Strategier som kan bidra till att minska ovarialcancer Henrik Falconer, docent Karolinska Universitetssjukhuset
VECKAN 2017 Det finns inga intressekonflikter eller jäv att redovisa.
Kan man förebygga ovarialcancer? 2 principiellt olika strategier för att minska dödligheten: 1. Tidig upptäckt (screening) 2. Förebygga uppkomsten (prevention) 3
Screening Teori: Minskar dödligheten genom stage-shift (från stadium III till I) Många mindre studier och ett fåtal större (UKCTOCS, DOvE) CA-125, HE4 och ultraljud i olika kombinationer Ingen påverkan på dödlighet i OC Gilbert et al 2012 Goff 2012 Menon et al 2014 4
UKTOCS trial Liten överlevnadsvinst efter 7-14 år? Endast efter exklusion av peritonelcancer och prevalent cancer Jacobs et al. Lancet 2016 5
Preventiva åtgärder Livsstilsförändringar P-piller Riskreducerande salpingooforektomi (RRSO) Identifiera riskpatienter Sterilisering, salpingektomi 6
P-piller och OC Starka data visar på riskreduktion 40-50% Samma effekt även för lågdospreparat Gäller alla histologiska typer (utom mucinös) Skyddet ökar med tiden Minimal riskökning för bröstcancer i normalpopulation (RR 1.08) Ingen riskökning för bröstcancer i högriskpopulation Stark rekommendation till högrisk-population (BRCA) Havrilesky et al 2013 Iodice et al 2010 Gierisch et al 2013 7
Riskreducerande salpingooforektomi (RRSO) RRSO minskar risken för OC hos BRCA1/2-bärare med 70-85% Minskar risken för bröstcancer med 37-54% Minskar mortaliteten Postop. HRT förefaller inte öka risken för bröstcancer RRSO är associerat med ökad risk för kardiovaskulär sjd, osteoporos och klimakteriella symptom Timing för RRSO kritisk då risken för OC ökar påtagligt efter 40 års ålder Rekommenderas för högriskpatienter från 35 års ålder 8
Salpingektomi Varför skulle salpingektomi minska risken för OC? 9
Var uppstår ovarialcancer? Paradigmskifte i synen på ursprunget till ovarialcancer Ovarian One disease origin Multiple Extra-ovarian entities origin 10
Origin of ovarian cancer: Appearance 11
Ovarialcancer: prekursorer och mutationer 12
Riskfaktorer för OC: BRCA Mutationer i BRCA-generna starkaste riskfaktorn RRSO minskar kraftigt risken för OC Olika former av förstadier detekteras i äggledarna i 5-10% av RRSO preparat 13
Ovarialcancer: en ny modell 14
15
Bakgrund Hypotes Ovarialcancer (HGSC) uppstår i äggledarna Avlägsnande av äggledarna minskar risken för ovarialcancer 16
Material och metoder 17
Resultat I Hazard ratios (HR) and incidence rates (IR) for ovarian cancer according to exposure.* *Justerat för ålder, utbildning, paritet och kalenderperiod 18
Resultat II Hazard ratios (HR) and incidence rates (IR) for ovarian cancer according to one- and twosided salpingectomy* *Justerat för ålder, utbildning, paritet och kalenderperiod 19
Resultat III Hazard ratios (HR) för ovarialcancer beroende på ingrepp 20
Sammanfattning Salpingektomi minskar risken påtagligt för ovarialcancer Bilateral salpingektomi mer än halverar risken för ovarialcancer Både hysterektomi och sterilisering leder till signifikant minskning av risken för ovarialcancer Data från denna studie stärker hypotesen att OC till största del uppstår utanför äggstockarna 21
Perspektiv: Högriskpopulation Nuvarande rekommendation för kvinnor med BRCA-mutationer (RRSO) är associerat med Sterilitet Minskad östrogenproduktion Påverkan på livskvalitet Ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och osteoporos 30% av BRCA-mutatationsbärare genomgår aldrig RRSO Medelåldern för RRSO är närmare 50 (USA) 22
Salpingektomi innan RR(S)O? Skulle kunna utföras i yngre ålder än nuvarande rekommendation för RRSO Kompletteras med RR(S)O i senare skede Sannolikt kostnadseffektivt om QoL vägs in (Kwon et al 2013) Pågående studie i Frankrike (LeBlanc et al 2011) 23
Profylatisk salpingektomi för alla? Vid hysterektomi? Efter avslutat barnafödande? Påverkar salpingektomi ovarialreserven? Finns det kirurgiska risker? 24 2017-08-30
Risker med salpingektomi Kirurgiska komplikationer Ingen påverkan på operationstid, blödning, vårdtid, komplikationer (Morelli et al 2013) Påverkan på ovarialfunktion/reserv Påverkan på Doppler-flöde Ingen påverkan på AMH (Findley et al 2013) Ingen påverkan på FSH (Morelli et al 2013) Ingen påverkan på FSH-respons vid IVF (Ödesjö et al 2015) 5-10% av alla kvinnor med kvarlämnade adnexa efter hysterektomi behöver genomgå senare kirurgi Morse et al 2006 25
Inga studier av hysterektomi och samtidig salpingektomi 26
Salpingektomi: nästa steg HOPPSA: Hysterectomy and OPPortunistic SAlpingectomy Svensk register-rct (R-RCT) 4400 kvinnor planerade för hysterektomi (benign indikation) randomiseras till hysterektomi med eller utan salpingektomi Endpoints Kirurgiska komplikationer Menopausala symptom Incidens av ovarian cancer 27
Kreativt förslag? Abstract at IGCS 2016 Tamussino et al 28
Äggledarnas betydelse vid endometriecancer 29
Sterilisering och endometriecancer preliminära resultat Varför skulle sterilisering minska risken för endometriecancer? Ø En viss andel endometriecancer uppstår sannolikt i äggledarna (serös endometriecancer) 30
Lever steriliserade kvinnor längre? Overall survival: Nästan 30% lägre mortalitet för kvinnor som genomgått sterilisering (HR 0.71, 95% CI 0.49-1.03) Sammanslagen riskminskning för både ovarial- och endometriecancer efter sterilisering: 50% 31
32