Välkomna till symposium om SFBUPs riktlinjer för Beteendesyndrom -vad göra och när? Skrivgrupp : Clara Hellner, öl, adj prof, BUP Stockholm Maria Helander, psykolog, doktorand, BUP Stockholm Jens Högström, psykolog, med dr, BUP Stockholm (inte här idag) För SFBUP: Maria Unenge-Hallerbäck, med dr Håkan Jarbin, med dr (moderator)
Varför tar SFBUP fram egna riktlinjer? Till Beslutsfattar e Prio och evidensgradering Till Läkare om farmaka socialstyrelsen läkemedelsverket SFBUP Till BUP kliniker Beslutsstöd utredning Beslutsstöd behandling
Varför tar SFBUP fram egna riktlinjer? Stegvis vård =det enkla och säkra först Stöd i beslutsfattande =checklistor och algoritmer Utvärdering och kvalitet =systematik i vardag Kliniker på BUP
Riktlinje beteendesyndrom, 2019 remiss 1 till 190512 Riktlinje autism, 2020 utarbetas vt 2019
SFBUPs riktlinjer hur tar vi fram dem? Remissversion 1 Remissrunda 1 Revision Remissrunda 2 SBUP styrelsebeslut Skrivgrupp 3 (-4) personer Ansvarig huvudförf väljer sin skrivgrupp 1 psykolog Stöd av kliniker SFBUP 2 styrelsegrupp Medlemmar Kliniker forskare skrivgrupp+ SFBUP styrelsegrupp Medlemmar Kliniker forskare Skrivgrupp samråd
Beteendesyndromen De finns hos oss! 60 50 Andel (%) med T>65 på ODD (trots) vid nyanmälan Telefonintervju med förälder (n=3406) vid nyanmälan 2018 till BUP Halland, Kronoberg, Örebro och Norrbotten. T-värde befolkningsnormerat, >65 klinisk 40 30 20 10 0 flicka 5-12 år pojke 5-12 år tonårsflicka 13-17 år tonårspojke 13-17 år
Beteendesyndromen De finns hos oss! 70 60 50 Nybesök på BUP med K-SADS och LEAD diagnos 64,6 Diagnostisk studie på rimligt konsekutiva nybesök (n=239) på BUP i Halland, NV Skåne, Växjö och Örebro som både genomgick K-SADS-PL och alla journaler mm LEAD 1år sena 40 30 34,3 28,4 35,8 20 10 0 F91 Beteende F90 Adhd F30 Depression F40 Ångest
Beteendesyndromen Vi hittar dem för sällan! 60 50 Diagnoser på nybesök BUP Halland 53,65 Nybesök under Jan-juni 2018 (n=876) och förekomst av diagnoser (%) någon gång under 2018 40 30 20 21,92 21,58 10 4,57 7,31 0 F91 Beteende F90 Adhd F30 Depression F40 Ångest F84 Autism
Beteendesyndrom Övergripande term som beskriver beteendeproblem som t ex olydnad, negativ attityd, aggressivitet mot andra Diagnoser i DSM-5: Trotssyndrom Uppförandestörning OBS symtomen/beteenden kan finnas inom flera diagnosområden, t ex ADHD.
SYFTE Att tydliggöra BUPs ansvar och metodik för att identifiera, utreda och behandla barn och ungdomar med trotssyndrom och uppförandestörning Att barn och ungdomar med beteendeproblem ska erbjudas systematisk och evidensbaserad vård Psykosocial behandling specifikt riktad mot beteendeproblem Läkemedel i enlighet med Läkemedelsverkets riktlinjer Att vården genomsyras av ett arbetssätt som underlättar för barn och familj att medverka Att vården erbjuder låg tröskel vid kris kombinerat med ett uthålligt och behovsanpassat stöd
Screening
Screening Alla som söker vård för psykiska besvär ska screenas med riktad anamnes för utagerande beteenden Kärnsymtom som efterfrågas är mönster av negativt, trotsigt och aggressivt beteende mot omgivningen Motiv: Utagerande beteendeproblem är ett eget område och kan förekomma ensamt eller parallellt med andra problem
Utredning
Utredning Steg I: VAD? Inled skyndsamt regelbunden och motivationsskapande kontakt Kartlägg utlösande situationer, frekvens och former av beteendeproblem tillsammans med barn och föräldrar Använd skattningsskalor (gärna flera gånger under utredningen) och vid behov diagnostisk intervju Screena för samsjuklighet Kartlägg förekomst av problem i olika miljöer Kartlägg alltid försvårande omständigheter som övergrepp, social utsatthet, familjeproblem, missbruk Sammanfatta och återge utredningen
Utredning steg II: NÄR? Vid allvarliga problem redan vid första vårdkontakt Om beteendeproblem kvarstår efter utredning och behandling på steg I
Utredning Steg II: VAD? Genomför risk- och behovsbedömning Genomför en heltäckande och detaljerad diagnostisk intervju Genomför kognitiv testning Kartlägg empatisk utveckling och eventuella brister inom detta område
Utredning Steg III: NÄR? När utredning och behandling på steg I och II har visat sig otillräckliga När beteendeproblem kvarstår trots gedigen bedömning och behandlingsinsats När beteendeproblemen är så allvarliga att det finns risk för att barnet/ungdomen eller personer i dennes närhet riskerar att komma till allvarlig skada
Utredning Steg III VAD? Genomför en förnyad diagnostisk utredning, inklusive kognitiv testning Gör en strukturerad risk- och behovsbedömning Bedöm om försvårande omständigheter föreligger Missförhållanden som kan ha missats tidigare Koppla in fler behandlare för att belysa situationen med nya ögon second opinion
Behandling 1. Psykosociala insatser 2. Farmakologisk behandling
Behandling: Målsättning Förbättra relationen mellan barn/ungdom och föräldrar Minska bråk och konflikter Förbättra den unges känslomässiga mående Öka den unges kontroll över sitt eget beteende Minska förekomsten av destruktiva beteenden som trots, normbrytande, missbruk och andra riskbeteenden Stödja återgång i dagliga aktiviteter
Behandling: Innehåll Basen i behandling av beteendesyndrom/beteendeproblem är psykosociala insatser Beteendeproblem kan förekomma ensamt eller i kombination med andra tillstånd Behandla samsjuklighet (t ex ADHD, missbruk, depression) OBS: Allmän minskning av symtombörda och förbättrad funktion kan gynna även nivån av beteendeproblem men beteendeproblemen måste följas upp separat Farmakologisk behandling av beteendesyndrom/beteendeproblem ligger på nivå III och ska skötas av specialistnivån
Övergripande rekommendationer Anpassa val av behandlingsmetod efter Ålder Svårighetsgrad I vilka miljöer beteendeproblemen visar sig Utred och behandla samsjuklighet Erbjud låg tröskel vid akuta situationer Ge möjlighet till varaktigt stöd
1. Psykosocial behandling
Schema för val av psykosocial behandling Ålder Steg I: måttlig problematik mestadels i relation till vårdnadshavare 3-12 Föräldraträning i grupp LIKVÄRDIGA? KOMET De otroliga åren Cope Steg II: Måttlig till svår problematik som förekommer i flera miljöer Föräldraträning i grupp/individuellt Föräldraträning med både barn och föräldrar 9-14 Föräldraträning i grupp/individuellt Föräldraträning i grupp/individuellt Den unge: Ilskekontroll- och problemlösnings-träning Coping Power Program Problem Problem Solving Skills Training 12-17 Föräldraträning i grupp/individuellt Multimodal behandling Funktionell Familjeterapi (FFT) Steg III: Mycket svår problematik som förekommer i de flesta miljöer Föräldraträning i grupp/individuellt Föräldraträning med både barn och föräldrar Parent Child Interaction Therapy (PCIT) Föräldraträning i grupp/individuellt IDEM? Den unge: Ilskekontroll- och problemlösnings-träning Coping Power Program Problem Problem Solving Skills Training Multimodal behandling Multisystemtisk terapi (MST) Treatment Foster Care TFCO) Treatment Foster Care Oregon (behandlingsfamilj)
lder/ vårighetsgrad Steg 1. Vid måttlig beteendeproblematik som mestadels förekommer i relation med vårdnadshavare. Steg 2 Vid måttlig till svår problematik som förekommer i flera miljöer Steg 3 Mycket svår problematik som förekommer i de flesta miljöer -11 år öräldra-fokuserad ehandling 1. Föräldraträning (PMT) i grupp KOMET De otroliga åren Cope Om föräldrar har egna svårigheter och behöver mer anpassad behandling: 2. PMT individuellt Parent management Training the Oregon model (PMTO) 1. PMT i grupp eller individuellt se Steg 1 1. PMT i grupp eller individuellt se Steg 1 2. PMT med både barn och föräldrar Parent Child Interaction Therapy (PCIT) Om både barn och föräldrar har egna svårigheter.
Föräldraträningsprogram mål Att skapa en positiv relation mellan barn och föräldrar genom positiv samvaro, Att öka barnens positiva beteenden med hjälp av förberedelser, uppmuntran och belöningar. Att minska barnets negativa beteenden med hjälp av redskap så som tydliga regler, tydliga konsekvenser och minskad förstärkning av negativt beteende.
Ålder/ svårighetsgrad Steg 1. Vid måttlig beteendeproblematik som mestadels förekommer i relation med vårdnadshavare. Steg 2 Vid måttlig till svår problematik som förekommer i flera miljöer Steg 3 Mycket svår problematik som förekommer i de flesta miljöer 9-14 år Behandling som riktar sig till både föräldrar och barnet/ungdomen PMT i grupp eller individuellt i kombination med ilskekontroll - och problemslösningsträning Coping Power Program Problem Solving Skills Training PMT i grupp eller individuellt i kombination med ilskekontroll - och problemslösningsträning Coping Power Program Problem Solving Skills Training
Innehåll i ilskekontroll- och problemlösningsträning Ilskehantering (distraktion, avslappningsteknik, budskap till sig själv) Träning i att identifiera affekter hos sig själv och andra. Identifiera problem och träning i att ta andras perspektiv Träning i att komma på lösningar och att tänka ut vilka konsekvenser lösningarna kan ge. Träning på socialt beteende (att ta kontakt, hur leker man..) För äldre barn träning i att stå ut med kamrattryck
Ålder/ svårighetsgrad Steg 1. Vid måttlig beteendeproblematik som mestadels förekommer i relation med vårdnadshavare. Steg 2 Vid måttlig till svår problematik som förekommer i flera miljöer Steg 3 Mycket svår problematik som förekommer i de flesta miljöer 12-17 år PMT i grupp eller individuellt Multimodal behandling Funtionell Familjeterapi (FFT) Vid trotssyndrom med problematik begränsad till familjen. Vid allvarlig trotsproblematik och samtidig uppförandestörning Multimodal behandling Multisystemisk terapi (MST) Vid mycket allvarlig nivå av Trotssyndrom och samtidig Uppförandestörning Treatment Foster Care Oregon TFCO Vid behov av institutionsplacering på grund av mycket allvarlig uppförandestörning
Funktionell Familjeterapi (FFT) Man arbetar med att förbättra relationerna och kommunikation i familjen och minska det antisociala beteendet. Ifrågasättande kommunikation Inte stödjande Stödjande kommunikation Ömsesidigt samspel Försvarsinställd 30
Multisystemisk Terapi MST Man arbetar med: Öka vårdnadshavares föräldrafärdigheter Förbättra relationerna i familjen Involvera ungdomen med kamrater som inte begår brott och har ett antisocialt beteende Förbättra skolsituationen större närvaro- bättre betyg... Involvera ungdomen i positiva fritidsaktiviteter Bygga ett bestående nätverk av familj, släkt, grannar, vänner som kan hjälpa vårdnadshavaren över tid 31
Treatment Foster Care Oregon/Behandlingsfamilj Ett alternativ till institutionsplacering vid kriminellt/allvarligt antisocialt beteende. Manualbaserad metod som kombinerar familjehemsplacering i specialtränade familjehem, individuell terapi och familjeterapi. 32
2. Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling mot beteendeproblem ingår inte i Steg I eller II* Läkemedel är inte förstahandsåtgärd mot utagerande beteenden Behandling ska alltid inledas med psykosociala interventioner Eventuell läkemedelsbehandling ska primärt riktas mot samtida psykiatriska tillstånd, t ex ADHD Steg II=Måttlig beteendeproblematik i en eller flera miljöer
Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling vid samsjuklighet kan påverka patientens situation i gynnsam riktning och också öka förutsättningarna för att kunna medverka i annan behandling Viss evidens pekar mot att optimerad lm-behandling vid ADHD kan dämpa aggressivitet, varför dos bör optimeras vid lm-behandlad ADHD
Behandling Steg III: Vid mycket svår problematik som förekommer i de flesta miljöer Vid fortsatt allvarligt utagerande beteende och/eller vid utebliven eller otillräcklig effekt av psykosociala insatser: Överväg behandling med risperidon som enda läkemedel eller i tillägg till annan behandling, t ex centralstimulantia vid ADHD Läkemedelsverkets riktlinjer ska följas
Icke-göra Ospecificerade stödsamtal utan interventioner som är riktade mot det utagerande beteendet riskerar att bli verkningslösa Risk att barn och familj tappar förtroende för vården vilket påverkar motivation och uthållighet.
Utgå från behov av långvarigt stöd Kombinera kort- och långsiktiga perspektiv Snabb hjälp vid kris Långsiktig plan som följs upp även under lugna perioder Erbjud flexibilitet, t ex föräldraträning individuellt om gruppbehandling inte har fungerat Vårdnadshavares ork och motivation är en förutsättning för att den unge ska få hjälp
Var med att utforma riktlinjen lämna synpunkter! Maila till clara.hellner@ki.se senast 12 maj