Påtår, tretår och en kaka till En litteraturstudie om faktorer som främjar matintaget hos personer med demenssjukdom

Påtår, tretår och en kaka till En litteraturstudie om faktorer som främjar matintaget hos personer med demenssjukdom Yet another refill please - A literature review on factors wich encourage food intake in patients with dementia Norén, Anna Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare Ingrid Andersson Examinerande lärare Monica Björkström Datum = 2016-11-04

Sammanfattning Titel: Fakultet: Instutition: Ämne: Kurs: Författare Handledare Påtår, tretår och en kaka till En litteraturstudie om faktorer som främjar matintaget hos personer med demenssjukdom Another refill please - A literature review on factors which ecourages food intake in patients with dementia Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp. Anna Norén Ingrid Andersson Antal sidor: 24 Nyckelord: Omvårdnadsåtgärder, Demens, Matintag Abstrakt Introduktion I Sverige är 160 000 människor drabbade av demenssjukdom. Det är vanligt med ett lågt matintag hos personer med demenssjukdom, undernäring innebär en ökad risk för andra ohälsotillstånd. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa omvårdnadsrelaterade faktorer som främjar matintaget hos personer med demenssjukdom. Metod Litteraturstudien har följt Polit och Becks (2012) niostegsmodell för litteraturstudier. Sökningar har skett i databaserna Cinahl och PubMed. Litteraturstudien baseras på tio vetenskapliga artiklar varav åtta är av kvalitativ metod och två är av kvantitativ metod. Resultat Två teman formulerades baserade på faktorer som främjar matintaget hos personer med demenssjukdom. Temat Måltidsmiljö är baserat på de två faktorerna Fysisk miljö och Social miljö, temat Personalens kunskap är baserat på de tre faktorerna Individkännedom, Utbildning samt Kommunikation. Slutsats Vårdpersonal kan främja matintaget hos personer med demenssjukdom genom att ha kunskap om individen och sjukdomen, samt genom att modifiera den fysiska och sociala miljön, som personen med demenssjukdom befinner sig i, för att skapa en trevlig måltidsupplevelse.

Innehållsförteckning Introduktion...4 Demenssjukdom...4 Demenssjukdomens inverkan på förmågan att äta och nutritionsstatus...5 Behovet av assistans under måltiderna...5 Sjuksköterskans ansvar för omvårdnaden av personer med demenssjukdom...6 Problemavgränsning...6 Syfte...7 Metod...8 Metodval för litteraturstudie...8 Urvalskriterier...9 Artikelsökning...9 Cinahl...9 PubMed...10 Urvalsprocess...11 Databearbetning...12 Forskningsetiska överväganden...12 Resultat...13 Måltidsmiljö...14 Anpassad fysisk miljö...14 Anpassad social miljö...14 Personalens kunskap...15 Utbildning...15 Kommunikation...15 Individkännedom...15 Diskussion...17 Resultatdiskussion...17 Metoddiskussion...20 Klinisk betydelse...20 Förslag på fortsatt forskning...21 Slutsats...21 Källor:...22 Bilaga 1 Artikelmatris

Introduktion En god nutritionsstatus är en grundläggande förutsättning för hälsa. God nutrition innebär att energi- och näringsbehovet för individen uppnås. Vid otillräcklig tillförsel av energi och näringsämnen uppstår malnutrition (Gordon & Hitchings 2008; Socialstyrelsen 2011). Malnutrition ökar risken för andra ohälsotillstånd (Gordon & Hitchings 2008). Enligt Socialstyrelsen (2011) har alla människor rätt till en tillräcklig näringstillförsel och vid ohälsa ska näringstillförseln anpassas efter individens behov. Vid stigande ålder minskar individens energibehov, näringsbehovet är dock detsamma, detta ställer högre krav på matens näringsvärde (Skog 2008). Demenssjukdom Demenssjukdom är ett samlingsnamn för ett antal sjukdomar som angriper hjärnan (Skog 2008; Ragneskog 2011; WHO 2015). Det finns cirka 70 olika diagnoser som faller inom samlingsnamnet demenssjukdom, några av de vanligaste är Alzheimers sjukdom, vaskulär demens, parkinsondemens, lewykroppsdemens och pannlobsdemens (Skog 2008; Alzheimerfonden 2016). Vissa demenssjukdomar kan uppstå plötsligt, exempelvis efter en hjärnblödning, andra demenssjukdomar utvecklas under en längre tid såsom Alzheimers sjukdom (Skog 2008; Ragneskog 2011). Demenssjukdomen är progredierande vilket innebär att den drabbades tillstånd försämras med tiden (Ragneskog 2011). Demenssjukdomar delas in i tre kategorier beroende på symtomens utveckling, mild demens, medelsvår demens samt svår demens (Armanius Börlin et al. 2004; Skog 2008; Ragneskog 2011; WHO 2015). I Sverige är cirka 160 000 människor drabbade av en demenssjukdom (Socialstyrelsen 2010; Alzheimerfonden 2016). Internationellt är 47,5 miljoner människor drabbade (WHO 2015). Frekvensen av demenssjukdom ökar med stigande ålder (Skog 2008; Socialstyrelsen 2010; Ragneskog 2011; WHO 2015; Alzheimerfonden 2016). Demenssjukdom är inte en del av det naturliga åldrandet (Skog 2008; Ragneskog 2011; WHO 2015). Symtomen ter sig olika beroende på vilka delar av hjärnan som är drabbade (Skog 2008; Ragneskog 2011). Försämrad minnesförmåga är ett gemensamt symtom för alla demenssjukdomar. Främst drabbas den demenssjukes korttidsminne, äldre minnen förblir intakta tills längre in i sjukdomsförloppet (Skog 2008; Ragneskog 2011; WHO 2015). En försämring av den kognitiva förmågan sker under sjukdomsförloppet och innebär att personen kan få svårigheter att planera och organisera (Ragneskog 2011). Det innebär även att personen får svårt att tolka sin omgivning och se vilket socialt sammanhang denne befinner sig i och den demenssjuke får svårt att anpassa sig till nya miljöer (Skog 2008). Kommunikationsförmågan försämras hos en person med demenssjukdom, detta beror på flera faktorer då vår kommunikation bygger på ett komplicerat samspel mellan olika delar av hjärnan (Skog 2008; Ragneskog 2011; WHO 2015). Personen kan exempelvis glömma namnet på ord, ha svårigheter att forma sina tankar i ord eller uppleva svårigheter i att förstå innebörden av vad andra människor kommunicerar (Skog 2008). Andra symtom är personlighetsförändringar, aggressiva utbrott, depression, svårigheter att orientera sig i tid och rum, hallucinationer, rastlöshet, oro, ångest samt att gå vilse i tidigare familjära miljöer. Dessa symtom leder till att personen får svårt att utföra vardagliga aktiviteter (Skog 2008; Ragneskog 2011). 4

Demenssjukdomens inverkan på förmågan att äta och nutritionsstatus Då sjukdomen progredierar försämras förmåga att äta hos personen med demenssjukdom (Armanius Börlin et al. 2004; Skog 2008; WHO 2015). Ett vanligt problem vid måltiderna är att personer med demenssjukdom inte känner igen maten som mat, detta tillstånd kallas agnosi. Agnosi kan exempelvis te sig genom att personen med demenssjukdom inte äter av den serverade maten eller att personen med demenssjukdom stoppar föremål i munnen istället för mat (Skog 2008; Ragneskog 2011; WHO 2015). Demenssjukdomen kan även medföra oral agnosi vilket innebär svårigheter att bearbeta maten i munhålan, detta då personen med demenssjukdom har svårt att känna matens texturer och att avgöra om maten behöver tuggas eller sväljas (Skog 2008). I en tvärsnittsstudie hade 93 procent av sjukvårdspersonal på demensboenden erfarit att personer med demenssjukdom ej öppnat sin mun under måltider (Kuehlmeyer et al. 2015). Den kognitiva nedsättningen som demenssjukdomen medför drabbar den demenssjuke personens förmåga att kunna hantera bestick och utföra viljestyrda handlingar såsom att öppna munnen, tugga och svälja (Armanius Björlin et al. 2004; Skog 2008; Ragneskog 2011; WHO 2015). Demenssjukdomen kan även resultera i dysfagi, sväljsvårigheter (Skog 2008; Best 2008). Förmågan att äta med händerna försvinner sent i sjukdomsförloppet, allra sist försvinner de primitiva grip- och sugreflexer som spädbarn föds med (Skog 2008). Demenssjukdomen kan även påverka personens mättnadskänslor och hungerkänslor vilket gör det svårt att reglera ett jämnt matintag över dagen. Personer med demenssjukdom kan både hetsäta och svälta sig (Armanius Björlin et al. 2004; Best 2008; Skog 2008). Det är vanligt att personer med demenssjukdom går ned i vikt efter insjuknandet, detta då de har svårt att få i sig tillräckligt med energi och näring via sitt matintag (Armanius Björlin et al. 2004; Best 2008). Enligt Reed et al. (2005) hade 54 procent av 407 undersökta personer med demenssjukdom ett lågt matintag. I en liknande studie av Lou et al. (2007) uppmätte forskarna att 18 procent av de demenssjuka personerna på ett demensboende var malnutrierade, tre månader senare gjorde forskarna en uppföljning och malnutritionen hos deltagarna hade då ökat. I en studie av Sujuan et al. (2011) uppmätte forskarna ett mönster av ett minskat BMI värde hos de deltagare som kom att insjukna i demenssjukdom inom sex år. Forskarna drar slutsatsen att viktnedgång i sig kan vara ett tidigt tecken på demenssjukdom (Sujuan et al. 2011). Ett komplement av näringsdrycker förbättrar nutritionsstatusen hos personer med demenssjukdom som riskerar undervikt (Lauque et al. 2004). Genom att förbättra malnutrierade demenssjuka personers nutritionsvärde kan vårdpersonal öka demenssjuka personers överlevnad (Keller et al. 2003). Enligt Hua-Shan och Li-Chan (2013) minskade även depressiva symtom hos personer med demenssjukdom när deras nutritionsstatus förbättrades. Behovet av assistans under måltiderna Det är vanligt att personer med demenssjukdom är i behov av assistans under måltiderna under sjukdomsstadierna medelsvår demens samt svår demens (Skog 2008). Assistans under måltiderna innebär att den demenssjuke personen får hjälp och stöd att äta (Rothenberg 2015b). Personen som utför assistansen kan exempelvis vara en anhörig eller vårdpersonal. Assistansen under måltiderna kan te sig olika beroende på den demenssjuke personens behov. Genom verbal uppmuntran kan personen som assisterar vid måltiden stärka den demenssjuke personens egen förmåga att äta självständigt (Coyne & Hoskins 1997; Best 2008). En del personer med demenssjukdom är i behov av direkt matning där personen som assisterar vid måltiden för maten till den demenssjuke personens mun (Skog 2008). En del personer med 5

demenssjukdom är i behov av matning i kombination med verbal uppmuntran (Fahlander et al. 2009). Personen som assisterar vid måltiden kan även hjälpa den demenssjuke personen att äta på ett säkert sätt för att undvika aspiration samt övervaka att den demenssjuke personen inte konsumerar något som ej är ätbart och kan vara skadligt (Best 2008). Personen som assisterar vid måltiden kan även hjälpa den demenssjuke personen att hålla en röd tråd när han eller hon glömmer bort att äta, genom att påminna den demenssjuke personen att äta och uppmuntra till matintag (Armanius Björlin et al. 2004; Fahlander et al. 2009). Personer med demenssjukdom distraheras lätt under måltiderna och det är vanligt att de äter från andras tallrikar, glömmer bort att äta och vandrar iväg ifrån matbordet (Watson & Deary 1994; Ragneskog et al. 1996b; Richeson & Neill 2004; Fahlander et al. 2009; Cleary 2009). Mot slutet av sjukdomsförloppet tappar personer med demenssjukdom förmågan att äta helt (WHO 2015). Sjuksköterskans ansvar för omvårdnaden av personer med demenssjukdom Sjuksköterska bör i sitt omvårdnadsarbete utgå från ett hälso- och helhetsperspektiv. Omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson belyser hälsa som en helhet. Helheten hälsa skiljer sig åt för olika människor. Katie Eriksson menar att hälsa består av sundhet, friskhet och välbefinnande i olika grader och kombinationer (Eriksson 1984). Hälsa behöver inte innebära en frånvaro av sjukdom eller lidande utan dessa kan vara en del utav helheten hälsa om människan upplever dem som uthärdliga. Lidande kan ge en mening åt hälsa då det ger människan medvetenhet och kontraster samt gör människan medveten om sina egna inre resurser. Det är viktigt att ha ett helhetsperspektiv på människans hälsa vid omvårdnad. En omvårdnad som utgår från en holistisk människosyn främjar människans helhetshälsa. (Eriksson 1994). Sjuksköterskan har ett övergripande ansvar för omvårdnaden enligt de nationella svenska riktlinjer som sjuksköterskor ska förhålla sig till i sitt yrkesutövande. Till ansvaret för omvårdnaden ingår att utvärdera risker för malnutrition samt dokumentera och följa upp patientens nutritionsstatus. För att förebygga samt åtgärda malnutrition kan sjuksköterskan ordinera ätstödjande åtgärder. Vid malnutrition ska sjuksköterskan även kontakta dietist (Rothenberg 2015a). Inom kommunal vård möter sjuksköterskan personer med demenssjukdom inom hemtjänsten, på särskilda boenden samt på vårdcentral. Inom landstinget möter sjuksköterskan demenssjuka patienter på sjukhusens olika avdelningar. Sjukvårdsinstanser ska ha rutiner för att förebygga, upptäcka och behandla undernäring. År 2015 hade 89 procent av hemtjänstverksamheterna i Sverige sådana rutiner, motsvarande siffra var 81 procent på särskilda boenden. Socialstyrelsens rapport om vård och omsorg om äldre visar att det överlag görs alltför få insatser för att förebygga undernäring inom de svenska vårdinsatserna. Samtidigt har tillgången på sjuksköterskor minskat drastiskt (Socialstyrelsen 2015). Problemavgränsning Personer med demenssjukdom förlorar sin förmåga att äta. Ett stort antal av de demenssjuka är malnutrierade och viktnedgång är vanligt förekommande. Malnutrition försämrar demenssjuka personers sjukdomstillstånd och är en riskfaktor för andra ohälsotillstånd. Genom att öka den demenssjuke personens matintag kan personen uppnå samt vidarebehålla en god hälsa längre. 6

Syfte Syftet med den här litteraturstudien var att belysa omvårdnadsrelaterade faktorer som främjar matintaget hos personer med demenssjukdom. 7

Metod En litteraturstudie är forskning som baseras på tidigare forskning genom att söka och analysera litteratur inom forskningsområdet (Polit & Beck 2012; Forsberg & Wengström 2013). Litteraturstudier kan utföras via olika metoder, vissa metoder saknar ett systematiskt genomförande och kan anpassas efter forskarnas intentioner, andra metoder har en mer strukturerad uppbyggnad och ett systematiskt arbetssätt (Forsberg & Wengström 2013). Metodval för litteraturstudie Den här litteraturstudien följer niostegsmodellen av Polit och Beck (2012). Niostegsmodellen föreskriver en metodisk och systematisk arbetsprocess. Modellen har fritt översatts och kommer presenteras mer utförligt för varje steg. Nedan följer en grafisk modell, figur 1, över niostegsmodellen av Polit och Beck (2012). 1. Formlera syfte samt frågeställningar 2. Utveckla sökstrategi, val av databaser/litteratur, lämpliga sökord samt inklusionskriterier och exklusionskrterier 3. Sökning enligt vald sökstrategi, identifiera och samla in material till första urvalet 6. Exkludera de artiklar som ej svarar på studiens syfte, andra urvalet 5. Materialet läses igenom och granskas i sin helhet 4. Granska källornas relevans 7. Kvalitétsgranskning av andra urvalet, artiklar med godkänd kvalité utgör urval 3 8. Analysera data och formulera teman 9. Sammanställning av det insamlade materialet till ett resultat Figur 1. Polit och Becks (2012) niostegsmodell för litteraturstudier, fritt översatt. 8

I steg ett i Polit och Becks (2012) niostegsmodell ska ett syfte och frågeställningar formuleras, detta är själva forskningsfrågan som studien har till uppgift att svara på. I denna studie har ett syfte formulerats i enlighet med niostegsmodellen, frågeställningar formulerades ej. Urvalskriterier I steg två enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell ska en sökstrategi utvecklas, det innebär val av relevanta databaser som sökningarna ska äga rum i, val av sökord samt exklusionskriterier och inklusionskriterier. Valda databaser var Cinahl och PubMed. Cinahl är en databas för omvårdnad och omvårdnadsrelaterad forskning. PubMed är en databas med ett bredare medicinskt innehåll än Cinahl. (Polit & Beck 2012). Inklusionskriterier för databassökningarna var att samtliga artiklar skulle vara vetenskapliga, vara peer reviewd, som innebär att de är vetenskapligt granskade (Polit & Beck 2012), samt vara publicerade på engelska. Exklusionskriterier för databassökningarna var studier gjorda på demenssjuka personer som ej intar föda oralt, demenssjuka personer som vårdas av anhörigvårdare i hemmet samt review artiklar vilket innebär en sammanställning av tidigare studier (Polit & Beck 2012). Inga begränsningar gjordes gällande publikationsdatum. Artikelsökning Artikelsökningen är steg tre i Polit och Becks niostegsmodell för litteraturstudier (2012). Här skedde sökningen med de valda sökorden i de valda databaserna. All sökning dokumenterades. De artiklar som via titel och abstrakt verkade svara på studiens syfte samlades in i ett första urval. Cinahl Sökningen i Cinahl gjordes 2016-02-17 till 2016-02-19, se tabell 1. I Cinahl användes sökfiltren Peer reviewd, academic journal, samt English language. Använda sökord i Cinahl var Dementia, Eating, Food Intake, Eating Behavior samt Dining room samtliga dessa var Headings utom sökordet Dining room som söktes i fritext. Övriga sökord som testades i kombination med sökordet Dementia, utan att ge nya och relevanta träffar var Environmental, Meals, Feeding, Feeding behavior, Feeding behaviour och Appettite, av dessa sökord testades de som fanns tillgängliga som Headings både som Headings och i fritext, övriga endast i fritext. Då dessa sökningar ej gav nya träffar och därmed ej sparades till urval 1 redovisas de ej i tabell 1. 9

Tabell 1. Sökningar i databasen Cinahl Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 (MM Dementia ) 14066 S2 (MM Eating ) 803 S1 AND S2 17 4 1 1 S3 (MM Food Intake ) 1866 S1 AND S3 7 4 3 3 S4 dining room 65 S1 AND S4 12 3 ^(1) 1 1 S5 (MM Eating Behavior ) 2728 S1 AND S5 75 16 ^(2) 4 4 Totalt 24 9 9 ^ Inklusive intern dubblett, parentes anger antal dubbletter PubMed Sökningen i PubMed gjordes 2016-02-19 till 2016-02-20, se tabell 2. I PubMed användes sökfiltren Academic journal samt English language. Sökord som användes var MeSHtermerna Dementia/nursing och Food services samt fritextsökning på Eating, Dinner och Feeding. MeSH-termen Dementia/nursing användes genomgående i kombination med övriga sökord. Sökord som testades i kombination med MeSH-termen Dementia/nursing utan att ge nytt eller relevant resultat var MeSH-termerna Eating, Food intake samt i fritext sökorden Dining room, Eating behavior, Eating behaviour, Meals, Food intake, Appettite, Feeding methods. Då dessa ej gav något nytt resultat sparades de ej till urval 1 och redovisas därmed ej i tabell 2. 10

Tabell 2. Sökningar i databasen PubMed Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 "dementia/nursing"[mesh Terms] 3576 S2 eating* 102656 S1 AND S2 52 11 ^^(7) 1 1 S3 dinner 20855 S1 AND S3 17 5 ^(1) ^^(3) 0 0 S4 "food services"[mesh Terms] 10354 S1 AND S4 17 5 ^(2) ^^(2) 0 0 S5 feeding 183299 S1 AND S5 91 11 ^(2) ^^(6) 0 0 Totalt 10 1 1 ^ Inklusive intern dubblett, parentes anger antal dubbletter ^^ Inklusive extern dubblett, parentes anger antal dubbletter * innebär att ordet eating, samt samtliga sökord som börjar med stavelsen eating men har en annan ändelse, exempelvis eating habits, inkluderas i sökningen. Urvalsprocess I det första urvalet lästes artiklarnas titel, abstrakt samt vart artikeln publicerats, detta motsvarar steg fyra i Polit och Becks niostegsmodell för litteraturstudier (2012). Via nyttjandet av sökfilter i databaserna exkluderades irrelevanta artiklar och artikelformer. De artiklar som tycktes kunna svara på litteraturstudiens syfte dokumenterades och utgör urval 1. I det andra urvalet har samtliga artiklar från urval ett lästs igenom och bearbetats i sin helhet, detta motsvarar steg fem och steg sex i Polit och Becks niostegsmodell för litteraturstudier (2012). Artiklarna sorterades därefter i två kategorier, de som svarar på litteraturstudiens syfte och de som inte svarar på litteraturstudiens syfte. De artiklar som svarar på studiens syfte utgör urval två. I processen dokumenterades samtliga 35 artiklar från urval ett i ett artikelregister där deras relevans till studien finns nedtecknat, hur och varför de svarar på litteraturstudiens syfte samt hur och varför de inte svarar på litteraturstudiens syfte. Detta utarbetades för att säkerställa ett metodiskt och systematiskt arbetssätt. De exkluderade artiklarna mätte inte matintaget så det gick inte att se i resultatet om deltagarnas matintag hade ökat respektive minskat av studiernas interventioner. De exkluderade artiklarna mätte istället liknande måltidsorienterade faktorer, exempelvis hur man stärker patientens förmåga äta självständigt under måltiden, hur vårdpersonal kan minska agiterat beteende vid måltiden samt hur vårdpersonal kan skapa en mer harmonisk måltidsmiljö för de demenssjuka under måltiden. Steg sju i Polit och Becks niostegsmodell (2012) innebar en kvalitetsgranskning av urval två. De tio artiklarna granskades enligt två kvalitetsmallar av Polit och Beck (2012). De studier med kvalitativ metod granskades enligt granskningsmallen Guide to an overall critique of a qualitative research report, där granskades studierna enligt 51 frågor. De studier med kvantitativ metod granskades enligt granskningsmallen Guide to an overall critique of a 11

quantitative research report enligt 49 frågor. Frågorna från båda granskningsmallarna granskade kvaliteten på studiernas titel, abstrakt, introduktion, metod och resultat. Frågorna var slutna men i vissa fall kunde svaret vara mer komplext än ett ja eller nej. En helhetsbedömning gjordes då om artiklarna uppfyllde kvalitetskriterierna eller inte. Enligt Polit och Beck (2012) är en artikel som besvarats med samtliga ja på frågorna starkare än en artikel som inte har samtliga ja. Polit och Beck (2012) understryker dock att frågornas olika ja svar har olika relevans och inte kan likställas med varandra, det är förenklade mallar och vissa artiklar kan vara svåra att bedöma enligt en del av granskningsmallens svarsalternativ. Polit och Beck (2012) säger att granskaren ska göra en egen bedömning och använda ett sunt förnuft. Samtliga artiklar från urval två gick vidare till urval tre. Databearbetning I steg åtta enligt Polit och Becks niostegsmodell (2012) ska insamlad data analyseras och teman ska utarbetas. Innehållet i varje artikel som svarade på syftet skrevs ned i ett samlat dokument. Sedan lästes dokumentet upprepade gånger för att finna likheter, dessa sammanställdes sedan till fem stycken faktorer. Likartade faktorer som svarade på syftet fördes samman i två olika teman. Sammanställningen av det nya resultatet är steg nio i Polit och Becks niostegsmodell för litteraturstudier (2012). Forskningsetiska överväganden Etiska överväganden har utarbetats utifrån Forsberg och Wengströms (2013) rekommendationer om etiska överväganden vid litteraturstudier. Forskaren ska förhålla sig neutral vid artikelsökningar och inte styra valet av artiklar för att påverka litteraturstudiens resultat, alla artiklar som svarar på syftet ska inkluderas i studien oavsett forskarens egen åsikt. Studierna ska vara godkända av en etisk kommitté, alternativt haft ett noga etiskt övervägande. Forskaren ska även ta ställning till sin egen förförståelse. Förförståelse är kunskap forskaren besitter inom forskningsområdet innan studien påbörjas (Forsberg & Wengström 2013). Förförståelse har undvikits genom att inkludera samtliga studier som svarade på syftet med den här litteraturstudien samt att redovisa alla sökningar. Då artiklar har exkluderats från studien har anledningen motiverats. Studierna är granskade enligt Polit och Becks (2012) granskningsmallar för litteraturstudier och därmed säkerställs studiernas kvalitet. Lexikon har använts vid osäkerheter av ords betydelser i artiklarna för att säkerställa en korrekt översättning. Citat återges på originalspråk för att bevara den citerades egna formuleringar och ordval. 12

Resultat Syftet med den här litteraturstudien var att belysa omvårdnadsrelaterade faktorer som främjar matintaget hos personer med demenssjukdom. Resultatet bygger på tio vetenskapliga artiklar varav åtta är av kvalitativ metod och två är av kvantitativ metod. Under dataanalysen utformades två stycken teman, Måltidsmiljö och Personalens kunskap. Dessa två teman bygger på faktorer som främjar matintaget hos personer med demenssjukdom, temana presenteras i figur 2 samt löpande i följande text. Måltidsmiljö Personalens kunskap -Anpassad fysisk miljö - Anpassad social miljö -Indvidkännedom - Utbildning - Kommunikation Figur 2, Teman (övre rutor) bestående av faktorer (nedre rutor) som främjar matintaget hos personer med demenssjukdom 13

Måltidsmiljö Att modifiera måltidsmiljön för personer med demenssjukdom visade sig kunna främja matintaget (Ragneskog et al. 1996a; Richeson & Neill 2004; Reed et al. 2005; Mamhidier et al. 2007; Cleary et al. 2008; Cleary 2009). Anpassad fysisk miljö I en studie på ett demensboende av Mamhidier et al. (2007) hängde personalen upp nya tavlor i matsalen. Personalen pyntade matsalen med nya dukar och gardiner, med mönster tryckt av personalen och de boende tillsammans. Maten serverades ur serveringsskålar där de boende kunde förse sig själva med mat istället för serveringsbrickorna som personalen tidigare iordningställt åt de boende. I studien hade de boende i genomsnitt ökat 0,5 kg efter fyra månader. Studiens kontrollgrupp med likvärdiga patienter på ett annat boende utan implementeringar hade istället gått ned i genomsnitt -4,1 kg. Enligt Reed et al. (2005) har en miljö med icke institutionella drag ett samband med ett högre matintag hos personer med demenssjukdom Att spela musik under måltiderna är främjande för matintaget hos personer med demenssjukdom (Ragneskog et al. 1996a; Richeson & Neill 2004). Avslappningsmusik under kvällsmaten ökade matintaget med 8,6 procent (Richeson & Neill (2004). I studien av Ragneskog et al. (1996a) studerades olika musikgenrers påverkan på matintaget hos personer med demenssjukdom. Forskarna studerade effekterna av avslappningsmusik, musik från 1920-talet och 1930-talet samt popmusik från 1980-talet och 1990-talet. Samtliga tre musikgenrer ökade matintaget hos personer med demenssjukdom, popmusiken hade störst effekt med en ökning av 6,5 procent av mängden uppäten mat av huvudrätten och en ökning med 27 procent av mängden uppäten mat av efterrätten Ragneskog et al. (1996a). Cleary (2009) studerade resultatet av att minska distraktioner under måltiderna för en person med demenssjukdom. För att implementera detta satte personalen upp ett 30 cm högt u-format plexiglas på matbordet runt den personen med demenssjukdom så att han endast kunde nå sin egen mat. Personalen ställde fram små portioner åt gången istället för att servera hela matbrickan vid måltidens början. Den demenssjuke personens bordsplacering ändrades så att hans synfält innehöll färre distraktioner från övriga matsalen. Dessa omvårdnadsåtgärder visade sig ha en främjande effekt på matintaget hos personen med demenssjukdom (Cleary 2009). Anpassad social miljö Umgänget vid måltiderna är också en viktig faktor för matintaget hos personer med demenssjukdom. I studien av Cleary (2009) positionerade man deltagaren i studien bredvid hans kvinnliga favoritsällskap under måltiderna. Detta hade en främjande effekt på matintaget (Cleary 2009). Enligt Reed et al. (2005) finns det ett samband mellan ett högre matintag och att äta måltiderna i en matsal, de personer med demenssjukdom som åt sin måltid inne på sitt rum hade ett lägre matintag. Fasta bordsplaceringar i matsalen främjar matintaget hos personer med demenssjukdom. (Cleary et al. 2008; Cleary 2009). Resultaten har en individuell variation, i studien av Cleary et al. (2008) ökade matintaget som mest hos en enskild deltagare i studien med 20 procent, en annan deltagare påverkades inte nämnvärt av studien. 14

Personalens kunskap Personer med demenssjukdom som övervakas av sjukvårdspersonal under måltiderna har ett högre matintag än personer med demenssjukdom som inte övervakas av vårdpersonal (Reed et al. 2005; Lin et al. 2010). Hur vårdpersonalen bemöter och kommunicerar med personer med demenssjukdom under måltiderna kan påverka hur mycket matintaget främjas (Pasman et al. 2003; De Bellis et al. 2003; Mamhidir et al. 2007; Cleary et al. 2012). Utbildning När vårdpersonal har ett holistiskt synsätt och tillämpar en patientfokuserad omvårdnad vid måltiderna ökar demenssjuka personers matintag (De Bellis et al. 2003; Mamhidir et al. 2007). Personalens arbetssätt under måltiderna kan främja matintaget hos personer med demenssjukdom. En patientfokuserad omvårdnad där personen med demenssjukdom är i fokus, personen som assisterar vid måltiden kommunicerar med den personen med demenssjukdom, både verbalt och icke verbalt, samt har kunskap om den demenssjuke personens specifika situation och demenssjukdom i allmänhet, ökar matintaget hos personer med demenssjukdom (De Bellis et al. 2003). Hur vårdpersonalen bemöter och tar hand om sina patienter baseras ofta på vilken kunskap personalen själva har. Det går att utbilda personalen till att ha ett holistiskt synsätt och en patientfokuserad omvårdnad. I studien av Mamhidir et al. utbildade en psykolog och professor i omvårdnad personalen på ett demensboende i Katie Erikssons omvårdnadsteori. Personalen fick lära sig hur de olika stegen i Katie Erikssons omvårdnadsteori kunde överföras på en måltidssituation. Utbildningen inkluderade även hur personalen kan bygga upp ett förtroende och tillit med de boende, hur de boendes autonomi och integritet bevaras, att stimulera de boende till att ta egna initiativ samt hur personalen kan bygga upp intimitet med de boende vid kommunikativa svårigheter. Efter utbildningen coachades personalen på sin arbetsplats till att integrera sina kunskaper i omvårdnaden. Efter tre månader hade personerna med demenssjukdom i genomsnitt gått upp 0,5 kilo jämfört med en likvärdig kontrollgrupp från en annan avdelning på samma boende där inga implementeringar utförts, där personerna med demenssjukdom istället gått ned i genomsnitt 4,1 kilo. (Mamhidir et al. 2007). Kommunikation Personer som assisterar vid måltiderna kan främja matintaget hos personer med demenssjukdom via verbal kommunikation (Cleary et al. 2012; De Bellis et al. 2013). I en studie av Cleary et al. (2012) jämförde forskarna implementeringen av två olika kommunikativa redskap och dess effekt på matintaget. Den första implementeringen bestod av ett konversationsprotokoll som personen som assisterade vid måltiden använde sig av. Konversationsprotokollet var individuellt utformat, med hjälp av anhöriga till personen med demenssjukdom, och innehöll minnen och händelser som den personen erfarit tidigare i livet. Under denna implementeringsperiod ökade personerna med demenssjukdom sitt matintag med i genomsnitt 5 procent. Den andra implementeringen bestod av verbal uppmuntran att äta. Denna implementering hade inte en främjande effekt på matintaget hos personerna med demenssjukdom. (Cleary et al. 2012). Individkännedom Att personalen har kunskap om den demenssjuke personens situation och använder rätt bemötande och stöttning är av stor betydelse för matintaget hos personer med demenssjukdom (Pasman et al. 2003; De Bellis et al. 2003; Mamhidir et al. 2007). 15

Vårdpersonal tolkar kommunikativa signaler från personer med demenssjukdom under måltiden olika vilket leder till att vårdpersonal som assisterar vid måltiden tar olika beslut angående om när måltiden bör avslutas (Pasman et al. 2003). I en studie av Pasman et al. (2003) berättar en vårdanställd kvinna om en måltid där hon assisterade en äldre dement dam, Mrs B. Efter tredje misslyckade försöket att mata patienten valde den vårdanställda kvinnan att avsluta måltiden när en kollega frågade om hon fick prova innan de gav upp. Kollegan var mer ihållande i sitt arbetsutförande och negligerade patientens avvisningar till att inta sin måltiden, kollegan lyckades därmed trigga Mrs B att börja äta och efter första tuggan åt Mrs B upp resten av måltiden med god aptit. She carefully holds Mrs B s left arm under her own arm and tries to feed her. Again Mrs B turns away her head. The nurse says: 'She always does that in the beginning, because she doesn t understand what I am doing.' (Pasman et al. 2003 s. 308). 16

Diskussion Syftet med den här litteraturstudien var att belysa omvårdnadsrelaterade faktorer som främjar matintaget hos personer med demenssjukdom. Det visade sig finnas ett flertal omvårdnadsrelaterade faktorer som främjar matintaget hos demenssjuka personer. I resultatet framkom två stycken teman, dessa var temat Måltidsmiljö baserat på de två faktorerna Anpassad fysisk miljö och Anpassad social miljö samt temat Personalens kunskap baserat på de tre faktorerna Individkännedom, Utbildning och Kommunikation. Resultatdiskussion En hemtrevlig icke institutionell miljö kan främja matintaget hos personer med demenssjukdom (Reed et al. 2005; Mamhidier 2007). I Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (2010) belyses att en hemlik miljö vid måltiderna är bra för personer med demenssjukdom. Enligt en rapport från Socialstyrelsen (2011) läggs det också stor vikt vid måltidsmiljöns betydelse för demenssjuka personer, ljud, lukt, temperatur, och färger tas upp som viktiga exempel i rapporten. Även Slaughter och Hayduk (2012) betonar måltidsmiljöns betydelse för personer med demenssjukdom. En bra måltidsmiljö förlänger sjukdomsförloppet och gör att demenssjuka patienter bibehåller sin förmåga att äta längre (Slaughter & Hayduck 2012), dock redogör forskarna inte för vad som definierar en god miljö och studien har inte mätt deltagarnas matintag. Dessa resultat visar hur viktig det är att miljön vi människor vistas i känns trivsam för individen. En trevlig hemmiljö är något friska männsikor ofta är måna om och det är därmed inte förvånande att det även är en viktig faktor för hälsan hos en person med demenssjukdom. Musik i matsalen visade sig främja matintaget hos personer med demenssjukdom (Ragneskog 1996a; Richeson & Neill 2004). Skog (2008) medhåller om musikens positiva inverkan då hon skriver att klassisk musik under måltiderna kan ha en lugnande effekt och göra att personer med demenssjukdom spenderar mer tid vid matbordet. Enligt Chang et al. (2010) har musik under måltiderna en lugnande effekt på personer med demenssjukdom då det minskar oro samt aggressivt beteende. Musik bidrar ofta till olika känslostämningar hos människor, musik kan bringa njutning, minska oro och ge energi. Att musik även påverkar känslorna hos en person med demenssjukdom och kan försätta dem i en god sinnesstämning är användbar kunskap då det kan användas för att ge personer med demenssjukdom en trevligare måltidsupplevelse. Att en trevlig och behaglig måltidsupplevelse ökar matintaget är logiskt då personerna med demenssjukdom upplever det trevligt att sitta kvar vid matbordet och äta. Bordskamrater är en faktor som främjar matintaget hos personer med demenssjukdom enligt denna litteraturstudie (Reeds et al. 2005; Cleary 2009). Skog (2008) skriver att vårdpersonal bör placera personerna med demenssjukdom vid matbordet efter individuella behov för att minska förekomsten av att vissa personer störs av andra personers avvikande beteenden. Detta följer även Socialstyrelsens riktlinjer (2010) om att sträva efter att förstå vad som är bäst för den demenssjuke utifrån dennes perspektiv (Socialstyrelsen 2010 s. 21). I studien av Cleary (2009) placerade forskarna personen med demenssjukdom bredvid hans kvinnliga favorit sällskap, detta är att utgå från patientens bästa såsom Socialstyrelsen (2010) råder, samt att vårdpersonalen har tillgodosett den demenssjuke personens individuella behov såsom Skog (2008) förespråkar. 17

Människor har i alla tider delat måltider med varandra och för många anses måltider vara starkt socialt förknippade. Det anses ofta trevligt att äta tillsammans och tråkigt att äta ensam. Bordskamrater är en faktor som ökar trevligheten under måltiderna och går hand i hand med tidigare faktorer. En trevlig måltid där de ätande trivs tycks främja deras matintag. Fasta bordsplaceringar visade sig främja matintaget hos personer med demenssjukdom (Cleary et al. 2008; Cleary 2009). Skog (2008) förespråkar också rutiner vid måltiderna och skriver att de demenssjuka personernas platser med fördel kan märkas med personernas namn eller en personlig tillhörighet. Ragneskog (2011) skriver att rutiner är viktigt för personer med demenssjukdom då de har svårare att anpassa sig till en ny miljö. I en studie av Johansson et al. (2011) berättar personer med lättare demenssjukdom att rutiner är mycket viktigt för dem för att de ska klara sin vardag. Fasta bordsplaceringar kan skapa en struktur och tydlighet för dessa personer som har en kognitiv nedsättning. Fasta rutiner kan antas minska oroligheter och förvirring vid måltiderna och därmed bidra till en trevligare och lugnare måltidsmiljö för personer med demenssjukdom. Att minska distraktioner under måltiden visade sig kunna främja matintaget hos personer med demenssjukdom (Cleary 2008). Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (2010) ska vårdpersonal värna om en måltidsmiljö där personer med demenssjukdom kan få lugn och ro. Riktlinjerna uppmuntrar till att måltiderna ska ske i mindre grupper för att skapa ro i matsalen. Även Skog (2008) skriver att man bör avlägsna onödiga saker från måltiderna som kan skapa förvirring eller distrahera personerna med demenssjukdom, som exempel nämner Skog en bordsduk med frukter på vilken demenssjuka personer kan försöka äta från, Skog förespråkar istället enkla rena dukar som inte distraherar personer med demenssjukdom. Detta resultat förutsätter att personalen kan identifiera vad det är i matsalen som distraherar personer med demenssjukdom och att personalen kan avlägsna detta. Om mönstrade dukar och gardiner ses som distraherande för personer med demenssjukdom går detta resultat i strid med Mamhidier et al. (2007) där det främjade matintaget. Musik skulle också kunna uppfattas som en distraherande faktor under måltiden då det är ytterligare ett sinnesintryck att hantera och personer med demenssjukdom har en kognitiv nedsättning. Musik har dock visat sig främja matintaget hos personer med demenssjukdom. Resultatet går däremot i linje med resultatet om fasta bordsplaceringar och rutiner vid måltiderna då detta resultat bottnar i att skapa en tydlighet och enkelhet för personer med demenssjukdom då de har en kognitiv nedsättning. I litteraturstudien framkom att personalens närvaro under måltiderna har en främjande inverkan på matintaget hos personer med demenssjukdom (Reeds et al. 2005; Lin et al. 2010). Skog (2008) säger att personal bör sitta med och stödja vid måltiderna. Det är även är viktigt hur personalen stödjer vid måltiderna vilket visade sig vara baserat på vilken kunskap vårdpersonalen själva hade. Att ha kunskap om hur man utför en holistisk omvårdnad visade sig vara en central faktor för patienternas matintag i studien av Mamhidir et al. (2007). När personal utbildades i Katie Erikssons omvårdnadsteori och coachades i dess utförande ökade matintaget för personer med demenssjukdom. Deltagarna ökade i genomsnitt 0,5 kilo under fyra månader jämfört med en 18

likvärdig kontrollgrupp där inga implementeringar infördes och deltagarna istället minskade i genomsnitt 4,1 kilo (Mamhidir et al. 2007). I studien ev Mamhidier et al. (2007) framkom att Katie Erikssons omvårdnadsteori har en främjande inverkan på matintaget för personer med demenssjukdom när omvårdnadsteorin implementerades på ett demensboende. Personer med demenssjukdom är en patientgrupp som ofta tappar i vikt (Skog; 2008; Ragneskog; 2011) därav kan det ses som ett gott mål att lyckas bibehålla patientens vikt, viktuppgång är inte alltid ett möjligt realistiskt mål även om det vore önskvärt. Att gå upp 0,5 kg under fyra månader kan tyckas lite men i relation till kontrollgruppens viktnedgång framkommer studiens lyckade resultat. Hur kommunikationen mellan personer som assisterar vid måltiderna och personer med demenssjukdom tedde sig visade sig påverka matintaget hos personer med demenssjukdom (Cleary et al. 2012). I den här studien framkom det att vårdpersonalen på ett demensboende kunde främja matintaget hos personer med demenssjukdom genom att prata om tidigare skeenden i den personens liv. Då det främst är korttidsminnet som drabbas hos personer med demenssjukdom håller sig de äldre minnena oftast intakta längre in i sjukdomsförloppet (Skog 2008; Ragneskog 2011; WHO 2015). Enligt Skog (2008) kan det skapa trygghet och en känsla av sammanhang att prata om gamla minnen med personer med demenssjukdom, personen får en förmåga att orientera sig och känna igen sig (Skog 2008). Enligt Coyne och Hoskins (1997) kan verbal uppmuntran under måltiderna öka förmågan att äta självständigt hos personer med demenssjukdom, dock förtäljer inte studien om den ökade förmågan att äta självständigt i sin tur genererade ett ökat matintag. Att samtala under måltiderna är något de flesta människor gör. Måltider är en social handling för många, ett sätt att umgås. Att en vårdanställd som assisterar en person med demenssjukdom under måltiden även kommunicerar med honom eller henne kan antas öka måltidens trevlighetsfaktor och skapa en god sinnesstämning hos personen med demenssjukdom. En patientfokuserad vård där personalen är kunnig om demenssjukdom samt har en individkännedom, kunskap om den demenssjuke personens specifika livssituation, främjar matintaget hos personen med demenssjukdom (Pasman et al. 2003; De Bellis et al. 2003; Mamhidir et al. 2007; Cleary et al. 2012). Personalens individkännedom visade sig påverka hur personalen tolkar demenssjuka personernas kommunikativa signaler under måltiderna vilket i sin tur hade en avgörande betydelse för matintaget hos personer med demenssjukdom (Pasman et al. 2003). I studien av Pasman et al. (2003) lyftes som exempel hur en vårdanställd kvinna som assisterade vi måltiden tolkat en demenssjuk persons kommunikativa signaler som att den demenssjuke personen ej ville äta. Den vårdanställda kvinnan skulle plocka undan måltiden då en annan vårdanställd med bättre individkännedom om den demenssjuke personen tolkat signalerna annorlunda och därför provade en annan metod, detta resulterade i att personen med demenssjukdom började äta. Enligt Fahlander et al. (2009) kan det vara svårt att tolka signaler från personer med demenssjukdom då de ofta har svårigheter att uttrycka vad de tänker och känner. Det är därmed viktigt att personalen har kännedom om den specifika personen och att personalen kommunicerar med varandra och samarbetar för hjälpa varandra och öka individkännedomen av personer med demenssjukdom hos personalen (Fahlander et al. 2009). Samtliga faktorer från studien resulterar i en trevligare måltidsupplevelse för personen med demenssjukdom, vare sig det är personalens bemötande grundat på personalens kunskap som 19

skapar en trevlig stämning eller om det är den fysiska måltidsmiljön eller det sociala sammanhanget personen med demenssjukdom befinner sig i. En trevlig måltidsupplevelse kan därmed antas vara orsaken till att personer med demenssjukdom väljer att äta mer av måltiden. En annan genomgående röd tråd från resultatet är att personer med demenssjukdom tycks må bra av liknande förhållanden som även friska personer föredrar i samband med sina måltider. För att främja matintaget hos personer med demenssjukdom ska sjuksköterskan ansvara för en trevlig måltidsupplevelse. Metoddiskussion Den här litteraturstudien följer Polit och Becks niostegsmodell för litteraturstudier (2012) vilket skapar en metodisk struktur över arbetet och ett ger en god validitet av resultatet. Sökorden som användes i databaserna ansågs relevanta. Den ursprungliga intentionen var att använda exakt samma sökord och sökordskombinationer i båda databaserna. Detta testades men det visade sig att vissa sökordskombinationer som resulterat i många träffar till urval ett i den ena databasen inte gav något resultat till urval ett i den andra databasen, därför kompletterades och optimerades sökorden och sökordskombinationerna i varje databas. Samtliga sökord och sökordskombinationer är dock testade i båda databaser, endast de med resultat till urval ett redovisas i tabellerna. Vid arbetet med urval ett lästes endast artiklarnas titel och abstrakt, vid osäkerhet om artikeln svarade på studiens syfte sparades artikeln till nästa urval för att inte riskera att gå miste om relevant resultat. Databassökningarna begränsades inte med en åldersgräns för artiklarnas publikationsdatum, detta då det inte ansågs påverka resultatets innehåll. Artiklarna har ett brett internationellt ursprung då studierna kommer från Nordamerika, Europa och Asien. Detta talar för en stark validitet i resultatet. I den här litteraturstudiens urval mäts matintaget på två sätt. I vissa studier har forskarna vägt tallrikarna före och efter måltiderna, dessa studier är oftare utförda under kortare perioder. I andra studier har forskarna vägt patienterna, dessa studier var ofta utförda över längre perioder. Båda mätmetoderna har ansetts trovärdiga och därför inkluderats i studien. En helhetsbedömning av studiernas styrka har gjorts och samtliga anses mäta patienternas matintag och därmed visa på hur personalen via omvårdnadsåtgärder kan förbättra patienternas nutritionsvärde. Klinisk betydelse Resultatet från den här litteraturstudien visar på ett flertal faktorer som kan främja matintaget för personer med demenssjukdom. Inom vården skulle detta kunna betyda att många patienters nutritionsvärde går att förbättra och därmed ge patienterna bättre förutsättningar för en god hälsa i övrigt. Demenssjukdom är en degenerativ sjukdom, patienterna kommer så småningom att bli sämre och förlora sin förmåga att äta helt, därav bör en viss försiktighet inför studiens resultat tas i beaktning. Ätandet ska alltid vara en frivillig handling och den demenssjuke personens autonomi och integritet får ej kränkas. Det handlar om att veta när och hur sjuksköterskan ska sätta in rätt ätstödjande åtgärder såsom assistans vid måltiderna, samt när sjuksköterskan i samråd med läkare och anhöriga ska överväga andra alternativ. Måltiderna får aldrig bli tvingande eller obehagliga för personer med demenssjukdom. 20

Förslag på fortsatt forskning Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) säger att all hälso- och sjukvårdspersonal ska arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Då det i den här studien framkommit att hälso- och sjukvårdspersonal på flera sätt har möjlighet att främja matintaget hos personer med demenssjukdom finns skäl för vidare samt mer specifik forskning inom området. Det fanns lite forkning inom området. En möjlig orsak kan vara att det är ett område där det redan finns gott om riktlinjer samt att det kan vara svårt att etiskt försvara experimentella studier då personer med demenssjukdom är en utsatt patientgrupp. Det hade varit intressant att se fler studier på ämnet om hur måltidsmiljön kan främja matintaget hos personer med demenssjukdom, exempelvis hur personliga tillhörigheter vid måltiderna kan påverka matintaget. Då personer med demenssjukdom fungerar bättre kognitivt när de befinner sig i bekanta miljöer finns det mycket man kan implementera för att skapa en måltidsmiljö som är hemtrevlig för den specifika personen, exempelvis personens egen privata tallrik eller kanske retro tallrikar inspirerade från när personen var ung. Fler studier behövs på hur musik under måltiderna främjar matintaget hos personer med demenssjukdom. Slutsats Vårdpersonal kan främja matintaget hos personer med demenssjukdom genom att ha kunskap om individen och sjukdomen, samt genom att modifiera den fysiska och sociala miljön, som personen med demenssjukdom befinner sig i, för att skapa en trevlig måltidsupplevelse. 21

Källor: Alzheimerfonden (2016). Demens över 70 diagnoser. http://www.alzheimerfonden.se/om_demens [2016-03-25] Armanius Björlin, G. & Basun, H. & Beck-Friis, B. & Ekman, S. & Englund, E. & Eriskdotter Jönhagen, M. & Gustafson, L. & Lannfelt, L. & Nygård, L. & Sparring Björkstén, K. & Terzis, B. & Wahlund, L. (2004). Om demens. 2. uppl. Stockholm: Liber. * Bellis, A. & Willick, C. & Mitchell, P. (2003). Food for thought: Residents with dementa who require assistance with eating and drinking. Geriaction. 21(3), 5-10. Best, C. (2008). The nursing role in maintaining patients oral nutritional intake. I Best, C (red.). Nutrition: a handbook for nurses. Chichester: John Wiley & Sons, ss. 57-80. Chang, F. & Huang, H. & Lin, K. & Lin, L. (2010). The effect of a music programme during lunchtime on the problem behaviour of the older residents with dementia at an institution in Taiwan. Journal of clinical nursing. 19, 7-8. * Cleary, S. (2009). Using environmental interventions to facilitate eating and swallowing in residents with dementia. Canadian nursing home. 20(2), 5-12. * Cleary, S. & Hopper, T. & Forseth, M. & Van Soest, D. (2008). Using routine seating plans to improve mealtimes for residents with dementia. Canadian nursing home.19(3), 4-10. *Cleary, S. & Hopper, T. & Van Soest, D. (2012). Reminiscence therapy, mealtimes and improving intake in residents with dementia. Canadian nursing home. 23(2), 8-13. Coyne, M. & Hoskins, L. (1997). Improvng eating behaviors in dementia using behavioral strategies. Clinical nursing research, 6(3), 275-290. Eriksson, K. (1984). Hälsans ide. 1.uppl. Stockholm: Almqvist & Wiksell Förlag AB Eriksson, K. (1994). Den lidande människan.1. uppl. Stockholm: Liber Utbildning Fahlander, K. & Karlsson, G. & Vikström, D. (2009). Demensboken. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur AB Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. Gordon, H. & Hitchings, H. (2008). Malnutrition. I Best, C. (red.). Nutrition: a handbook for nurses. Chichester: John Wiley & Sons, ss. 23-40. Hua-Shan, W. & Li-Chan, L. (2013). The moderating effect of nutritional status on depressive symptoms in veteran elders with dementia: a spaced retrieval combined with Montessoribased activities. Journal of advanced nursing, 69(10), 2229-2241. 22