Kurs: Vetenskapligt förhållningssätt Region Örebro län Zacarias Jilke, ST-läkare Allmänmedicin Handledare: Fredrik Landström 29 november 2017 Pre-hospitalt EKG vid bröstsmärta - minskar det mortaliteten? Introduktion Varje år vårdas 30 000 svenskar för hjärtinfarkt och under de senaste 30 åren har mortaliteten för hjärtinfarkt i Sverige halverats från 14% till 7% (1). Idag är hjärtinfarkt en av de vanligaste dödsorsakerna världen över (2). Att ha hjälp i diagnostiken av bröstsmärta med en icke-invasiv undersökningsmetod som EKG är av mycket stort värde för att kunna påvisa en eventuell hjärtinfarkt och på så vi förkorta handläggningstiden. Syftet med denna denna litteraturgranskning var att undersöka det vetenskapliga underlaget för att pre-hospitalt EKG i samband med bröstsmärta minskar den hjärtrelaterade 30 dagarsmortaliteteten. Metod Databasen PubMed användes för att söka referentgranskade vetenskapliga artiklar på engelska genom följande sökstrategi; ((pre-hospital[all Fields] AND ("chest pain"[mesh Terms] OR ("chest"[all Fields] AND "pain"[all Fields]) OR "chest pain"[all Fields])) AND ("electrocardiography"[mesh Terms] OR "electrocardiography"[all Fields])) AND ("mortality"[subheading] OR "mortality"[all Fields] OR "mortality"[mesh Terms]) Inklusionskriterier: Endast artiklar i fulltext samt av typen clinical trail eller review skrivna på engelska och publicerade efter 1990 med ovan nämnd söksträng. Artikeln skulle även inkludera patienter med bröstsmärta där EKG togs pre-hospitalt och där utfallsmåttet (primärt eller sekundärt) mortalitet fanns med. Exklusionskriterier: Artiklar som ej var fulltext och ej av ovan nämnd artikeltyp, ej på engelska eller publicerade innan 1990. Att få sex artiklar som kunde användas utifrån resultatet med denna söksträng gick ej, men med hjälp av en systematisk översiktsartikel jag fann vid tidigare PubMed-sökning (2) och fann två artiklar (3,4) som kunde inkluderas enligt inklusionkriterierna ovan. Totalt 22 artiklar stod att finna med ovan nämn sökstrategi. Av de 16 exkluderade artiklarna berodde sex stycken på fel utfallsmått, fyra stycken pga att de vara på franska eller tyska, tre stycken på fel intervention, två stycken på fel population samt en artikel som inte gick att få tag i (även då den efterfrågades på medicinska biblioteket, Campus, USÖ). Den sista sökningen i PubMed gjordes 1 november 2017.
Resultat Av de sex granskade artiklarna ger alla stöd för pre-hospitalt EKG vid bröstsmärta då detta minskar tiden från dörr (ankomst till sjukhus) till ballong (Percutan Coronar Intervention, PCI, dvs då den första förträngningen började behandlas) (3-8). Detta räddar myokard vilket i efterförloppet påvisades genom bättre ejektionsfraktion (4). Vad gäller mortalitet kunde endast en studie visa på en signifikant minskad mortalitet för gruppen där pre-hospitalt EKG utförts och PCI-lab aktiverats samtidigt som patienten är på väg in till sjukhuset (8). Fem studier visade på en trend för en minskad mortalitet när EKG togs pre-hospitalt och PCI-lab aktiverades (3-6, 8). Diskussion Begränsningar med denna litteratursökning och -granskning är att det otvivelaktigt finns fler artiklar som kan vara intressanta och bidra till kunskapen inom området. Författaren fann inte tillräckligt många artiklar som redovisade hjärtrelaterad 30 dagarsmortalitet och tog därför med artiklar med längre uppföljningsperiod avseende mortalitet, men då inte alltid helt klart om mortaliteten var hjärtrelaterad. Endast en av artiklarna var av RCT-typ men denna saknade redovisat etiskt godkännande samt radomiseringsförfarande (6). Detta är dock förståligt då det skulle vara svårt att få just etiskt godkännande i Sverige för en studie där man inte tar EKG pre-hospitalt på en person med bröstsmärta. Viktigt att ha i åtanke att de här är cohortstudier och att denna typ av studie har sina begränsningar exempelvis ej i samma utsträckning möjlighet till blindning som vid RCT-typ. Med symtomet bröstsmärta som kan bero på hjärtinfarkt som är ett vanligt tillstånd och en vanlig sjukdom, då lämpar sig cohortstudier med kortare uppföljningstid väl. Kvaliteten på studierna var medelhög i snitt där de alla var relativt lättförståeliga men där alla studier hade något som kunde gjorts bättre, exempelvis antalet undersökta patienter och bristande metodredovisning. Stödet för pre-hospitalt EKG anser författaren föreligga och det är numera också rutin i västvärlden. Frågan är hur detta kan vidareutvecklas till att även bli rutin i de delar av världen där avstånden är mycket stora och resurserna små.
Referenser 1. Läkemedelsverket, Läkemedelsboken. Ischemisk hjärtsjukdom (internet). Uppsala: Läkemedelsverket; 2017 (uppdaterad 171101; citerad 171129). Hämtad från: https://lakemedelsboken.se/kapitel/hjarta-karl/ischemisk_hjartsjukdom.html?id=epidemiologi-och-patofysiologi#epidemiologi-och-patofysiologi 2. Ducas R, Labos C, Allen D, Golian M, Jeyaraman M, Lys J et al. Association of Prehospital ECG Administration With Clinical Outcomes in ST-segment Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. Canadian Journal of Cardiology. 2016; 32: 1531-1541. 3. Brown J, Mahmud E, Dunford J, Ben-Yehuda O. Effect of Prehospital 12-Lead Electrocardiogram on Activation of the Cardiac Catheterization Laboratory and Door-to-Ballon Time in ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology. 2008;101:158-161. 4. Horvath S, Xu K, Nwanyanwu F, Chan R, Correa L, Nass N et al. Impact of the Prehospital Activation Strategy in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Revascularization: A Single Center Community Hospital Experience. Critical Pathways in Cardiology. 2012;11:186-192. 5. Diericks D, Kontos M, Chen A, Pollack C, Wiviott S, Rumsfeld J et al. Utilization and Impact of Pre-hospital Electrocardiograms for Patients With Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2009;53:161-166. 6. Zhang H, Song D, An L. Effect of a real-time tele-transmission system of 12-lead electrocardiogram on the first aid for athletes with ST-elevation myocardial infarction. Pak. J. Pharma. Soc. 2016;29:1059-1062. 7. Meadows-Pitt M, Fields W. The impact of pre-hospital 12-lead electrocardiograms on door-to-ballon time in patients with ST-elevation myocardial infarction. Journal of Emergency Nursing. 2014;40:63-68. 8. Rawshani N, Rawshani A, Gelang C, Herlitz J, Bång A, Andersson J-O et al. Association between use of pre-hospital ECG an 30-day mortality: A large cohort study of patients experiencing chest pain. International Journal of Cardiology. 2017;248:77-81.
Vetenskapligt Förhållningssätt Litteraturtabell kvantitativ studie
Author Year Reference Country Study design Population, patient caracteristics Intervention Results Study quality and relevance Comments 2
Nina Rawshani et al. Association between use of pre-hospital ECG an 30-day mortality: A large cohort study of patients experiencing chest pain, 2017, International Journal of Cardiology vol 248, s. 77-81, Sverige Retrospektiv cohort studie, oklart om singel- eller multicenter 13151 patienter med/utan bröstsmärta/annan smärta transporterades till sjukhus Ålder: 66,8 ej EKG resp. 68,4 EKG Kvinnor: 53,4% ej EKG resp. 50,2% EKG Område: landsbygd 38,6% ej EKG resp. 46,5% EKG småstad 22,4% ej EKG resp. 22,3% EKG storstad 39,0% ej EKG resp 31,1% EKG Pre-hospitalt EKG 10342 undersökta med EKG, 2809 ej undersökta med EKG Matchade en mot en 2524 resp. 2524 undersökta med resp. utan EKG Använde fem olika benägenhetspoäng (propensity score) för att likna en RCTstudie Använt/inte använt EKG och 30-dagars uppföljning med utfallsmått död: omatchat: oddskvot 0,63 med 95% CI 0,50-0,79; p < 0,001 matchat: oddskvot 0,65 med 95% CI 0,49-0,85; p < 0,001 Vid användande av benägenhetspoäng: hazardkvot 0,65 med 95% CI 0,58-0,74 Sammanfattningsvis: vid användandet av alla tre kvoter fick man medel på oddskvot 0,65 vilket visar på oddset för 30-dagars mortalitet är 35% lägre om EKG används jmf. om det inte används (50% högre odds att dö inom 30 dagar i gruppen där EKG ej användes) Hög/medelhög Relevant utifrån min frågeställning. + Adekvat uppföljningstid med tydligt effektmått samt att man försökt matcha grupperna (EKG vs ej EKG). Etiskt godkännande fanns. Svårt att blinda denna patientpopulation. Relevant stickprov vad det verkar, men patientpopulationen redovisad i annan artikel. - Saknade sjukdomshistoria, socioekonomisk bakgrund (men propensity score användes). Saknade vilken typ av behandling som sedan givits vilket påverkar utfallsmåttet. Saknade redovisning för inklusions- respektive exklusionskriterier. Saknade resultatet för tre årsuppföljningen av död. Svårtolkad statistik avseende benägenhetspoängen (propensity score). m.m. 3
Huang Zhang et al. Effect of a realtime tele-transmission system of 12-lead electrocardiogram on the first aid for athletes with ST-elevation myocardial infarction, 2016, Pak. J. Pharma. Soc., vol 29, s.1059-1062, Kina RCT, singelcenter 60 (35 män, 25 kvinnor) atleter med bröstsmärta Inklusionskriterier: bröstamsärta >30 min., EKG med ST-höjning i minst två avledningar, diagnostiserad med STEMI och PCIkandidat Exklusionskriterier: behov av livsuppehållande behandling, hade faktorer som föranledde STpåverkan ex digitalis Mfl exklu.kriterier EKG taget prehospitalt på alla 60 patienter och tid till PCI (sjukhusdörr till PCI); grupp A EKG skickat pre-hospitalt, bedömdes av kardiolog, direkt till PCI (laddades prehospitalt) grupp B EKG ej skickat pre-hospitalt utan bedömdes på akuten av läkare sen ev av kardiolog om STEMI misstänktes för ev PCI, laddades om ja PCI, PCIlab aktiverades P < 0,05 ansågs signifikant Mortalitet på sjukhus (%): 5,7 % om EKG skickats prehospitalt jmf 4,2 % om EKG ej skickats pre-hospitalt, p 0,237 Medeltid sjukhusdörr till PCI: 38 min om EKG skickats pre-hospitalt jmf 94 min om EKG ej skickats pre-hospitalt, p 0,001 Låg Mindre relevant utifrån min frågeställning. + Baslinje karaktiristika: sjukdomshistoria, typ av kranskärlspåverkan (saknades två ställen men ändå redovisat p- värde). - Liten studie. Oklart randomiseringsförfarande. Urvalet av studerad population ej relevant för mig (unga kineser och ev andra etniciteter). Statistik saknas avseende oddskvot, absolut riskreduktion, konfidensintervall mm. Etiskt godkännande saknas. Eventuella intressekonflikter ej redovisade. 4
Mary Meadows- Pitt et al. The impact of pre-hospital 12- lead electrocardiograms on door-to-ballon time in patients with ST-elevation myocardial infarction, Journal of Emergency Nursing, 2014, vol 40, s. 63-68, USA Retrospektiv cohort studie, singelcenter Totalt 367 patienter behandlade med PCI (tillika inklsionskriterie)(62% ankom akuten med ambulans, 38% ankom akuten självtransporterade), 74% män 26% kvinnor, medelålder 62 år kom med ambulans 58 år kom självtransporterade Exklusionskriterier redovisade. Sharp Grossmont Hospital, PCItillgång i San Diego distriktet USA EKG med STEMI pre-hospitalt vs. EKG med STEMI på akuten och då jämföra tiden från sjukhusdörr till PCI. P < 0,05 ansågs signifikant 30 min kortare tid till PCI (sjukhusdörr till PCI) för patienter med pre-hospitalt EKG jmf med de som var självtransporterade p < 0,001 2,5 gånger längre tid från symtomdebut till PCI hade de självtransporterade p < 0,006 Medelhög Relevant utifrån min frågeställning. Utfallsmåttet död belystes ej i denna studie men togs upp indirekt med hänsvisning till andra studier där man visat på minskad mortalitet ju kortare tiden är mellan sjukhusdörr och PCI. + Hade ett klart definierat effektmått. Hade etiskt godkännande. - Relativt liten studiepopulation där man ej beskrivit confounders som sjukdomshistoria och samsjuklighet eller socioekonomisk bakgrund, vilka i sin tur exempelvis hade kunnat matchas för att korrigera för dessa confounders. Statistik saknas avseende oddskvot, konfidensintervall, absolut riskreduktion. 5
Deborah B. Diericks et al., Utilization and Impact of Prehospital Electrocardiograms for Patients With Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction, Journal of the American College of Cardiology, 2009, vol 53, s. 161-166, USA Retrospektiv cohort studie; dataanalyser gjorda på registret NCDR AC- TION som var kopplat till specifika sjukhus i USA 12097 patienter; 7098 (65,9% män) transporterades med ambulans (övrig självtransporterade, 72,0% män) av dessa fick 27,4% prehospitalt EKG Period: 070101-071231 Inklusionskristerier: perioden ovan samt diagnostiserad med STEMI 7384 exkluderade via fem exklusionskriterier EKG pre-hospitalt vs EKG hospitalt med misstanke om STEMI med senare eventuell PCI alt trombolys. Med ett p-värde <0,05 kan man se att de som transporterades med ambulans samt undersöktes med EKG pre-hospitalt var yngre men oftare män, hade mindre ofta diabetes, hypertoni, hjärtsvikt, tidigare stroke men hade STEMI i något större utsträckning. En trend med minskad mortalitet hos inneliggande patienter där pre-hospitalt EKG tagits kunde ses, p 0,06 med 95% CI 0,63-1,01 Ej redovisat någon avgränsad uppföljningsperiod inom detta år. Hög Relevant utifrån min frågeställning. + Stor patientpopulation. Tydligt redovisad metod med inklusions- resp exklusionskristerier, datainsamling med strukturering av data, baslinje karakteristika (ålder, kön, etnicitet, försäkringsstatus, sjukdomshistoria, symtomduration/systoliskt blodtryck/hjärtfrekvens/hjärtsviktstecken, EKG-fynd; STEMI eller nytillkommet LBBB Etiskt godkänd. Redovisat begränsningar. - Felskriven procentsats i resultatdelen resp diskussionsdelen. Ej redovisat om p-värde var bestämt i förväg. Oklart längden på uppföljningsperioden mer än det år som perioden avsåg. 6
Jason P. Brown et al. Effect of Prehospital 12-Lead Electrocardiogram on Activation of the Cardiac Catheterization Laboratory and Doorto-Ballon Time in ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction, The American Journal of Cardiology, 2008, vol 101, s. 158-161, USA Prospektiv cohortstudie, singelcenter Totalt 78 patienter med fördelningen: 20 (ålder: 57 +- 12, 80% män) med pre-hospitalt EKG, 28 (ålder: 62 +- 12, 71% män) med hospitalt EKG, 30 (ålder: 60 +- 14, 73% män) med tidigare STEMI dvs. < 2005 Inga inklusionseller exklusionkriterier redovisade. Period: januari 2005 - juni 2006, universitetsinstitution San Diego, Californien, USA Pre-hospitalt EKG med STEMI (EKGanalys utförd av dator) vs hospitalt EKG med STEMI (oklart vem som EKGanalyserade) samt tidigare STEMI-grupp P < 0,05 ansågs signifikant Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan de tre grupperna avseende mortalitet, p 0,22. Dock var det ingen som dog i gruppen EKG pre-hospitalt, men 3 (11%) resp 1 (3%) dog i gruppen hospitalt EKG resp tidigare STEMI. Medelhög Relevant utifrån min frågeställning. + Tar delvis med samsjuklighet ink. koronar ateroskleros verifierad med angiografi. Etiskt godkänd. Tar upp begränsningar med studien och ger förslag/hypoteser till vidare studier. - Liten studiepopulation (liten power?). Tar ej upp socioekonomisk bakgrund. Statistik saknas avseende oddskvot, absolut riskreduktion, konfidensintervall mm. Intressant var att 20% av de med STEMI på EKG pre-hospitalt väl på sjukhuset bedömdes som ej hjärtrelaterad bröstsmärta (dessa räknades bort och resulterade i totalt 20 patienter inkluderade i studien) och på så sätt aktiverades PCIlaboratoriet i onödan. 7
Sofia A. Horvath et al.; Impact of the Prehospital Activation Strategy in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Revascularization: A Single Center Community Hospital Experience; Critical Pathways in Cardiology, 2012, vol 11, s. 186-192, USA Prospektiv cohortstudie, singelscenter, Aventura Hospital and Medical Center, Miami, Florida, USA Totalt 188 patienter fördelade på 112 (59,6%, ålder: 64,3 +- 14,9; 70,5% män) pre-hospitalt EKG, resp 76 (40,4%, ålder: 66,7 +-14,6; 64,5% män) hospitalt EKG Inkluderade: patienter med prehospital STEMI. Exklutionskriterier redovisade. Period: januari 2008 - april 2011 Pre-hospitalt EKG med STEMI och PCIlab aktiverades jmf pre-hospitalt EKG med STEMI och PCI -lab aktiverades på akuten Primär endpoint: tiden från dörr-till-ballong Sekundär endpoint: vänsterkammarejektionsfraktion, mortalitet, sjukvårdsdygn, procedurkomplikationer Alla patienter laddades med acetylsalicylsyra och clopidogrel. P < 0,05 ansågs signifikant Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan de båda grupperna avseende mortalitet (på sjukhus eller inom 30 dagar) oavsett om grupperna justerats eller inte, ojusterade p 0,759 p 0,675 resp justerade p 1,000 p 1,000 En signifikant skillnad sågs dock avseende ejektionsfraktion (vä. kammare) (justerat: 48% +-11 vs 41% +-13, p 0,037; ojusterat: 48% +- 10 vs 39% +-15, p 0,004) till fördel för gruppen (oavsett om justerade eller inte) med pre-hospitalt EKG och aktivering av PCI-lab pre-hospitalt Hög Relevant utifrån min frågeställning. + Tydligt redovisad metod med inklusions- resp exklusionskristerier, datainsamling med strukturering av data, baslinje karakteristika (ålder, kön, etnicitet, sjukdomshistoria ink bla diabetes, tidigare hjärtkärlsjuka/cabg/stroke, tobaksbruk, hereditet för hjärtkärlsjuka m.m., EKG-fynd; STEMI eller nytillkommet LBBB Matchade grupper med benägenhetspoäng (propensity score). Redovisat begränsningar. - Liten studiepopulation (liten power?). Tog bara med de som kom in med prehospitalt EKG. Etiskt godkännande saknas. EKG tolkades av paramedicinare (brandmän?) som sen aktiverade PCI-lab. Gav detta fler falskt aktiverade PCI-lab? 8
Flödesschema för litteratursökning: pre-hospital bröstsmärta med/utan EKG ((pre-hospital[all Fields] AND ("chest pain"[mesh Terms] OR ("chest"[all Fields] AND "pain"[all Fields]) OR "chest pain"[all Fields])) AND ("electrocardiography"[mesh Terms] OR "electrocardiography"[all Fields])) AND ("mortality"[subheading] OR "mortality"[all Fields] OR "mortality"[mesh Terms]) Antal funna artiklar i PubMed 20 Exkluderade artiklar utifrån abstrakt 16 * Artiklar beställda i fulltext 4+2 Exkluderade artiklar i fulltext 0 Granskade artiklar i fulltext 6 Artiklar funna via referenser i systematisk översiktsartikel 2 Hög kvalitet 2 Medelhög kvalitet 3 Låg kvalitet 1 * Orsaker till att studier exkluderas: Ej relevant population, 2 st Ej relevant intervention, 3 st Ej relevant utfallsmått, 6 st Gick ej att få tag i, 1 st Ej på engelska, 4 st