Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

MURTEGLETS VÅRDBOENDE Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150112 Maj Millborg Mallen är anpassad av Vardaga utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE, UD 2012-12

Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE... 1 Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 7 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Samverkan med patienter och närstående... 10 Riskanalys... 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 11 Hantering av klagomål och synpunkter... 11 Sammanställning och analys... 12 Resultat... 14 Övergripande mål och strategier för kommande år... 15 2

Sammanfattning Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. På Murteglet är kvalitetsrådet verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor ansvarar för att utreda och åtgärda HSL-avvikelserna. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) ansvarar för att man vid teammöten tillsammans med kontaktperson, vårdtagare/anhörig går igenom och uppdaterar både SOL- och HSL-dokumentationen, aktualiserar riskbedömningar samt registrerar i Senior Alert. Vid behov deltar paramedicinare. För att öka patientsäkerheten under 2014 har samtlig personal genomfört webbaserad utbildning i basala hygienrutiner. Murteglet har också under 2014 deltagit i PPM-studien gällande trycksår, registrerat i Palliativa registret samt arbetat enligt LCP vid vård i livets slut. Vid inflyttning görs riskbedömning på alla vårdtagare. Där det identifieras risk upprättas handlingsplan tillsammans med kontaktman. Handlingsplanen dokumenteras och kommuniceras ut till övrig personal. Anhöriga involveras vid inflyttning om hur risken för fall kan minimeras genom te x möblering av rum, mattor och hjälpmedel. Fallbroschyr i förebyggande syfte delas ut. Boende och anhöriga inbjuds två gånger om året till boende-och närståendemöten samt till boende-och närståenderåd. Egenkontrollerna utfördes i maj och november. Kvalitetstillsyn genomfördes av Vardagas kvalitetsutvecklare i februari 2014. Samverkan sker regelbundet med uppdragsgivaren Helsingborgs stad och Capio Citykliniken. Dialog med samtlig personal i omvårdnadsteamen, där bland annat rutiner för läkemedelshantering tas fram och följs upp, har gett större förutsättningar för att arbeta med verksamhetens kvalitetssäkring. Arbetet leder vissa fall till att fler avvikelser skrivs vilket vi ser som att det inte är antalet avvikelser som avgör hur vi har lyckats med att förbättra. Vårt arbete med uppföljningarna gör det lättare för oss att upptäcka förbättringsområden och ger underlag för förbättringsåtgärder. De förbättringsområden vi har uppmärksammat under 2014 är: Nutrition: Säkerställa en god och individuellt anpassad nutrition. Basala hygienrutiner: Säkerställa att alla medarbetare har tillgång till och har möjlighet att tvätta och byta arbetskläder på arbetsplatsen. Bedömning av arbetsmiljörisker i mötet med den boende: Förbättring av riskbedömning och upprättande av planer för hot och våld. Riskbedömning säkerhet för den boende: Förbättring av riskbedömning och upprättande av planer vid risk för hot och våld mellan boende. 3

Fokus under 2014 på Murteglet har varit förbättrad uppföljning av processer och rutiner i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete med prioritering av arbetsprocesser enligt LCP och basala hygienrutiner. Murteglets dokumentstödjare har gjort regelbundna uppföljningar av SOL-dokumentationen. Övergripande mål för kommande år: Murteglets övergripande mål för 2015 är att medarbetarna har kunskap om och arbetar efter verksamhetens värdegrund. Fokus på väl upprättade, dokumenterade och uppföljda omvårdnadsplaner och genomförandeplaner. Målsättning är att utifrån en evidensbaserad praktik förbättra vården och omsorgen för våra boende. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Vardagas ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Vardaga ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Murteglets övergripande mål för patientsäkerhetsarbetet under 2014 har varit att alla medarbetare skall ha kunskap om och aktivt medverka i verksamhetens kvalitetssäkringsarbete. Prioriterade områden har varit att förtydliga gemensamma rutiner, att basala hygienrutiner efterföljs, säkerställa att både HSL- och SOL-dokumentationen sker enligt gällande checklista och att där det finns en identifierad risk ska handlingsplaner upprättas, arbeta fallförebyggande och vid vård i livets slut arbeta enligt LCP och registrera i Palliativa registret. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Vardaga har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. 4

Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Verksamhetschefen på Murteglet tillser att det finns en tydlig ansvarsfördelning för att säkra en god och säker vård. Innan inflyttning ansvarar tjänstgörande sjuksköterska för att informationsöverföringen mellan vårdgivare är tillfredsställande. Vid inflyttning registreras kunden i Safedoc och i avvikelsehanteraren av omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS), riskbedömning utförs av OAS i samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut. OAS informerar berörd omvårdnadspersonal. OAS har fortsatt regelbundna möte med kontaktmannen för gemensam genomgång av riskbedömningar, omvårdnads- och genomförandeplaner. Verksamhetschefen får information vid regelbundna möten med OAS varje vecka. I samband med att grupperna har arbetsplatsträffar (APT) avsätts tid för OAS för att tillsammans med gruppen följa upp avvikelser och pågående förbättringsarbete gällande HSL. Verksamhetschef deltar vid möten med verksamhetschef för Careteams legitimerade sjuksköterskor. Careteams sjuksköterskor tjänstgör från 5

kl.16.00 07.00 varje dag samt från 07.00 07.00 lördagar och söndagar. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardaga rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Murteglet utför sjuksköterskorna preventionsbedömningar och upprättar handlingsplaner där risk finns. Registrering i Senior Alert görs när kund/legal företrädare har gett sitt samtycke. Kvalitetsrådet på Murteglet leds av verksamhetschef och i rådet sitter verksamhetens gruppchefer, kvalitetsombud som utses från varje avdelning samt representant för HSL-personal. All personal dokumenterar avvikelser direkt i Qualimax. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor ansvarar för att åtgärda och följa upp alla HSL-avvikelser. Fallavvikelser tas upp i samråd med arbetsterapeut och fysioterapeut. Verksamhetschefen ansvarar för och åtgärdar övriga avvikelser. Avvikelser återkopplas till berörd personal samt följs upp på APT och kvalitetsråd. Verksamhetschef följer regelbundet upp alla avvikelser vid möte en gång per vecka med gruppchefer och omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. 6

Verksamhetschefen ansvarar för att sammanställa alla avvikelser inför kvalitetsrådsmöten. Vid mötet görs en uppföljning i samråd med kvalitetsombuden för gemensamt lärande och erfarenhetsutbyte. Kvalitetsrådet har möte ca var 5:e vecka. Allvarliga avvikelser rapporteras omedelbart till verksamhetschef för åtgärd. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under 2014 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Dokumentation Riskbedömningar och omvårdnadsplaner följs upp kontinuerligt (minst var 6 månad eller vid behov) vid teammöte mellan omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kundens kontaktperson. Gemensam genomgång och uppdatering sker av såväl HSL- som SOL dokumentation, samt riskbedömningar. Kunden ska vara med om det är möjligt, annars erbjuds anhörig/närstående att delta. Vid behov deltar paramedicinare. Kunden eller legal företrädare ska vara informerade om att vi dokumenterar i Senior Alert, de har möjlighet att säga nej till registrering. I de fall kund eller legal företrädare säger nej dokumenteras statistikuppgifterna i Safedoc. Basala hygienrutiner: Under 2014 har Murteglet fortsatt arbetet att eliminera vårdrelaterade infektioner genom att förbättra följsamheten av basala hygienrutiner. Vid uppföljning har noterats att det varit en framgångsrik metod att arbeta med självskattning och kontroll med hjälp av utsedda hygienombud. Både följsamhet och förståelse av vikten av att arbeta med basala hygienrutiner har förbättrats under 2014. Bemötande och omhändertagande av dementa Med hjälp av Minnesmottagningen i Ängelholm samt den webbaserade utbildningen Demens ABC har personalen getts möjlighet till ökad kunskap om bemötande och omhändertagande av dementa. 7

Analyser av avvikelser Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) har ett möte med omvårdnadspersonalen i samband med arbetsgruppens arbetsplatsträff (APT). Vid mötet går OAS igenom avvikelser gällande läkemedelshantering, fall samt övriga avvikelser HSL. Tillsammans med gruppen görs en analys av vad som kan ha orsakat avvikelsen och förslag på åtgärder tas fram och dokumenteras i förbättringsloggen. Vid kvalitetsrådet görs en sammanställning av samtliga avvikelser och förbättringsåtgärder. Kvalitetsombuden delger varandra hur respektive grupp har arbetat samt resultatet av förbättringsåtgärderna. Kvalitetsrådet beslutar sedan på vilket sätt resultatet av förbättringsarbetet ska integreras i hela verksamheten. Ändringar av lokala rutiner görs alltid i samråd med Vardagas Kvalitetsutvecklare/MAS. Kvalitetssäkring vid vård i livets slut. Murteglet arbetar i samråd med Capio Citykliniken enligt LCP för att säkra en värdig vård vid livets slut. Registrering sker i Palliativa Registret. Utbildningar Hälso och sjukvård Leg personal: Qualimax Procapita Värderingsutbildning Nutrition Förskrivningsrätt inkontinens Omvårdnadspersonal: Lift och förflyttning Delegering: Läkemedel, sond, insulin, såromläggning Nutrition Blodtryck, puls, andningsfrekvens (information till SSK) Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under 2014, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Vardaga IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en 8

uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Murteglets verksamhetschef har besvarat egenkontrollerna i maj och november. Kvalitetstillsyn utfördes på Murteglet i februari 2014.. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Under 2014 har Murteglets verksamhetschef haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. På Murteglet finns avtal med Capio Citykliniken, en gång/vecka kommer patientansvarig läkare till Murteglet. Övrig tid sker kontakt via telefon eller fax. Läkarna genomför årlig läkemedelsgenomgång av listade patienter. Samverkan med uppdragsgivare MAS/kvalitetsutvecklaren har under 2014 haft regelbundna samverkansmöten med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Murteglet sker samverkan med uppdragsgivaren genom kvartalsvisa möten med Vård och omsorgsförvaltningen i Helsingborg, redovisning av ev klagomål sker också varje månad. Kontakt med biståndhandläggaren görs vid behov. Verksamhetschef kallas till möte med kommunens boendeförmedling ca 2 gånger/år Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Murteglet har omvårdnadsansvariga sjuksköterskor team-möten med omvårdnadspersonal. Varje vecka har verksamhetschef möte med gruppchefer och sjuksköterskor, varje månad har verksamhetschefen HSL-rådsmöte med omvårdnadsansvariga sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut, 9

Verksamhetschefen har även regelbundna möten med Care Teams verksamhetschef. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer. Vardaga arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Murteglet bjuds närstående in till anhörigmöte minst 2 gånger/år och avdelning. Anhöriga bjuds även in till välkomstsamtal/vårdplanering tillsammans med sjukgymnast, arbetsterapeut, kontaktman och sjuksköterska. Anhöriga är alltid välkomna till de aktiviteter som vi erbjuder. Vid ankomstsamtal ska kontaktmannen och omvårdnadsansvarig sjuksköterska komma överens med boende och närstående hur kontakten ska fungera. Vid inflyttning och vid försämringar i den boendes hälsotillstånd involveras den närstående om ev åtgärder för att förebygga vårdskador. Exempelvis för att förebygga fall påtalas vikten av rätt möblering, försiktighet med mattor. Förslag på olika åtgärder diskuteras t ex inköp av höftbyxor. Fallbroschyr i förebyggande syfte delas ut. Riskanalys OSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Murteglet ansvarar omvårdnadsansvarig sjuksköterska för att identifiera risker hos kund och använder bedömningsinstrument Riskanalys och säkerhet. Där det identifieras risk upprättas handlingsplan av omvårdnadsansvarig sjuksköterska tillsammans med kontaktman. Handlingsplanen dokumenteras och kommuniceras ut till övrig personal. Där vårdskada har inträffat skrivs en avvikelse i vårt kvalitetssystem och en genomgång av rutiner görs. Åtgärden följs sedan upp i kvalitetsrådet. Vid allvarliga avvikelser kontaktas MAS. 10

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. På Murteglet rapporteras avvikelser vid risk för skada eller inträffad händelse i vårt avvikelsehanteringssystem (Qualimax) All personal dokumenterar avvikelser i Qualimax. OAS rapporterar direkt till verksamhetschef som i samråd med berörd personal påbörjar utredning och analys av händelsen. Återkoppling vad som framkommit i utredningen görs kontinuerligt till kund och eller närstående. Åtgärder dokumenteras i avvikelsehanteraren, uppföljningar och utvärderingar av åtgärder vid verksamhetens teammöten, APT och Kvalitetsråd. Vid allvarliga avvikelser kontaktas regionchef, MAS och Vård och omsorgsförvaltningen. Händelser som rapporteras och utreds enligt Lex Maria ska delges Helsingborgs stads MAS. Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål och synpunkter Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid inflyttning informeras varje kund vid välkomstsamtalet om hantering av synpunkter och klagomål, information om Vardagas och Helsingborgs stads samt Patientnämndens hantering av synpunkter och klagomål samt blanketter finns lätt tillgängliga i en pärm i varje lägenhet. Kontaktman och omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att alla genomförandeplaner och omvårdnadsplaner är aktuella och att synpunkter och klagomål följs upp och åtgärdas. Alla inkomna avvikelser 11

och klagomål tas upp direkt med berörd personal, allvarligare avvikelser rapporteras omedelbart till verksamhetschef. Vid boende- och närståendemöte/råd ges också möjlighet att lämna synpunkter. På varje våning finns en förslagslåda. Synpunkterna skrivs in i förbättringsloggen och tas upp vid APT, Kvalitetsråd, Kost- eller Aktivitetsråd. Händelser/klagomål som rapporteras och utreds enligt Lex Sarah ska delges till Vård och omsorgsförvaltningen. Verksamhetschef registrerar HSL-avvikelser och klagomål varje månad i Stratsys samt sammanställer en övergripande rapport och analys av klagomål och avvikelser (Tertialrapport) tre gånger per år till Vård och omsorgsförvaltningen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Murteglet sammanställs alla avvikelser i kvalitetssystemet Qualimax, uppföljning och utvärdering görs vid möte med OAS, vid arbetsplatsträffar och i kvalitetsrådet. Fallavvikelser hanteras enligt rutin. Kontaktmannen går igenom riskfaktorer enligt framtagen checklista vid inflyttning. OAS gör en riskanalys för fall och plan för att förebygga fall upprättas vid behov där även fysioterapeut och arbetsterapeut konsulteras. Ytterligare åtgärder för att förebygga fall är balansträning med sjukgymnast två ggr/vecka, samt Rullatorcafé för genomgång av rullatorer. Varje vecka görs uppföljningar av alla avvikelser vid möte med verksamhetschef, gruppchefer och omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. Det innebär att det görs en kontinuerlig analys där trender och mönster snabbt kan identifieras. Berörd personal kontaktas omgående för att få mer kunskap om händelsen och vad som behöver åtgärdas för att det inte ska hända igen. All omvårdnadspersonal engageras sedan i uppföljningarna på teamträffar och vid arbetsplatsträffar. En sammanfattande uppföljning görs vid möte med kvalitetsrådet en gång/månad. Dialog med samtlig personal i omvårdnadsteamen, där bland annat rutiner för läkemedelshantering tas fram och följs upp, har gett större förutsättningar för att arbeta med verksamhetens kvalitetssäkring. Arbetet leder i vissa fall till att fler avvikelser skrivs vilket vi ser som att det inte är antalet avvikelser som avgör hur vi har lyckats med att förbättra. Vårt arbete med uppföljningarna gör det lättare för oss att upptäcka förbättringsområden och ger underlag för förbättringsåtgärder. De förbättringsområden vi har uppmärksammat under 2014 är: Nutrition: Säkerställa en god och individuellt anpassad nutrition. Basala hygienrutiner: Säkerställa att alla medarbetare har tillgång till och har möjlighet att tvätta och byta arbetskläder på arbetsplatsen. Bedömning av arbetsmiljörisker i mötet med den boende: Förbättring av riskbedömning och upprättande av planer för hot och våld. Riskbedömning säkerhet för den boende: Förbättring av riskbedömning och upprättande av planer vid risk för hot och våld mellan boende. 12

Analys resultat läkemedelshantering: Antal avvikelser utebliven dos har ökat i jämförelse med föregående år från 42 till 73. Insatser har gjorts för att uppmärksamma medarbetarna att noga följa rutin för läkemedelshantering. Samtidigt har den systematiska uppföljningen av avvikelser inneburit att medarbetarna påminns om att vikten av att skriva in avvikelser i Qualimax. Tidpunkten för avvikelserna är jämt fördelade över dygnet. En högre vårdtyngd med fler insatser kan ha påverkat antalet avvikelser totalt. Analys resultat fallavvikelser: Antalet fall utan skada har ökat i jämförelse med föregående år, från 42 till 122. Antalet fall med skador har dock minskat från 29 till 15. Med hjälp av ett väl fungerande teamarbete, individuellt utprovade hjälpmedel och att vi arbetar systematiskt med regelbundna riskbedömningar och uppföljningar har vi förhoppningar om att minska risken för fall och fallskador. Under året har teamet fokuserat främst på att följa upp nutritionen samt ordinerade läkemedel i samverkan med patientansvarig läkare och dietist. Utbildning i nutrition har genomförts för omvårdnadsansvariga sjuksköterskor och omvårdnadspersonal. Synpunkter och klagomål: Under 2014 har 5 klagomål inkommit. De klagomål som framkommit handlar om önskemål/insatser som ej uppfyllts samt brister i kommunikation med närstående. Kontaktmannens uppdrag är viktigt för att säkra både den boendes och närståendes trygghet. Alla medarbetare har uppmärksammats på vikten av att boendes önskemål och dokumenterade insatser i genomförandeplanerna följs upp samt att överenskommelse gällande kontakt med närstående följs. Analys trycksår uppkomna inom verksamheten: Trycksår har i de flesta fall uppstått i samband med försämrat hälsotillstånd eller vård i livets slut. Åtgärder: för att minska risk för trycksår görs riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Planer upprättas och följs upp, i samråd med arbetsterapeut förordnas decubitusmadrass och vid behov även andra antidecubitushjälpmedel, tillsyn med lägeskontroll vid sängläge, genomgång av nutrition och mediciner i samråd med patientansvarig läkare. 13

Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p Frågeställning Kategori Antal /år 2013 2014 Antal genomförda E-utbildningar i basala hygienrutiner. ----------- 45 Antal medarbetare Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista ----------- Totalt antal patienter: 2013-12-31:55 2014-12-31:54 40 Antal medarbetare som genomfört E-utbildning 55/55 Antal patienter med fullständig omvårdnads journal (vid mättillfället) 45 Antal medarbetare som genomfört E-utbildning 52/54 Antal patienter med fullständig omvårdnads journal (vid mättillfället Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året. ---------- 2013: 6 2014:? Antal dokumenterade nutritionsproblem Totalt avlidna patienter 2013: 27 2014: 26 6 Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem 52/54 Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem 55/55 52/54 15 Antal registrerade patienter 2013 3 patienter avled på sjukhus 1 i utlandet 1 samverkan ASIH 2 Antal registrerade patienter 2013 15 Antal registrerade patienter 2014 11 patienter avled på sjukhus 0 Antal registrerade patienter 2013 0 1 14

Antal avvikelser tagna från Q-maxit Frågeställning 2013 2014 Läkemedel Utebliven dos 42 73 Dubbel dos 2 4 Felaktigt iordningsställande 0 8 Förväxling 0 3 Utebliven signering 9 16 Fall Fall utan skada 42 122 Fall med skada 29 15 Frakturer pga fall (räknas manuellt) 3 5 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 7 5 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 2 8 Samtliga omvårdnadsjournaler innehåller uppgifter med samtycke, idkontroll och överkänslighet. Samtliga riskbedömningar görs i samband med inflyttning och/eller 2 ggr/år samt vid behov. Samtliga kunder har munhälsobedömningar gjorda av Oral Care minst 1 gång/år. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor gör munhälsobedömning i samband med övriga riskbedömningar 2 ggr/år samt vid behov. Palliativa registret: Endast kunder som avlider på enheten registreras i registret. Senior Alert: Endast kunder/legala företrädare som har gett samtycke registreras i det Nationella registret. Övergripande mål och strategier för kommande år Murteglets övergripande mål för 2015 är att medarbetarna har kunskap om och arbetar efter verksamhetens värdegrund. Fokus på väl upprättade, dokumenterade och uppföljda omvårdnadsplaner och genomförandeplaner. Målsättning att utifrån en evidensbaserad praktik förbättra vården och omsorgen för våra boende. Arbetet med att utveckla den palliativa vården är ett exempel på hur vi med hjälp av brytpunktssamtalet ger kund och närstående ökad delaktighet och kunskap om insatser och åtgärder. Arbetet med att använda LCP som metod ger struktur och trygghet för alla involverade professioner. 15