Fotvårdsspecialist Nybesök Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa ANTECKNING (skrivskyddad) Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Kontakttyp Kompletterande kontakttyp VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) Kontakttagare * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök * Nybesök * Återbesök * Ny för året * Avslutande besök * Patient * Företrädare * Professionell aktör Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälsooch sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. Kompletterande information till kontakttyp Beskrivning: Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Begrepp och termer -99, Västra Socialstyrelsens termbank, Sida 1 av 10
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Kontaktorsak Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient Socialstyrelsens termbank anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. Besöksorsak IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) Egenuppfattat hälsoproblem Hälso- och sjukdomshistoria Sysselsättning - Patientbakgrund Aktuellt hälsotillstånd (+)STATUS (skrivskyddad) * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patients öppenvårdsbesök. Beskrivning: Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd. Hälsoproblem så som den enskilde själv uppfattar det. Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. Definition hälsotillstånd: Tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av aktuella problem. Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. Socialstyrelsens termbank Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-08 Socialstyrelsens termbank Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 Definition Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Sida 2 av 10
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Hud Beskrivning: Information om undersökningsresultat vid inspektion av huden. Här kan anges om huden är intakt eller ej och i så fall vad det är som avviker från normalt t.ex. sår, utslag eller ärr. Här anges även karaktären av de avvikande fynden ex. färg, utbredning, doft. Perifer cirkulation Fotundersökning diabetes, NDR * Ja * Nej Beskrivning: Undersökning av perifer cirkulation Undersökning av perifer cirkulation främst i extremiterna. Undersökningen kan göras manuellt men även med hjälp av doppler eller blodtrycksmanchett. Ange undersökningsresultat, metod, hjälpmedel och lokalisation. Beskrivning: Notering om att fotundersökning på diabetespatient är utförd senaste året Riskkategori diabetesfot, NDR Hjälpmedel för hantering och transport av produkter Hjälpmedel för kommunikation och information Hjälpmedel för personlig vård Hjälpmedel för utrustning och anpassning av bostad * Frisk fot * Neuropati/angiopati * Tidigare diabetessår * Pågående allvarlig fotsjukdom Beskrivning: Riskkategori: Nivå I: Frisk fot - diabetes utan komplikationer Nivå 2: Neuropati och/eller angiopati - perifer kärlsjukdom Nivå 3: Tidigare diabetessår, fotdeformiteter, grav callus, amputerad Nivå 4: Pågående allvarlig sjukdom - sår, kritisk ischemi, infektion, grav osteoartropati, charcot-fot Hjälpmedel för hantering och transport av produkter Hjälpmedel för kommunikation och information Hjälpmedel för personlig vård Hjälpmedel för utrustning och anpassning av bostad Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetesregistret (NDR). Intressent och källa av uppföljning Nationella Diabetesregistret (NDR). Sida 3 av 10
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Hjälpmedel vid förflyttning Hjälpmedel vid förflyttning sregionen Hjälpmedel vid personlig medicinsk behandling Planerade utredande åtgärder Hjälpmedel vid personlig medicinsk behandling Beskrivning: Planerade åtgärder i utredande syfte. Utförda utredande åtgärder Beskrivning: Utförda åtgärder i utredande syfte och i förekommande fall resultat från utredande åtgärder. Bedömning Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. Socialstyrelsens termbank Vårdplan Vård- och omsorgsplan som beskriver hälso- och sjukvård för en enskild patient. Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och tas i regel fram med den enskildes samtycke. Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Vårdplanen kan beskriva insatser/åtgärder inom ett verksamhetsområde eller samordnade insatser/åtgärder mellan flera verksamhetsområden. Vårdplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. Socialstyrelsens termbank Inom t.ex. tandvården benämns begreppet behandlingsplan. Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade Socialstyrelsens termbank hälsoproblem. Mål Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank ÅTGÄRDA Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. Socialstyrelsen HÄLSOPROBLEM Nationell informationsstruktur (skrivskyddad) Sida 4 av 10
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Planerade behandlande åtgärder Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. Utförda behandlande åtgärder Sår Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärder. Undersökning av skada på hud och slemhinna. Information om undersökning av sår. Här anges typ av sår, lokalisation, orsak, utbredning och utseende. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Utvärdering Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. Nationalencyklopedin Måluppfyllelse * I hög grad * Mer än hälften * Mindre än hälften Beskrivning: Patientens/närståendes/ företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. * Inte alls Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Sida 5 av 10
Sida 6 av 10
Sida 7 av 10
Sida 8 av 10
Sida 9 av 10
Sida 10 av 10