Andrea Mikkelsen 1

Andrea Mikkelsen Legitimerad dietist, Med. dr, Specialist folkhälsa/barnhälsovård, och födoämnesöverkänslighet/pediatrik Barnmedicin, Närhälsan, FoU-centrum, Primärvården, Göteborg 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 1

Utmaningar inom (diagnos) kostbehandling, Livkvalitet, Nutritionsstatus vid födoämnesöverkänslighet, Tidig introduktion av jordnötter, "kan innehålla spår av..." 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 2

Min vardag 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 3

2019-04-25 Andrea Mikkelsen 4

Diagnoser 1998 2019-04-25 5 Andrea Mikkelsen

Allergi/överkänslighet 2019-04-25 6 Andrea Mikkelsen

Mjölkallergiskola Tidsbesparande Föräldraforum 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 8

Challenge-proven Cow s milk allergy DRACMA, Fiocchi et.al. 2010 Prevalence: 1.9-4.9 % EuroPrevall, Schoemaker, et.al. 2015 Incidence: 0.54%-0.74% < 2 years of age 23.6% had no IgE UK (EuroPrevall) Grimshaw, et.al. 2016 Cumulative incidence of cow s milk allergy by 2 years of age 2,4% (1.4-3.5); IgE: 0.7%, non-ige: 1.7% 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 9

Icke-IgE medierad Nowak-Wegrzyn et.al. (2010) and Koletzko et.al (2015) argumenterade att barn med icke-ige förmedlad KMA i 4 av 9 EuroPrevall länder missades selektivt pga. kliniskt omedvetenhet om gastrointestinala symtom Nowak-Wegrzyn et.al. (2010) and Koletzko et.al (2015) argued that the children with non-ige-mediated CMA in 4 out of the 9 EuroPrevall countries were selectively missed due to clinical unawareness of gastro-intestinal symptoms In Venter et.al. 2017 EuroPrevall länder: Tyskland, Island, Storbritannien, Holland, Italien, Lettland, Grekland, Polen och Spanien 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 10

Icke-IgE medierad many studies only performed DBPCFC if there was sensitization thus potentially missing non-ige mediated food hypersensitivity. Grimshaw et.al. 2016 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 11

Dock, själv/föräldrarapporterad. Komjölk: 1-17%, Fiocchi et.al. 2010, Sicherer et.al. 2011 All livsmedelsöverkänslighet: 25.5 %, Grimshaw et.al. 2016 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 12

Prognosis EuroPrevall, Schoemaker, et.al. 2015 69 % tolerated cow s milk at one-year follow-up, including al children with non-ige associated CMA and 57% of those children with IgE associated CMA. Venter & Arshad, 2011. 80-90 % develop tolerance before three years of age. Höst, 2002 56 % develop tolerance by 1 year of age, and 97 % by 15 years of age. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 13

Årliga kostnader vid matöverkänslighet Barn: 3 961, ännu högre vid risk för anafylaxi Tonåringar: 4 792. Protudjer et.al. J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:68-75. Vuxna: 8 164, Jansson et.al. Allergy 2014;69;1241-7. Direkta kostnader: läkemedel, för vuxna även besöksavgifter Indirekta kostnader: tid för besök i hälso- och sjukvården, informationsinhämtning, livsmedelsanskaffning, matlagning Övriga kostnader: Livskvalitet 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 14

Större påverkan hos familjer Två eller flera barn (n=28, 30%) (p=0.02), särskilt i hälsorelaterade frågor (p=0.03) och I vardagen (p=0.001) När man behöver undvika två eller flera livsmedel (p=0.003) Äldre barn ( 14 månader) (p= 0.01), särskild i vardagen (p= 0.002) Den hälsorelaterade livskvaliteten försämras när barn når skolåldern. Thörnqvist et al, Clin Transl Allergy 2019;7;9:10. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 16

Impact on everyday life, Mikkelsen, et.al. 2015 T1:Baseline T2: Follow-up 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 18

Nutritionsstatus vid FA 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 19

Nutritionsstatus hos barn och/eller tonåringar med FA Lägre isobmi, Winberg et al. 2014; 4: 7022. Nowak-Wegrzyn & Groetch M. 2015; 101: 209-20. Venter, et al. 2017; 17: 220-6. Högre energiförbrukning i vila, D Auria et al, 2019 Lägre densitet i benmineralisering, Robbins et al, 2014; 134: 1466-8. Nachshon, et al. 2014; 134: 1108-13. Näringsbrist; Kalcium och D-vit, Persson, et al. 2013; 102: 644-9. Maslin et al. 2016; 29:786-96. Jod, Thomassen, et al. 2017; 64: 806-11. Nerhus et al. J Nutr 2018. Folat och B12, Hay et al. 2008; 88: 105-14. Thomassen, et al. 2017; 64: 806-11 Järn, zink, D-vit. Thomassen, et al. 2017; 64: 806-11 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 20

Nutritional disorders resulting from food allergy in children. Meyer R. PAI 2018 Nov;29(7):689-704 Trend towards worsening growth with atopic dermatitis and the avoidance of cow's milk. Long-lasting impact on bone mineral density. However, other micronutrient deficiencies have also been found and should also be considered. Poor growth and reflux/vomiting have been shown to be associated with feeding difficulties, in particular in non-ige-mediated food allergies. Trends towards a long-lasting effect on feeding, in particular in cow's milk allergy. The interplay between growth, feeding difficulties and micronutrient deficiencies has been implied in some studies, but cause and effect is not well established and requires further research. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 21

Tandhälsan vid födoämnesöverkänslighet Högre risk för karies. Borssen & Stecksen-Blicks 1998, Moimaz et al 2018 Fluortabletter som kariesprevention till mjölkallergiska barn. Folster-Holst & Christophers 1996 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 22

Ätbeteende Matvägran, Fortunato & Scheimann 2008 Dysfunktionell ätbeteende, Haas et.al. 2010, Herbert et al. 2017; 118: 345-50 Matneofobi, Rigal et.al. 2005, Maslin et al. 2016; 29:786-96 Ångest, attention deficit, hyperaktivitet, anorexia nervosa och depression, Shanahan et.al. 2014 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 23

Low vegetable intake is associated with allergic asthma and moderate-to-severe airway hyperresponsiveness. Protudjer et al 2012 Dec;47:1159-69. n:= 476 barn (56.7% pojkar), 12.6 ± 0.5 års ålder. Astma (26,3%) och luftvägshypersensitivitet (53.8%). Konklusion: Grönsaksintaget var omvänt associerad med allergisk astma och måttlig/allvarlig luftvägshypersensitivitet 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 24

Carina Venter, Microbiome important in food allergy prevention and tolerance development Infant formula containing pre/pro/synbiotics influence gut bacteria and may enhance tolerance development We are beginning to understand the importance of the gut microbiome in tolerance development Focusing on weaning foods for a healthy diet, texture progression and safety of the child is very important 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 26

Professor Robert J M Brummer 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 27

Ingen återgång till normalkost efter negativ provokation Eigenmann et al. PAI 2006; 17: 601-5 Strinnholm et al. Acta Paediatr 2017; 106: 282-7 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 28

The effects of food allergy on quality of life. DunnGalvin A, et.al. Chem Immunol Allergy. 2015;101:235-52 targeting uncertainty should be a major goal for health professionals working with children, teens and families with a food allergy. Remarkable similarities in response to food allergy across countries suggest that policies and programmes that address quality of life issues may be relevant to many different populations. An indepth understanding of the relationship between a diagnosis of food allergy and HRQL, as well as the factors that impact it, will ultimately lead to the promotion of earlier, more effective preventive strategies and interventions that are focused on maximising optimal health development and quality of life. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 29

An update on the impact of food allergy on anxiety and quality of life. Shaker MS, et.al. Curr Opin Pediatr. 2017;29:497-502 Food allergies have become more common, and management involves dietary avoidance that can impair quality of life. Patients and families must manage the daily risk of anaphylaxis at each meal. The purpose of this review is to describe the impact of food allergies on to avoid over-diagnosis in synergy with balanced counseling about the risks of food allergies. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 30

Patel et al, 2015 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 31

Kostbehandling Undvik! Ersätt! Omvärdera! 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 32

Tidig introduktion 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 33

tidig, snarare än fördröjd, introduktion av jordnöt under övrig matintroduktion. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 34

ILSI: food allergy På populationsnivå, tror vi inte att det är mjöligt att definiera en högrisk population, därför bör vården anpassas individuellt Kliniska riktlinjer behöver fokusera hur födoämnen ska introduceras Vid tidig födoämnesallergi Vid tidig utveckling av eksem Allmänna riktlinjer versus kliniska riktlinjer 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 36

När bör man introducera allergena livsmedel till högriskbarn? När ditt barn är redo, omkring 6 månaders ålder, men inte innan 4 månaders ålder, introducera stor variation och fortsätt amma. Alla livsmedel som är en del av din familjs kost, även jordnötssmör, nötpålägg, kokt ägg, mejeriprodukter och vete, starta med små mängder och öka långsamt under första levnadsåret. Ex. Kirsten Beyer. Jordnötskonsumtion är sällsynt i Grekland, så även jordnötsallergi. Varför ska man rekommendera tidig introduktion av jordnötter? 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 37

https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/publikationsdatabas/handl edning/bra-mat-for-barn-0-5-ar---handledning-for-barnhalsovarden.pdf risken att utveckla allergi mot dessa livsmedel inte minskar om introduktion av livsmedlen senareläggs till efter ett års ålder 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 38

Kan innehålla spår av 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 39

kan innehålla spår av Inga gränsvärden Det kan variera från obefintliga till mycket höga halter. Märkningen är frivillig. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 40

https://farrp.unl.edu/thresholds-for-allergenic-foods Lägsta dosen som orsakar reaktion är LOAEL (Lowest observed adverse effect level), och nästa dos nivå är NOAEL (no observed adverse effect levels) or MTDs (maximum tolerated dose). De flesta personer med matallergi känner inte till sina individuella tröskelvärden. Individuella NOAEL och LOAEL ger information om försiktighetsgrad och implementering av säkerhet och effektiv elimination. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 41

http://allergenbureau.net/vital/ Allergen bureau, Australien VITAL (Voluntary Incidental Trace Allergen Labelling) VITAL:s nivåer skyddar 95-99 % av allergiska konsumenter (99% är önskvärt när tillräckligt med data tillåter statistiska estimat) Extrem känsliga allergiska konsumenter är troligen inte tillräckligt skyddade vid de nivåer som VITAL föreslår (dessa antas ej konsumera förpackade livsmedel) 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 42

Reference amount/serving Size? 50 gram- ppm: parts/million= 1 mg/kg Action level 1 Action level 2 Mandel < 2 ppm 2 ppm Brazil nut < 2 ppm 2 ppm Cashew < 2 ppm 2 ppm Action level 1 precautionary cross contact statement is not required Hasselnöt < 2 ppm 2 ppm Makadamianöt < 2 ppm 2 ppm Pekannöt < 2 ppm 2 ppm Pinjenöt < 2 ppm 2 ppm Pistasch < 2 ppm 2 ppm Valnöt < 2 ppm 2 ppm Vete < 20 ppm 20 ppm Action level 2 - Precautionary cross contact statement is required May be Present Råg < 20 ppm 20 ppm Corn (Barley) < 20 ppm 20 ppm Havre < 20 ppm 20 ppm Spelt < 20 ppm 20 ppm Ägg < 0.6 ppm 0.6 ppm Skaldjur < 20 ppm 200 ppm Fisk < 2ppm 2 ppm Komjölk < 2 ppm 4 ppm Jordnöt < 4 ppm 4 ppm Sesam < 4 ppm 4 ppm Soja < 20 ppm 20 ppm Lupin < 80 ppm 80 ppm Senap < 1 ppm 1 ppm 43

DRF: gastroenterologi-gluten Att äta livsmedel som innehåller spår av gluten eller vete räknas som riskfritt vid celiaki. En person med celiaki behöver inte: Vara orolig för att dela kök med någon som äter gluten. Ha olika uppsättningar av skärbrädor, knivar, bestick eller serviser; det räcker att diska som vanligt. Vara rädd för smulor och mjölrester som inte syns. Oroa dig för gluten i mediciner. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 44

Glutenfritt Enligt Codex Alimentarius gäller gränsvärdet 20 ppm gluten. Detta gäller i hela EU, USA och Kanada. Gränsvärdet sänktes från 200 ppm till 20 ppm gluten, togs gränsvärdet för naturligt glutenfritt bort. Vetestärkelse tillåts i de flesta länder för glutenfria produkter Australien och på Nya Zeeland är gränsen för glutenfritt no detectable gluten, vilket dock inte är detsamma som 0 ppm gluten. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 46

Från allergeninformation Livsmedel som innehåller/kan innehålla soja: Edamame bönor (gröna japanska sojabönor) Sojaproteinisolat Kallpressad sojaolja Sojaproteinkoncentrat Miso Sojafiber Sojamjöl Sojabönshemicellulosa E 426 Sojaflingor Sojalecitin, E 322 Sojabönor och dess groddar Sojasås Sojaprotein och texturerat (strukturerat) sojaprotein Tempe HVP från soja Tofu 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 47

Till kostrådgivning Livsmedel som innehåller/kan innehålla soja: Edamame bönor (gröna japanska sojabönor) Sojaproteinisolat Kallpressad sojaolja Sojaproteinkoncentrat Miso Sojafiber Sojamjöl Sojabönshemicellulosa E 426 Sojaflingor (Sojalecitin, E 322) Sojabönor och dess groddar (Sojasås) Sojaprotein och texturerat (strukturerat) sojaprotein Tempe HVP från soja Tofu 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 48

https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/sjukdomarallergier-och-halsa/allergi-och-overkanslighet/baljvaxter-jordnotter Lecitin utvinns vanligen ur sojabönor och används som emulgeringsmedel i bland annat margarin och choklad. I sojalecitin (E 322) påvisas vanligtvis mycket små mängder sojaprotein. I slutprodukter som margarin och choklad blir halten sojaprotein försvinnande liten. För de flesta sojaallergiker är det ingen risk med dessa produkter på grund av innehållet av sojalecitin. Man kan dock inte utesluta att extremt sojaallergiska personer skulle kunna reagera på sådana små restmängder i till exempel choklad. Är man osäker bör man diskutera med läkare eller dietist. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 49

Omvärdering av diagnos The Finnish Allergy Program 2008-2018 The prevalence of allergy diets in day care was decreased by 43%. Erkkola, et.al. 2016 Food avoidance diets in school were reduced by 65% after new examination and food challenge. Savolainen, et. al. 2019 An 8-fold difference in the prevalence of allergy to milk, egg, cod or wheat when reported data was assessed by clinical examinations and double-blind placebo-controlled food challenges. Winberg, et.al, 2014, 2015, 2016 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 50

Structured intervention plan including component-resolved diagnostics helps reducing the burden of food allergy among school-aged children. Savolainen J, Mascialino B, Pensamo E, Åberg KM, Silvan M, Borres MP, Korhonen K. PAI. 2019 Feb;30:99-106. 65% minskning av eliminationskoster i skolan, vilket är mer än de 50% målet för det finska allergiprogrammet. 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 51

Och... tack för idag!!! Illustrationer: Gustavo Quesis 2019-04-25 Andrea Mikkelsen 52