Styrning i svensk primärvård Mer än bara pinnar Lund 13 mars 2019 ANNA HÄGER GLENNGÅRD LUND UNIVERSITY SCHOOL OF ECONOMICS AND MANAGEMENT
Att styra läkare är som att valla katter.
Agenda Några (teoretiska) utgångspunkter om för att studera styrning och ledning i svensk primärvård Var är vi? Vart är vi på väg?
Några utgångspunkter
Relationer i svensk primärvård (principaler och agent) Befolkning (individer) Sjukvårdshuvudmän (21 regioner) Styrning i hälso- & sjukvårdssystem Vårdgivare (1 200 vårdcentraler) Ca 40% privata Prioriteringar (Normering) Uppföljning Ansvarsutkrävning
Den svåra konsten att prioritera Prioriteringar handlar om att formulera mål som ligger till grund för uppdrag till vårdgivare. Ibland är prioriteringar som utgår ifrån ett befolkningsperspektiv och som beaktar begränsade resurser svåra att förena med önskemål hos den enskilde individen eller patienten. Exempel: Ska alla barn med otit få antibiotika? Eller bara de med komplicerande faktorer (störst behov)?
Lika tillgång eller tillgång efter behov?
Uppföljning Samla in och sammanställa information om aktiviteter och resultatet av dessa och göra informationen tillgänglig för att kunna ta reda på om uppdraget utförs. Avser enskilda utförare eller grupper av utförare i ett visst område, olika sjukdomsområden och hela hälso- och sjukvårdssystem. Prestationsmätning pinnar (ensidig informationsinhämtning) Väntetider, kvalitetsindikatorer, patientnöjdhet Dialog (ömsesidigt lärande) Hur och varför?
Ansvarsutkrävning Använda information för att utvärdera vårdgivares agerande. Utförs uppdraget? Om ja: Fortsatt förtroende att bedriva vård Ersättning enligt avtal Återkoppling beröm, stöd till fortsatt förbättring Gott rykte Om nej: Indraget tillstånd, inget fortsatt förtroende att bedriva vård Indragen ersättning Återkoppling kritik, stöd till förbättring Dåligt rykte
Styrmodeller bestårav fleradelar (Ekonomi)styrning handlar om alla aktiviteter som görs för att förmå de som arbetar i en organisation att sträva efter de mål som finns med verksamheten Begränsande styrning handlar om att säkerställa efterlevnad till instruktioner/regler/kontrakt medan möjliggörande styrning handlar mer om att främja lärande i organisationen.
Var är vi?
Utveckling över tid Vi har rört oss från: Liknande modeller i hela landet, fasta anslag, stor professionell frihet, låg grad av uppföljning och kontroll till: Olika modeller i olika landsting och regioner, rörlig och målrelaterad ersättning kompletterar/ersätter anslag, hög grad av uppföljning och kontroll Varför? Vård på lika villkor Ökade kostnader Kostnadskontroll Prioriteringar Resultat och värde för pengarna
Viktigaste komponenten i styrmodellen enligt huvudmän Regelboken/förfrågningsunderlaget Dialog Prestations-mätning och uppföljning Ekonomisk styrning, ersättningsmodell Det är en hel process, ett ständigt pågående arbete som handlar om uppföljning av vårdgivare, dra slutsatser om vad som fungerar bra och mindre bra och sedan skruva i regelboken. Det är inte en del utan ett paket med många delar. Här ingår regelbok och uppföljning av att denna efterföljs med både pinnar och dialog.
Ersättningsmodellernas utformning Ersättningsmodellernas utformning år 2018 Fast ersättning per listad Andel av total ersättning 60-100% Justering för ålder bland listade socioekonomi bland listade sjuklighet bland listade befolkningstäthet/glesbygd 15 regioner 19 regioner 15 regioner 13 regioner Rörlig ersättning, andel av total ersättning 0-40% Målbaserad ersättning Förekomst 14 regioner Antal mål 3-14
Ersättningsprinciper och styrning (Alla ersättningsmodeller har styrande effekter) Fast ersättning per listad Rörlig per åtgärd Beskrivning Ersättning enligt antal listade individer Ersättning för utförda aktiviteter Fördelar God kostnadskontroll, låg administrativ kostnad, incitament till prevention. Möjliggör innovationer. Möjligheter att detaljstyra, incitament till hög produktion, bra service. Målrelaterad (P4P) Ersättning för uppnådda (kvalitets-)mål Ökad kvalitet, möjlighet att detaljstyra.
Styrning med hjälp av prestationsmätning Alla har formaliserade processer för att mäta och följa upp vad vårdgivare gör - mellan 15 och ett 80-tal nyckeltal (prestationsmått) används Nyckeltalen är i de flesta fall sådana som förklarar vad vårdgivare gör (struktur- eller processmått) och inte mått på hälsoutfall Användning har utvecklats över tid från att följa upp volymer (begränsande) till att stötta verksamhets- och kvalitetsutveckling (möjliggörande) 14 regioner kopplar ersättning till måluppfyllelse Kontinuitet, tillgänglighet, läkemedel, hembesök, riktlinjer specifika grupper mest vanligt
Prestationsmätning och styrning (1) Analyser av registerdata tyder på att det på övergripande nivå inte finns några tydliga motsättningar mellan olika målsättningar i svensk primärvård, t.ex Medicinsk kvalitet och patientupplevd kvalitet Kontinuitet och tillgänglighet Vissa vårdgivare är innovativa avseende framgångsrika organisations- eller arbetsformer och utgör generellt goda exempel vad gäller att uppfylla önskemål och målsättningar från vårdens olika aktörer, medan de som har problem med någon målsättning också tenderar att ha problem med andra. Relevant för styrning? Lära från goda exempel och sprida erfarenheter mellan vårdgivare i syfte att förbättra vården. Det är möjligt att ge uppdrag som ska uppfylla olika målsättningar samtidigt.
Prestationsmätning och styrning (2) Men analyser av registerdata visar också att det finns samband mellan olika egenskaper bland vårdcentraler och hur lätt man har att uppnå primärvårdens olika målsättningar, t.ex: Mindre mottagningar har mer nöjda patienter Patienter med sämre socioekonomiska förutsättningar är mindre nöjda Patienter med större sjuklighet (Vårdtyngd och ålder) är mer nöjda Relevant för styrning? Bara hålla aktörer (vårdgivare) ansvariga för sådant de själva kan kontrollera. Stödja sätt att arbeta och organisera vård som tillgodoser önsekmål och behov hos olika grupper (hela befolkningen).
Dialogbaserad styrning De flesta träffar alla vårdgivare regelbundet för dialogmöten Återkoppling på resultat (audit and feedback) Dela goda exempel Används för att att bygga relationer och skapa förtroende och förståelse för uppdraget och mellan beställare och utförare, Användning har utvecklats över tid från att förklara uppdraget (begränsande) till att ge stöd till verksamhets- och kvalitetsutveckling (möjliggörande)
Vart är vi på väg?
Större harmonisering & mindre detaljstyrning? Ersättningsmodellernas utformning 2012 2018 Fast ersättning per listad Andel av total ersättning 40-100% 60-100% Justering för ålder bland listade 13 regioner 15 regioner socioekonomi bland listade 16 regioner 19 regioner sjuklighet bland listade 8 regioner 15 regioner Målbaserad ersättning Förekomst 20 regioner 14 regioner Antal mål 1-40 3-14
Mer lärande och stödjande uppföljning? Vården ska utvecklas av vårdgivare och uppdragsgivare tillsammans. (Beställare, Värmland) Har varit mer kontroll än stöd men arbetar aktivt och gör förändringar så att det ska bli lika delar stöd och kontroll. (Beställare, Stockholm) Vi jobbar med att hjälpa vårdgivare utveckla kvalitet. Jobbar med mkt indikatorer. Följer ca 70 indikatorer. Här ser vi vad som sticker ut. Kontroll kan man göra med indikatorer. Dialogen behövs främst för att utveckla verksamheter, för att kunna göra utfallen i indikatorerna användbara. (Beställare, Sörmland)
Ändamålsenlig styrning: Både och! Både dialog och prestationsmätning Väl uppdaterad information om prestationer relaterat till kvalitetsindikatorer och annat bidrar till en väl underbyggd dialog mellan huvudmän och utförare. Bättre register tar inte bort behovet av dialog och vice versa. Regelbunden uppföljningsdialog med både bra och dåliga verksamheter Goda relationer om inte bara skarp ansvarsutkrävning Möjliggör kvalitetsutveckling och innovationer alla kan bli bättre Hitta goda exempel kan inte lära av de sämsta Både huvudman och vårdgivare ska vara med (ömsesidigt lärande) Skapar kunskap om vad är möjligt att göra och vettigt att mäta minskar gapet mellan förväntningar och vad som görs Skapar hjälpvillighet och förmåga hos vårdgivare förstår kontrakt, villkor och förväntningar
Någon form av (extern) styrning behövs. Annars finns det en risk att segla vilse i sin egen förträfflighet. Läkare, Specialist i allmänmedicin, intervju om ersättningsmodeller i sjukvården
Tack! anna.glenngard@fek.lu.se
Referenser Adler, PS, and Borys, B. (1996), Two types of bureaucracy: Enabling and coercive. Administrative Science Quarterly, 41(1), 61-89. Angelis J, Jordahl H, Glenngård AH. Management practices and the quality of primary care. Public Money and Management (In press). Anell A, Glenngård AH. The use of outcome and process indicators to incentivize integrated care for frail older people. A case study of primary care services in Sweden. Journal of Integrated care 2014;15(14). Glenngård AH. Dialog och prestationsmätning Mot en ändamålsenlig styrning i svensk primärvård Lund: KEFU, 2017 (rapport 2017:2). Glenngård AH. Uppföljning och ansvarsutkrävning av vårdgivare jämte pinnstatistik erfarenheter av fem års medicinsk revision i primärvården i Region Skåne. Lund: KEFU, 2015 (rapport 2015:2). Glenngård AH. Pursuing the objectives of support to providers and external accountability through enabling controls - A study of governance models in Swedish primary care. BMC Health Services Research. 2019: 19(144). Glenngård AH, Anell A. Process measures or patient reported experience measures (PREM) for comparing performance across providers? A study of measures related to access and continuity in Swedish primary care. Primary Health Care Research & Development 2017 Sep; 15:1-10. Glenngård AH, Anell A. Does increased standardisation in health care mean less responsiveness towards individual patients expectations? A register based study in Swedish primary care. Sage open medicine 2017 Apr; 25(5): 1-8.
Glenngård, AH. Is patient satisfaction in primary care dependent on structural and organizational characteristics among providers? Findings based on data from the national patient survey in Sweden. Health Economics Policy and Law 2013 Jul;8(3):317-33. Glengård AH. Experiences of Introducing a Quasi-Market in Swedish Primary Care: Fulfilment of Overall Objectives and Assessment of Provider Activities. Scandinavian Journal of Public Administration. 2016; 20(1): 72-86. Malmi T, Brown DA. Management Control Systems as a Package Opportunities, Challenges and Research Directions. Management Accounting Research 2008;19: 287-300. Simons R. (1995) Levers of control: how managers use innovative control systems to drive strategic renewal. Boston: Harvard Business School Press. Smith P, Anell A, Busse R, et al. Leadership and Governance in Seven Developed Health Systems. Health Policy 2012;106(1):37-49. Tillitsdelegationen. Jakten på den perfekta ersättningsmodellen Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme? SOU 2017:56