Skrivning 2, HT05 2005-11-14 Skrivtid: 10.00-12.00 Nr:... Lycka till!
1. På akuten söker Nina 26 år som är tidigare frisk o inte tar några mediciner. Hon säger att hon gått upp 11 kg på 2 veckor. Hon är helt opåverkad. Blodtryck, puls, saturation, andningsfrekvens och EKG är normala. I status finner du pittingödem upp till knäna och svullna fingrar. Hon upprepar att hon känner sig så plufsig och att hon i normala fall är mycket smalare. Du funderar över hormonsvängningar och bulemi, men kommer ihåg att din primära uppgift faktiskt är att urskilja akut sjukdom från sådant som kan vänta och utredas polikliniskt. A)Vilken sjukdom skall uteslutas i första hand?(1p) Med ett snabbt och enkelt prov/test kan du stärka misstanken alternativt utesluta den sjukdomen B) Vilket prov/test? (1p) 2.Kalle 73 år är en av dina knepigare patienter på vårdcentralen. Han röker förvisso inte, men han vill inte heller ta några mediciner. Bägge hans bröder dog i hjärtinfarkt före 65- års ålder. Kalle har uttalad claudicatio och hypertoni. Med din ordinerade gångträning har hans gångsträcka ökat från 200m till 300m. Han litar nu på dig. Då hans blodtryck är 185/90 mmhg tar du tillfället i akt och ger honom recept på T Enalapril 5mg 1+0+0+0. (ACEhämmare) En vecka senare står Kalle utanför din dörr och är fly förbannad. Han kan inte ens gå till brevlådan som bara är 100m utan att få ont i vaderna. A) Vad har troligen hänt? (1p) B) Förutom fysikaliskt status, vilka 2 blodprover bör du ta? (1p)
3. Du arbetar på hypertonimottagningen och ska bedöma en patient som har blivit remitterad från medicinakuten. Det handlar om en 35-årig kvinna tidigare väsentligen frisk, som sökt akut p g a svår huvudvärk. Arbetar som ssk på IVA. Då hon befann sig på jobbet, noterade hon tilltagande huvudvärk, varför en blodtrycksmätning gjordes som visade ett blodtryck på 220/ 120 mmhg. Hon låg därefter och vilade i ca 3 timmar. Ny blodtryckskontroll visade ett blodtryck på 140/ 80 mmhg. Pat återgick till sina arbetsuppgifter, men fick återigen svår huvudvärk och höga blodtrycksvärden, varför hon sökte akut. Blodtrycket på akuten var först 170/70 mmhg.höger arm liggande. I anamnesen framkom det att patientens far behandlas för högt blodtryck sedan 55-års åldern. Han har också njursvikt och hade en hjärtinfarkt vid 60-års åldern. Pat uppger att hon sedan 2 veckor tillbaka noterat blodtrycksvärden på ca 160/100 mmhg ( hon har mätt blodtrycket på jobbet) I status fann man regelbunden hjärtrytm, inga blåsljud, lungorna auskulterades ua. Efter ytterligare vila sjönk blodtrycket i höger arm till 150/70mmHg ( liggande). Medicinjouren tog prover och EKG som var ua och satte in farmakologisk behandling för det höga blodtrycket och remitterade henne till dig för snar utredning/ uppföljning av patienten. A) Du vet att i en basal hypertoniutredning är anamnesen av stor vikt. Vilka ytterligare frågor behöver du ställa patienten? (1p) B) Hur kompletterar du status? (1p)
4. Okänd man i 60-70 årsåldern har förts av polis från Mc Donalds till akutmottagningen. Polisen har rapporterat till sjuksköterskan att de blev tillkallade då han uppträtt berusad. Han kunde inte uppge sin adress för polisen så de körde honom till akutmottagningen. När du går in till honom är han inte väckbar. Han är afebril med normalt neurologstatus. Luktar inte alkohol. Inga tecken på yttre trauma. Inga märken efter injektioner. Blodtryck 120/80 mmhg. Puls 90. Andningsfrekvens 32. B-glucos 6.0. I status finner du förutom snabb andningsfrekvens en stor resistens i buken som sträcker sig från symfysen till ovan naveln. A) Vad är det för resistens? (0,5p) B) Vad är din omedelbara åtgärd?(0,5p) 5. En 65-årig man vårdas inneliggande p g a förmaksflimmer. Du funderar över insättning av Waran som emboliprofylax, då pats FF nu har blivit kroniskt. Du tar prover för kontroll och finner bl a att PK(INR) är 2,0. Pat förnekar intag av Waran. Du funderar över möjliga orsaker till detta. Ange 3 möjliga huvudorsaker till spontant förhöjt PK(INR)-värde. Ge konkreta exempel på dessa. ( 1p) 6. En 30-årig kvinna har opererats för struma och blöder påtagligt därefter, varför du kallas i egenskap av medicinjour för en bedömning. Det framkommer att hon tidigare har noterat blåmärkestendens och haft frekventa näsblödningar varför man också preoperativt tagit en hel del prover. Dessa visar blödningstid 600 sek, APT-tid 45 sek och TPK 320. A)Ange sannolik diagnos.( 0,5p) B)Vad rekommenderar du för prov för att bekräfta denna diagnos.(0,5p)
7. Du jobbar i Haparanda på jourcentralen som vikarierande husläkare. Kl. 05 kommer Fru Persson inrusandes från sin bil. Hon vaknade av att hennes ngt äldre och sjukliga make lät så konstigt och snarkade så högt. Hon kunde inte väcka honom. Eftersom maken har insulinbehandlad diabetes har hon smulat druvsocker i hans mun. När inget hände tog hon hans glukagonspruta och stack honom i låret. Hon är förtvivlad. Hon lyckades släpa in honom i baksätet på bilen, men orkar inte få ut honom. Hon vill ha din hjälp. I baksätet ligger Herr Persson. Han har mkt riktigt snarkande andning. Hela vänster sida förefaller slapp. Han reagerar på smärtstimuli genom att grimasera och dra upp både höger arm och ben. När du lyfter ögonlocken på patienten är bägge ögonen riktade uppåt åt höger. Blodsocker snabbtest är 9,1. Hur förklarar du kort för hustrun vad som har hänt?(1p) 8. Sune är 81 år. Han har kontrollerats för kronisk njursvikt sedan åtminstone 15 år. Han har behandling för anemi, acidos, kalkfosfatrubbning och sekundär hyperparathyreoidism. Nu har han terminal uremi. Pga ålder och andra sjukdomar är han ej aktuell för transplantation. Han har haft ett bra liv och sina sista år tänker han inte ägna åt dialys. Hans anhöriga tycker att han har fattat ett klokt beslut. De tänker sköta honom i hemmet den sista tiden. Några fler läkarbesök och blodprovstagningar orkar han inte med. De vill dock veta vilka symtom Sune kan tänkas få och gärna hur man kan lindra dessa. A)Nämn tre symtom på uremi/ kronisk terminal njursvikt. (1p) B)Ge behandlingsförslag på ett av symtomen du har beskrivit. (1p)
9. Du arbetar som distriktsläkare och träffar på din mottagning en 60-årig man som arbetar inom byggbranschen, tidigare frisk. Röker 1 paket cigaretter dagligen, dricker måttliga mängder alkohol. Söker nu p g a långvarig hosta och tilltagande besvär med andnöd och trötthet. Han berättar att han brukar spela innebandy en gång i veckan, men har nu senaste månaderna märkt att han blir mycket flåsig och undrar vad detta kan bero på. Han uppger att han alltid brukar hosta upp en del slem på morgnarna, och att dessa besvär har ökat de senaste 2 månaderna. Hostmedicinen som han har tagit har bara hjälpt tillfälligt. I lungstatus finner du lågt ställda lunggränser och generellt nedsatt andningsljud. Vid forcerad utandning kan du höra enstaka sibilanta ronki över båda lungfälten. A)Vilken är den mest sannolika diagnosen? (0,5p) B)Vilka undersökningar beställer du? Motivera.(1p) C)Vilken viktig livsstilsåtgärd rekommenderar du patienten i terapeutiskt syfte?(0,5p) D)Vilket läkemedel är förstahandsmedlet vid denna sjukdom?(0,5p)
10. Typ 2 diabetiker med diabetesnefropati och njursvikt är en grupp som blir allt vanligare på njurmottagningarna. Diabetiker drabbas dock lika ofta av andra njursjukdomar som övriga befolkningen. När bör du misstänka att en diabetiker med högt kreatinin har drabbats av annan njursjukdom. Ge 3 förslag. (1p ) 11. Ange 3 symtom som är vanliga vid hypertensiv encefalopati. (1p) 12. En 30-årig kvinna söker på vårdcentral för andningsbesvär som kommit under det senaste året. Besvären har bl a kommit i samband med joggning. Efter en kraftig förkylning hade hon även andningsbesvär nattetid under några dygn. Vid det senaste tillfället hörde hon även pip i bröstet. Bortsett från de angivna tillfällena är patienten helt utan besvär från luftvägarna. Familjen har det senaste året skaffat sig hund. Undersökning med spirometri har visat tecken på obstruktiv lungsjukdom. A)Vilken utredning föreslår du för att klargöra om hunden orsakar andningsbesvären?(0,5p) B)Vilken farmakoterapi rekommenderar du i första hand?(0,5p)
13.Livshotande hyperkalemi kräver snabba åtgärder. Ange 2 behandlingar som snabbt sänker Kaliumvärdet. ( 1p) 14. Vilken typ av blodtryckssänkande medel är förstahandsmedel vid diabetesnefropati?(0,5p) 15. Ange 4 riskfaktorer för venös tromboembolism. (1p)
Facit skrivning 2 2005-11-14 1. A) Nefros ( 1p) B) urinsticka/ S-albumin.( 1p) 2 A) Blodtrycket har sjunkit för snabbt/ för mycket, dvs perfusionstrycket har sjunkit o blodförsörjningen till benen har minskat. ( 1p) B) krea och kalium. ( 1p) 3. A)Hereditetfrågan har vi redan svar på i texten. Symtom talande för sekundär hypertoni ( t ex njurar, endokrin störning, läkemedel) Livsstil och psykosociala faktorer med avsikt på risk ( tobak, motion, alkohol, matvanor, stress), Intag av läkemedel som kan ge förhöjt blodtryck ( t ex P-piller, erytropoetin, cyklosporin, kokain, amfetamin) intag av lakrits. ( 0,5p för 2 rätt, 1 p för alla 3 rätt). B)Tar bltr i liggande eller sittande i båda armar efter 5-10 min vila och efter 1 min stående. (Hjärta och lungor ua enl texten). Lyssna efter blåsljud över njurarna. Perifera kärl (tecken på perifer kärlsjukdom, coarctatio aortae, blåsljud över karotider). Ländg och vikt för BMI, midjemått vid övervikt. ( 0,5p för 2 rätt, 1p för 3 rätt varav bltr i båda armar och i stående samt lyssna på buken måste finnas med för poäng) 4. A) fylld urinblåsa ( 0,5p) B)Sätta kateter, KAD ( 0,5p) 5. Leverskada: ex. alkoholism, hepatit, svampförgiftning. K-vitaminbrist: resorptionsstörning ( gallstas), intravenös nutrition >5 dygn, långvarig antibiotikabeh. Ärftlig koagulationsdefekt: FX, FVII; FII Amyloidos, DIC, antikroppar mot någon av FII, FVII, FX. (0,5p för 2 orsaker. 1p för alla 3.) 6. A)Von Willebrands sjukdom. (0,5p) B)vWillebrandfaktoranalys.(0,5p) 7. Din make ser ut att ha fått en propp eller blödning i huvudet så vi ska se till att han kommer in till sjukhus där han får bästa möjliga vård.(1p) 8. A)illamående, kräkning, trötthet, klåda, medvetandepåverkan, kramper, andnöd ( 1p för 3, 0,5p för 2) B) illamående-antiemetika, klåda-antihistamin, kramper- stesolid., andnöd-morfin.( 1p) 9. A)KOL. ( 0,5p) B)Lungrtg som i detta fall sannolikt visar emfysem eller kan vara normal trots emfysem. Normal lungrtg utesluter inte KOL. Denna görs f f a av differentialdiagnostiska skäl för att utesluta restriktiva lungsjukdomar, lungcancer, tuberkulos mm. PEF-kurva för att kartlägga/ utesluta variabel luftvägsobstruktion. Statisk spirometri ( då man får residualvolym) och dynamisk spirometri. Reversibilitetstest för att diffa gentemot astma. Odling av slem. I senare skede kan man göra diffusionskapacitet för att bedöma graden av diffusionspåverkan. Låg diffusionskapacitet är prognostiskt ogynnsamt vid KOL. Diff.kapaciteten är normal vid astma. (0,5p om 2 undersökningar finns med varav spirometri är en och 1p för 3 undersökningar där lungrtg och spirometri måste finnas med). (Diff.kapaciten behöver ej ingå i utredningen initialt, men om någon skriver det,
kan det också ge poäng.). Man kan även beställa HRCT i senare skede för emfysemutredning. ( kan också ge poäng). C)Att sluta röka. ( 0,5p) D)Antikolinergikum i inhalationsform ( 0,5p). 10.Vid hematuri, snabbt progredierande njursvikt, avsaknad av retinopati, uttalad nefros, avsaknad av proteinuri trots högt kreatinin.( 1p för 3, 0,5p för 2) 11. Svår huvudvärk, kräkningar, synpåverkan, medvetandesänkning, kramper.( 1p för 3 rätt, 0,5p för 2 rätt). 12. A) pricktest med hundallergen alternativt RAST för IgE-antikroppar mot hund. (0,5p) B) Beta-2-stimulerare och/ eller inhalationssteroider.(0,5p) 13. Acidoskorrigering ( 100-200 ml natriumbikarbonat i v, kontroll av Stbik), glukosinsulindropp ( 10 E Actrapid till 500ml 10% Glukos på 2-4 timmar), beta2-stimulerare ( ex Ventoline inh 10mg), dialys (om hyperkalemin inte kan hävas).( 1p för 2 rätt och 0,5p för 1 rätt). 14. ACE-hämmare./ AII-blockare.( 0,5p). 15. Operation, malignitet, graviditet, postpartum, P-piller, östrogensubstitution, koagulationsrubbning, övervikt, stigande ålder, immobilisering.(0,5 p för 2 rätt, 1p för 4 rätt)..