VÄGVAL för VÅRDVAL SKÅNE

VÄGVAL för VÅRDVAL SKÅNE Carina Nordqvist Falk, Magnus Kåregård, Bengt Ardenvik & Anna Öhman 2008-01-10

1. Förord Utredningen som lett fram till Vägval för Vårdval Skåne är gjord på beställning av Karin Christensson, hälso- och sjukvårdsdirektör, på uppdrag från HSN (Hälso- och sjukvårdsnämnden). Uppdragets syfte har varit att se över möjligheten att stärka patientens ställning genom att införa ett medborgarstyrt vårdval för primärvård i Skåne. Vårdval Skåne är ett styr- och ersättningssystem som innehåller många olika komponenter. Dessa vävs samman med projektgruppens bedömningar under rubriken En beskrivning av ett tänkt Vårdval Skåne på sidan 4. Jag vill tacka alla som varit engagerade i utredningsarbetet kring Vårdval Skåne. Ert engagemang och er glöd att vilja ta fram en modell som kan utveckla primärvård i riktning mot närsjukvårdens ambitioner, har varit ovärderlig! Stort tack även till alla er hundratals i privat och offentlig vård i Skåne samt brukare som vi mött i samband med informations- och dialogträffar om Vårdval Skåne. Ni har bjudit på era frågor, era tveksamheter, men också bejakat de möjligheter ni kunnat se. Slutligen vill jag även tacka alla kloka människor utanför Skåne som ställt upp och mött oss, svarat på våra frågor och delgett oss sina erfarenheter. Nu är det upp till andra att begrunda våra val Vägval för Vårdval Skåne. 2008-01-10 Carina Nordqvist Falk Huvudprojektledare Projektgruppen rekommenderar läsare som snabbt önskar ta del av resultatet i rapporten att läsa kapitel 2. En beskrivning av ett tänkt Vårdval Skåne och 12. Slutsats. I avsnitt 10. Vägval kan projektgruppens övervägande och rekommendationer läsas i gråmarkerade rutor. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. FÖRORD...2 2. EN BESKRIVNING AV ETT TÄNKT VÅRDVAL SKÅNE...4 3. INLEDNING...5 4. BAKGRUND...5 5. SYFTE & PROJEKTMÅL...7 6. EFFEKTMÅL...7 6.1 För medborgaren...7 6.2 För verksamheten...7 6.3.För ekonomin...8 7. PROJEKTORGANISATION & GENOMFÖRANDE...8 8. RISKANALYS...9 9. KOMMUNIKATION...9 10. VÄGVAL...10 11. FÖLJDEFFEKTER...28 12. SLUTSATS...30 13. FORTSATT UTVECKLING/UTREDNING...31 14. BILAGOR...34-1. Ackreditering & avtal av vårdenheter i Vårdval Skåne - 2. Ackreditering & avtal av barnhälsovård i Vårdval Skåne - 3. Ordlista 15. BAKGRUNDSMATERIAL FINNS ATT HÄMTA PÅ www.skane.se/vardvalskane - 1. Projektdirektiv: Utredning av modell för Vårdval Skåne - 2. Verksamhetsstyrning - 3. Juridiska överväganden - 4. Invånarnas val - 5. ACG - 6. Uppföljning, kvalitet, säkerhet, FoU & utveckling - 7. Anteckningar från referensgrupp med privata vårdgivare - 8. Facklig referensgrupp samlade minnesanteckningar - 9. Referat från dialog med kommunerna - 10. Genomgånget material 3

2. En beskrivning av ett tänkt Vårdval Skåne Sammanfattningen syftar till att ge en bild av vad Vårdval Skåne skulle kunna innebära för medborgaren, vårdgivaren och finansiären. Beskrivningen baseras på projektgruppens bedömningar och rekommendationer. Vårdval Skåne är ytterligare en av de kundvalsmodeller som de senaste åren växt fram inom utbildning i form av friskolor, inom vård och omsorg som äldrepeng, och inom primärvård/ närsjukvård som vårdpeng. Kunden, medborgaren, patienten ges en starkare ställning. Medborgarna väljer den vårdenhet de upplever ger bäst vård, som har god tillgänglighet och ett gott bemötande. En missnöjd medborgare byter till annan vårdenhet och vårdpengen följer med. På Vården på webben eller i särskilda utskick tar medborgarna del av allt fler uppgifter för att göra sina val. Fler och fler väljer aktivt vårdenhet när presentationer och jämförelser finns. Resultat av kvalitetsuppföljningar per vårdenhet redovisas offentligt. I Vårdval Skåne har vårdenheten en professionell frihet att avgöra hur vården ges. Vårdenhetens utbud möter medborgarens behov. Nya arbetssätt växer fram och öppettider och hembesök är anpassade till behoven hos medborgaren. Vårdenheten utnyttjar befintliga kompetenser och har en kostnadseffektiv verksamhet som snabbt erbjuder medborgaren vård. Mer vård ges utanför sjukhusen eftersom kompetenser från den specialiserade vården är direkt tillgängliga för medborgaren på vårdenheten eller via avtal. Sjukhusen har mer utrymme för patienter i behov av avancerad utredning, diagnostik och behandling. Samarbetet med kommunen är en prioriterad del och patienter med stora vårdbehov vårdas hemma. Teamet har dagligt utrymme för hembesök och tar emot akuta besök på vårdenheten. Vårdenheterna arbetar förebyggande med starkt fokus på livsstilssjukdomar och psykisk ohälsa. En vårdenhet når goda resultat för återgång i arbete för sjukskrivna, genom tidig rehabilitering i samverkan med försäkringskassan. Vårdenheten belönas med en särskild bonus för sitt uppnådda resultat. En annan vårdenhet erhåller bonus för sitt uppnådda resultat rörande rationell läkemedelsförskrivning. Region Skåne, som finansiär, har en ny roll. I delar har regionen förlorat sin kontroll och styrning av hur verksamheten organiseras och har nu istället en tillit till att vårdenheterna utför uppdraget på ett för regionen och medborgarna tillfredsställande och kvalitativt bra sätt. Finansiären har en mycket noggrann uppföljning och kontroll av vårdenheterna. Tillsammans med vårdgivarna sker en kontinuerlig vidareutveckling av uppföljningen, framtagande av kvalitetsindikatorer och mätetal för uppnådda resultat för medborgaren. Målet är att ge en allt större andel rörlig ersättning för uppnådda resultat. Avdelningen för Vårdval Skåne arbetar producentneutralt och har arenor för vårdgivarna där gemensamma frågor och utveckling diskuteras. På agendan står bland annat tvärprofessionell forskning, utbildningsplatser för studerande och fortsatt närsjukvårdsutveckling med kommunerna. I Region Skåne har flera nya vårdenheter etablerats sedan Vårdval Skåne genomfördes. Bland nyetableringarna ses såväl stora som små aktörer av privata vårdgivare. Ersättningar enligt nationell taxa utgör en allt mindre del då flertalet såväl specialiserade läkare som specialister i allmänmedicin har valt att ingå i Vårdval Skåne. Huvudsakliga skälet till det är att arbetsförhållandena är bättre, samarbete i team mer stimulerande, frihetsgraderna är stora och den ekonomiska ersättningen minst lika bra, om inte bättre. Omställningskostnaderna minskar successivt och en reell förskjutning av den skånska vården märks. 4

3. Inledning Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) beslöt i mars 2007 att ge närsjukvårdsberedningen i uppdrag att utreda och återkomma med ett förslag till hur Region Skåne kan införa en form av medborgarstyrt vårdval inom närsjukvården utifrån principen att varje Skåning ska erbjudas frihet att själv välja vårdenhet. Vidare beslöt HSN att ge närsjukvårdsberedningen i uppdrag att utreda och återkomma med ett förslag till hur ett ackrediteringsförfarande inom närsjukvården ska ske, för att underlätta genomförandet av ett medborgarstyrt vårdval samt att tillsätta en politisk styrgrupp. I budget och verksamhetsplan för Region Skåne år 2007, med plan för åren 2008 och 2009, slås fast att det krävs en större mångfald av aktörer för att patienterna ska kunna få den bästa möjliga vård och omsorg. Medborgarna ska kunna välja fritt från offentlig eller privat vård för att stärka patientens ställning. Det slås vidare fast att det är av stor vikt att arbetet med att öka mångfalden av vårdgivare i den skånska hälso- och sjukvården sker på ett långsiktigt och strukturerat sätt. En viktig utgångspunkt i arbetet med att öka mångfalden är att samma höga kvalitetskrav gäller för samtliga vårdgivare som ersätts med offentliga medel. 4. Bakgrund Revisionskontoret beskriver i sina sammanfattningar av granskningsrapporter problembilden kring primärvården och närsjukvården så här: ٠ I granskningsrapport nr 95 i januari 2007 benämnd Styrmodellens utveckling - styrning av hälso- och sjukvård belyses att primärvårdens uppdrag och ersättning behöver harmonieras med närsjukvårdsuppdragen i övrigt. Det saknas tillräckligt starka gemensamma incitament för primärvård och sjukhus som stöd för närsjukvårdens utveckling. ٠ Granskning av förändringsarbetet och organisationskulturen nr 97 januari 2007 visar att en stark sjukhuskultur lever kvar samt att ingen kulturell integration mellan primärvård och sjukhus har skett. Likaså påpekas att de kulturella skillnaderna mellan privat och offentlig vård upplevs vara starka. ٠ Granskning av närsjukvårdsutveckling nr 98 januari 2007 tar upp att en regiongemensam konkretisering av vad närsjukvården ska bestå av och riktlinjer för hur detta ska åstadkommas saknas och efterfrågas, liksom gemensamma kvalitetsmål och standards för den närsjukvård som ska byggas upp. Rapporten pekar på behoven av att förtydliga och definiera innehåll och begrepp, styra samt ge processtöd och följa upp. ٠ I Styrning av Primärvården nr 9 september, 2007 beskrivs dagens problem såhär: Bedömningen som görs är att det finns en stark styrning av ekonomi, produktion och i viss mån tillgänglighet, men en svagare styrning av verksamhetens kvalitet och utveckling. Det saknas en samlad strategi för hur den privat drivna vården ska bli en del i närsjukvården alternativt att en eventuell strategi inte genomsyrar den praktiska verksamheten. Den samlade bedömningen är att den nuvarande styrningen av primärvården behöver förändras och utvecklas. Det kommer att behövas en omstrukturering och överföring från sjukhusen till primärvården för att kunna hantera nuvarande och framtida resursbrister. Det förekommer ett hälsofrämjande arbete i primärvården, men det ges en undanskymd roll genom den nödvändiga medicinska prioritering som görs. Det saknas för närvarande tillräckliga incitament för insatser och utveckling kring det hälsofrämjande arbetet och uppdragen är i många delar alltför vaga för att kunna omsättas i verksamheten. ٠ Hälso- och sjukvårdsledningens utredning summerar och utvecklar samma problematik i januari 2007 i sin rapport; Har primärvården/familjeläkarverksamheten förutsättningar att ha en central roll i närsjukvården? 5

Projektgruppens bedömning är att brister och utvecklingsområden har identifierats det gångna året som ställer krav på förändrad styrning och uppföljning av primärvård och närsjukvård. Bedömningen är att intentionen för närsjukvården i Skånsk Livskraft vård och hälsa inte har genomförts fullt ut. Samspelet mellan sjukhus, primärvård samt övriga öppenvårdsspecialister, i såväl privat som offentlig regi, måste stärkas. Ambitionen med att utveckla ett nytt styrsystem i form av ett medborgarstyrt vårdval ska vara att så långt möjligt eliminera identifierade brister samt styra i önskvärd riktning mot utpekade utvecklingsområden. Befolkningsutveckling och konsumtion av öppen vård i Skåne Prognosen för utveckling av Skånes folkmängd pekar på en fortsatt ökning inom den närmaste 10-årsperiden. Nivån på folkökningen i Skåne antas ligga en bra bit över rikets. Tabell 1. Ökning av befolkningen 65 och äldre mellan 2006-2015 År 2006 År 2015 Förändring i % Mellersta 46 188 59 047 28 Nordöstra 33 214 39 337 18 Sydvästra 61 113 66 940 10 Nordvästra 47 453 56 826 20 Ystad - Österlen 19 600 23 958 22 Totalt i Skåne 207 568 246 108 19 Mellan 2006-2015 kommer folkmängden att öka med ca 9 procent. Befolkningen över 65 år kommer under motsvarande period att öka med 19 procent. Förändringen av den äldre befolkningen per distrikt i Skåne varierar kraftigt, se tabell ovan. Tabell 2. Konsumtion besök per invånare 2006 inkluderande habilitering Mellersta Nordöstra Sydvästra Nordvästra Ystad - Österlen Läkarbesök 2,90 2,73 3,23 3,02 3,24 varav privat 0,71 0,69 1,21 0,96 0,85 varav offentligt 2,19 2,04 2,01 2,06 2,39 Övriga besök 3,14 3,21 3,24 3,30 3,66 varav privat 0,60 0,70 0,92 0,98 0,54 varav offentligt 2,54 2,50 2,32 2,32 3,12 Befolkningens konsumtion av öppenvårdsbesök under 2006 varierar kraftigt inom Skåne. Den största konsumtionen av besök i öppen vård finns i det sydvästra och nordvästra distriktet. Här finns också den största konsumtionen av vård hos privata vårdgivare. Även inom Ystad Österlen finns en stor konsumtion av läkarbesök. 6

Kundvalsmodeller I Konkurrensverkets definition beskrivs att kundvalsmodellen, eller valfrihetsmodellen, kan tillämpas vid konkurrensutsättning av individuella tjänster såsom t.ex. äldreomsorg eller sjukvård. Modellen innebär att konsumenter ges möjlighet att välja bland, av beställaren godkända utförare och att valet styr tilldelningen av de offentliga resurserna. Vid en kundvalsmodell är utförarna inte garanterade någon produktionsvolym. Till skillnad mot entreprenadmodellen, där företagen konkurrerar om marknaden, innebär kundvalsmodellen att konkurrens skapas på marknaden. Inom skolan har dessa modeller tillämpats under ett stort antal år och sedan något enstaka år tillämpas modellen även inom äldrevården. Vårdval Halland som startade sin modell 2007-01-01 kom tidigt att attrahera Skåne. Stockholm, Gotland och Västmanland startade sina verksamheter 2008-01-01 och utredning om vårdval pågår i bland annat Kronoberg, Västra Götaland, Östergötland och i Skåne. 5. Syfte och projektmål Att medborgaren ges en ökad möjlighet att välja vårdgivare och stärka kontinuiteten inom vården. Att mångfalden av vårdgivare ökar inom närsjukvården och att säkra en hög kvalitet hos samtliga vårdgivare. Detta ska ske genom någon form av ackreditering och öppen kvalitetsredovisning. I projektdirektiven beskrivs projektmålen enligt nedan: - Utreda en modell för ett medborgarstyrt vårdval avseende innehåll och konsekvenser. - Utreda och komma med förslag till hur ett ackrediteringsförfarande skulle kunna se ut. Läs mer i bakgrundmaterial 1. Projektdirektiv: Utredning av modell för Vårdval Skåne 6. Effektmål Effektmålen är framtagna i den politiska styrgruppen för Vårdval Skåne och fastställdes 2007-09-17. Effektmålen utgår från tre perspektiv; medborgaren, verksamheten och ekonomin. 6.1 För medborgaren Medborgaren ska få en tydligare och starkare ställning i närsjukvården genom en valfrihet där ersättningen till vårdgivarna följer medborgarnas val. Vårdval Skåne ska säkra att närsjukvården arbetar förebyggande och hälsoinriktat. Medborgarna ska ha god tillgänglighet till närsjukvården som av befolkningen ska upplevas som det naturliga förstahandsvalet. Medborgarnas behov ska vara styrande för all verksamhet och förnyelse. Närsjukvården ska säkra att vård ges på lika villkor till alla, med särskilt beaktande av icke autonoma grupper. Vård som många behöver ofta, och ibland även under längre perioder, ska finnas nära människorna och ha en helhetssyn utifrån den enskildes behov. Patienten ska uppleva en sammanhållen process med alla involverade vårdaktörer. 6.2 För verksamheten Sjukvårdens resurser i Skåne ska omfördelas till förmån för närsjukvården, där större delen av patienternas öppenvårdsbehov ska kunna tillfredställas. Vårdenheternas åtagande ska bygga på ett producentneutralt uppdrag och överenskommelse efter ackreditering. Närsjukvården ska vara basen i hälso- och sjukvården där familjeläkarverksamheten ska ha en central roll. Utgångspunkten ska vara medborgarnas behov. Vårdenheterna ska ha professionell frihet att på bästa sätt möta patienternas behov inom ramen för uppdraget och intentionerna om en utvecklad närsjukvård enligt Skånsk Livskraft vård och hälsa. Vårdgivarna inom närsjukvården ska medverka till att säkra forskning, utveckling och utbildning. Vårdgivare verksamma enligt lagen om Nationell taxa i hälso- och sjukvården ska stimuleras att ingå i Vårdval Skåne. 7

6.3 För ekonomin Kostnadskontroll ska uppnås. Ersättningen i Vårdval Skåne ska utformas så att den stödjer önskvärt beteende och resultat. Den ska vara producentneutral oavsett driftsform. Ersättningssystemen till sjukhus och primärvård ska vara synkroniserade mot en tydlig gemensam målbild. Gränsöverskridande samarbete ska stimuleras för att effektivisera vårdprocesserna. 7. Projektorganisation och genomförande Styrgrupp Henrik Hammar ordförande Huvudprojektledare Carina Nordqvist Falk Referensgrupper Fackliga, privata, kommunala Magnus Kåregård, sakkunnig Bengt Ardenvik, sakkunnig Anna Öhman, kommunikatör Ackreditering Anders Wallner delprojektledare Verksamhetsstyrning Thomas Lundquist delprojektledare Invånarnas Val Christina Ståhl delprojektledare FoUU, säkerhet, kvalitet & uppföljning Lars-Olof Tobiasson delprojektledare Arbetsgrupp Veronica Ozmec Cecilia Erwander Anna Friberg Karin Hesselgard Louise NattochDag Cecilia Grevfe Arbetsgrupp Cecilia Lindén Marie Christenson Tomas Kärrholt Gunnel Andersson Lena Ek Magnus Sternudd Arbetsgrupp Lars-Åke Rudin Pia Landgren Hidda Jusopovic Jeanette Törnkvist Arbetsgrupp Hannie Lundgren Christina Nerbrand Per Svensson Ingrid Ahlinder Lisa Davidsson Birgitta Ringnér Material om primärvård, närsjukvård och styrmodeller har lästs in. Dialoger med andra, enskilt och i grupp, har förts i syfte att få in så mycket synpunkter som möjligt. Studiebesök har gjorts och likaså har ett antal seminarier, dels lokalt dels nationellt, bevakats. Delaktighet har skett i ett nystartat nätverk för landsting som är på väg att starta vårdvalsmodeller för primärvården. Ett värdefullt fora för ny kunskap och reflektioner kring det egna arbetet. Övriga landsting med kundvalsmodeller eller på väg mot vårdval kontaktades. Tre av dem besöktes; Halland, Östergötland och Stockholm. Fyra delprojektområden identifierades; Invånarnas Val, Ackreditering, Verksamhetsstyrning och Uppföljning, kvalitet, säkerhet, FoU och utveckling. Arbetstakten har varit hög och det samlade utredningsmaterialet har tagits fram under drygt 3 månader. Huvudsakligen har arbetet handlat om att göra en risk- och möjlighetsanalys ur tre perspektiv; medborgarens, vårdgivarens och finansiärens. Genom ett stort antal dialoger prövades vårdvalsmodellers innehåll och konsekvenser. Ett antal övervägande identifierades och rekommendationer växte successivt fram under projektets gång. 8

8. Riskanalys för projektet Inom ramen för projektet har gjorts en riskanalys. I den återfanns fyra stora risker med utredningsprojektet: 1. Att en politisk oenighet skulle uppstå. 2. Att projektgruppens slutsatser inte skulle nå förankring i koncernledningen då chefer i linjen saknats i den övergripande styrgruppen. Detta främst beroende på att projektet under utredningstiden fått en större omfattning än vad som initialt kunde överskådas. 3. Att fakta om öppenvårdsbesöken i närsjukvården ej skulle gå att utnyttja för fastställa omfattningen av uppdraget i vårdvalsmodellen. 4. Att privatiseringar under projektets gång skulle binda upp resurser och därmed motverkar möjligheten att skapa en tillräckligt attraktiv vårdpeng. 5. Att tiden för utredningsuppdraget inte skulle räcka till. Av ovanstående risker är det nummer tre som har inträffat, framförallt relaterat till den otillräckliga definition och osäkerheten i hur stor del av närsjukvården som vårdvalsmodellen ska omfatta. För att eliminera risk nummer två har projektgruppen via beställarens ombud haft separata möten med hälso- och sjukvårdsdirektören och regiondirektören. Samverkan har skett inom ramen för förnyelsearbetet. Kompetenserna i delprojektgrupperna har tillgodosett behoven för uppgiften väl. Tiden för att dels sätta sig in i vårdvalsmodeller och sedan analysera risk och möjlighet ur ett Skåneperspektiv var väldigt kort och allt har inte analyseras klart. Övriga risker har huvudsakligen uteblivit. Även mindre allvarliga riskerna som identifierats har huvudsakligen uteblivit. 9. Kommunikation Kommunikation har varit ett viktigt verktyg i syfte att stärka och underlätta att projektmålen nås. Målen för kommunikationen var att skapa kunniga, engagerade och handlingskraftiga beslutsfattare samt att ge information till medarbetare, privata vårdgivare och intresserade om var de kan hitta information om Vårdval Skåne. Ett stort antal informationstillfällen med möjlighet till dialog har hållits. Under sommaren och hösten har ett 100-tal dialoger genomförts varav bland annat 15 med beslutsfattare, 57 med olika grupper av medarbetare, 12 med fackliga företrädare, 7 med privata vårdgivare och avdelningen för privata vårdgivare, 5 med kommunerna i Skåne där 19 kommuner har deltagit och 5 med brukare/handikapporganisationer. Den 7 december 2007 arrangerade projektgruppen en hearing. Syftet med hearingen var att ge projektledningen för Vårdval Skåne en möjlighet att föredra och argumentera för olika överväganden som gjorts i delprojekten. Till hearingen inbjöds regiondirektören, hälso- och sjukvårdsdirektören, ledamöter i politisk styrgrupp med partisekreterare att delta med ambitionen att erbjuda dem en möjlighet till bredare förståelse och förankring av slutrapporten. Till hearingen inbjöds också några av landets mest kunniga personer på kundvalsmodeller/ vårdvalsmodeller: Daniel Pollack från Västra Götaland, Anders Halling från Blekinge, Magnus Tenfält från Halland, Anders Olsson från Stockholm, Kjell Enderborn från Västmanland, Kerstin Einevik-Bäckstrand från Värmland, Anders Håkansson från Skåne, Lars Borgquist från Linköpings universitet och Anders Anell från Lunds universitet. Under diskussionen betonades vikten av en tydlig förstärkning av första linjens sjukvård för att möta behoven. Förtroendet för primärvård måste stärkas, men frågan som ställdes var, klarar Region Skåne att omfördela de resurser som krävs? Enighet rådde kring att vårdvalsmodellen ska fokusera på vad som ska uppnås och inte hur det ska utföras. Gruppen enades också om att vårdvalsmodeller skulle kunna innebära stora utmaningar och möjligheter för såväl medborgaren, professionen som finansiären. En webbplats, www.skane.se/vardvalskane, har byggts upp där målgruppen är medarbetare, beslutsfattare och privata vårdgivare. På webben finns information om bland annat arbets- 9

processen, projektmål och direktiv, ett bildspel, minnesanteckningar från dialogmötena, omvärldsbevakning och pressklipp. Ett tiotal synpunkter, funderingar och åsikter har skickats till projektledningen via synpunktslådan på hemsidan. De som har haft avsändare, och därmed varit möjliga att besvara, har fått svar. För att projektgruppen och delprojektgrupperna på ett smidigt sätt skulle kunna ha tillgång till, och dela på dokument, öppnades ett digitalt arbetsrum i Sharepoint. Projektgruppen fortsätter sitt kommunikativa arbete under januari och februari 2008 med bland annat inplanerade möten med kommunerna, medarbetare från Primärvården Skåne och privata vårdgivare i Skåne. 10. VÄGVAL Uppdraget har varit att beskriva innehåll och konsekvenser i en modell för ett medborgarstyrt vårdval. Omvärldsspaning av andra vårdvalsmodeller i landet har visat att det inte finns ett vårdvalssystem utan flera. De är markant olika i sin utformning och bär olika risker och möjligheter för medborgaren, vårdgivaren och finansiären. Vägvalen presenteras med ett kort resonemang följt av projektgruppens bedömningar och rekommendationer för ett eventuellt Vårdval Skåne. Inom ramen för Vårdval Skåne införs ett nytt begrepp; vårdenhet. Vårdenhet är inte ett hus utan snarare en funktionell enhet som skapas för att kunna tillhandahålla resurser som krävs för basuppdraget som definieras i ackrediteringen. Vårdenhet kan vara identisk med nuvarande vårdcentral, men den kan även vara en funktionellt sammanhållen enhet genom avtal med t.ex. övriga öppenvårdsspecialister, sjukgymnaster och psykologer. Primärvårdens nuvarande benämning vårdcentral eller familjeläkarmottagning benämns fortsatt vårdenhet oaktat om den bedrivs i privat eller offentlig regi. Avsnittet innehåller även andra begrepp vars närmare innebörd definieras i ordlistan i bilaga 3. Omfattning av basuppdraget Endast befintlig primärvård All öppenvård inkl. sjukhusmottagningar/ övriga specialister I Skåne bedrivs en förhållandevis stor andel öppenvård vid sjukhusen och inom privat specialiserad öppenvård. Det gäller såväl läkarmottagningar som mottagningsverksamhet med andra yrkeskategorier. Variationerna inom Skånes öppenvårdskonsumtion är stora beroende på sjukvårdsutbud och traditioner. I de större städerna har primärvård inte den roll som bas i sjukvården, vilket eftersträvas i målbilden för Närsjukvård i Skånsk Livskraft vård och hälsa. I Region Skåne sker en produktion av öppenvård till ett värde av närmare 9,8 miljarder kronor som fördelas enligt bild nedan. 10

Tabell 3. Fördelning av öppenvårdsresurser i Skåne O ffentlig Privat Sjukhus Primärvård Prim ärvård Spec.läkare Taxeläkare Slutenvård 2 700 mkr Inkl läkemedel 880 mkr Inkl lä ke m e d e l 600 mkr Inkl läkemedel 600 mkr Inkl lä ke m e d e l Andra L-ting 70 mkr Öppenvård 4 900 m kr 3 800 (ej op) Inkl läkem edel ÖV o hjälpmedel Den totala kostnaden för öppen vård uppgår till ca 9 800 m kr Vårdvalspeng Öppenvård sjukhus Primärvård offentlig P rim ärvård privat S p e cia liste r Taxeläkare Köpt vård andra l-ting I effektmålen för Vårdval Skåne framgår att Sjukvårdens resurser i Skåne ska omfördelas till förmån för närsjukvården, där större delen av patientens öppenvårdsbehov ska tillfredställas. I de närmare 5,5 miljarder som befolkningen i Skåne konsumerar öppen vård för hos andra vårdaktörer än primärvården, förekommer en stor del närsjukvård. I mycket runda tal rör det sig om ca 40 procent av den samlade övriga öppna vården som utgör närsjukvård (utifrån Region Skånes budget 2007). Det överensstämmer med beräkningen i Halland, att 80 procent av alla öppenvårdsbesök ska kunna hanteras i vårdvalsmodellen. Projektgruppens bedömning är att Vårdval Skånes innehåll och uppdrag beror på vilken andel av öppenvården som ansvariga beslutar ska omfattas. Omfattningen måste snarast beslutas då den är en förutsättning för uträkning av en vårdpeng. Om ambitionsnivån är att en större andel öppen vård ska ske inom Vårdval Skåne, rekommenderar projektgruppen att utvecklingen sker stegvis. 11

Finansieringsmöjligheter De ekonomiska förutsättningarna för primärvård i Skåne illustreras nedan i tabell hämtad ur SKL:s Öppna jämförelser från 2006. Analysen visar att Region Skåne har lägst kostnad för primärvård i nationell jämförelse. Avseende kostnad för specialiserad somatisk vård ligger Skåne på tredje plats avseende satsade medel i krontal per invånare. Sammantaget lägger Region Skåne 12 999 kr per invånare på sjukvård jämfört med Västra Götaland 11952 kr och Stockholm 13 188 kr. Ur ett nationellt jämförande perspektiv har Skåne 12

en väl tilltagen sjukvårdsbudget, men för primärvårdsnivån är den nationellt sett markant mindre. Enligt beräkningar hade en investering motsvarande ca en halv miljard kronor gett Skåne en primärvårdsnivå i jämförbar storlek med andra landsting före deras införandet av vårdvalsmodeller. Siffrorna baseras på SKL s uppgifter från 2006. Kostnader för all öppenvård i Skåne. Fördelning av alla öppenvårdsbesök, samtliga yrkeskategorier, i Skåne 9,8 miljarder kronor är kostnaden för all öppenvård inkluderande läkemedel och privata vårdgivare 100 % Önskvärd täckningsgrad 75 80 % år 2011?? 2011 + X miljarder 2010? + X miljarder 2009 3,7 miljarder kronor är primärvårdens kostnad inkluderande läkemedel och privata vårdgivare 56,9 % av alla öppenvårdbesök sker i primärvården, nuvarande täckningsgrad i snitt med stora regionala skillnader Omställningskostnader vid införande av ett Vårdval Skåne Omställningen innebär att en större andel av öppen vård ges inom ramen för Vårdval Skåne. Det är svårt att överblicka takten i förändringen. Omställningskostnader uppkommer troligen när ett vårdvalssystem inrättas. Det är sannolikt svårt att reducera ersättningen för öppen vård vid sjukhus och hos privata specialister samtidigt som vårdenheter ersätts för densamma i en vårdpeng. Häri ligger den finansiella risken för finansiären. Nationella och internationella erfarenheter visar, att en väl utbyggd primärvårdsnivå leder till totalt sett minskade sjukvårdskostnader. Det handlar om att bygga ett långsiktigt kostnadseffektivt sjukvårdssystem. Risk för kostnadsökning finns om en stor andel av privata vårdgivare väljer att inte bli en del av Vårdval Skåne samt om sjukhusresurser inte omfördelas till Vårdval Skåne. För att finansiera vårdpengen initialt behöver resurser omfördelas för att vårdvalsmodellen ska motsvara en nationell primärvårdsnivå där samtliga skåningar omfattas. I ett andra steg, för att öka valfriheten, tillgängligheten, hembesöken och skapa dynamik i systemet, krävs troligen ytterligare resurser. Stockholm har tillfört 200 miljoner kronor och Halland 100 miljoner kronor för att uppnå detsamma. Målet är att skapa incitament för att få en större andel av öppenvårdbesöken närmare medborgarna. Om ambitionerna ska vara att ge ännu mer vård närmare medborgarna måste detta troligen ske i ett tredje steg. Konsekvenser, i resurser räknat, är ej överblickbara i nuläget. I Halland, som strävar mot att 80 procent av öppenvårdsbesöken ska göras i Vårdval Halland, avsätts ytterligare 100 miljoner kronor att utbetalas när målet är uppnått. 13

Projektgruppens bedömning är att en absolut förutsättning för en vårdvalsmodell, likt den föreslagna, är en omfördelning av resurser. En större del av öppen specialiserad sjukvård ska kunna tillgodoses inom Vårdval Skåne. Styrningen av den specialiserade sjukvårdens öppenvårdsuppdrag måste samtidigt formuleras så att de inte motverkar de långsiktiga ambitionerna. Omfattningen av vårdvalsmodellen avgör det finansiella behovet i steg två och tre. Även om utvecklingen av Vårdval Skåne sker stegvis är det projektgruppens bedömning att alltför små steg hämmar dynamiken i modellen. Täckningsgrad eller totalt finansiellt ansvar Närsjukvård X %? Övrig specialiserad sjukvård X % Ansvar kan beskrivas som en täckningsgrad, som visar hur stor andel av vårdenhetens patienters konsumtion av öppen hälso- och sjukvård som tillgodoses hos den valda vårdenheten, i förhållande till patientens totala antal besök inom den öppna hälso- och sjukvården. I detta avseende menas alla besök hos samtliga yrkeskategorier. Täckningsgraden bör innefatta även den vård som tillgodoses hos de med vårdenheten samverkande aktörer eller hos andra vårdenheter. Om vårdenheten inte når upp till den täckningsgrad som överenskommits med uppdragsgivaren görs avdrag. Täckningsgraden ska stimulera vårdgivaren till ett bättre och effektivare samarbete med övriga specialister, oaktat yrkesgrupp. I förlängningen ska detta leda till en förskjutning mot en ökad tillgång av olika specialister på vårdenheterna. Det finns en stor spridning mellan distrikten i förhållandet mellan besök i primärvården och totalt antal öppenvårdsbesök. Tabell 3. Konsumtion av primärvård av total öppen vård år 2006. Mellersta Nordöstra Sydvästra Nordvästra Ystad - Österlen Primärvård i % 57 62 54 60 60 varav privat i % 13 19 21 24 18 varav offentligt i % 44 43 32 36 42 Den högsta konsumtionen av besök, högst täckningsgrad i primärvård har nordvästra och nordöstra distriktet idag. Även mellan kommunerna varierar täckningsgraden. Den kommun som har lägst täckningsgrad är Malmö med 54 procent. Högst täckningsgrad har Åstorp med 67 procent. Generellt ligger de fyra storstadskommunerna på en låg täckningsgrad. Ansvar skulle även kunna beskrivas som att vårdenheten har ett totalt finansiellt ansvar för all öppenvård i närsjukvård. Vårdenheten har då ett kostnadsansvar för de besök som sker inom vårdenheten eller hos övriga aktörer inom närsjukvården. Modellen underlättar förflyttning av resurser till vårdenheten, men kräver avtal/överenskommelse för den vård som vårdenheten erbjuder sina medborgare hos andra vårdaktörer. Den erfordrar en utvecklad beställarkompetens vid vårdenheterna. Oavsett finansiell modell ställer Vårdval Skåne krav på beskrivning av omfattningen av öppenvård som ska ingå i modellen. Täckningsgraden kan sättas till ett lågt värde i ett inledningsskede för att därefter öka. I en modell med totalt finansiellt ansvar kan en mindre del av den samlade ekonomin föras över till vårdenheten för att därefter öka. Båda modellerna kan införas successivt och utvecklas över tiden. Denna successiva utveckling ger en möjlighet till att styra och kontrollera förändring. 14

Projektgruppens bedömning är att beslut snarast måste fattas om hur närsjukvården ska definieras i sin omfattning alternativt att en ambition för fördelningen av öppenvårdsbesök tas fram som ett riktvärde för närsjukvårdsutvecklingen. I Halland uttrycks ambitionerna: Med begreppet närsjukvård menas att det ska finnas en strävan till att patientens vård så långt det är medicinsk relevant sker i patientens närområde. Hallänningen ska kunna få merparten av den vård som inte kräver sjukhusens resurser i närsjukvård. Ca 80 procent av invånarnas hälsooch sjukvård bedöms på några års sikt kunna tillgodoses i närsjukvården. Även om en sådan ambition inte bygger på en exakt vetenskap är det projektgruppens övertygelse att den har en betydelse i form av att den anger en riktning i vilken hälso- och sjukvården ska styras och utvecklas. Men den är också nödvändig för att kostnadsberäkna en reform som Vårdval Skåne. Läs mer i bakgrundsmaterial 2 Delprojektrapport Redovisning av verksamhetsstyrning Lagen om offentlig upphandling (LoU) Om en kommun eller ett landsting köper varor eller tjänster av en annan juridisk person ska detta föregås av ett upphandlingsförfarande enligt bestämmelserna i lagen (1992:1525) om offentlig upphandling, LoU, såvida inte någon speciallag uttryckligen stadgar något annat förfarandesätt. Den föreslagna kundvalsmodellen innebär att Region Skåne, såsom huvudman för hälso- och sjukvårdstjänster, ska utse och teckna avtal med de leverantörer som patienterna sedan kan välja bland. Detta val av leverantörer kommer att ske utan föregående upphandling enligt LoU. Regeringen har tillsatt en utredning att närmare titta på möjligheterna till kundvalssystem inom områdena äldreomsorg och handikappomsorg. Det är en ensamutredare, Acko Ankarberg, som är ansvarig. Enligt uppgift från Sveriges Kommuner och landsting (SKL) ska denna utredning få tilläggsdirektiv att även se över möjligheterna till kundvalssystem inom hälso- och sjukvården. Kundvalsutredningen ska vara klar den 28 februari 2008. Förhandsinformation från utredningen pekar på att deras bedömning är att ackrediteringsförfarandet inte gör det möjligt att frångå Lagen om offentlig upphandling (LoU). Istället ska valfrihetsmodellen ses som ett ekonomiskt avtal mellan två parter. Antingen görs upphandlingen enligt skallkrav och tillåter därmed fri etablering. Eller så upphandlas ett specifikt antal vårdenheter eller så avkrävs specifik geografisk placering utifrån en skallista och då görs detta enligt LoU. Projektgruppens bedömning är att utifrån hur den svenska lagstiftningen ser ut i dagsläget torde det inte vara möjligt att införa ett vårdvalssystem utan att tjänsterna upphandlas enligt LOU. Den föreslagna kundvalsmodellen står således i strid med LOU. Projektgruppens bedömning är att förutsättningarna kommer att förändras genom det utredningsförslag som högst troligast kommer att läggas i februari 2008. Dock kan det dröja innan ett lagförslag med speciallagstiftning, som möjliggör att upphandling undantas från LoU i specifika fall, träder ikraft. Övergångsregler är dock något som redan diskuteras och väntas under 2008. Läs mer i bakgrundsmaterial 3 om de juridiska övervägandena. Ackreditering Vårdgivaren Vårdenheten För vårdgivare som önskar bedriva verksamhet inom Vårdval Skåne innebär det att den först ska godkännas utifrån skallkraven i ackrediteringen. Därefter krävs en överenskommelse (avtal), med en ännu ej definierad nivå inom regionen, för geografisk placering och avtal om uppdraget och förutsättningarna. Ackreditering kan ske av en vårdgivare som driver, en eller flera vårdenheter, eller av enskilda vårdenheter. Ackrediteras vårdgivaren innebär det att finansiären inte granskar varje enskild vårdenhet utan enbart vårdgivaren samlat, vilket bedöms ge sämre 15

uppföljningsmöjligheter. Det finns även en risk att om en av vårdgivarens vårdenheter uppvisar allvarliga brister innebär det att vårdgivaren blir av med sin ackreditering och därmed de övriga vårdenheter som bedrivs inom samma företag. En särskild ackreditering och vårdval föreslås även för barnhälsovården. Denna skulle även kunna bedrivas inom ramen för ett samlat avtal för vårdenheten inom vårdvalsmodellen som ett tilläggsuppdrag att bedriva barnhälsovård. Projektgruppens rekommendation är att vårdenheten ackrediteras, inte vårdgivaren. Det huvudsakliga skälet till det är att det ger uppdragsgivaren möjlighet att följa upp varje enskild vårdenhet. Projektgruppen föreslår även en egen ackreditering och vårdval av barnhälsovården i enlighet med det särskilda val som idag görs i Skåne. Ackreditering av barnhälsovården behöver ytterligare genomarbetning och dialog med berörda före eventuellt beslut om införande. I bilagorna 1 och 2 finns förslag på förutsättningar och krav som kan gälla för att vårdenhet eller barnhälsovård ska kunna bli ackrediterad. Strukturen på bilagan följer i huvudsak MA Skånes sedvanliga upphandlingsmall. I bilagan finns förslag på ackrediteringskrav både för en vårdenhet inom ett vårdvalssystem för basuppdrag inom Vårdval Skåne. För basuppdraget gäller att grunden är specialistkompetens i allmänmedicin. Därutöver ska det finnas erforderlig kompetens för att möta de medicinska behov, behov av rehabilitering och behov av behandling av psykisk ohälsa samt socialt stöd som de medborgare som valt enheten har i egen regi eller genom avtal med andra. Geografisk placering Överenskommelse Fri etablering Den politiska styrgruppen har tidigt uttalat sin önskan att kunna påverka den geografiska placeringen av vårdenheter. Huvudsakliga skälet är att det finns en politisk vilja att ta ansvar för att vården verkligen ges nära överallt i Skåne. Att inga så kallade vita fläckar på kartan uppstår. Erfarenheter från Halland och Stockholm visar att marknaden verkar bete sig rationellt. I samband med förfrågningar om ackreditering - efterfrågas var behoven är störst samt var det brister i dagens primärvård. Risken med vita fläckar på kartan verkar försumbar. Projektgruppens rekommendation är att Vårdval Skåne planerar för en fri etablering i enlighet med det förväntade resultatet från utredningen. Projektgruppens bedömning baserar sig även på erfarenheter från Halland och Stockholm där detta inte har utgjort ett reellt problem. Ett regelverk bör dock tas fram som fastställer hur regionen ska agera om ett område skulle bli eftersatt. Uppdrag och avtal I bilaga 1 och 2 återfinns förslag till uppdraget för det avtal som ska tecknas. Låg detaljeringsgrad Hög detaljeringsgrad I huvudsak formuleras vad som ska åstadkommas medan det lämnas till vårdenheten att avgöra på vilket sätt detta ska ske. Förutom basuppdraget kan vårdenheten i avtalet komma överens om tilläggsuppdrag som preciseras. I bilagor till avtalet regleras bland annat ersättningar och krav på uppföljning av verksamheten. 16

Tilläggsuppdrag är ett eller flera uppdrag som ligger utöver det basuppdrag som gäller för alla vårdenheter. En vårdenhet kan få utföra ett eller flera tilläggsuppdrag. Som tilläggsuppdrag föreslås i Skåne ansvar för läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården, allmänläkarkonsult och studierektor för ST och AT samt utvidgat ansvar för katastrof och beredskap. Juridiskt är tilläggsuppdragen skyldiga att upphandlas enligt Lagen om offentlig upphandling men i andra landsting har detta hanterats som tilläggsuppdrag som fördelats till vårdenheter utifrån särskilda krav eller förutsättningar. Projektgruppens bedömning är att detaljeringsgraden i ackrediteringen ska vara låg. Ackrediteringen ska ge en beskrivning av VAD som ska uppnås men HUR det sker är vårdenheternas ansvar. En sådan ackreditering stimulerar bäst till en innovationskraft att möta medborgarnas behov på nya sätt. Projektgruppens bedömning är att den bilaga för Ackreditering för primärvården som tagits fram väl motsvarar den detaljeringsgrad som projektgruppen rekommenderar. Ackreditering för Barnhälsovård utgör ett bra basmaterial, men behöver ytterligare genomarbetas enligt delprojektgruppens bedömning. Vad gäller tilläggsuppdrag rekommenderar projektgruppen att avvakta Socialdepartementets utredning om Fritt val inom äldre- och handikappomsorgen, direktiv 2007:38 som väntas 2008-02-29. Meddelarfrihet juridiska överväganden Frågan har uppkommit om samma krav kan ställas på att anställda hos de privata vårdföretagen skall omfattas av samma meddelarfrihet som gäller för anställda inom Region Skåne. Meddelarfrihet innebär att det i viss utsträckning är möjligt för en offentligt ställd att utan risk för repressalier från arbetsgivaren lämna ut normalt sekretessbelagda uppgifter för publicering. Meddelarfriheten ingår som ett led i offentlighetsprincipen. Undantag finns dock för kvalificerat hemliga uppgifter såsom patientuppgifter. Till meddelarfriheten är också kopplat ett efterforskningsförbud vilket innebär att arbetsgivaren inte får efterforska vem som lämnat uppgifter till media. Brott mot efterforskningsförbudet är straffbart. Meddelaren skyddas även av rätten till anonymitet hos medierna och ett källskydd vilket innebär att den som tagit emot meddelandet inte får röja källan. Dessa regler gäller därför inte förhållanden mellan privatanställda och deras arbetsgivare. Det gäller inte ens när ett privat företag utför det allmännas uppgifter som är aktuellt i detta fall. I anställningsförhållandet hos det privata anses det ligga en underförstådd avtalad lojalitetsplikt som innebär att en anställd inte får säga något som är ägnat att skada arbetsgivaren. En privat arbetsgivare kan också avtala om ytterligare tystnadsplikt. Arbetsrätten sätter härvid gränser för vad ett avslöjande i strid med tystnadsplikt och lojalitetsplikt kan få för effekter i form av till exempel uppsägning eller omplacering. Lagen om skydd för företagshemligheter gör det dessutom straffbart att avslöja vissa uppgifter hos näringsidkare. Visserligen har även en privatanställd som lämnar meddelande till en redaktion rätt att få göra det anonymt och få källskydd, men förbudet mot efterforskning finns inte hos den privata arbetsgivaren. Arbetsgivaren kan således gå igenom de anställdas telefon och e-post i syfte att ta reda på vem som talat med medierna. Det skall dock uppmärksammas att de särskilda sekretessregler som finns i sekretesslagen avseende hälso- och sjukvårdsuppgifter motsvaras i den privata sjukvården av tystnadsplikt enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Projektgruppens rekommendation är att avvakta en utredning om möjligheten att tillföra en meddelarfrihet till privatanställda i Skåne som beslutades om på Regionledning 2007-12-19. Bedömningen är att det i Vårdval Skåne utgör en del i en kvalitetssäkring av ett fritt system vilket har en reell betydelse. Läs mer i bakgrundsmaterial 3 om de juridiska övervägandena. 17

Medborgarnas val av vårdenhet Enligt effektmålen ska medborgaren få större valfrihet genom att ersättningen till vårdgivaren följer medborgarens val och kostnadskontroll ska uppnås. I och med att medborgaren ska välja vårdenhet behövs någon form av registrering av valet. I nuläget har ca 80 procent av Skåningarna valt familjeläkare eller familjeläkarverksamhet. Dessa val föreslås utgöra grunden för förslag om val av vårdenhet som sedan medborgaren kan acceptera passivt eller aktivt välja annan. Ett regelverk kring valen behöver tas fram. Socialdepartementets utredning inom ramen för Fritt val inom äldre- och handikappomsorgen, direktiv 2007:38 tyder på att krav kommer att ställas på att alla medborgare erbjuds ett val i valfrihetsmodellerna. Helst bör valet vara aktivt men annars ett passivt. Detta ska ses som ett sätt att säkra att medborgare med sämre förmåga eller möjlighet att göra val. Effektmålet om kostnadskontroll i projektet indikerar att alla invånare bör omfattas av ett val av vårdenhet. Projektgruppens bedömning är att om Vårdval Skåne verkligen ska bli invånarnas val krävs insatser avseende information om vad valet innebär och om vad vårdenheterna kan erbjuda genom t.ex. öppna jämförelser. Ett visst överutbud erfordras för en reell valmöjlighet. Det ska vara lätt och tillgängligt att välja. Projektgruppen förordar att de medborgare som inte gör ett aktivt val inför ett eventuellt systemskifte ska erhålla förslag till val av vårdenhet (1.) där medborgaren redan är listad, (2.) där medborgaren gjort besök under de senaste åren, (3.) enligt en närhetsprincip. Valet, förutsättningarna och närhetsprincipen måste ytterligare tydliggöras. Läs mer i bakgrundmaterial 4 Delprojektrapport Invånarnas val.. Begränsningar i medborgarnas val av vårdenhet Inga begränsningar Fulla begränsningar De aktiva omvalen i dagens familjeläkarsystem är förhållandevis få. I familjeläkarsystemet görs aktivt omval även när t.ex. en familjeläkare slutar eller flyttar, något som inte är aktuellt i ett system med val enbart till enhet. Samtidigt kan tänkas att en ökad andel omval sker i den andel skåningar som har valt att inte välja familjeläkare och som kommer att erhålla förslag i ett första steg. Projektgruppen förordar att det inte sätts några begränsningar för skåningen att byta vårdenhet, men att det tas fram regler för när det är legitimt för en vårdenhet att säga att man behöver extra tid för att ta emot nya medborgare. Rutinerna ska byggas utifrån normalfallen och inte undantagsfallen. Begränsningar i vårdenhetens skyldigheter gentemot medborgarna Inga begränsningar Fulla begränsningar I nuvarande familjeläkaresystem finns tak för listningskapacitet per enhet som sedan fördelas på antal listningsbara familjeläkare. En av grundtankarna i vårdvalsmodellen är att invånarens val ska vara styrande för hur resurserna fördelas. Vårdenheterna ska ha professionell frihet att utföra vården utifrån medborgarnas behov som valt vårdenheten. En viktig del i ett marknadsmässigt system är att populära vårdenheter kan expandera medan vårdenheter som endast bli valda av få 18

medborgare måste reducera sin verksamhet. Likaså handlar det om att minimera risken att vårdenheter väljer eller väljer bort medborgare av oönskade skäl. Projektgruppen förordar att det inte ska finnas tak för antalet medborgare som kan välja en vårdenhet. Däremot ska det finnas restriktiva regler där uppdragsgivaren kan godkänna tillfällig begränsning för en vårdenhet som av något skäl inte kan garantera den medicinska säkerheten. Vad händer med medborgarnas val om en vårdenhet läggs ner, byter driftsform eller att en ny vårdenhet etablerar sig? I de fall en vårdenhet inte lyckas attrahera tillräckligt många medborgare att välja den eller att det finns behov av avveckling av vårdenhet av annat skäl, ska de medborgare som valt vårdenheten informeras om detta och får information om alternativen. I den mån en annan vårdgivare övertar en befintlig vårdenhet skulle denne som ett alternativ (1) kunna överta vårdenhetens kundförteckning - medborgarna som valt vårdenheten. Uppdragsgivaren har ansvaret att informera om förändringen. Detta ger utrymme för ekonomisk vinning av kundförteckningen och fördelar i finansiering av initiala investeringar. Sådana investeringar kan annars vara svåra för mindre aktörer, kooperativ eller enskilda vårdgivare som önskar starta privat verksamhet. Ett annat alternativ (2) är att samtliga vårdgivare måste börja från början med marknadsföring och aktiva val av medborgarna. Bedömningen är att alternativ ett bör kunna tillämpas vid byte av driftsform/ägare medan alternativ två bör tillämpas för nya vårdgivare/ vårdenheter. Istället för att överta en kundförteckning skulle man kunna tänka sig att införa en generell initial ersättningsgaranti. Denna går dock ej att förena med en kostnadskontroll. Syftet skulle vara att underlätta för nya vårdgivare/vårdenheter att etablera sig eller utnyttjas i samband med omförhandling av nuvarande avtal med privata enheter och för att stimulera läkare verksamma enligt lag och förordning att ingå i Vårdval Skåne. Andra landsting har inte valt att ge någon generell initial ersättningsgaranti. Projektgruppen rekommenderar att invånare som valt en vårdenhet informeras om förändringen. Vårdenheter som byter driftsform/ägare föreslås kunna överta kundförteckningen. Nya vårdgivare/vårdenheter måste erhålla aktiva val av invånarna. Någon generell initial ersättningsgaranti rekommenderas inte av projektgruppen. Rätten till fast läkarkontakt enligt HSL 5 Enligt hälso- och sjukvårdslagen har alla rätt att välja en fast läkarkontakt som är specialist i allmänmedicin. Landstinget ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare ska ha specialistkompetens i allmänmedicin. Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget. Vårdvalsmodellen handlar om att välja vårdenhet, inte enskild läkare. Projektgruppens bedömning är att HSL 5 uppfylls genom att vårdenheten åläggs att informera om möjligheten till val av fast läkarkontakt och att invånare som vill ha detta ska få det. Registrering av dessa val ska ske i särskild ordning på vårdenheten. Vården på webben Vården på webben är ett samverkansprojekt mellan Region Skåne, Sjukvårdsrådgivningen.se och Sveriges övriga regioner och landsting. Syftet med projektet är att skapa en webbplats där patienter och medborgare ska hitta information om sjukdomar, besvär och behandlingar, ha möjligheter att söka kontaktuppgifter till vårdgivare, få information om hur vårdgivarna svarar upp mot vissa kvalitetsparametrar med mera. 19

Mina vårdkontakter, som är en tjänst inom Vården på webben, erbjuder medborgarna att via en säker inloggning utföra vissa ärenden via webben, som exempelvis att förnya recept och avboka tid. Mina vårdkontakter testas under 2007 på ett antal vårdenheter inom Region Skåne och en utökning planeras för 2008. Inför 2008 har en specifik tjänst för vårdval införts i Stockholms läns landsting och denna kommer att kunna testas i Region Skåne under året. Ambitionen ska vara att så många medborgare som möjligt gör ett aktivt val av vårdenhet, vilket kräver informationsinsatser. Det räcker inte med att beskriva vilka vårdenheter som finns utan även vad själva valet omfattar och innebär. Vad är det Region Skåne åtar sig att garantera att medborgarna får i ett Vårdval Skåne? Kompetensen, kvalitetsmått med mera bör kunna presenteras upp till en miniminivå beslutad av Region Skåne för alla vårdenheter. Och vad krävs av medborgaren i valet? Fortsatt samarbete bör ske med Stockholms läns landsting kring vården på webben för utveckling av de möjligheter till presentation och jämförelser som finns där. Projektgruppens bedömning är att ett ansvar för en samlad information bör läggas på Region Skåne centralt. Inför ett eventuellt införande av Vårdval Skåne bör projektet Vården på webben få i uppdrag att förbereda dessa tjänster avseende innehåll och struktur. Vårdpengen Finansiären ska känna sig trygg med att vårdpengen innebär en totalkostnadskontroll. Den invånare som valt vårdenheten ska känna tillit till att vårdpengen säkrar att han/hon erbjuds vård efter behov och inte riskerar att få över- eller underdimensionerad vård. Olika invånare har olika behov av vård, vilket leder till olika kostnader. Vårdenheten måste ges incitament att ge vård utifrån behov med särskilt beaktande av vård- och tidskrävande grupper. Den erbjudna vården ska vara av hög kvalitet. Vårdvalsmodellen ska skapa en innovationskraft i nya sätt att möta medborgarna i enlighet med ambitionerna för Skånsk Livskrafts närsjukvård. Detta resonemang innebär att vårdpengen ska stimulera olika syften. Fast Rörlig utifrån prestation: 1. besök 2. resultat 3. patientavgift Ersättning för de medborgare som valt vårdenheten utgörs av en vårdpeng. Den kan vara rörlig dvs. ersättning sker utifrån antal besök, eller ett antal fastställda mål för uppnådda resultat, eller fast ersättning, så kallad kapitering. Ersättningsmodellerna går även att kombinera. En fast ersättning ger vårdenheten möjlighet att fokusera på resultatet för medborgarna, en god hälsa. Risken med rörlig ersättning är att fokus hamnar på att prestera så många besök som möjligt. Att ersätta i större omfattning för resultat är i högsta grad önskvärt men inte möjligt då mål och mätetal finns i mycket begränsad omfattning. Men mycket utveckling sker inom området och flera instanser lägger stor vikt vid att det ska utvecklas. Även medborgaren ställer krav på att kunna bedöma resultat. Vårdpengen omfattar alla kontakter oavsett yrkeskategori hos vårdenheten. Detta innebär att det inte sker någon särskild ersättning per besök eller prestation. Vårdpengens storlek kommer att variera om man väljer täckningsgrad eller totalt finansiellt ansvar som styrinstrument. I ett system med täckningsgrad ska vårdpengen i första hand finansiera de kostnader som är förknippade med uppdraget till de invånare som valt vårdenheten (t.ex. kostnader för personal, lokaler utrustning m.m.). I betalningsansvaret bör också ingå de besök som vårdenhetens invånare gör hos andra vårdenheter och deras besök hos läkare enligt lagen om läkarvårdsersättning och hos sjukgymnaster enligt lagen om ersättning för sjukgymnaster. Även betalning för den utomlänsvård på primärvårdsnivå vårdenhetens invånare konsumerar hos 20