Initial utredning för tidig upptäckt av CKD

Tidig upptäckt och initial utredning av kronisk njursjukdom Riktlinjer för preventiv nefrologi i Södra sjukvårdsregionen Preventiv nefrologi och kronisk njursjukdom Naomi Clyne, docent, överläkare Njursektionen i Lund, SUS 25 maj, 2019. Kursdag njursvikt, Åkersberga stiftsgård. Kroniska njursjukdomar (CKD) indelas i stadier baserat på beräknad glomerulär filtrationshastighet (egfr). Referensområdet för egfr är > 90 ml/min/1,73 m 2 hos personer under 65 år. Hos äldre är referensområdet oklart pga njurens åldrande. Nedsatt njurfunktion hos äldre är vanligt och i avsaknad av höggradig albuminuri är tillståndet oftast inte allvarligt. Riktad screening för njursjukdom egfr, U.Alb/Krea kvot och blodtryck tages intervallvis vid: Diabetes mellitus Hypertoni Tecken på kardiovaskulär sjukdom Albuminuri Ärftlig njursjukdom Nefrektomi Hög risk för snabb uremiprogress och behov av aktiv uremivård Rekommendation: till nefrolog Ökad albumingrad: U-Alb/Krea kvot > 100 g/mol Svårkontrollerat blodtryck Snabb minskning av egfr Diabetes med njurpåverkan Misstanke på systemsjukdom med inflammatoriska markörer till njurmedicin en bör innehålla följande information: Direkttelefon till inremitterande Förlopp för P-Kreatinin, egfr, U-Alb/Krea kvot, blodtryck Förlopp för Hb, Na, K, Ca, Alb, urea, CRP, blodsocker, urat Aktuella läkemedel Ultraljud njurar genomfört eller beställt Låg risk för snabb uremiprogress och sällan behov av aktiv uremivård Rekommendation: sköts av primärvårdsläkare Ålder >70 år Albuminuri: U-Alb/Krea kvot <30 g/mol Välkontrollerat blodtryck Njursjukdom på basis av generell arteriosklerotisk kärlsjukdom Patienter som ligger mellan hög och låg risk Rekommendation: Patienten kan ofta skötas av primärvårdsläkare i samråd CKDstadiuning GFR Beskrivning Befolk- (%) Njursjukdom (albuminuri > 3 mån, polycystnjurar) utan funktionsnedsättning 1 90 3,1 2 60-89 Njursjukdom (lätt nedsatt njurfunktion och albuminuri > 3 mån) 3,4 3a 45-59 Njursjukdom med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion 3b 30-44 Njursjukdom med måttligt nedsatt njurfunktion 4 15-29 Njursjukdom med kraftigt nedsatt njurfunktion 0,16 5 <15 Njursjukdom i slutstadium Lämpliga fall till njurmedicin Ålder <55 år 55-75 år >75 år U-Alb/Krea kvot (g/mol) < 30 >30 < 30 >30 < 30 >30 egfr>60 ml/min/1,73m 2 Konsultation 45-59 ml/min/1,73m 2 Konsultation Konsultation 30-44 ml/min/1,73m 2 15-29 ml/min/1,73m 2 v 160914 Godkänd sept 2011, 2013. Reviderad sept 2016. Giltig till okt 2019 Ansvar RMK njurmedicin, RMK allmänmedicin <15 ml/min/1,73m 2 Skyndsam Akut Skyndsam Akut Njurfunktion uttrycks som GFR 1. Pt-eGFRmedel Medelvärdet mellan egfr baserat på P-Cystatin C och på P-Kreatinin. Svaret anges som relativt GFR, dvs. beräknat på 1,73m2 kroppsyta och används vid gradering av njurfunktionen. www.kliniskkemi.org Under Rekommendationer och riktlinjer finns dokument om GFR. www.egfr.se 2. Uppmätt GFR. Iohexolclearance är referensmetod. Vid påtaglig diskrepans mellan egfr-kreat och egfr-cystatin C bör iohexolclearance övervägas. Skyndsam 4,5 Konsultation ICD- 10 N18-1 N18-2 N18-3 N18-3 N18-4 N18-5 Skyndsam ICD- 10PV N19-P Albuminuri skall följas med U-Alb/Krea kvot (stickprov i morgonurin). Bör vara < 3,0 g/mol. Upprepade prover rekommenderas, pga hög variation. Låggradig albuminuri 3 30 g/mol. U-Alb/Krea kvot 30 g/mol motsvarar 300 mg/d. Nefrotiskt syndrom: U-Alb/Krea kvot > 300 och P- Alb < 25 g/l. Länkar/förkortningar Utförligare information och behandlings-riktlinjer finns här: www.kdigo.org, www.egfr.se, www.sbu.se ACE-I/ARB Kontrollera P-K, P-Krea inom 1 vecka från startdos Minskning av egfr <15%; acceptabelt, ny kontroll inom 1 vecka Minskning av egfr >15%; reducerad dos och fortsatt kontroll eller tfnkontakt Om P-K >5,5 mmol/l reducera dosen eller avbryt behandlingen Utsättes tillfälligt vid gastroenterit/ uttorkning NSAID Stor försiktighet hos Äldre Kärlsjuka Diabetiker Personer med kronisk njursjukdom Personer med hjärtsvikt/ diuretika I dessa fall korta kurer med lägre dos (<5 dygn) Metformin Var observant vid nedsatt njurfunktion och vid tecken på dehydrering. Vid egfr 30-45 ml/min/1,73m2 max dos 500 mg x 2. Utsättning av metformin vid GFR < 30. Se lokala läkemedelsrekommendationer Urinvägsantibiotika Tänk på dosminskning av sulfa, trimetoprim, och ciprofloxacin vid nedsatt GFR. Nitrofurantoin är inte verksamt vid GFR<40 ml/min/1.73m 2 Se lokala läkemedelsrekommendationer Riktlinjer framtagna i multiprofessionell och multidisciplinär samverkan inom Södra sjukvårdsregionen (Skåne, Blekinge, södra Halland och Kronoberg) och i samråd med Njurförbundet Initial utredning för tidig upptäckt av CKD Andel pat med CKD 3-5 som hittades vid screening Ålder egfr U-ACR Blodtryck Blodsocker Var 10:e frisk person över 55 år har CKD 3-5 Var 5:e patient med diabetes eller hypertoni har CKD 3-5 Hallan SI, et al, BMJ, 2006 1

Albuminuri som prediktor för uremiprogress Association mellan U-ACR och risken för försämrad njurfunktion, n 56 946 Data är justerade för ålder, kön, ras, utgångs egfr, log transformerad U-ACR, komorbiditeter, BMI, syst och diast BT, beh med statiner, RAAS användning Ålder vid baseline 64 10, 97% män; 91% DM, 84% hypertoni Keichi S et al. Clin JASN 12; 2017 Median tid i varje CKD stadium innan övergång till nästa stadium CKD 3A Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC), N=3 682 Kontr DM=HbA1c <7,5% Kontr SBT < 140mmHg, Kontr proteinuri U-PCR <1g/g Median tid i varje CKD stadium innan övergång till nästa stadium CKD 3B Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC), N=3 682 Ku E et al, CJASN 13, 2018. Ku E et al, CJASN 13, 2018. 2

Median tid i varje CKD stadium innan övergång till nästa stadium CKD 4 Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC), N=3 682 Median tid i varje CKD stadium innan övergång till nästa stadium CKD 5 Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC), N=3 682 Ku E et al, CJASN 13, 2018. Ku E et al, CJASN 13, 2018. Terminal njursvikt utifrån GFR GFR som prediktor för uremiprogress Hallan SI, et al, BMJ, 2006. 3

egfr tröskel då risken att få ESRD överstiger risken att dö GFR som prediktor för dödlighet Nicola et al, Kidn Int,82:482-488, 2012. Kardiovaskulär mortalitet utifrån GFR GFR>60 GFR45-59 GFR30-44 GFR<30 5 års överlevnaden vid GFR 45 60: 85% 5 årsöverlevnaden vid GFR 30 44: 75% 5 års överlevnaden vid GFR <30: 60% Kronisk njursjukdom Symtom, laboratorieanalyser, behandling Hallan SI, et al, BMJ, 2006. 4

Etiologi Kronisk glomerulonefrit Diabetes mellitus Polycystisk njursjukdom Hypertensiv njursjukdom och nefroskleros Kronisk pyelonefrit Systemsjukdomar Bindvävssjd Vaskuliter Amyloidos CKD 4-5 Ett toxiskt tillstånd orsakad av njurens sviktande förmåga att utsöndra slaggprodukter, reglera salt-, vatten-, mineral-, syra-bas- balansen och producera hormoner. Glomerulära funktioner Fysiologi Symtom Behandling Fysiologi Filtration av blodet Produktion av primärurin 125 ml/min= ca 180 L/dygn Nedsatt filtration av blodet Albuminuri Förlust av immunglobuliner Förlust av koagulations/antikoagulations faktorer 5

Glomerulära funktioner Nedsatt filtration av blodet Albuminuri Förlust av immunglobuliner Förlust av koagulations/antikoagulations faktorer Allmän trötthet, nedsatt ork Koncentrationssvårigheter Matleda, illamående, Kräkningar Gastrointestinala symptom Klåda Ökad infektionskänslighet Ökad blödningsbenägenhet Glomerulära funktioner Allmän trötthet, nedsatt ork Koncentrationssvårigheter Matleda, illamående, Kräkningar Gastrointestinala symptom Klåda Ökad infektionskänslighet Ökad blödningsbenägenhet Laboratorieanalyser P-kreatinin, egfr, mgfr, P- urea Hb, järnstatus, B12, folsyra P-urea, P-fosfat, P-kalium, PTH P-albumin, CRP, trombocyter, fibrinogen, antitrombin, P+Uelfores Glomerulära funktioner Allmän trötthet Nedsatt ork Koncentrationssvårigheter Behandling ACE/ARB behandling Blodtrycksbehandling Fysisk träning Skydd mot snabb försämring av GFR Blodtryckskontroll Blodtryckskontroll Blodtrycks kontroll Proteinreducerad kost WHO: <140/<90 för äldre <135/85 yngre och medelålders Njursjuka: <130/<80 Diabetiker: <120/<80 6

Glomerulära funktioner Glomerulära funktioner Behandling Behandling Matleda Illamående Kräkningar Gastrointestinala symptom Klåda Proteinreducerad kost Energität kost Bulklaxativa Mjukgörande salva Fosfatbindare Ökad infektionskänslighet Ökad blödningsbenägenhet Ökad observans vid feber, diskreta tecken på infektion Försiktighet med antikoagulantia Resorption Sekretion Nedbrytning Fysiologi Resorption sekretion Vatten Natrium Kalium Vätejoner Bikarbonat Fosfat Calcium Metaller Ödem Hyperkalemi Metabol acidos Hyperfosfatemi Hypocalcemi Ackumulation av vissa metaller 7

Laboratorienánalyser Ödem Hyperkalemi Metabol acidos Hyperfosfatemi Hypocalcemi Ackumulation av vissa metaller Muntorrhet Törst Ödem Dyspné Hypertoni Muntorrhet Törst Ödem Dyspné Hypertoni P-natrium, P-kalium, P-fosfat, p- calcium, calcium jon, PTH, koldioxid/st-bikarbonat/ basöverskott, P-urat Behandling Behandling Muntorrhet Törst Ödem Dyspné Hypertoni Vattenkarens NaCl restriktion Diuretika Blodtrycksbehandling Rytmrubbningar Muskelkramper Klåda Resonium Natriumbikarbonat Calcium, vitamin D Fosfatbindare Aktivt vitamin D Calcimimetika PTX Mjukgörande krämer Klådstillande medicin 8

Rytmrubbningar Muskelkramper Klåda Laboratorieanalyser P-natrium, P-kalium, P-fosfat, p- calcium, calcium jon, PTH, vitamin OH-D 3 koldioxid/ st-bikarbonat/ basöverskott, Fysiologi Nedbrytning av peptider Enzymer Hormoner Höga halter av peptider Troponin T Pro-BNP PTH Amylas Med flera Endokrina funktioner Höga halter av peptider Troponin T Ischemisk hjärtsjd Fysiologi Reninproduktion Derangerat reninangiotensinsystem PTH Med flera Skeletturkalkning, kärlförkalkning Aktivering av vitamin D Derangerat calcium fosfat vitamin D PTH axel Erytropoietinproduktion Utebliven EPO produktion vid anemi 9

Endokrina funktioner Endokrina funktioner Laboratorieanalyser Derangerat reninangiotensinsystem Derangerat calcium fosfat vitamin D PTH axel Hypertoni Vätskeretention Hypocalcemi, hyperfosfatemi, hyperparathyr, skeletturkalkning, kärlförkalkning Hypertoni Vätskeretention Muskeltrötthet Skelettpåverkan kärlförkalkningar 24 timmars blodtrycksmätning P-natrium, P-kalium P-Calcium, Calciumjon, P- fosfat, PTH, vit OH-D 3 Fosfatbindare Utebliven EPO produktion vid anemi Trötthet, nedsatt ork Koncentrationssvårigheter Nedsatt libido Trötthet, nedsatt ork Koncentrationssvårigheter Nedsatt libido Hb, S-järn, TIBC, järnmättnad,ferritin, B 12, folsyra Endokrina funktioner Vaskulära funktioner Behandling Hypertoni Vätskeretention Muskeltrötthet ACE/ARB behandling Blodtrycksmediciner Diuretika Minskat perfusionstryck Akut försämring av njurfunktionen Skelettpåverkan kärlförkalkningar Fosfatbindare Aktivt vitamin D Trötthet, nedsatt ork Koncentrationssvårigheter Nedsatt libido ESL, järn, vitaminer Fysisk träning 10

Vaskulära funktioner Akut försämring av njurfunktionen Behandling Dosreduktion av ACE/ARB behandling Försiktighet med NSAID och hur mår patienten? Fysiologi Symtom Behandling Pat upplevelse Patientens upplevelse Trötthet Nedsatt ork Sämre uthållighet både fysisk och psykisk Lätta koncentrationssvårigheter Mindre aptit portionerna har minskat 11

vid kronisk njursvikt: "ofta" eller "alltid" (n=32) Klåda 34% Trötthet 28% Benkramper 25% Muntorrhet 25% Diarré 25% Illamående 16% Aptitlöshet 16% Allmänna välbefinnandet: "dålig" eller "mycket dåligt" (n=32) Trötthet 50% Energi 41% Sömnrubbningar 28% Rörlighet 22% Humör 12% Ensamhet 12% Klang et al. Quality of Life Research 1996; 5: 109-116. Klang et al. Quality of Life Research 1996; 5: 109-116. Andel pat som skattade stor eller mycket stor energibrist resp trötthet före resp efter dialysstart (n=28) % ** ** p<0.01 Terminal njursvikt ** Utlöser en existentiell kris! Energibrist Trötthet Klang et a, Scand J of Caring Sciences 1997; 11: 159-166.. 12

CAPD Dialys Hemma eller på institution Transplantation LD/AD TP Val av aktiv uremivård Medicinska och omvårdnadsmål HD APD Att göra det möjligt för njursjuka att leva ett rikt och oberoende liv genom god medicinsk vård och omvårdnad och individualiserad dialys NC What s in it for me? Medicinska mål Omvårdnadsmål Kostbehandling Fysisk träning Val av aktiv uremivård Jobbigt Det multiprofessionella teamet inom njurmedicin Sjg Sekr Ssk Dietist Pat Dr Arbter Tekniker Usk Kurator 13

Information Patientundervisning Effekten av deltagande i ett predialysinfoprogram på välbefinnandet 3-9 månader efter dialysstart Predialysinfogrupp, n=28 Jämförelsegruppen, n=28 P värde Humör (Health index) 3±0,4 2±0,5 0,01 Ensamhet (Health index) 4±0,6 3±0,6 0,05 Rörlighet (Health index) 3±0,8 2±0,7 0,001 Fysisk dimension (Sickness Impact Profile) 0[0-44] 5,5[0-33] 0,01 Psykosocial dimension(sickness Impact Profile) 1[0-19] 5,5[0-27] 0,05 Ångestnivå (State Trait Anxiety Inventory) 35±0,6 41±7 0,01 Klang et al, 1998, Journal of Advanced Nursing28(1):36-44. Längre tid till dialysstart efter deltagande i ett multiprofessionellt predialysprogram Effekten av deltagande i ett multiprofessionellt predialysprogram (MPE) på dialysmodalitet efter dialysstart N=286 N=287 Ålder Ingen multiprof utbildning, n=123 Multiprof utbildning, n=40 59±14 61±14 Dialysmodalitet Wen, I-W et al, NDT 2009:24:3426-3433. NS 0,024 HD 101 (79%) 26 (65%) PD 22 (21%) 14 (35%) Temporär kateter 62 (50%) 10 (25%) 0,009 Wen, I-W et al, NDT 2009:24:3426-3433. 14

Effekten av deltagande i ett multiprofessionellt predialysinfoprogram (PRDC) på dödligheten efter dialysstart Person- eller människocentrerad vård enligt WHO En människocentrerad vård, där fokus läggs på hela människan och hennes många uppgifter, roller och identiteter i livet istället för den snäva identiteten som patient med en eller flera specificerade sjukdomar. Goldstein M et al. AJKD 2004;44:706-714. Bärande principer för personcentrerad vård 1. Vården ges med värdighet, medkänsla och respekt 2. Vården är välkoordinerad 3. Vården är individualiserad och tar hänsyn till kliniska, sociala, känslomässiga och praktiska behov 4. Vården gör det möjligt för människor att inta en aktiv roll i sin egen vård Personcentrerad vård inom njurmedicin Huvudteman i personcentrerad vård att lyssna på personens berättelse delat beslutsfattandet att överenskommelsen dokumenteras i journalen Morton RL & Sellars R. Clin j Am Soc Nephrol 14 2019. Morton RL & Sellars R. Clin j Am Soc Nephrol 14 2019. 15

Patienten är en individ patienten är autonom All vård utgår från patienten Kommunikation är basen för all vård Man kan skapa en känsla av tid KDIGO Guidelines KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2013,3(1). NC Det multidisciplinära teamet primärvård - njurmedicin Dietist Sjg Ssk Dsk Tidig Tidig upptäckt upptäckt och och initial initial utredning utredning av av kronisk kronisk njursjukdom njursjukdom Riktlinjer Riktlinjer för för preventiv preventiv nefrologi nefrologi ii Södra Södra sjukvårdsregionen sjukvårdsregionen Kroniska njursjukdomar (CKD) indelas i stadier baserat på beräknad glomerulär filtrationshastighet (egfr). Referensområdet för egfr är > 90 ml/min/1,73 m2 hos personer under 65 år. Hos äldre är referensområdet oklart pga njurens åldrande. Nedsatt njurfunktion hos äldre är vanligt och i avsaknad av höggradig albuminuri är tillståndet oftast inte allvarligt. Riktad screening för njursjukdom egfr, U.Alb/Krea kvot och blodtryck tages intervallvis vid: Diabetes mellitus Hypertoni Tecken på kardiovaskulär sjukdom Albuminuri Ärftlig njursjukdom Nefrektomi CKDstadium Befolkning (%) ICD10 1 90 Njursjukdom (albuminuri > 3 mån, polycystnjurar) utan funktionsnedsättning 3,1 N18-1 2 60-89 Njursjukdom (lätt nedsatt njurfunktion och albuminuri > 3 mån) 3,4 N18-2 3a 45-59 Njursjukdom med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion 3b 30-44 Njursjukdom med måttligt nedsatt njurfunktion 4 15-29 Njursjukdom med kraftigt nedsatt njurfunktion 5 <15 Hög risk för snabb uremiprogress och behov av aktiv uremivård Rekommendation: till nefrolog Svårkontrollerat blodtryck Pat till njurmedicin en bör innehålla följande information: Direkttelefon till inremitterande Förlopp för P-Kreatinin, egfr, U-Alb/Krea kvot, blodtryck Förlopp för Hb, Na, K, Ca, Alb, urea, CRP, blodsocker, urat Aktuella läkemedel Ultraljud njurar genomfört eller beställt Låg risk för snabb uremiprogress och sällan behov av aktiv uremivård Rekommendation: sköts av primärvårdsläkare Ålder >70 år Albuminuri: U-Alb/Krea kvot <30 g/mol Usk Arbter Kurator N18-3 4,5 ICD10PV N19-P N18-3 0,16 N18-4 Njursjukdom i slutstadium N18-5 Lämpliga fall till njurmedicin Ålder <55 år 55-75 år U-Alb/Krea kvot (g/mol) < 30 >30 < 30 >30 Snabb minskning av egfr Diabetes med njurpåverkan Njurläk Beskrivning >75 år Ökad albumingrad: U-Alb/Krea kvot > 100 g/mol Misstanke på systemsjukdom med inflammatoriska markörer Distr.läk GFR Välkontrollerat blodtryck Njursjukdom på basis av generell arteriosklerotisk kärlsjukdom Patienter som ligger mellan hög och låg risk Rekommendation: Patienten kan ofta skötas av primärvårdsläkare i samråd egfr>60 ml/min/1,73m2 45-59 ml/min/1,73m2 30-44 ml/min/1,73m2 15-29 ml/min/1,73m2 <15 ml/min/1,73m2 >30 Konsultation Konsultation Konsultation Skyndsam Skyndsam Akut Akut NSAID Stor försiktighet hos Äldre Kärlsjuka Diabetiker Personer med kronisk njursjukdom Personer med hjärtsvikt/ diuretika I dessa fall korta kurer med lägre dos (<5 dygn) Metformin Var observant vid nedsatt njurfunktion och vid tecken på dehydrering. Vid egfr 30-45 ml/min/1,73m2 max dos 500 mg x 2. Utsättning av metformin vid GFR < 30. Se lokala läkemedelsrekommendationer Konsultation Skyndsam Skyndsam Urinvägsantibiotika Tänk på dosminskning av sulfa, trimetoprim, och ciprofloxacin vid nedsatt GFR. Nitrofurantoin är inte verksamt vid GFR<40 ml/min/1.73m2 Njurfunktion uttrycks som GFR 1. Pt-eGFRmedel Medelvärdet mellan egfr baserat på P-Cystatin C och på P-Kreatinin. Svaret anges som relativt GFR, dvs. beräknat på 1,73m2 kroppsyta och används vid gradering av njurfunktionen. www.kliniskkemi.org Under Rekommendationer och riktlinjer finns dokument om GFR. www.egfr.se 2. Uppmätt GFR. Iohexolclearance är referensmetod. Vid påtaglig diskrepans mellan egfr-kreat och egfr-cystatin C bör iohexolclearance övervägas. Godkänd sept 2011, 2013. Reviderad sept 2016. Giltig till okt 2019 Ansvar RMK njurmedicin, RMK allmänmedicin v 160914 < 30 ACE-I/ARB Kontrollera P-K, P-Krea inom 1 vecka från startdos Minskning av egfr <15%; acceptabelt, ny kontroll inom 1 vecka Minskning av egfr >15%; reducerad dos och fortsatt kontroll eller tfnkontakt Om P-K >5,5 mmol/l reducera dosen eller avbryt behandlingen Utsättes tillfälligt vid gastroenterit/ uttorkning Se lokala läkemedelsrekommendationer Albuminuri skall följas med U-Alb/Krea kvot (stickprov i morgonurin). Bör vara < 3,0 g/mol. Upprepade prover rekommenderas, pga hög variation. Låggradig albuminuri 3 30 g/mol. U-Alb/Krea kvot 30 g/mol motsvarar 300 mg/d. Nefrotiskt syndrom: U-Alb/Krea kvot > 300 och PAlb < 25 g/l. Länkar/förkortningar Utförligare information och behandlings-riktlinjer finns här: www.kdigo.org, www.egfr.se, www.sbu.se Riktlinjer framtagna i multiprofessionell och multidisciplinär samverkan inom Södra sjukvårdsregionen (Skåne, Blekinge, södra Halland och Kronoberg) och i samråd med Njurförbundet 16

Primärvårdsläkares upplevda hinder för remittering av patienter till nefrolog och ett effektivt gemensamt omhändertagande av patienter med CKD Svårigheter att utveckla arbetande partnerskap er omfattande 1.Bristande utbyte av adekvat information i tid (t ex avsaknad av var eller otydlig behandlingsplan för CKD) 2.Oklara roller och ansvarsfördelning mellan primärvårdsläkare och nefrolog 3.Begränsad tillgänglighet till nefrologer (t ex svårt att få konsultation i tid eller att lätt kunna kontakta nefrologer för att diskutera problem). Önskemål om bättre kommunikationsredskap (t ex gemensam elektronisk journal, tydliga CKD behandlingsplaner) Greer RC et al J Gen Int Med. 2019. 17