Maj 2011 Rapport från ett pilotprojekt i Partille kommuns boendestöd Brukarsjälvskattning med återkopplingssamtal mellan boendestödjare och brukare. Två nya skalor för att finna rätt väg ORS SRS Ingegerd Winqvist, Britta Schött Lagergård, Ulf Malm, Annett Andersson, Madeleine Borsch, Andreas Engelbertsen, Hamed Kabiri, Anne Pettersson och Susanne Pettersson
Sammanfattning I ett pilotprojekt inom Partille kommuns boendestöd genomfördes en tre månaders fältstudie för att i daglig praxis prova två nya skalor, ORS (Outcome Rating Scale) och SRS (Session Rating Scale). Syftet var att testa metodernas användbarhet i en svensk kommun och att fånga personalens och brukarnas intryck. Vi ville även bilda oss en egen uppfattning om huruvida metodiken med upprepade brukarsjälvskattningar med återkopplingssamtal kan informera oss om vi är på rätt väg i ett gemensamt förändringsarbete mot brukarens personliga mål. Projektet omfattade 11 brukare med svåra psykiska sjukdomar och funktionshinder och sex boendestödjare. Våra allmänna erfarenheter och slutsatser stöds av internationell forskning. Vår specifika slutsats är att skalorna kan användas för styrning och uppföljning av förändringsarbete med boendestöd i kommunal verksamhet för personer med psykiska funktionsnedsättningar.
Bakgrund Ledningssystemet för ett systematiskt kvalitetsarbete inom Socialtjänsten skall säkerställa att; enskilda och grupper, till exempel brukarorganisationer, ges möjlighet att vara delaktiga i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten. Personalen görs delaktig i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten. Uppföljningen och utvärderingen bör bland annat göras utifrån; hur väl verksamheten uppfyller lagstiftningens krav och de kommunala målen, hur väl verksamheten tillgodoser enskilda och gruppers behov, samt hur den enskilde och andra intressenter uppfattar verksamhetens kvalitet. (Socialstyrelsens författningssamling. SOSFS 2006:11) Boendestödet i Partille, för personer med psykiska funktionshinder, innefattar två särskilda boenden och boendestöd i eget boende. Bilaga 1. Sedan 2006 arbetar boendestödet tillsammans med psykiatrins personal med vård- och stödsamordning (case management) enligt Integrerad Psykiatri (IP) som är en evidensbaserad modell för en kunskapsbaserad psykiatri som bygger på samtal och en kombination av medicin, terapier, socialt arbete och nätverk. Alla brukare med komplexa psykiska sjukdomar och funktionshinder kan delta i programmet oberoende av diagnos. För den enskilda brukaren med svåra och komplexa sjukdomar är det en personlig case manager, också kallad vård- och stödsamordnare, som har ansvar för att samordna de insatser brukaren behöver. I Partille har varje brukare som behöver det två vård- och stödsamordnare, en boendestödjare och en personal från den psykiatriska verksamheten. Utöver detta finns en resursgrupp som består av personer som brukaren valt ut. Både yrkesfolk och närstående ingår. Den utgör ett kontinuerligt socialt nätverk och möts regelbundet så länge brukaren behöver dem. (Malm 2009) IP har sin upprinnelse i psykiatrin och enhetschefen för boendestödet, Britta Schött Lagergård saknade uppföljningsinstrument som passade den kommunala verksamheten. Utbildning i IP modellen har pågått mellan 2007-2011, tre kurser med 7,5 högskolepoäng och en kurs på 30 högskolepoäng. Sammanlagt 9 personer från boendestödet har deltagit. Scott D. Miller, PhD gav 2008 och 2009 workshops och föreläsningar i Göteborg. I den första deltog enhetschefen och såg då att självskattningsskalorna ORS och SRS skulle kunna vara ett komplement till IP. Vid det andra tillfället deltog sex boendestödjare från verksamheten tillsammans med Ulf Malm, Docent och Ingegerd Winqvist, Processledare. Internationell forskning och erfarenheter har visat att det går att optimalisera och styra samt redovisa (accountablity) socialt behandlingsarbete med stöd av två skalor som fylls i av brukarna själva, ORS-skattningsskalan (Outcome Rating Scale) och SRS-skattningsskalan (Session Rating Scale). Båda skalorna går från 0 40 enheter där 40 är mest positivt. Var god se Bilaga 2. Forskning visar att resultatet för olika vårdoch stödinsatser blir bättre om man använder självskattningsmetoder för att optimera och styra insatserna (Duncan, Miller, Wampold, Hubble 2010). Olika faktorer kan förklara de bättre resultaten. Bland annat stärks arbetsalliansen mellan utförare och brukare genom att man gemensamt följer hur arbetet går. Brukare och utförare får dessutom en möjlighet att förutse om man är på rätt väg. Inom några månader ska man kunna se förändringar i skattningarna. Annars gör man inte det som passar den enskilde brukaren bäst och det kan vara aktuellt att byta personkontakt (den fasta kontakten) eller ändra sina insatser eller arbetssätt. 3
Pilotprojekt och fältstudie Pilotprojektet bildades i april 2010 med intresserade boendestödjare. Britta Schött Lagergård, Ulf Malm och Ingegerd Winqvist utgjorde projektledningen. Målet för projektet var att ta reda på om metodiken med ORS-skattningsskalan och SRS-skattningsskalan fungerar även inom boendestödet i Partille kommun och hur den behöver anpassas för att användas (implementeras) som tillägg till nuvarande arbetssätt, modell och program. Brukare, utförare och metoder Fältstudien genomfördes under tiden 1/9 1/12 2010. Ett uppföljningsmöte med boendestödjarna och projektledningen hölls i november och ett avslutningsmöte med erfarenhetsutbyte hölls i december. Projektledningen träffades ytterligare två gånger. Sex intresserade boendestödjare deltog i fältstudien. De arbetar alla som boendestödjare och vård- och stödsamordnare (case managers). Elva brukare med psykiska funktionshinder tillfrågades om att vara med i studien. Alla tillfrågade tackade ja. Det var alla gamla kontakter för boendestödjarna. Tabell 1 Deltagande brukare Antal brukare Kön Civilstånd Ålder Diagnos 11 Kvinnor 4 Män 7 Gift 1 Ensamstående 10 25-56 år Medel 42 år Affektiv sjukdom 3 Psykossjukdom 6 Neuropsykiatrisk störning 1 Ospec. Psykisk ohälsa 1 ORS-skalan gjordes varje vecka och SRS-skalan var fjärde vecka, se tabell 1 och 2. Sammanställning i en graf med hjälp av Windows office excel gjordes var fjärde vecka, se figur 1 och 2. Den användes vid återkopplingssamtal mellan boendestödjaren och brukaren. Brukaren erbjöds att behålla grafen om de ville. Under testperioden gjordes 118 mätningar med ORS-skalan och 53 med SRS-skalan. 4
Resultat Medeltal för värden på ORS-skalan och SRS-skalan Tabell 2. ORS-skalans värden ORS första skattningen ORS efter en månad ORS efter två månader ORS efter tre månader 17,5 (11 pers) 22,5 (6 pers) 18,3 (10 pers) 19,6 (10 pers) Tabell 3. SRS-skalans värden SRS första skattningen SRS efter en månad SRS efter två månader SRS efter tre månader 31,4 (11 pers) 27,9 (11 pers) 30,5 (11 pers) 28,2 (6 pers) Figur 1 och 2 på följande sidor är exempel på grafer som visar ORS-skalans värden (blå linje, markerat med O) och SRS-skalans värden (röd linje, markerat med S) under tre månader för två brukare i studien. Å står för Återkoppling. Som synes är det individuella variationer trots likartade medelvärden på gruppnivå. Ett exempel på tolkningar är att en lutning uppåt på ORS-skalan från ingångsvärdet tyder på en positiv förändring. För ytterligare tolkningar av grafer hänvisas till Duncan, Miller, Wampold, Hobble (2010). 5
6
7
Diskussion Sedan 2005 har man i Rådgivningen Oden i Skellefteå som arbetar med alkoholrådgivning använt ORSskalan och SRS-skalan. De sammanfattar sina erfarenheter som: Genom att följa klientens mätningar inom de olika områdena allmänt, personligt, familj, socialt så får klienten och terapeuten en tydlig uppfattning om vilket område som man behöver lägga fokus på. Var i klientens liv som bekymren märks mest och där det kanske behövs största förändringarna. Terapeuten får samtidigt en möjlighet att se vilka områden som klienten klarar bra och därmed kan terapeuten hitta de resurser som finns. Resurser som sedan kan användas vid planering av hur man ska komma vidare. När det varit svackor och klientens mätning på ORS går ner så kan man prata om hur man ska hitta tillbaka till sitt spår, det läge man var på tidigare. När mätningarna på ORS sedan går upp igen så är det naturligt att lägga fokus på hur man lyckats klara en svår situation. Hittar vi ett sätt att arbeta som passar klinten så ska mätningarna på ORS gå upp och via SRS ska vi kunna se att klienten är nöjd med det som terapeuten gör i rummet. (Rådgivningen Oden 2007). På boendestödet i Partille har man ofta långa kontakter som kan sträcka sig över flera år. Det är inte lika självklart att avsluta en kontakt som inom en rådgivningsbyrå. ORS och SRS kan emellertid ge en vägledning till om man arbetar med rätt saker och om brukaren är nöjd med det stöd som ges. På samma sätt som man i Skellefteå har lagt sig vinn om att finna klientens resurser kan man i boendestödet förstärka det positiva. Metoderna med ORS och SRS kan användas som uppföljning av förändringsarbete med boendestöd i kommunal verksamhet för personer med psykiska funktionsnedsättningar. Metoden kan även användas av personal inom hela psykiatriområdet (Personlig kommentar Jan Larsson, SDN centrum 2010-12-13). Sammanfattningar i punktform av våra erfarenheter Metodik 1. Metoden gick att använda. Även personer som är mycket sjuka och har stora funktionsnedsättningar har fyllt i självskattningarna. För de flesta var de enkelt och lättolkat. Det gick att genomföra med alla. 2. Vi har sett att det är viktigt att anpassa innehållet i subskalor individuellt till enskilda brukares liv eller för vad vissa ord betyder för enskilda brukare, t ex Socialt: vänner, vad menar personen med detta. Arbete kan för en person gälla den dagliga sysselsättningen. 3. Grafen var en hjälp när man skulle diskutera med brukaren. Den åskådliggör en förändring. Grafen ska vara enkel och överskådlig. 4. Skalorna kan användas när en brukare vill förändra något i sitt liv. Förändringsarbete utan att det är psykoterapi. Ger en snabb återkoppling utan djuplodande samtal. 5. Det kan ibland vara svårt att tolka resultaten för personer med stora funktionsnedsättningar och kognitiva störningar. Det kan därför vara bra att lägga till en ruta där personal kryssar i att brukaren har dessa svårigheter. 8
Personal 6. Personalen har tyckt att det var svårt att presentera metodiken för brukaren första gången. Det behövs träning i detta innan man börjar använda materialet. 7. ORS-skalan har känts onödig för vård och stödsamordnaren när man i IP har andra metoder för uppföljning. Det kan däremot vara meningsfullt för brukaren som då får sin egen dokumentation vilket kan stärka den personliga återhämtningen och empowerment. 8. SRS-skalan kändes mycket meningsfull även för vård och stödsamordnaren för att följa upp arbetsalliansen vid enskilda möten och vid resursgruppen. SRS-skalan kan vara en indikator på att man ska förändra något under sina möten med brukaren eller byta vård- och stödsamordnare. 9. Personalen ser störst nytta i att använda både ORS-skalan och SRS-skalan i nya kontakter där brukaren eller personalen är ny. Det är viktigt att använda ORS-skalan regelbundet i början, sedan kan man glesa ut. 10. Svårighet med feedbacksamtal bland annat om hur resultaten ska tolkas. Personalen anser att man behöver träna på detta. Brukare 11. Några brukare har uttryckt att ORS-skalan är till nytta för dem. De har behållit en egen kopia av sammanställningen och har visat den för familjemedlemmar. Bra att veta när man ska börja 12. Det tar inte särskilt lång tid att använda sig av självskattningsskalorna när man blivit van. 13. För att göra ett pilotprojekt behövs inga speciella program. En dags workshop där man får träna speciella moment som presentation första gången och återkoppling. Vi har gjort rollspel på video som kan illustrera samtalen. Windows Office Excelprogram kan användas för sammanställningar under en testperiod. Ett dataprogram håller på att utarbetas. Det kan användas när man har många brukare. Kommentarer från Scott D. Miller Våra erfarenheter och slutsatser stöds av internationell forskning (Scott D. Miller personlig kommunikation 2011-05-24). Slutsatser och fortsatt användande Två nya skalor för brukares egna skattningar av hur det går och hur brukaren uppfattar mötet med sin fasta kontaktperson (vård- och stödsamordnare) har prövats inom boendestöd i Partille. Det finns även formulär som är speciellt anpassade till barn och till personer med kognitiva svårigheter. Metodiken som prövats bygger på ORS- respektive SRS-brukarsjälvskattningar. 9
Scott D. Miller introducerar metodiken genom fyra viktiga punkter, som upprepas vid varje kontakt (personlig kommunikation 20110406). 1. Detta är ett annorlunda sätt att arbeta. 2. Förändringar i skalorna ska komma efter kort tid snarare än efter lång tid. 3. Jag (den professionelle) behöver din (brukarens) hjälp för att veta att vi är på rätt väg mot att uppnå dina mål. 4. Om det inte blir några förändringar i skalorna ska vi ändra arbetssätt eller innehåll i våra kontakter med dig. Metodiken kan användas för styrning och uppföljning av förändringsarbete med boendestöd i kommunal verksamhet för personer med psykiska funktionsnedsättningar. Metodiken skulle även kunna användas av personal inom hela psykiatriområdet. Sammanfattningsvis så talar våra erfarenheter från fältstudien för att ORS- och SRS-skalorna skulle kunna vara användbara inom hela funktionshinderområdet samt inom äldreomsorgen. Boendestödet i Partille fortsätter nu projektet. Vi kommer att följa Scott D. Millers rekommendation och utöka antalet deltagare. Vid intresse kontakta enhetschef Britta Schött Lagergård, britta.lagergard@partille.se. Information att hämta www.centerforclinicalexcellence.com www.scottdmiller.com I ett pågående projekt vid Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning i Stockholm utvärderas ORS-skalan och SRS-skalan som klient-feedback vid behandling av alkoholproblem Att sätta klienten i förarsätet. (http://www.sorad.su.se/pub/jsp/polopoly.jsp?d=11330&a=74555) Referenser Duncan, Miller, Wampold, Hubble (ed). The heart & soul of change. Washington DC, 2010. Malm U (red). Integrerad Psykiatri. Guiden. Stockholm, 2009. Rådgivningen Oden. Vad säger klienten?, 2006. Rådgivningen Oden. En behandlingsresa med klientens utvärdering som GPS, 2007. SOSFS 2006:11. Ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS. Socialstyrelsen, 2006. Två informationsvideos finns att ta del av på You Tube Länkar: www.youtube.com%2fwatch%3fv%3dluj5lr0un90 www.youtube.com%2fwatch%3fv%3dy3jwt_tk87y 10
Bilaga 1. Enheten för psykiska funktionsnedsättningar, Vård- och omsorgsförvaltningen, Partille kommun Enheten består av flera delar. Två boenden med särskild service, boendestöd i hela kommunen och köpta platser Boendestöd för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (ej intellektuella funktionsnedsättningar) Boendestöd för personer med samsjuklighet (psykiska funktionsnedsättningar + missbruk) samt köpta platser Kontaktpersoner enligt socialtjänstlagen Arbetsledning och metodledning Boenden och boendestöd ute i eget boende ger stöd till ca 65 personer i februari 2011 Samsjuklighetens boendestöd är en nystartad verksamhet tillsammans med Social- och arbetsförvaltningen (SAF). Till enheten hör två boendestödjare. De arbetar tillsammans med två vård- och stödsamordnare (VSS) på SAF och ska ge stöd ute i eget boende. Cirka 25 brukare kan under året bli aktuella för insatser från boendestöd eller VSS eller samfinansierat boende. Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, boendestöd. Nystartat och för närvarande en personal. De delar av enheten som berörs av utvärderingsprojektet är: Bostad med särskild service och boendestöd för personer med psykiska funktionsnedsättningar: Besebäckens boende. Fristående hus. Nio personal. Långsiktigt boende med sju platser för personer med stora stöd- och omvårdnadsbehov och med personal dygnet runt. Främst psykosproblematik men också annat. Åldrar 25-75 år. Personalen har även några boendestödsuppdrag ute i kommunen. Björnbackens boende. Våningsplan i hyreshus. Nio personal. Långsiktigt boende med åtta platser för personer med omfattande stödbehov. Personal alla dagar och kvällar men ej nattetid. Personalen har också en satellitlägenhet i samma hus och större delen av boendestödsuppdragen ute i kommunen. Arbetssättet på enheten är resursgruppsarbete med två vård- och stödsamordnare enligt samverkansavtal med psykiatrin och med utgångspunkt från Integrerad psykiatri (IP) varav ett stort antal är igång och lika många i inledningsfas eller i nätverksarbete kring brukaren. Samtliga brukare inom enheten erbjuds resursgrupp. 11
Skattning av förändring Outcome Rating Scale (ORS) ORS Namn... Ålder... år Man Kvinna Möte nr:... Datum... När du ser tillbaks på den senaste veckan inklusive idag kan du då hjälpa oss att förstå hur du har haft det, genom att markera på skalorna hur du upplever att det har fungerat för dig, inom följande områden i ditt liv: Markeringar till vänster anger en lägre nivå av tillfredsställelse, och markeringar till höger en högre nivå av tillfredsställelse Individuellt personligt välbefinnande... Nära relationer familj och andra nära relationer... Socialt arbete, skola, vänner... Allmänt livet som helhet... Copyright 2000, Scott D Miller & Barry L Duncan Institute for the Study of Therapeutic Change 12
Skattning av samtal Session Rating Scale (SRS) SRS Namn... Ålder... år Man Kvinna Möte nr:... Datum... Var vänlig och skatta dagens samtal genom att sätta en markering på linjen sätt markeringen i det läge som bäst stämmer med din upplevelse: Relation Jag kände mig inte hörd, förstådd och respekterad... Jag kände mig hörd, förstådd och respekterad Vi arbetade inte med eller pratade inte om det som jag ville arbeta med och prata om. Mål och ämnen... Vi arbetade med eller pratade om det som jag ville arbeta med och prata om. Sättet vi arbetade på passar mig inte. Sätt att arbeta eller Metod... Sättet vi arbetade på passar mig bra. Allmänt Det var något som saknades i dagens samtal.... Dagens samtal passade mig helt. Copyright 2000, Scott D Miller & Barry L Duncan Institute for the Study of Therapeutic Change 13
Partille kommun, vård- och omsorgsförvaltningen, 433 82 Partille Besök: Gamla Kronvägen 34 Tel: 031 792 10 00 vx Fax: 031 44 17 25 www.partille.se vardochomsorgsforvaltningen@partille.se Partille kommun, maj 2011