Psykologiska test i rättspsykiatriska bedömningar står på fast mark Vad är det som gör att meriterade forskare kritiserar och misstänkliggör psykologiska test med så bristfälligt underbyggda argument? Vad är det som får professorer och disputerade att frångå ett vetenskapligt synsätt genom att ge en ensidigt negativ bild av vissa metoder och helt bortse från den rikliga och aktuella forskning som finns? Frågorna infinner sig vid läsning av en artikel av Linda Trygg och medarbetare i Läkartidningen [1], där det hävdas att»projektiva test inom rättspsykiatrin medför risker för rättssäkerheten«. LOUISE CRONA chefspsykolog, specialist i klinisk psykologi, leg psykoterapeut louise.crona@rmv.se ÅSA ERIKSSON PATRIK BACKGÅRD CARIN JONSON, specialist i neuropsykologi LENA LILLIEROTH MONA LÖNNQVIST-BACKE ; samtliga är psykologer vid Rättsmedicinalverket, rättspsykiatriska avdelningen i Stockholm Författarna redovisar emellertid inte någon forskning eller andra data som visar att dessa test, på det sätt som de används inom svensk rättspsykiatri, skulle inverka negativt på säkerheten i bedömningen av om en person har en allvarlig psykisk störning eller inte. Med anledning av att artikeln inte ger en riktig bild av hur en rättspsykiatrisk bedömning går till i verkligheten är det viktigt att ge en kort beskrivning av hur vi arbetar. Den rättspsykiatriska utredningen Inom den rättspsykiatriska utredningsverksamheten ser vi det som viktigt att ha ett brett perspektiv där»hela människan«ges utrymme, såväl till yttre beteende som inre värld. En människas tankar, känslor, minnen och föreställningar har stor betydelse för hur hon beter sig. En annan tradition inom rättspsykiatrisk verksamhet är att bedömningarna grundas på teamarbete. Skälet är att olika professioner (läkare, kuratorer, psykologer, vård- och arbetsterapipersonal) har skilda perspektiv för sina utredningar. Inom varje utredning hämtar vi dessutom in bakgrundsinformation från så många olika källor som möjligt, vilket också medför en ökad säkerhet i bedömningarna. All den information som insamlas under den rättspsykiatriska utredningen utifrån samtal, observationer, tidigare handlingar, test och olika prov diskuteras i teamet och vägs samman till en gemensam bedömning. Att ett enstaka testresultat skulle kunna ha en avgörande betydelse och därigenom påverka rättssäkerheten, som artikelförfattarna påstår, vittnar om okunskap om hur vi arbetar inom rättspsykiatrin. Psykologernas metodval Eftersom Tryggs och medarbetares inlägg handlat om psykologernas testmetoder kommer vi närmare att redogöra för psykologens del av den rättspsykiatriska utredningen. Psykologutredningen, som utgör ett av flera underlag för frågan om det föreligger en allvarlig psykisk störning hos den undersökte, riktas främst in på en bedömning av allmänintellektuell och neuropsykologisk funktion, personligheten, återfallsrisk och behandlingsbehov. Eventuell psykos och suicidrisk beaktas också. Psykologen använder sig av anamnestiskt material, samtal och test från psykometriska test, självskattningsformulär, checklistor för riskbedömningar till mer projektivt inriktade metoder. Metodvalet görs utifrån ett basbatteri men också flexibelt för att möta de behov som finns i den enskilda utredningen. Vi ser det som värdefullt att använda ett brett spektrum av metoder. Dels för att människor är olika benägna att»svara«beroende på metod, dels för att information, kommen ur olika slag av källor men pekande åt samma håll, kan anses mer valid än enstaka fynd. Ett från övrig information avvikande testresultat kan också vara intressant men ger då upphov till ytterligare undersökningar. I forensiska sammanhang finns även en annan aspekt att beakta, nämligen att det kan finnas ett intresse hos den undersökte av att framställa sig själv som antingen psykiskt störd eller inte. En användning av olika typer av metoder anses kunna ge ett bredare underlag för bedömning av denna typ av problematik. Vi använder oss också av olika teorier till hjälp för den psykologiska bedömningen; såväl neuropsykologiska, psykodynamiska som kognitiva tankesätt finns företrädda. Till skillnad från Trygg och medarbetare anser vi inte att det finns något motsatsförhållande mellan dessa teorier utan att de kompletterar varandra. Test som används ofta Att ett enskilt test används ofta behöver inte betyda att testresultaten tillmäts en stor betydelse för bedömningen i det enskilda fallet. Frekvensen kan t ex bero på deltagande i forskningsprojekt eller att testet går snabbt att göra och befrämjar en god kontakt med patienten. Även patientens egna synpunkter på testresultaten är en viktig informationskälla och något som också bidrar till säkerheten i bedömningarna. Av de självskattningsformulär för personligheten som finns, använder psykologerna vid den rättspsykiatriska avdelningen i Stockholm standardmässigt SCID-II eller DIP-Q. Resultaten används efter en uppföljande intervju som underlag för diagnos av personlighetsstörning enligt klassifikationssystemet Att ett enstaka testresultat skulle kunna ha en avgörande betydelse och därigenom påverka rättssäkerheten, som artikelförfattarna påstår, vittnar om okunskap om hur vi arbetar inom rättspsykiatrin. Läkartidningen Nr 46 2001 Volym 98 5235
Debatt DSM-IV. Vid personlighetsbedömningarna används också KSP, ASQ, BDI och MMPI-2. Bland våra testmetoder ingår också ett stort antal neuropsykologiska test, även dem som artikelförfattarna efterlyser. I så gott som samtliga utredningar ingår WAIS-R för att fastställa allmänintellektuell nivå men också för neuropsykologisk screening. Fördjupad utredning görs om screeningen visar något avvikande eller om andra skäl finns för misstanke om t ex hjärnskada eller neuropsykiatrisk störning. Moderna metoder Artikelförfattarna efterlyser användning av»moderna«metoder förankrade i deskriptiv diagnostik och empiriska undersökningar för att bedöma personligheten, men utan att namnge dem. Därför är vi osäkra på vilka metoder som avses. Inga som helst referenser eller studier anges som visar vilka metoder man menar och vilka vetenskapliga krav de skulle fylla. Inga studier redovisas heller som skulle visa att dessa metoder ger en ökad säkerhet vid rättspsykiatriska bedömningar. Värdet av Rorschachtest Varför används då Rorschachmetoden och andra mer projektivt inriktade test inom rättspsykiatrin? För att kunna öka förståelsen för vad som driver vissa av våra rättspsykiatriska patienter att begå både för dem själva och andra ofta helt jagfrämmande, svårförklarliga och inte sällan våldsamma handlingar, kan projektivt inriktade test ge viktig information om deras tankar, känslor och föreställningar. Vilka psykiska krafter är i omlopp och vilka inre konflikter plågas patienten av? För att kunna upptäcka personer som utåt kan te sig relativt»normala«men som har en mycket störd inre föreställningsvärld, är vår erfarenhet att mera»indirekta«metoder, såsom Rorschach och olika projektiva test, kan ge mycket värdefull information och bidra till att bedömningarna blir säkrare. Detta tror vi också är en av anledningarna till att t ex Rorschach så ofta efterfrågas av de erfarna rättspsykiatriska specialisterna på Stockholmsavdelningen. Psykologer inom rättspsykiatrin ser det som värdefullt att använda ett brett spektrum av metoder. Frågeställningen avgör teorivalet I forensiska sammanhang har Rorschachmetoden fördelen av att inte vara knuten till någon speciell teori, utan olika teorier kan användas beroende på frågeställningen. Rorschachtavlorna är i huvudsak kulturfria och instrumentet kan användas oberoende av kön, ålder, nationalitet och språk. Rorschach är också en indirekt metod, i vilken individen har svårt att själv styra den information han ger i någon speciell riktning, vilket är av stort värde vid rättspsykiatriska bedömningar. Psykologerna inom rättspsykiatrin använder och utvärderar Rorschach enligt Exner s Comprehensive System [2] sedan många år. Vid administrationen efterfrågas vad personen ser och inte vad han eller hon associerar till. Svaren databearbetas och jämförs med olika normgrupper. Comprehensive System ger kvantitativa data vad gäller bland annat verklighetsuppfattning, förmåga till kontroll, jagstyrka, stresskänslighet, känslomässig mognad, affektmodulering, narcissistisk problematik, tankestörningar och suicidrisk. Metoden ger också information om psykosbenägenhet samt hypoteser om i vilka situationer verklighetsuppfattningen kan svikta. House-Tree-Person House-Tree-Person är ett av flera teckningstest som används vid rättspsykiatriska avdelningen i Stockholm. Testet har ett antal förtjänster. Det är enkelt, kontaktskapande och går snabbt att administrera. Det kan användas också för icke svensktalande personer samt personer med låg utbildning eller kommunikationsstörningar. Testet kan även ge information om neuropsykologiska funktionsnedsättningar och utvecklingsnivå. Men framför allt används teckningstestet som en metod att generera idéer och hypoteser inför den kliniska bedömningen. Ingen metod är bättre än användaren Vi använder således många metoder av olika slag. Vi vill dock poängtera att ingen metod är bättre än den som brukar den. Alla som har klinisk erfarenhet av att utreda och bedöma människor vet hur svårt och komplext det många gånger kan vara. Inte ens datoriserade neuropsykologiska test är»objektiva«, något som Ann Wirsén Meurling, en av Tryggs medförfattare, beskriver i en Medicinsk kommentar i samma nummer av Läkartidningen (26 27/01, sidorna 3112-3). En subjektiv men professionell bedömning av resultaten måste alltid göras med hänsyn tagen till helhetsbilden, i vilken kan ingå sådana faktorer som den undersöktes motivation, medicinering, nuvarande psykiska tillstånd och intresse av att framställa sig själv på något särskilt sätt. Detta är anledningen till att det krävs legitimation som psykolog för att få anskaffa och använda flertalet psykologiska test samt för vissa också speciell utbildning; flerårig för Rorschachmetoden. En långvarig och gedigen klinisk erfarenhet, ett gott omdöme, kunskaper om metodens förtjänster och svagheter samt kännedom om de senaste forskningsrönen är nödvändiga förutsättningar för att använda testresultaten på bästa sätt i den rättspsykiatriska utredningen. Den perfekta metoden finns inte Många har drömmen om den perfekta undersökningsmetoden som skulle ge den absoluta sanningen om den person som vi utreder på ett sätt som fyller vetenskapens alla krav. Men tyvärr eftersom vi själva och patienten är människor, måste vi stå ut med en ofta betydande grad av osäkerhet. Detta gäller även vid de flesta medicinska undersökningar där provsvar och mätningar måste tolkas, vilket medför en subjektivitet i bedömningen. Därmed inte sagt att vi inte ska göra allt som står i vår makt för att göra så tillförlitliga och, för personen som bedöms, så rättvisande bedömningar som det någonsin går. Den viktigaste informationskällan Den utan tvivel viktigaste källan till information i den rättspsykiatriska utred- TECKNING:MONA LÖNNQVIST-BACKE 5236 Läkartidningen Nr 46 2001 Volym 98
Annons Annons
Annons Annons
ningen är de uppgifter som framkommer under de många och ofta långa samtalen mellan utredare och patient. Dessa sker dock utan insyn och vetenskaplig granskning och refereras endast som intervjuarens tolkningar. Man skulle kunna betrakta patienten såsom helt utlämnad till utredarens skicklighet och omdöme. Ändå är sannolikt samtalet/intervjun en metod som de flesta har svårt att tänka sig att avstå från vid bedömningar av människor. Det skulle vara bättre för säkerheten i de rättspsykiatriska bedömningarna om en del av allt det intresse och engagemang som Rorschachmetoden och andra mer projektiva test väcker, även kommit samtalet/intervjun till del och vidgat den viktiga diskussionen om rättssäkerhet till att omfatta hela den rättspsykiatriska bedömningen. Avslutning Artikeln av Trygg och medarbetare visar på problemet när forskare utan tillräcklig utbildning och kunskap drar felaktiga slutsatser om en klinisk verklighet de inte känner till. Vi vill avsluta med att hänvisa till en kommande artikel av Irving B Weiner [3]. Weiner kommenterar fem artiklar som granskat Rorschachmetoden med utgångspunkt i 445 publicerade artiklar under åren 1977 1997. Weiners slutsats är att Rorschachmetoden, på det sätt den blivit standardiserad, normerad och validerad under de senaste 20 åren, är exempel på ett psykologiskt bedömningsinstrument som utvecklats och tillämpas efter sunda vetenskapliga principer. Eftersom projektiva test och speciellt Rorschachmetoden redan tidigare diskuterats i Läkartidningen hänvisar vi till Tomas Lindgrens och Harald Janssons artikel om tillförlitligheten hos projektiva metoder [4]. Vi instämmer helt med deras åsikter. Vi hänvisar också till en kommande artikel i Läkartidningen av Carl-Erik Mattlar och medarbetare som utförligt redogör för Rorschachmetodens vetenskapliga status. Referenser 1. Trygg L, Dåderman AM, Wiklund N, Wirsén-Meurling A, Lindgren M, Lidberg L, et al. Projektiva test inom rättspsykiatrin medför risker för rättssäkerheten. Läkartidningen 2001;98:3118-23. 2. Exner JE Jr. The Rorschach: A comprehensive system. Vol 1. New York: John Wiley and Sons, 1993. 3. Weiner IB. Advancing the science of psychological assessment: The Rorschach Inkblot Method as Exemple. Psychological Assessment (in press). 4. Lindgren T, Janson H. Projektiva testmetoder kan ge tillförlitliga data. Läkartidningen 2000;97:1160-3. Framtidens läkare eller forntidens? Adami, Lagergren och Tsai har skrivit en tankeväckande debattartikel i Läkartidningens serie om framtidens läkare. Jag läser den, tittar på bilden från Babels hus och upptäcker att det egentligen har hänt väldigt lite sedan jag började läsa medicin hösten 1961 [1]. STEPHAN RÖSSNER professor, Karolinska institutet, Stockholm stephan.rossner@medhs.ki.se Stora stycken av författarnas argument går att återfinna i de inlägg som jag och mina dåvarande vapendragare Urban Rosenqvist och Urbain Säwe skrev i ungdomlig ambition när vi var kårknuttar i mitten på 1960-talet. Det intressanta är alltså inte de krav som författarna framställer, vilka egentligen är okontroversiella, rimliga och välartikulerade, utan frågan varför det egentligen har hänt så lite på 40 år [2]. Försök till reformerad läkarutbildning Frustration kände vi redan då. Grundutbildningen var minst av allt anpassad för den kliniska realiteten. Jag medverkade som ung student och nyfärdig läkare i några av de statliga utredningar som vid 1960-talets slut reviderade vår utbildning. I SLUS (Specialist- och läkarutbildningssakkunniga) från 1968 förväntades vi reformera läkarutbildningen men vi var förbjudna att röra de första studieåren. Tanken att man kan göra en genomgripande förändring av läkarutbildningen genom att putsa i olika isolerade segment är lika absurd nu som då. Det propedeutiska tredje studieåret hade utretts separat i ett annat sammanhang, och vad SLUS åstadkom var egentligen den bundna studiegången, de fasta blocken och en viss struktur i specialistutbildningen. Allmäntjänstgöringen, som ersatte de gamla assistenttjänstgöringarna och dess pedagogiska koppling till grundutbildningen, var aldrig penetrerad. Helhetsgreppet saknas När många år senare specialistutbildningen utreddes fanns inte kopplingen med till fakulteternas grundutbildningsansvar. Ingen har således någonsin tagit ett helhetsgrepp på läkarutbildningen från ax till limpa, om denna nutritionsmässigt anstrukna metafor må tillåtas. Några nyheter finns dock i författarnas inlägg, om vilka vi inte hade någon aning när jag medverkade i fossila uppdrag [1]. Etiken var då nyvaknad, och även om ingen ifrågasatte dess uppenbara betydelse hade den inte inkorporerats på ett strukturerat sätt i läkarutbildningen. Och självfallet visste vi ingenting om datorteknologins enorma potential, där vi fortfarande satt och kopierade dåliga föreläsningar och kluddiga anteckningar från svarta tavlan. Pedagogiken på undantag Behovet av pedagogisk kompetens hos våra lärare efterlyste vi redan då, och det är närmast patetiskt att debattinläggets författare behöver upprepa dessa krav. Nordisk federation för medicinsk undervisning, Association for Medical Education in Europe och World Federation for Medical Education, i vilka jag konsekutivt var generalsekreterare under 1970-talet, drev dessa frågor. Inte så mycket har hänt, men nu utlyser faktiskt Karolinska institutet professurer för lärare med övervägande pedagogisk meritering. Rätt åtgärd men på tok för sent. När jag läser Lars Werkös memoarer, där han ytterst ingående redogör för sina frustrationer under sin tid som sakkunnig inom dåvarande universitetskanslersämbetet och under sin värnplikt som mångårig utredare därstädes, slås jag av samma uppgivenhet. Möjligheterna till Det intressanta är alltså inte de krav som författarna framställer, vilka egentligen är okontroversiella, rimliga och välartikulerade, utan frågan varför det egentligen har hänt så lite på 40 år. Läkartidningen Nr 46 2001 Volym 98 5239