1 (8) Formulär för prestationen kring tvångsvård och tvångsåtgärder I överenskommelsen för 2014 ingår, inom prestationsmål B2, att landstingen ska identifiera de patienter som varit föremål för flest tvångsvårdstillfällen och flest tvångsåtgärder. Syftet med detta är att identifiera patienterna som är högkonsumenter av tvångsvård för att försöka hitta metoder och arbetssätt som minskar behovet av tvångsvård och tvångsåtgärder. Genom att analysera den grupp som har flest tvångsvårdstillfällen hoppas vi få kunskap om vad som skulle kunna utvecklas i personernas insatser i öppenvård och i vardagsstöd. Genom att analysera gruppen som får mest tvångsåtgärder hoppas vi ska leda till kunskap som kan användas i utvecklingsarbetet med att minska behovet av tvångsåtgärder. Dessa två grupper kommer inte nödvändigtvis vara samma patientgrupp. Det viktigaste i detta arbete kommer att vara analysen av grupper och förslag på åtgärder för att minska gruppens behov av tvångsvård och tvångsåtgärder. Prestationen kommer att anses uppfylld om landstinget utifrån sina egna databaser har identifierat de 10 % som fått mest tvångsvårdstillfällen och mest tvångsåtgärder, analyserat detta samt i en handlingsplan beskrivit vilka åtgärder man kommer att vidta för att uppnå en positiv utveckling. Landstingen bestämmer själva hur man gör definitionen av tvångsvårdstillfällen d.v.s. om man tar med endast de tillfällen som inleds med LPT eller LRV eller om man även tar med de vårdtillfällen som startar med en konvertering. Den grupp patienter (10%) som varit föremål för flest tvångsåtgärder kan antingen identifieras genom att alla tvångsvårdstillfällen under 2013 identifieras och sedan de 10% av patienterna som har den största mängden beskrivs. Om systemen inte tillåter att alla vårdtillfällen summeras och de patienter som fått flest tvångsåtgärder totalt under året beskrivs kan man i stället identifiera de 10% vårdtillfällen som innehållit mest tvångsåtgärder och beskriva den grupp patienter som haft dessa vårdtillfällen. Ta hjälp av nedan formulär för att göra beskrivningen och analysen och komplettera med frågor som ni tycker är viktiga. Frågorna är indelade i tre delar. Den första delen rör tvångsvårdstillfällen, den andra rör tvångsvårdsåtgärder och den sista delen rör den samlade bilden för de två grupperna. Det är viktigt att alla uppgifter som skickas in via inmatningsverktyget är helt avidentifierade. Efter formuläret kommer tips på några punkter som kan vara bra att inkludera i handlingsplanen (på sid. 5).
2 (8) Formulär för beskrivning och analys: Patienter som är föremål för flest tvångsvårdstillfällen 1. Hur har identifieringen av de som är föremål för flest tvångsvårdstillfällen genomförts? (beskriv kortfattat hur urvalet skett, vilka tvångsvårdstillfällen som tagits med, hur ni arbetat med analysen, t.ex. tagit hjälp av journalgranskningsmetoden, på vilken nivå såsom avdelning/klinik, landsting som analysen gjorts o.s.v.) Via vårt utdatasystem har samtliga patienter som vårdats med LPT och har inskrivningsdatum under 2013 identifierats. Analysarbetet har planerats inom förvaltningens Kvalitet- och patientsäkerhetsgrupp och därefter fördelats till berörda kliniker där journalgranskning skett. Efter journalgranskning har sedan resultatet återkopplats och diskuterats gemensamt. En relativt stor andel av den identifierade gruppen har haft 2 vårdtillfällen inom perioden. I de fall dessa två vårdtillfällen infallit relativt nära varandra har analysen inriktats mer på orsakssammanhang hade vårdtillfälle 2 kunnat förebyggas och i så fall hur? I övrigt har journalgranskningen skett generellt och utan särskilt utvalda markörer, detta för att skapa en större bredd utan styrning initialt. Markörer som vårdplan, suicidriskbedömning, planerad öppenvårdskontakt, planerad behandling, etc har ingått i granskningen. 2. Hur många patienter har tvångsvårdats 2013? I gruppen som har inlett tvångsvårdstillfällen under 2013 ska ni identifiera de 10% som fått flest tvångsvårdstillfällen. 271 patienter inom LPT-vård 3. Hur många personer ingår i den grupp som motsvarar 10% av patienterna som haft högst antal tvångsvårdstillfällen? 47 patienter dvs fler än 10% (17%). Detta beror på att vi valt att gå vidare med patienter som haft två eller fler vårdtillfällen med tvång. Analysen koncentrerades runt de patienter som haft vårdtillfällen med tvång i relativt nära anslutning till varandra.
4. Hur ser gruppen ut vad gäller ålder och kön? Grafen visar ålder och kön för urvalsgruppen 10% 3 (8)
4 (8) 5. Vilka diagnoser är det framför allt som finns representerade? Grafen visar satta diagnosgrupp för huvuddiagnos vid de vårdtillfällen som gäller urvalsgruppen 10%. 6. Finns det några gemensamma faktorer som kännetecknar gruppen i övrigt? Ja, allvarliga psykiska sjukdomar. Bipoläritet, Schizofreni/schizoaffektivt syndrom samt självskadande beteende. I regel välkända patienter och ofta kontakt med vår PRE öppenvårdsverksamhet. 7. Kan ni se något mönster i orsaken till intagning? (Komplicerande problematik? Gemensamma faktorer vad gäller läkemedelsbehandling, behandlingsinsatser, boendesituation, sociala förhållanden osv.) Allvarliga psykiska sjukdomar och en tendens till för kort vårdtid på vårdform enligt LPT. 8. Vilka slutsatser drar ni av att studera gruppen? Om möjlighet finns, pröva förlängd vårdtid. Detta kan dock bli ett lagmässigt bekymmer. Öppenvården lyckas i några fall inte att fånga upp patienterna, sannolikt behöver vi vara mer aktiva när patienten är avvaktande i kontakten. En lägre tröskel för inläggning borde kunna leda till en större andel frivillig vård. 9. Vilka åtgärder skulle kunna ha betydelse för att minska behovet av tvångsvård för denna grupp? Se ovan
5 (8) Patienter som är föremål för flest tvångsåtgärder 1. Hur har identifieringen av de som är föremål för flest tvångsåtgärder genomförts? (Beskriv kortfattat vilka tvångsåtgärder som tagits med, hur dessa har identifierats och hur säkra ni uppskattar att era uppgifter är och hur ni arbetat, t.ex. tagit hjälp av journalgranskningsmetoden, på vilken nivå såsom avdelning/klinik o.s.v. Har det varit möjligt för er att lägga ihop antalet tvångsåtgärder under flera vårdtillfällen eller har ni fått välja ut ett antal tvångsvårdstillfällen som innehållit mest tvångsåtgärder och ta 10% av dessa?) Genom att filtrera på åtgärdskoderna; XU001, XU003, XU004, XU011, XU012, XU013 och DU040 inom tvångsvård identifierades totalt 39 patienter. De flesta vårdade inom allmänpsykiatrin men några vårdade inom rättspsykiatrisk verksamhet. I de allra flesta fall förekom några enstaka tvångsåtgärder i hela gruppen 10% av 39 patienter ansågs som ett för litet urval. Vi valde därför att göra analys avseende 7 patienter och fick därmed ett bättre underlag och bättre spridning. 10% med flest tvångsåtgärder-fastspänning, avskiljning, tvångsmedicinering Totalt antal patienter med kod=39 22 åtgärder/kvinna -89/avskiljning/Kalmar/ 17 åtgärder/man -64/fastspänning/Kalmar/ 16 åtgärder/kvinna -91/fastspänning/Västervik/ 16 åtgärder/kvinna -95/fastspänning/Västervik/K 15 åtgärder/man -62/avskiljning/Kalmar/ 22 åtgärder/kvinna -79/avskiljning/Västervik/ (Rättspsykiatri) 16 åtgärder/man -92/blandat fastspänning o avskiljning/västervik/m (Rättspsykiatri) Analysarbetet har gått till på samma sätt som för analys av vårdtillfällen. När det gäller tvångsåtgärder har särskild vikt lagts vid omständigheterna i samband med tvångsåtgärden samt om uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd förekommit (kodats). Vid en jämförelse mellan använd journalmall för tvångsåtgärd och använd kod, förefaller det som att viss underrapportering sker. 2. Hur många patienter totalt är det hos er som varit föremål för tvångsåtgärder under 2013? 39 patienter 3. Hur många patienter ingår i den grupp som är de 10% som fått mest tvångsåtgärder under 2013 7 Patienter=17% 4. Hur ser gruppen ut vad gäller ålder och kön? 4 Kvinnor och 3 män. Männen = 48-52 år och kvinnor 18-24 år
6 (8) 5. Vilka diagnoser är det framför allt som finns representerade? F309, Manisk episod/kvinna F250, Schizoaffektivt syndrom, manisk typ/m F312, Bipolär sjukdom, manisk episod med psykotiska symtom/man Z915, Självdestruktivitet i den egna sjukhistorien/kvinna F319, Bipolär sjukdom ospecificerad/kvinna F431, Posttraumatiskt stressyndrom/kvinna F711, Medelsvår psykisk utvecklingsstörning, betydande beteendestörning som kräver vård 6. Vilka tvångsåtgärder är vanligast? Är det samma tvångsåtgärder eller många olika åtgärder per person? Ser ni några mönster i vilka tvångsåtgärder som används hos er? Avskiljning och fastspänning är vanligast förekommande åtgärder, något fler avskiljningar än fastspänningar. I regel samma typ av åtgärd, 2 av 7 patienter har blandade tvångsåtgärder avskiljning och fastspänning. 7. Finns det några gemensamma faktorer som kännetecknar målgruppen i övrigt? (Komplicerande problematik? Gemensamma faktorer vad gäller läkemedelsbehandling, behandlingsinsatser, boendesituation, sociala förhållanden osv.) 2 placerade på institution där omvårdnaden inte klarades av utan LPT-vård, traumatiska uppväxtförhållanden. Utagerande beteende före och initialt under vårdtiden, hos bipolära och schizoaffektiva patienter. Det är det utagerande beteendet som medfört att tvångsåtgärd vidtagits. 8. Vilka slutsatser drar ni av att studera gruppen? Tvångsåtgärder har ffa vidtagits vid gravt suicidalt tillstånd och maniska utagerande psykoser. 9. Vilka åtgärder tror ni skulle kunna minska behovet av tvångsåtgärder hos denna grupp? Vi kan bli bättre på uppföljningssamtal. Vårdplan, gemensamt med patienten inför kommande vårdtillfällen.
7 (8) Gemensamma frågor (för både tvångsvårdstillfällen och tvångsåtgärder) 1. Vilka gemensamma faktorer finns hos de två grupperna? Patienter med allvarliga psykiska besvär och avsaknad av insikt till sitt eget tillstånd. 2. Vilka faktorer skiljer sig åt hos de två grupperna? Delvis samma grupp. En minoritet av de som tvångsvårdas får tvångsåtgärder och den gruppen är mer utagerande. 3. Vilka slutsatser drar ni av ovanstående? Vi kommer att granska detta fortlöpande och vår framtagna handlingsplan behöver implementeras på ett tydligt sätt i våra verksamheter. I det fortsatta arbetet behöver vi skilja på LPT-vård och tvångsåtgärder där det senare skall kunna förebyggas. I sammanhanget behöver fler också kvalitetsaspekter vägas in såväl när det gäller själva tvångsåtgärden men också i arbetet med t ex vårdplan. Vissa patienter behöver sannolikt något mer vårdtid men mindre tvångsåtgärder är en viktig utgångspunkt.
8 (8) Handlingsplan Handlingsplanen ska ha analysen av patientgrupperna med flest tvångsvårdstillfällen och flest tvångsåtgärder som utgångspunkt. Handlingslanen ska bifogas som PDF i SKL:s inmatningsverktyg. Nedan tips är valfria att använda sig av i framtagandet av handlingsplanen och alltså inte ett formkrav i relation till prestationsmålet. Tips på punkter att inkludera i handlingsplanen Datum för handlingsplanens upprättande. Vem/vilka som gjort handlingsplanen. Ålders- och könperspektiv. Kortfattad redogörelse för de grupper om 10% som varit föremål för mest tvångsvårdstillfällen och mest tvångsåtgärder under 2013 och de slutsatser som dragits. Kortfattad analys av helheten, på huvudmannanivå. Kortfattad analys av 10% (kan t.ex. se olika ut för Rättspsykiatri och allmänpsykiatri) Vilka insatser som planeras att införas för att förebygga behovet av tvångsinläggning och tvångsåtgärder. Mätbara mål som satts upp samt tidpunkt för när måluppfyllelse ska följas upp och vem som ansvarar för detta. Hur och när tvångsvårdstillfällen och tvångsvårdsåtgärder följs upp och vem/vilka som ansvarar för detta. T.ex. om det mäts och analyseras på avdelnings- eller kliniknivå. Patienters, brukares och anhörigas eventuella deltagande i underlaget och i det fortsatta arbetet.
Handlingsplan i syfte att förbättra kvaliteten på tvångsvården och minska behovet av tvångsåtgärder: Beslut om Handlingsplanens upprättande taget 2014-10-28 av Psykiatriförvaltningens Kvalitets -och Patientsäkerhetsgrupp utifrån gruppens analys av journaler gällande de 10 % mest tvångsåtgärdade patienterna. Kortfattad redogörelse och analys av patientgruppen under 2013: Det är könsmässigt en viss övervikt av yngre kvinnor. De dominerande diagnoserna är Psykossjukdom och självskadeproblematik. Vare sig tvångsvårdtillfällena eller tvångsåtgärder utmärker sig jämfört med nationella data. Planerad insats: 1: linjechef för aktuell avdelning som svarar för tvångsåtgärder ska tillsammans med avdelningspersonal i gruppdiskussioner gå igenom följande punkter: Har alla förebyggande åtgärder tömts ut innan tvångsåtgärd sattes in? Både med avseende på personal och patient? Har man erbjudit/genomfört återkopplingssamtal på samtliga patienter? Har man gjort en vårdplan och dokumenterat denna i journal vid risk för återinläggning på ett lättillgängligt sätt? Denna ska göras två gånger om året på samtliga patienter som varit föremål för tvångsåtgärder. Resultat av genomgång ska redovisas/återkopplas på klinikens patientsäkerhetsmöten eller liknande där Ledningsgrupp, Verksamhetschef och Chefsöverläkare närvarar. Där ska analys ske och nödvändiga beslut för korrigeringar göras. (Bör ingå som en punkt i den årliga Verksamhetsberättelsen och följs upp årligen på Verksamhetsdialogerna med Basenheterna) Basenhetens Termautbildning ska ske kontinuerligt och uppdateras för samtliga medarbetare enligt schema som 1:a linjechef ansvarar för. 1) Med Återkopplingssamtal menas att personal tillsammans med patient ska gå igenom händelseförloppet som ledde fram till den aktuella tvångsåtgärden. Dels ska den bestå i ett förklarande kring varför personal agerade som de gjorde, dels ska det innehålla önskemål från patienten kring framtida bemötande samt en beskrivning från patienten hur tvångsåtgärden uppfattats. 2) Med Vårdplan i detta fall menas en plan som upprättas tillsammans med patienten av personal och som ska journalföras. Denna plan ska innehålla önskemål och överenskommelser med patienten om hur omvårdnaden ska se ut om patienten framöver blir inlagd igen.
Handlingsplanen med återkopplingssamtal och vårdplan enligt ovan syftar till att öka patientens och anhörigas delaktighet i vården. Uppföljning: Redovisning av genomgångna journaler enligt ovan ska årligen återkopplas till förvaltningens Kvalitets och Patientsäkerhetsgrupp av Verksamhetschef med start november 2015. Målsättning: Samtliga patienter med tvångsåtgärder ska ha fått återkopplingssamtal samt en upprättad vårdplan gällande eventuellt kommande vårdtillfällen. Kvalitets och Patientsäkerhetsgruppen genom Charlotta Brunner Chefläkare Psykiatriförvaltningen Landstinget i Kalmar län