriterierna var > 18 år och trycksår III-IV och exklusionskriterierna var njur- eller leverinsufficiens. Hos Heyman m fl (2008) följs 245 trycksårspatienter med grad II-IV från 61 äldreboenden (nursing homes) i Belgien och Luxemburg. Det fanns inga exklusionskriterier. 10

Populationen hos van Anholt m fl (2010) bestod av 43 icke-malnutrierade patienter (BMI > 18,5 kg/m² för patienter 18-70 år och > 21 kg/m² för patienter > 70 år) från åtta olika sjukhus och vårdboenden i Tjeckien, Belgien, Nederländerna och Curacao. Deltagarnas medelålder var 76,2 år (± 3,2 år) för studiegruppen och 73,0 år (± 3,3 år) för kontrollgruppen. van Anholt m fl (2010) exkluderade personer under 18 år, personer med allvarliga medicinska tillstånd, icke trycksårsrelaterade långvariga sår, kortare beräknad kvarvarande livslängd än sex månader, behandling med kortikosteroider och/eller en diet med restriktioner kring proteinintag. I studien av Desneves m fl (2005) bestod populationen av 16 personer från äldreboenden eller ryggradsskadade patienter mellan 37-92 år och med BMI på 16,4-28,1. Exklusionskriterier var misstänkt eller diagnostiserad osteomyelit, diabetes mellitus, patienter som fick enteral eller parenteral nutritionssupport samt patienter som intog hydroxyurea eller mer än 10 mg steroider/dag. Deltagarna som randomiserats till grupp C (näringsdryck med högre zink- och vitamin C- innehåll samt arginin) hade signifikant högre medelålder än grupp A och grupp B. I Brewer m fl (2010) bestod studiepopulationen av patienter med olika grader av förlamning relaterat till ryggmärgsskador i behov av poliklinisk vård. Medelåldern i interventionsgruppen var 52,2 (± 2,7) år och i den historiska kontrollgruppen var den 49,9 (± 4,1) år. Exklusionskriterier för studiegruppen var fenylketonuri, sepsis, kronisk njursvikt, metabolisk sjukdom, misstänkt eller diagnostiserad osteomyelit, diabetesfot, patienter som intog hydroxyurea eller mer än 10 mg steroider/dag. I Meaume m fl (2009) bestod populationen av patienter, inneliggandes på sjukhus eller ej, över 60 år (medelålder 81,0 ± 8,2 i studiegruppen och 80,5 ± 9,6 i placebogruppen). Medel-BMI i vardera gruppen låg på 27,1 kg/m² (± 6,5 kg/m²) respektive 26,7 kg/m² (± 5,9 kg/m²). Exklusionskriterier bestod av patienter som var sängbundna 24 timmar/dygn innan trycksårens uppkomst, trycksår totalt täckta av nekros eller fibrin, infekterade trycksår, dåligt kontrollerade diabetespatienter (typ I och II), dialyserade patienter, aktiv neoplastisk sjukdom, parenteralt nutrierade, S-albumin < 22 g/l samt långt framgången ateroskleros. Lee m fl (2006) använde sig av ett bekvämlighetsurval och 71 patienter med grad II-IV trycksår från 23 long term care facilities i New York, New Jersey, Ohio och Indiana var med genom hela studien. Lee m fl (2006) exkluderade patienter med diagnoser som kunde inverka på studien såsom födoämnesallergier, njurfunktionsnedsättning och gastrointestinala besvär. I båda grupperna var medel-bmi 27 kg/m² (± 8,8 kg/m² i studiegrupp och ± 7,9 kg/m² i kontrollgrupp). I studien utförd av Theilla m fl (2007) bestod population av 95 akut lungsjuka patienter i respirator med medelåldern 62,3 år (± 17,2 år) för studiegruppen och 57,0 år (± 18,7 år) för kontrollgruppen. Exklusionskriterier var ålder under 18 år, huvudskador, koagulationssjukdom, graviditet, behandling med antiinflammatoriska preparat eller steroider samt diarré fler än tre gånger under studietiden. 11

DISKUSSION Diskussionen är indelad efter metod- och resultatdiskussion. Metoddiskussion Vid arbetets utgångspunkt hade författarna en önskan att skriva om trycksårsproblematik och nutritionens betydelse. Den första avgränsningen bestod i att fokusera på läkande och inte prevention. Efter några överslagssökningar valde författarna att rikta in sig på en enskild åtgärd som kändes aktuell ur ett sjuksköterskeperspektiv och valde då näringsdryckens inverkan på trycksårsläkning. Frågeställningarna vilka näringsämnen som är viktiga att få i sig, hur länge man behöver konsumera en dryck för att nå några resultat samt vilka patienter som är hjälpta av dryckerna valdes. Dessa ansågs vara viktiga att få svar på utifrån en sjuksköterskas perspektiv då hon ska medverka vid trycksårsläkning. Författarna använde sig av PubMed, CINAHL och Cochrane Librarys databaser för att få ett brett upptag av artiklar och inte missa något intressant. För att inte missa eventuella artiklar som använt sig av nyckelord som ej överensstämde med de söktermer som använts varvades många olika kombinationer av alternativa söktermer. Litteraturstudien stärks av att en relativt stor del av artiklarna fanns med i flera sökningar i olika databaser. Detta tyder på att artiklarna är relevanta. När sökningarna genomförts och abstracts läst hade författarna samlat 14 artiklar som verkade intressanta utifrån syftet och frågeställningarna. Dessa 14 artiklar lästes av författarna och bedömdes utifrån det första granskningsprotokollet (Willman m fl 2006). Därefter diskuterades de av författarna och fem artiklar som inte kändes relevanta sållades ut. En för att den fokuserade på vätskeintags betydelse för sårläkning, två för att de handlade mer om näringsriktlinjer, en för att näringssupplement som inte var drickbara var inkluderade samt en för att den hade för liten koppling till trycksårsläkning. Av de återstående tio artiklarna fanns nio i fulltext för nedladding. En fick beställas. Ingen artikel exkluderades för att den inte gick att få tag på. Efter första granskningen och sållningen framarbetades det ett för studien mer anpassat granskningsprotokoll (bilaga 1). En nackdel med båda protokollen som författarna ej lyckades överbrygga var att poängfördelningen kändes obalanserad och att artiklar som inte ingav känslan av att vara bra och relevanta ändå fick höga poäng. För att minska denna faktor kommenterades även artiklarnas styrkor och svagheter i artikelmatrisen (bilaga 2). Ett problem som författarna stötte på var att utbudet var relativt litet varför ganska gamla, uppemot tio år, artiklar inkluderades samt två artiklar som sticker ut från de andra i avseende på näringsdryckens sammansättning. Detta tillförde visserligen bredd åt studien men då de inte är särskilt jämförbara med vare sig varandra eller övriga artiklar blev de svårare att diskutera och relatera till syftet och frågeställningarna. Vidare behövde begreppet näringsdryck tänjas lite så att definitionen av en näringsdryck är ett näringssupplement som går att dricka (men som egentligen lika gärna kunde blandats i mat). 12

En styrka med artikelgranskningen var att artiklarna först granskades av författarna var för sig och sedan diskuterades (Willman m fl, 2006). Det förelåg inga motsättningar mellan författarnas tolkningar som inte kunde redas ut genom en gemensam genomläsning av artiklarna. En svaghet med denna studie är att resultatet är spretigt beträffande artiklarna och vad man kan utläsa av dem. Ett mer lämpligt förhållningssätt hade kanske varit att rikta in sig på en specifik slags näringsdryck så att jämförelsen blivit starkare och mer relevant. Detta hade möjligen kunnat leda till tillräckligt med artiklar inte funnits. Något som å andra sidan kunde ha avhjälpts genom större inklusionskriterier (tid eller att även preventiva resultat inkluderats) men detta lät sig inte göras på grund av tidsbrist. Resultatdiskussion I fyra av studierna (van Anholt m fl 2010, Cereda m fl 2009, Frias Soriano m fl 2004, Heyman m fl 2008) användes preparatet Cubitan. Hos Benati m fl (2001) användes ett ospecificerat preparat med en liknande men inte identisk sammansättning. Frias Soriano m fl (2004) fann i sin öppna studie att sårytans median hade minskat från 23,6 cm² till 19,2 cm² efter tre veckor. Även Heyman m fl (2008) hade en öppen form på sin större studie (245 jämfört med 39 deltagare) där de fann att snittsårytan efter nio veckor hade minskat från 15,8 cm² till 7,43 cm². Båda påvisar en statistiskt signifikant sårläkning över tid. Dock påvisar Lee m fl (2006) i sin studie att det även hos en kontrollgrupp som inte fick näringssupplement skedde en statistiskt signifikant sårläkning över tid. Bevis för Cubtians effektivitet styrks av van Anholt m fl (2010) och Cereda m fl (2009) då de testar det i dubbelblinda randomiserade kontrollstudier. van Anholt m fl (2010) fann att sårytan minskat signifikant snabbare och ytan hade en signifikant minskning tidigare hos studiegruppen än hos kontrollgruppen. Dessutom fann Cereda m fl (2009) att studiegruppen efter de åtta veckorna hade signifikant bättre PUSH-poäng. Man fann att studiegruppen hade en statistiskt signifikant starkare minskning av både såryta och PUSH-poäng i vecka tolv jämfört med kontrollgruppen. Studien utförd av Benati m fl (2001) är svår att förhålla sig till då resultatens signifikans inte angivits och mätvärdena skiljer sig från de som använts i andra studier. Populationen i samtliga studier är genomgående äldre människor och tack vare den stora och breda populationen i Heyman m fl (2008) antyds att preparatet är verkningsfullt för en stor grupp av äldre patienter med trycksårsproblematik. I van Anholt m fl (2010) är det specifikt icke-malnutrierade deltagare vilket påvisar att näringssupplement är effektiva även för äldre patienter som inte annars skulle vara i behov av extra näring. Lindholm (2003) menar att näringssupplement med zink är viktigt när patienter med trycksårsproblematik lider av zinkbrist. Därför är det en brist att van Anholt m fl (2010) inte tagit upp zinkvärden vid baseline som en faktor i deltagarnas nutritionsstatus. Hos Heyman m fl (2008) hade en jämförelse av hur olika diagnoser hos deltagarna korrelerat till hur effektiv trycksårsläkning var svarat på frågor över vilka som är bäst hjälpta av näringsdrycken. 13

Lee m fl (2006) fann ett signifikant samband mellan effektivare trycksårsläkning och en näringsdryck med hög proteinhalt. Produkten i studien innehåller enligt tillverkarens hemsida (Pro-Stat 2010-05-04) arginin men Lee m fl (2006) diskuterar inte detta. I ljuset av studierna på Cubitan var kanske arginin den mest verksamma ingrediensen. Detta styrks av att Cereda m fl (2009) inte fann något signifikant samband mellan högre proteinintag och förbättrad läkning. Vidare diskuterar Lee m fl (2006) inte deltagarnas höga medel-bmi (27 kg/m²) vilket hade kunnat antyda det som van Anholt m fl (2010) fastslår, det vill säga att patienter som inte är malnutrierade har nytta av specifika näringsdrycker. Brewer (2010), som i sin studie utförde en studie på preparatet Arginaid, påvisade en signifikant snabbare läkningstid (hälften så lång) i jämförelse med en historisk kontrollgrupp. Detta styrks av Desneves m fl (2005) som i sin studie av samma näringsdryck kom fram till ett likvärdigt resultat, fast jämfört med två kontrollgrupper. Att Arginaid i det stora hela har samma innehåll som Cubitan ökar resultatens reliabilitet i samtliga studier som har studerat något av de två supplementen. Det sammanslagna resultatet påvisar att ett supplement innehållande framförallt arginin, zink och vitamin C är till stor nytta vid behandling av trycksår. I dessa studier var ryggmärgsskadade patienter i lägre åldrar inkluderade vilket styrker att behandling med näringsdryck är effektiv även på yngre patienter med trycksårsproblematik. Ett aber med studien utförd av Desneves m fl (2005) är att studiegruppen (som tilldelades näringsdrycken innehållande arginin) hade en högre medelålder och lägre medel-bmi än kontrollgruppen och med detta i åtanke kan man diskutera ifall detta gjorde dem mer mottagliga för behandlingen. Att Brewer m fl (2010) hade en mycket yngre population men ändå fann signifikanta resultat styrker dock att fler patienter än de som är gamla eller väldigt gamla har nytta av näringsdrycken. Då Meaume m fl (2009) studerade ett näringssupplement som innehåller ornitin alfa-ketoglutarat, vilket inte är representerat i någon av de andra studierna, blir det svårt att jämföra studien med övriga resultat. Studiens resultat håller inte heller för att stå på egna ben då det är alldeles för smalt i förhållande till vad andra studier har kommit fram till. Liknade problematik kan ses i resultatet av Theilla (2007) som hade både bristfälliga mätvärden av trycksåren samt för kort interventionstid i jämförelse med de andra studierna. Resultatet, som påvisar att det inte finns något signifikant samband mellan näringsdrycken och trycksårsläkning, kan därför, relaterat till dessa faktorer, ifrågasättas. Resultaten i båda dessa studier är alltför bristfälliga och för smala för att några slutsatser om trycksårsbehandling ska kunna dras. I samtliga studier där något om följsamhet redovisas rapporteras en hög följsamhet. Bara ett fåtal deltagare har exkluderats från studierna på grund av bristande följsamhet. Likaså har endast ett fåtal deltagare avbrutit studien relaterat till biverkningar som kopplats till supplementen. Att Heyman m fl (2008) fann att en majoritet av deras stora population inte klagade över att få en ganska stor mängd näringsdryck dagligen under lång tid, i kombination med att en hög följsamhet rapporterades, kan indikera att näringsdrycker inte upplevs som jobbiga för patienterna. Vidare redovisar Heyman m fl (2008) att nästan alla sköterskor ville fortsätta med näringsdrycken vilket kan påvisa att behandlingen inte upplevs som en krånglig arbetsinsats i förhållande till vinsterna. En av artiklarna (Desneves m fl 2005) fann att patienter som fått näringsdryck tillgodogjorde sig mindre näring från reguljär diet. En teori kring detta skulle 14

kunna vara att deltagarna fått näringsdrycken i samband med måltider och blivit mätta av den. I samtliga artiklar förutom Theilla m fl (2007) antyder man att studiernas deltagare utöver den tilldelade näringsdrycken även fått standardiserad trycksårsvård utefter lokala riktlinjer på avdelningen. Huruvida detta kan ha påverkat det slutgiltiga resultatet tas inte upp i någon av studierna. Detta skulle dock kunna anses vara en svaghet då trycksårsvård kan skilja sig från olika kliniker och länder och därför kan ha påverkat resultaten. Populationen i artiklarna kommer från sammanlagt nio olika länder i tre olika världsdelar. Eftersom vård och kostvanor kan skilja sig markant mellan olika delar av världen och ändå många av resultaten är överensstämmande kan det påvisas att människor med trycksår är hjälpta av specifika näringsdrycker oavsett nationalitet och standard på övrig vård. SLUTSATS Denna litteraturstudie kommer fram till att det finns entydiga evidens för att näringsdrycker innehållande arginin, zink och vitamin C, i kombination med standardiserad trycksårsvård, påskyndar läkningen av trycksår. Huruvida proteinintag påverkar läkningen har denna studie inte lyckats klargöra. Vidare påvisar studien att behandling med näringsdryck innehållande arginin, zink och vitamin C är effektiv för patienter som befinner sig i medelåldern eller äldre. Ämnen är av nytta för både geriatriska och förlamade patienter i såväl poliklinisk som sluten vård. Dessutom visar studien att behandling med näringsdrycker innehållande arginin, zink och vitamin C är effektiv även för patienter som inte är malnutrierade. Fynd visar också att extra protein inte verkar avgörande för trycksårsläkning av väl nutrierade patienter. Framtida forskning skulle behövas för att klargöra vilka ämnen som väl nutrierade patienter behöver för att effektivisera trycksårsläkningen. Till exempel skulle studier kunna utföras på väl nutrierade patienter med normala zinknivåer vid baseline. Slutligen antyder studien att behandling med näringsdryck inte innebär några stora risker, att det finns goda förutsättningar för hög följsamhet och att resultat av behandling kan ses redan efter två veckor. Författarna anser att denna litteraturstudie påvisar att det finns tillräckliga bevis för att man som sjuksköterska ska se näringsdryck som en adekvat omvårdnadsåtgärd vid trycksårsproblematik. 15

REFERENSER van Anholt, R D m fl (2010) Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in non-malnourished patients. Nutrition 26 (2010), 867-72 Anders, J m fl (2010) Decubitus Ulcers: Pathophysiology and Primary Prevention. Deutsches Ärzteblatt international 2010; 107(21): 371-82 Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie. I: Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Studentlitteratur: Lund. Benati, G m fl (2001) Impact on pressure ulcer healing of an arginine-enriched nutritional solution in patients with severe cognitive impairment. Archives of Gerontology and Geriatrics (2001), vol. 33, supplement 1,43-7 Brewer, S m fl (2010) Effect of an arginine-containing nutritional supplement on pressure ulcer healing in community spinal patients. Journal of Wound Care (juli 2010), vol. 19, no. 7, 311-6 Cereda, E m fl (2009) Disease-Specific, Versus Standard, Nutritional Support for the Treatment of Pressure Ulcers in Institutionalized Older Adults: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society (augusti 2009), vol. 57, no. 8, 1395-402 Desneves, K J m fl (2005) Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: A randomized controlled trial Clinical Nutrition (2005) 24, 979-87 EPUAP & NPUAP (2009): Trycksårsprevention Kortversion av riktlinjer Frías Soriano, L m fl (2004) The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. Journal of Wound Care (september 2004), vol. 13, no. 8, 319-22 Heyman, H m fl (2008) Benefits of an oral nutritional supplement on pressure ulcer healing in long-term care residents. Journal of Wound Care (november 2008), vol. 17, no.11, 476-80 Lee, S K m fl (2006) Pressure Ulcer Healing with a Concentrated, Fortified, Collagen Protein Hydrolysate Supplement: A Randomized Controlled Trial. Advances in Skin & Wound care: The Journal for Prevention and Healing (mars 2006), vol. 19, no. 2, 92-6 Lindholm, C (2003) Sår. Studentlitteratur: Lund. Meaume, S m fl (2009) Efficacy and safety of ornithine alpha-ketoglutarate in heel pressure ulcers in elderly patients: results of a randomized controlled trial. The Journal of Nutrition, Health & Aging (2009), vol. 13, no. 7, 623-30 16

Moore, Z E H & Cowman, S (2011) Wound cleansing for pressure ulcers. The Cochrane collaboration, no. 2, 1-27 NPUAP (1998): PUSH-tool 3.0 Pro-Stat (2011-05-04): Pro-Stat Profile >http://www.pro-stat.info/pro-stat_profile.asp> (2011-05-04) Socialstyrelsen (2000) Näringsproblem i vård och omsorg Prevention och behandling. (Artikelnummer 2000-3-11) Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor. (Artikelnummer 2005-105-1) Socialstyrelsen (2009) Att förebygga trycksår. (Artikelnummer: 2000-3-11) Stechmiller, J K (2010) Understanding the Role of Nutrition and Wound Healing. Nutrition in Clinical Practice vol. 25 no. 1 s.61-8 Theilla, M m fl (2007) A diet enriched in eicosapentanoic acid, gamma-inolenic acid and antioxidants in the prevention of new pressure ulcer formation in critically ill patients with acute lung injury: A randomized, prospective, controlled study. Clinical Nutrition (2007) 26, 752-7 Willman, A m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Studentlitteratur: Lund. Vårdhandboken (2010): Sårläkning [Trycksår] Förutsättning för sårläkning > http://www.vardhandboken.se/texter/trycksar/sarlakning> (2011-05-09) 17

BILAGOR Bilaga 1: Bilaga 2: Modifierat granskningsprotokoll Artikelmatris 18

Kvalitetsbedömning (Modifierat efter Willman m.fl. (2006) Bilaga 1 Författare (år): Titel/publikation: Forskningsmetod:... Patientkaraktäristika Antal (bortfall):... Ålder:... Kriterier för inklusion och exklusion Intervention Vad avsåg studien att studera? (Primärt och sekundärt effektmått?) Urvalsförfarande beskrivet? Ja Nej Representativt urval? Ja Nej Stor population? Ja Nej Randomiseringsförförande beskrivet? Ja Nej Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Blindning av patienter? Ja Nej Blindning av vårdare? Ja Nej Blindning av forskare? Ja Nej Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej Litet bortfall? Ja Nej Tillräckligt lång studie? Ja Nej Adekvat statistik analys? Ja Nej Signifikanta resultat? Ja Nej Etiskt resonemang? Ja Nej Är instrumenten valida? Ja Nej Är instrumenten reliabla? Ja Nej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej Huvudfynd Kommentar Sign. / datum: Sammanfattad bedömning av kvalitet: God 13 18 p. Ett (1) poäng per Ja Medel 7 12 p.. 18 poäng maximalt. Dålig 0 6 p.

Bilaga 2 Författare/ Titel/Land Syfte Metod Deltagare (bortfall) Resultat Kommentar Kvalitetsbedömning van Anholt m.fl (2010) Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in non-malnourished patients Nederländerna, Belgien, Tjeckien, Curcao Att studera om nutritionsupplement förbättrar läkningen av trycksår hos icke malnutrierade patienter som normalt inte skulle övervägas för extra nutritionsersättning. 22 av 43 icke-malnutrierade patienter med trycksår av grad 3 och 4 gavs nutritionssupplement, 3 ggr dagligen, under 8 veckor utöver sin vanliga diet. Typ av studie: RCT Effektmått 1: trycksårets storlek Effektmått 2: Push-score Näringsdryckens innehåll: Protein, arginin, micronutritienter. 47 (4) Studien visar att nutritionssupplement förkortar läkningstiden av trycksår hos icke-malnutrierade patienter under en 8 veckors period. Detta påvisat av en större minskning av sårstorleken (P 0,016) samt lägre Push-score (P 0,033) i jämförelse med kontrollgruppen. Studien utfördes på åtta platser i fyra olika länder vilket styrker dess relevans. Att studien utförs på icke malnutrierade gör dess användning bred. God kvalitet 16/18 poäng Benati m fl(2001) Impact on pressure ulcer healing of an arginine-enriched nutritional solution in patients with severe cognitive impairment. Land ej specificerat Att studera om ett nutritionssupplement (berikat med arginin) påskyndar läkningen av trycksår. 36 patienter delades in 3 grupper. Grupp A fick vanlig sjukhusdiet, grupp B fick sjukhusdiet samt nutritionssupplement och grupp C fick samma som grupp B fast berikat med arginin. Interventionen fortlöpte under 2 veckor. Typ av studie: RCT Effektmått 1: PSST (Pressure Score Status Tool) Näringsdryckens innehåll: Arginin 36 (20) Studien hävdar att det nutritionssupplementet berikat med arginin påskyndar läkningen av trycksår i jämförelse med kontrollgrupperna. Finns ej något statistiskt bevis för resultatet. Medel kvalitet 8/18 poäng Brewer m fl (2010) Effect of an arginin-containing nutritional supplement on pressure ulcer healing in community spinal patients Australien Att studera om nutritionssupplement (bestående av arginin) förkortar läkningstiden av trycksår hos personer med ryggmärgsskador. 18 patienter gavs 9 g nutritionssupplement innehållandes arginin dagligen tills det att total trycksårsläkning kunde påvisas. Typ av studie: Prospektiv med historisk kontrollgrupp Effektmått 1: läkningstid Effektmått 2: Nutritionsstatus, concordance Näringsdryckens innehåll: Arginin 19 (1) Studien visar att nutritionssupplementet nästan halverar läkningstiden i jämförelse med de historiska kontrollgrupperna (P < 0,006). Kontrollgruppen saknar PUSH-score att jämföra med. Medel Kvalitet 11/18 poäng Cereda m fl (2009) Disease-specific, versus standard, nutritional support for the treatment of pressure ulcers in institutionalized older adults: A randomized controlled trial Italien Att studera om sjukdomsspecifikt nutritionssupplement främjar läkningen av trycksår bättre än vanlig sjukhusdiet eller standard supplement. 13 av 28 patienter gavs sjukdomsspecifikt nutritionssupplement medan de resterande 15 gavs sjukhusdiet/ standard supplement under en period på 12 veckor. Typ av studie: RCT, dubbelblind Effektmått 1: PUSH-score samt trycksårets storlek Effektmått 2: Infektionsbenägenhet Näringsdryckens innehåll: Protein, arginin, zink, vitamin C 30 (2) Studien visar att det sjukdomsspecifika nutritionssupplementet påskyndar läkningen av trycksår i jämförelse med kontrollgruppen. Detta påvisat av markant lägre PUSH-score (P < 0,05) efter 12 veckor samt av ökad minskning av sårytan redan efter 8 veckor (P < 0,05). Vi bedömer ett väldigt starkt bevisvärde God kvalitet 16/18 poäng