Ledrörlighet Svåra hjärnskador 2015-05-27 Jönköpings kommun, leg. sjukgymnast
Ledrörlighet Bakgrund Kontraktur Definitionen av en kontraktur beskrivs enligt nationalencyklopedin som inskränkt rörlighet på grund av skrumpning av mjuka kroppsvävnader. Orsaker till uppkomst av kontraktur kan bland annat vara immobilisering av leden, förekomst av spasticitet samt muskelsvaghet (1-3). Strukturer som kan vara påverkade vid en kontraktur är ledkapsel, ligament, muskler och senor (2). Långvarig immobilisering av en led medför att fettsyror och bindväv inkräktar i ledhålan. Därefter uppkommer fibrösa adhesioner, vidhäftningar som påverkar rörligheten. Vid förekomst av spasticitet påverkas antalet sarcomer som finns i muskelfibrerna (2). Då proteinsyntesen minskar reduceras alltså antalet sarcomer vilket i sin tur ger minskat rörelseomfång och en ökad styvhet över leden. Det som också sker är att bindväv förlorar sin töjbarhet, vilket ger ett ökat motstånd vid passivt rörelseuttag. Immobilisering av senor och muskler i förkortad position resulterar i strukturförändringar vilket leder till kontraktur som i sin tur oftast är förenat med smärta (2). Antalet sarcomer bibehålls mest effektivt genom passiv stretching och elektrisk stimulering med leden i ett uttänjt läge (4). Kontrakturer kan förebyggas genom att bibehålla eller öka antal sarcomer och därigenom bibehålla muskellängd samt bindvävselasticiteten. Större delen av forskning kring ledrörlighet hos patienter med hjärnskada berör fotleder. En studie har undersökt frekvensen av fotledskontraktur samt bidragande faktorer till utveckling av deformiteten hos vuxna med hjärnskada. Här definierades fotledskontraktur som då maximalt passivt rörelseuttag var mindre än 0 i dorsalflexion. Indelning gjordes efter vilken muskeltonus patienten hade, normal, övervägande spastisk eller övervägande dyston. Resultatet av studien visar att dyston aktivitet i plantarflexorer samt i dess antagonister utgör en stor indikerande faktor för fotledskontraktur. Det fanns en svag association mellan svårighetsgrad av hjärnskada samt utveckling av kontraktur (5). En vanlig komplikation bland patienter med förvärvade hjärnskador är equinovarusdeformitet. Deformiteten uppkommer sekundärt efter skadan (6). Ytterligare studie visar att långvarig hyperaktivitet i muskulatur kan leda till förändringar såsom förkortning i mjuk vävnad, vilket eventuellt kan ge uppkomst till kontraktur (7).
Behandlingsåtgärder Exempel på åtgärder för att förebygga samt behandla kontrakturer, och därmed påverka ledrörligheten, är stretching av muskler och strukturer runt leder, ortoser, positionering, belastning på till exempel tippbräda samt injektion av botulinium toxin (8). Målet med behandlingen styr valet av åtgärder. Allmänna rekommendationer från Föreningen Sveriges habiliteringschefer beskriver att ledrörlighet är något som bör utvärderas med regelbundna mätningar samt uppföljningar (8). Nedan beskrivs kort vetenskapliga studier som gjorts om olika behandlingsmetoder. 1. Stretching/rörelseuttag Rekommendationer för duration av stretching varierar alltifrån minst 20 min/dag upp till 12 timmar/dag (9). Passivt rörelseuttag i 30 minuter/dag har visat sig kunna förhindra förlust av sarcomer (2). Det har också framkommit, att en led som hålls i förlängd position sex timmar/dag, inte utvecklar kontraktur (2). I syfte att bibehålla ledrörlighet ska rörelseomfånget ska tas ut passivt till ändläge, mellan 10-60 sekunder. Antal repetitioner bör vara mellan 1-10/led och dag (1). 2. Gips i kombination med stretching eller botulinium toxin Gipsning, kombinerat med stretching av fotled i dorsalflexion, hos patienter med traumatiska hjärnskador är en behandlingsform som har studerats. Patienter fick då den påverkade fotleden gipsad i maximal dorsalflexion i sju dagar. Fotledsrörligheten förbättrades, jämfört med kontrollgrupp, efter gipsning i maximal dorsalflexion (10). Seriegipsning för patienter med equinovarus deformitet efter en traumatisk hjärnskada har studerats. Resultatet visade att gipsning förbättrade ledrörligeheten mer än enbart stretching av m. gastrocnemius och m. soleus (6). Gipsning i kombination med injektion av botulinium toxin har undersökts i en studie där injektionen injicerats i vadmuskulatur (11). Resultatet visade förbättrat rörelseomfång men det osäkert hur mycket injektionen av botulinium toxin påverkar rörligheten i frånvaro av gipsningen (11). 3. Positionering Effekten av positionering av axel- och skulderled för att förebygga kontraktur hos patienter med stroke undersöktes i en studie. Axeln positionerades i 90 flexion samt maximal utåtrotation under 30 minuter två gånger/dag, 5 dagar/vecka i 4 veckor.
Resultatet visade minskad utveckling av kontraktur i utåtrotation jämfört med kontrollgrupp. Författarna rekommenderar att behandling med positionering i utåtrotation bör startas så snart som möjligt efter insjuknande hos patienter som har lite aktivitet i den affekterade armen (4). 4. Ståträning Belastad träning genom ståträning har studerats hos vuxna med övre motorneuronskada för att förbättra ledrörlighet i fotleder. Patienterna fick stå med stöd 30 minuter/dag. I studien undersöktes inverkan på nedre extremitet vad gäller muskellängd, spasticitet, bentäthet och funktion. Vad gäller påverkan på rörelseomfång kunde stark evidens identifieras för att stå med stöd då träningen förhindrar förlust av vadmuskulatur och ytterligare mjuk vävnad kring fotleden. Det visade sig också att träningen hade positiv effekt på rörelseomfånget i fotleden (12). Daglig ståträning 1 timma/dag har visat sig ge en ökning av bentäthet (13).
Referenser 1. Alkema K, Edvardsson M, Granlund G. Att bibehålla och förbättra ledrörlighetriktlinjer för insatser inom habilitering. Fysioterapi. 2012 (9):30-4. 2. Jones R, Hunt A. Contractures in orthopaedic and neurological conditions: a review of causes and treatment. Disabil Rehabil. 2001;23:549-58. 3. Rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada, Landstingets rehabiliteringsinsatser: Socialstyrelsen; 2012 [cited 2012 okt 14]. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-12-27. 4. Ada L, Goddard E, McCully J. Thirty minutes of positioning reduces the development of shoulder external rotation contracture after stroke: a randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005; vol 86, ss 230-234. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:230-34. 5. Singer BJ, Jegasothy GM, Singer KP, Allison GT, Dunne JW. Incidence of ankle contracture after moderate to severe acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Sep;85(9):1465-9. PubMed PMID: 15375817. Epub 2004/09/18. eng. 6. Singer BJ, Jegasothy GM, Singer KP, Allison GT. Evaluation of serial casting to correct equinovarus deformity of the ankle after acquired brain injury in adults. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Apr;84(4):483-91. PubMed PMID: 12690584. Epub 2003/04/12. eng. 7. Singer BJ, Dunne JW, Singer KP, Jegasothy GM, Allison GT. Non-surgical management of ankle contracture following acquired brain injury. Disabil Rehabil. 2004 Mar 18;26(6):335-45. PubMed PMID: 15204485. Epub 2004/06/19. eng. 8. Alkema K, Edvardsson M, Granlund G. Metoder för att bibehålla och förbättra ledrörlighet. In: Habiliteringschefer FS, editor. 2012. p. 1-28. 9. Harvey LA, Herbert RD. Muscle stretching for treatment and prevention of contracture in people with spinal cord injury. Spinal Cord. 2002 Jan;40(1):1-9. PubMed PMID: 11821963. Epub 2002/02/01. eng. 10. Moseley AM. The effect of casting combined with stretching on passive ankle dorsiflexion in adults with traumatic head injuries. Phys Ther. 1997 Mar;77(3):240-7; discussion 8-59. PubMed PMID: 9062567. Epub 1997/03/01. eng. 11. Verplancke D, Snape S, Salisbury CF, Jones PW, Ward AB. A randomized controlled trial of botulinum toxin on lower limb spasticity following acute acquired severe brain injury. Clin Rehabil. 2005 Mar;19(2):117-25. PubMed PMID: 15759526. Epub 2005/03/12. eng. 12. Newman M, Barker K. The effect of supported standing in adults with upper motor neurone disorders: a systematic review. Clin Rehabil. 2012 Dec;26(12):1059-77. PubMed PMID: 22643724. Epub 2012/05/31. eng. 13. Goemaere S, Van Laere M, De Neve P, Kaufman JM. Bone mineral status in paraplegic patients who do or do not perform standing. Osteoporos Int. 1994 May;4(3):138-43. PubMed PMID: 8069052. Epub 1994/05/01. eng.