Hepatit C idag och imorgon Hans Norrgren Överläkare Infektionskliniken Lund
Hepatit C 70 miljoner smittade globalt Smitta via Blod Blodtransfusion före 1992 (1990 var 0.1-0.3% av blodgivare HCVpos) Incidenter i vården Operation/injektion i utvecklingsland Delade injektionsverktyg Tatuering etc Sexuellt via blod Mor-barn vid födseln via blod
Hepatit C i Sverige
Hepatit C i Sverige 2017
Diagnostik hepatit C Screening med antikroppstest - visar om man har eller har haft hepatit C HCV-RNA (konfirmationstest). Påvisar om virus finns eller inte. Kan också visa vilken genotyp det är och hur mycket virus det finns
Utläkning Hepatit C Mellan 25-40 % läker ut sin infektion av sig själv inom 1 år Endast 10-15% får några symtom i samband med infektionen MÅNGA vet ej om sin infektion.
Naturalförlopp kronisk hepatit C 25-30 % har ett helt asymtomatiskt förlopp med upprepade normala ALAT. Möjligen kan en liten andel senare stiga i ALAT (=> fortsätt kontrollera) 20 % med kronisk infektion utvecklar cirros efter 15-20 år Övriga långdraget förlopp med måttligt förhöjda ALAT => cirros? Faktorer som påverkar förloppet negativt: Alkoholkonsumtion, HBV eller HIV, kraftig övervikt, diabetes Av de med cirros utvecklar 3-4 %/år levercancer Därför rekommenderas ultraljudskontroller var 6:e månad om cirros
Utredning Smittkälla Smittat andra Alkoholvanor Andra droger Läkemedel Övervikt Information (muntlig och skriftlig) om smittskyddsregler. Smittskyddsanmälning. Smittspårning.
Utredning lab Blodprover: leverstatus, blödningsstatus, blodproteiner, HIV, Hepatit B, HCV-RNA -kvantifiering, HCV-genotypning Fibroscan Leverbiopsi? Ultraljud lever om cirros Gastroskopi om cirros
Genotyp 6 olika genotyper, 1,2 och 3 vanligast i Sverige Inga säkra skillnader i naturalförlopp, men vissa skillnader i typ av behandling och svar på behandlingen
Behandlingsutvecklingen
Ny interferonfri behandling Paradigmskifte! Bättre effekt, kortare behandling, mindre biverkningar Tidigare: många ville inte ha behandling Nu: alla vill ha behandling
DAA (Direct acting antivirals) registrerade i Sverige (och Europa) idag Proteashämmare (-previr) Paritaprevir (del av Viekirax) Grazoprevir (del i Zepatier) Glekaprevir (del i Maviret) Voxilaprevir (del i Vosevi) NS5A hämmare (-asvir) Daclatasvir (Daklinza) Ledipasvir (del av Harvoni) Ombitasvir (del av Viekirax) Velpatasvir (del i Epclusa och Vosevi) Elbasvir (del i Zepatier) Pibrentasvir (del i Maviret) Polymerashämmare (-buvir) Sofosbuvir (Sovaldi och del av Harvoni, Epclusa och Vosevi)
Vem bestämmer vem som ska behandlas? NT-rådet! Vägledande rekommendationer för Nya Terapier, NT-rådet NT-rådet är utsett av landets hälso- och sjukvårdsdirektörer och ledamöterna har mandat att företräda sina sjukvårdsregioner. NT-rådets uppgift är att ge rekommendationer till landstingen om förhållningssätt till nya läkemedel. Syftet är att se till att nya läkemedel används på ett jämlikt och kostnadseffektivt sätt i hela landet. Förskrivning av de nya Hepatit C medicinerna ska göras av, eller i samråd med, läkare vid infektions- eller gastroenterologisk klinik med erfarenhet av att behandla patienter med kronisk hepatit C-infektion. Patienten ska också följas upp i samråd med sådan läkare.
Vem ska behandlas enligt NT-rådet? Till en början (2014) endast de med fibrosgrad 3 och 4 Svåra extrahepatiska komplikationer Transplanterat organ Sedan mitten av 2015 även de med fibrosgrad 2 Ska genomgå provrörsbefruktning Sedan 1 januari 2018 behandling till alla!
Kostnader för behandling Kraftig sänkning av priserna genom centrala prisförhandlingar Alla kostar mindre än 100 000 Samma pris oavsett behandlingens längd Cirka 35 000 kända Hepatit C patienter i Sverige + cirka 10 000 ej upptäckta Inga nya läkemedel
DAA - bara fördelar? Interaktionsrisk med andra läkemedel Vissa kan ej ges vid svår njursjukdom/dialys Risk för resistensutveckling om man inte tar medicinen enligt ordination. Vissa kan försvinna men vissa kan kvarstå.
Behandling 12 veckor är standardtiden för behandling I vissa fall räcker det med 8 veckors behandling Alla läkemedel tas en gång om dagen, i de flesta fall endast en kombinationstablett I sällsynta fall behöver man lägga till ribavirin SVR >95%
Uppföljning under/efter behandling Inga kontroller av blodprover under behandlingen Blodprovskontroll vid avslutning av behandlingen HCV-RNA 12 veckor efter avslutad behandling Negativ = BOTAD!
Inf Care Hepatit - Kvalitetsregister
Inf Care Hepatit
Inf Care Hepatit
Risk för återsmitta? Antikroppar mot HCV finns kvar men de skyddar inte mot ny Hepatit C infektion. I en stor metaanalys av 59 studier och 9049 patienter delade man in risken för återsmitta i 3 grupper Lågrisk - ingen risk faktor Högrisk - IVD (pågående eller tidigare) eller fängelse eller MSM Coinfekterad HIV och Hepatit C
Resultat återsmitta, medelvärden 1 år 5 år Lågrisk 0.18 % 0.4% Högrisk 2.2% 10.7% Coinfekterade 3.2% 15.0%
Nordisk behandlingsstudie 2004-2006, genotyp 2 och 3 Uppföljningsstudie i Norge 6 månaders iv drogfrihet före behandling krävdes 138 av 161 deltagare kunde återfinnas och provtas Återsmittan var 1.7% per år om tidigare IVD (11% efter cirka 6.5 års uppföljning (10/94)) 4.9% per år om återfall (27% efter cirka 5.5 års uppföljning (10/37))
Risken för återsmitta Beror på flera olika faktorer Återfall fortsatt bruk Delning av verktyg Annan blodexponering Grundprevalensen i samhället I Norge är cirka 40-50% av IVD Hepatit C positiva I Sverige (Malmö, Göteborg, Stockholm) var 69% av de som fick substitutionsbehandling HCV-RNA positiva 2008
WHO: Eliminera Hepatit B och C till 2030 (90% reducering)
Stora utmaningar!
Elimineringsprogram Egypten Island Australien Georgien - 3,7 miljoner invånare - 5.4% av vuxna HCV-RNA pos - 25% av dessa är IDU
Eliminering i Skåne? Decentraliserad behandling 18 olika Laro-mottagningar, ingår i Vårdvalet Sprutbytes-mottagningar på alla fyra infektionsklinikerna Samarbete och utbildning pågår av sjukvårdspersonal på kriminalvårdsanstalterna Det pågår nu behandling på många Laro-mottagningar i Skåne, och ett forskningsprojekt med behandling har startat vid sprutbytesmottagningen i Malmö
Eliminering i Skåne? Brev skickats ut till alla bortglömda hepatit C patienter i Skåne som identifierats via virologiska laboratoriet, och knappt 30% har nappat på erbjudande om testning. Majoriteten var HCV-RNA positiva men av olika anledningar har sedan inte alla kommit till infektionskliniken för bedömning. Men drygt 70% har inte testat om sig, och många i riskgrupperna har aldrig testat sig! Viktigt att uppmuntra alla som kan tillhöra en riskgrupp att testa sig och remittera HCV-RNA positiva patienter till närmaste infektionsklinik