Jakten på den perfekta ersättningsmodellen

Transkript

1 Jakten på den perfekta ersättningsmodellen Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme? SOU 2017:56

2 3 Låt proffsen vara proffs, och våga lita på medarbetarna.

3 Det goda och det onda med ersättningsmodeller Vintern 2013 skrev Maciej Zaremba en artikelserie i Dagens Nyheter om de ekonomiska incitamenten inom vården. Han berättade hur de styr medarbetarna och får omfattande konsekvenser för patienterna. Zaremba menade att ersättningsmodellernas ekonomiska incitament skapar en situation där personalen inte kan utföra det arbete som de har utbildat sig till, har kunskap om och brinner för. Han beskrev ersättningsmodeller med komplicerade prislistor, där patienter är olika lönsamma och fokus hamnar på fel saker; patienter med enklare behov får hjälp medan de svårast sjuka hamnar på undantag. Hade Zaremba rätt? Vår slutsats är både ja och nej. Ja, därför att många upplever en detaljstyrning där medarbetarnas kompetens och engagemang inte tas tillvara i välfärdsstatens verksamheter. Dessutom vittnar många om bristande samverkan inom och mellan olika välfärdsorganisationer. Nej, därför att dessa problem och upplevelser ofta beror på en rad andra faktorer än bara ersättningsmodellen, såsom den sammanlagda styrningen. Inom Tillitsdelegationen har vi kartlagt dessa faktorer och de effekter som ersättningsmodellerna får inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Vi har undersökt de ersättningsmodeller som används oftast inom social omsorg och sjukvård i Sverige och hur dessa påverkar möjligheten att ta tillvara på medarbetarnas kompetens och förmåga. Vi har inte undersökt ersättningar inom skolväsendet då dessa utreds av andra kommittéer. Vår hypotes är att medarbetarnas kompetens inte används fullt ut, samt att systemet skulle gynnas av att visa större tillit till medarbetarna och låta proffsen vara proffs. Detta skulle göra välfärden mera kostnadseffektiv, innovativ, ändamålsenlig och högkvalitativ. 3

4 Våra utgångspunkter Det finns inte en universell ersättningsmodell för hela landet; olika län och kommuner använder olika modeller. Ersättningsmodeller utgör också en del i ett större styrsystem, och deras betydelse bör varken överdrivas eller underskattas. Andra styrformer samt medarbetares engagemang kan ofta parera de negativa effekterna i ersättnings-modeller. Vi utgår ifrån fyra styrformer: Ekonomisk (ersättning) Juridisk (uppdrag och ansvarsområde) Normativ (kultur och ledarskap) Prestationsbaserad (målinriktad) Vår metod Vi har fokuserat på ersättningsmodellernas styrande effekter och hur de kan främja kvalitetsutveckling och effektivitet. Undersökningsarbetet har varit omfattande; vi har pratat med forskare och experter, anordnat seminarier, träffat utredningar, kommittéer och andra delegationer. Vi har också intervjuat 35 beställare av vård- och omsorgstjänster, utförare och medarbetare från de lokala avdelningarna i fackförbunden Kommunal, Sveriges läkarförening och Vårdförbundet. Genom intervjuerna fick vi reda på hur medarbetare i ett par landsting och kommuner uppfattar olika ersättningsmodeller och deras förmåga att ta tillvara på kompetens och förslag på förändring.

5 Hur fungerar ersättningsprinciperna? Vi har undersökt de vanligast förekommande ersättningsprinciperna i Sverige och kartlagt deras för- och nackdelar. Principerna kan sedan kombineras på olika sätt till en ersättningsmodell. Anslagsfinansiering Anslagsfinansiering innebär att ersättningen baseras på en budget som bestämts i förväg. Anslagets storlek baseras vanligen på historiska kostnader, t.ex. kostnaderna från föregående år, men kan justeras utifrån förväntade trender eller andra faktorer. Eftersom ersättningen utgör en klumpsumma ger det en god kostnadskontroll för huvudmännen. Det ger också ett förhållandevis stort handlingsutrymme och låg administrativ börda för verksamheterna. Denna frihet kan dock leda till lägre effektivitet och tillgänglighet samt sämre förmåga att leva upp till huvudmännens mål. Det kan också skapa incitament att undvika komplicerade fall och vältra över patienter och brukare till andra verksamheter. Andra styrmedel som dialog och uppföljning kan därför användas för att säkerställa att verksamheten fyller sitt syfte. Konkurrens genom kundvalssystem kan också skapa incitament till en hög kvalitet och god tillgänglighet. Eftersom anslagen inte kopplas till detaljerade instruktioner skapas stort utrymme för medarbetarnas egna bedömningar och möjlighet att vara flexibel för patienternas eller brukarnas behov. Principen innebär inte heller något hinder för innovation och verksamhetsutveckling. Eftersom den finansiella risken främst ligger på utföraren skapar det incitament för verksamheterna att effektivisera sitt arbete. Samtidigt kan minskade kostnader leda till minskade framtida anslag, vilket skulle kunna ha en motverkande effekt på innovationer. Kapitering Vid kapitering är en leverantör ansvarig för en viss befolkning och får betalt för befolkningens storlek, och ibland även utifrån dess egenskaper. Befolkningen kan antingen vara de som bor i ett visst upptagningsområde eller de individer som valt att lista sig vid t.ex. en vårdcentral. Ersättningen kan viktas på olika sätt för att ta hänsyn till att olika grupper kan ha olika behov. Viktningen kan exempelvis baseras på befolkningens ålder, kön eller olika index som är avsedda att fånga skillnader i resursbehov. Principen skapar låga incitament för en hög produktion och produktivitetsförbättringar eftersom ersättningen inte är kopplad till resultat. Därmed finns det även låga incitament för att hålla hög kvalitet. Det finns samtidigt incitament för att vältra över vårdtunga patienter genom att lista så många brukare som möjligt men främst behandla de lättaste fallen, det vill säga de som kostar minst. Dessa baksidor kan dock mildras om det råder konkurrens och fri etablering eftersom patienterna då listar sig hos en annan vårdgivare. Liksom anslagsfinansiering möjliggör kapitering ett stort utrymme för verksamheterna och medarbetarna att utforma sitt arbete, och det innebär en förhållandevis låg administrativ börda. Detta illustreras av följande citat från våra intervjuer: Vi kan utforma verksamheten som vi önskar och till exempel låta sjuksköterskor genomföra vissa typer av besök. Utförare med mycket kapitering. Kapitering har fördelen att den kan ge incitament till prevention, i alla fall så länge den är kostnadseffektiv för den egna verksamheten. Detta beror på att vårdgivaren har ett ansvar för en viss befolkning. Det kan alltså löna sig för vårdgivare att ägna sig åt preventivt arbete för att undvika högre kostnader längre fram i form av t.ex. behandling. Ersättning per plats Ersättning per plats är en fast ersättning eftersom den inte är kopplad till resultat eller produktionsnivån (hur många brukare som tar del av insatsen vid en given tidpunkt). Den ger god kostnadskontroll och låg osäkerhet för utföraren. Den administrativa bördan är relativt låg, och medarbetarnas handlingsutrymme är stort. Däremot skapar principen inte några starkare incitament till hög produktion och kvalitet. Valfrihetssystem och fri etableringsrätt kan dock även här motverka detta eftersom verksamheterna då måste attrahera brukare för att få finnas kvar. 5

6 Ersättning för beviljad åtgärd/tid Denna ersättningsprincip baseras på mängden tjänster som beviljats snarare än de som verkligen utförs. Därmed är inte ersättningsprincipen kopplad till kostnadsutvecklingen i sig, och den ger svaga incitament till en hög produktionsnivå och kvalitet. Däremot får medarbetarna ett relativt stort handlingsutrymme och låg administrativ börda. Den liknar med andra ord anslagsfinansiering och ger samma utfall för efterlevnad av politikens intentioner, likvärdighet, innovation och samverkan. Ersättning per utförd åtgärd/tid Ersättning per utförd åtgärd varierar med hur mycket vård och omsorg som utföraren faktiskt producerar. Principen ger därmed en låg kostnadskontroll från finansiärens sida eftersom den totala kostnaden beror på hur mycket tjänster som produceras. Dessutom riskerar det leda till att åtgärder som inte är nödvändiga genomförs. Ett sätt att öka kostnadskontrollen är att tillämpa ett produktionstak, där åtgärder över ett visst tak ger lägre eller ingen ersättning. Principen stimulerar en hög produktion och tillgänglighet, eftersom utförarna får mer betalt ju mer tjänster de levererar. Detta kan leda till bättre utfall för patienter och brukare, men också till att dessa får göra kortare besök eller fler besök än nödvändigt. Utföraren har ofta mer information om vårdbehovet och bidrar därför ofta med underlag till beställarna. I grunden är denna typ av dialog positiv, men det kan finnas ett ekonomiskt incitament att överdriva behoven. Eftersom principen stimulerar en god tillgänglighet kan den bidra till att införliva politikens mål. Samtidigt är det svårt att i förväg definiera alla insatser som ska ersättas. De insatser som inte ger någon ersättning riskerar därför att väljas bort. Därmed kan principen också begränsa medarbetarnas möjligheter att göra situationsanpassade bedömningar, och det kan finnas en målkonflikt mellan antalet insatser och djupet i insatserna. Verksamheterna måste också dokumentera, rapportera och följa upp varje insats, vilket kan innebära en hög administration. Åtgärdsbaserade ersättningar innehåller svaga incitament till kostnadsbesparingar eftersom färre aktiviteter leder till en lägre total ersättning. Verksamheterna gynnas också av att ägna tiden åt de åtgärder som ersättningen baseras på, istället för innovation. Ersättning per produktgrupp Ersättning per produktgrupp innebär att verksamheten ersätts för olika åtgärdspaket med fasta priser som har bestämts i förväg. Detta kan exempelvis inkludera sjukhusinläggning, ett läkarbesök eller en behandling som sker över en längre tid, med flera besök eller insatser. Grupperingen kan också baseras på diagnos, genomförda åtgärder, ålder, kön och liknande. Kostnadskontrollen är god eftersom det oftast finns ett volymtak för antalet insatser. Vårdgivare har också incitament att behandla så många patienter/vårdtagare/brukare som möjligt men samtidigt använda så lite resurser som möjligt. Ersättningen stimulerar därmed en hög produktion, men inte en hög kvalitet vid varje givet vårdtillfälle. Det kan därmed finnas en målkonflikt när det gäller antalet insatser gentemot djupet i insatsen och möjligheterna att kunna anpassa insatsen efter brukarens eller patientens behov. Eftersom principen stimulerar en hög produktion och tar hänsyn till skillnader mellan patienter och deras tillstånd borde tillgången till vård bli förhållandevis hög och rättvis. Det kan dock förekomma patientselektion inom respektive grupp, eftersom det lönar sig att överproducera vård till mindre komplicerade patienter och undvika mer komplicerade fall. Eftersom ersättningsnivån för varje åtgärd baseras på tidigare års resursförbrukning finns det inte täckning för innovationsinvesteringar. Dessutom innebär de historiskt framräknade vikterna att incitamenten till kostnadsbesparingar begränsas. Den administrativa bördan kan vara hög då principen ofta kräver noggrann registrering av insatser. Medarbetarnas handlingsfrihet varierar p.g.a. att ersättningsprincipen kan utformas på olika sätt. 6

7 Ersättningsmodellen är som ett skarpslipat svärd och måste hanteras försiktigt för att få avsedda konsekvenser. 8

8 Målbaserad ersättning Målbaserad ersättning belönar uppnådda resultat, eller bestraffar icke uppnådda resultat. Syftet är därmed att skapa incitament att leverera de slutmål som satts upp. Den målrelaterade ersättningen är alltid ett komplement till någon eller några av de övriga ersättningsprinciperna. Principen är ett sätt att ytterligare förstärka incitamenten till hög kvalitet. I Sverige förekommer målbaserade ersättningar främst inom hälso- och sjukvården och nästan inte alls inom social omsorg och äldreomsorg. Detta beror på att principen kräver statistik över resultaten, vilket är svårt att ta fram inom vissa verksamheter. Principen är den enda som skapar ekonomiska incitament till hög kvalitet. Det finns dock litet empiriskt stöd för att ersättningen haft några större effekter på vårdens kvalitet och patientnyttan. Till viss del beror det på att de flesta verksamheterna uppnår målen redan tidigare. Målbaserad ersättning kan vara ett sätt att förstärka regelstyrningen eller normstyrningen och därmed bidra till att uppnå politiska beslut. Samtidigt kan principen leda till att s.k. box-tickning, eller pinnjakt, där verksamheterna främst ägnar sig åt sådant som belönas i stället för att se till helheten och agera enligt sina egna bedömningar. Det finns därmed en risk att vårdgivare väljer bort patienter som gör det svårare att nå målen. Principen kan också försämra medarbetarnas engagemang och motivation om målen står i konflikt med professionella normer och det som medarbetarna anser är viktigt. En nackdel som lyfts fram gällande målbaserade ersättningar är att det är svårt att definiera mål och indikatorer som mäter måluppfyllelsen på ett meningsfullt sätt. En ytterligare nackdel är att datainsamling och bearbetning av den målbaserade ersättningen kan medföra höga administrativa kostnader. Om kvalitetsmåtten fångar upp effekterna av innovation och verksamhetsutveckling kan målrelaterade ersättningar stimulera innovation och utveckling. Samtidigt krävs det att ersättningen är tillräckligt stor för att motivera investeringar i detta. På samma sätt kan principen uppmuntra samverkan genom att ersättning för gemensamma insatser mellan olika aktörer premieras. 9

9 Slutsatser Det finns ingen perfekt ersättningsmodell Alla ersättningsmodeller kommer med ett pris, och det är den samlade effekten av för- och nackdelarna som är viktig. Ersättningsmodellerna fokuserar på yttre motivation som stimuleras av t.ex. belöningar. Även om en ersättningsmodell bidrar till att uppnå de politiska ambitionerna kan den få en rad oavsiktliga effekter. Framförallt kan den leda till sämre möjligheter att ta tillvara medarbetarnas kompetens och engagemang för att anpassa tjänsterna till medborgarnas behov och för att bidra till innovation. Styrning genom ersättningsmodeller ger alltså inte alltid de avsedda effekterna. Ibland försöker man hantera de negativa sidoeffekterna genom att introducera nya komponenter i modellen. Detta leder i sin tur till större komplexitet. Det har visat sig svårt att justera ersättningsmodellen så att den ensam uppfyller alla mål och parerar alla bieffekter. Det finns med andra ord ingen perfekt ersättningsprincip eller ersättningsmodell. Ersättningsmodeller utgör en del i ett större styrsystem Ersättningsmodeller utgör endast en avgränsad del av den sammantagna styrningen av offentligt finansierad verksamhet. Med den sammantagna styrningen menar vi regelstyrning med lagar, regler och förordningar, prestationsstyrning med kontroll av kvalitet, effektivitet och måluppfyllelse samt normativ styrning med t.ex. värdegrund, ledarskap och kultur. Varken ersättningsmodeller eller andra styrmedel kan optimeras var för sig, utan måste hanteras och kombineras utifrån dess samlade effekt på det verksamheten ska åstadkomma. Effekterna av ersättningsmodellen beror också på den omgivande styrningen och sammanhanget som den verkar inom. Ersättningsmodellerna har blivit mer komplicerade Ersättningsmodellerna har blivit allt fler och alltmer komplicerade med tiden. Under och 1970-talen utfördes den offentligt finansierade serviceproduktionen så gott som uteslutande i offentlig regi. Framförallt användes anslag för att finansiera verksamheterna inom den egna förvaltningen. Dagens ersättningssystem är starkt kopplade till den ökade marknadsstyrningen och de organisatoriska förändringar som det lett till. Sedan millennieskiftet tycks detaljrikedomen i ersättningsmodellerna ha ökat ytterligare. En trend som har bidragit till detta är ersättningar som belönar värde och utfall, såsom målrelaterad ersättning. En annan möjlig förklaring är strävan efter att rätta till sådant som inte fungerar och att motverka marknadsmisslyckanden som uppstått. Ersättningsmodellernas betydelse ska inte överdrivas Det är inte ovanligt att en ersättningsmodell leder till negativa bieffekter, exempelvis att den försvårar för medarbetarna att tillgodose brukarnas behov och att ägna sig åt innovation och verksamhetsutveckling. I förlängningen riskerar det även att leda till en känsla av maktlöshet och bristande förtroende för styrningen hos medarbetarna. Det krävs ett aktivt ledarskap, dialog och förankring för att motverka detta. Ersättningsmodellernas betydelse ska därför inte underskattas.samtidigt är det viktigt att se till helheten; alla problem härstammar inte från ersättningsmodellerna. Inget enskilt styrmedel kan avgöra resultatet. Om alla andra delar i styrningen fungerar väl så kan sannolikt ingen ersättningsmodell stjälpa helt, oavsett hur (illa) den är utformad. På motsvarande sätt kan en ersättningsmodell troligtvis aldrig rädda en styrning som inte fungerar i övrigt. 109

10 Rekommendationer kring ersättningsmodeller Utmaningen med all styrning är att skapa förutsättningar för tjänster med kvalitet och möjligheter till kreativitet och innovation. Ersättningsmodeller kan utformas för att värna medarbetarnas handlingsutrymme, tid för kärnverksamheten och möjligheter till innovation och verksamhetsutveckling. Samtidigt behöver styrningen värna den demokratiska processen. Den måste också säkerställa att offentliga verksamheter producerar de tjänster som medborgarna gett dem i uppdrag att utföra, både effektivt och med rätt kvalitet. För att uppnå detta bör ersättningsmodeller utformas enligt följande utgångspunkter: Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt Det finns ibland skäl att styra kontrollerande och i vissa fall även detaljerat, t.ex. för att trygga likvärdigheten, för att verksamheten ska ske i enlighet med demokratiskt fattade beslut och med de resurser som allokerats. Det kan också handla om att verksamheten utförs av en extern aktör eller att det finns skillnader mellan politikernas och medarbetarnas syn på målen för verksamheten. Styrningen genom ersättningsmodeller bör dock inte vara mer detaljerad än vad nöden kräver. Anledningen är att ersättningsprinciperna ofta har oavsiktliga konsekvenser. Det kan handla om en ökad administrativ börda eller minskade möjligheter för medarbetarna att göra egna bedömningar utifrån brukarens behov. Det kan också försämra möjligheterna till samverkan, innovation och verksamhetsutveckling. Tänk igenom ersättningsmodellen noggrant I vissa situationer, t.ex. när det rör sig om ett mycket standardiserat och enkelt vårdförlopp kan en mer detaljerad ersättningsmodell vara lämplig. Även i sådana fall är det dock viktigt att tänka igenom modellens utformning för att minska risken att den blir onödigt detaljstyrande eller snedvridande och att den får rätt genomslag. Om man anser att ersättningsmodellen ska innehålla mer kontrollerande inslag, pekar vi ut några hållpunkter. För det 1:a, se till att kontrollen sker med så få och så relevanta mål och mått som möjligt. För det 2:a, ta hjälp av medarbetarna för att utforma modellen. På så vis skapas större anpassning och förankring av ersättningsmodellen. Ta också in återkoppling från medarbetarna vid förändringar och anpassningar av ersättningsmodellen. Var lyhörd för hur modellen begränsar medarbetarna. I takt med att verksamheten förändras av innovation eller andra samhällstrender behöver ersättningsmodellen snabbt kunna anpassas. För det 3:e, rikta ersättningsmodellen till rätt nivå. Det betyder oftast att modellen inte bör riktas till att påverka agerandet hos enskilda medarbetare utan snarare högre upp i organisationen där ett mer övergripande perspektiv finns. För det 4:e, komplettera ersättningsmodellen med annan styrning, framför allt kommunikation, dialog och ledarskap. Det kan handla om att kommunicera vad som är syftet med en viss ersättning eller en viss konstruktion i modellen, eller att följa upp ersättningsmodellen med andra styrsignaler så att resurserna används som det är tänkt. Ett välfungerande ledarskap, som har verksamhetens syfte och brukarnas behov i centrum, är avgörande för att ersättningsmodellens styrsignaler förmedlas på ett lämpligt sätt till medarbetarna. 10

11 Inför huvudbetänkandet Arbetet med vårt delbetänkande har visat att ersättningsmodeller endast är en del av den samlade styrningen. Därför är det svårt att fullt ut separera en analys av dessa från andra delar. Vilka effekter som ersättningsmodeller ger i verksamheterna beror på den övriga styrningen. I Tillitsdelegationens slutbetänkande som redovisas i juni 2018 kommer vi därför se över den sammantagna styrningen av, och inom, kommuner och landsting och utveckla hur den bättre kan ta tillvara medarbetares kompetens för att skapa större värde för medborgare och företag. För att läsa mer om vårt arbete och vårt delbetänkande, besök oss på tillitsdelegationen.se

12 Tillitsdelegationen Besöksadress: Karlavägen 100 A Stockholm e-post: fi.tillitsdelegationen@regeringskansliet.se Tfn: