Evidensbasering. Birgitta Gladh, leg arbetsterapeut Eva Waltersson, leg arbetsterapeut

Transkript

1 1 Universitetssjukhuset i Linköping NärsjukvårdsCentrum Neurologiska kliniken Arbetsterapi Rubrik/frågeställning: Evidensbasering Frågor att besvara Vilka är ansvariga för sökningen? Under vilken period är sökningen gjord? Vilken frågeställning hade du/ni inför sökningen? Vilka sökord, f.f.a. kombinationer har använts? Vad gav sökningen? (databaser, antal träffar) Vilka artiklar (författare, titel, tidskrift, år) valdes ut och varför? Birgitta Gladh, leg arbetsterapeut Eva Waltersson, leg arbetsterapeut Svar Vilka behandlingsmetoder har effekt vid behandling av handödem hos strokedrabbade? Cerebrovascular accident Edema Hand CVA+Edema CVA+Edema+hand 9 träffar i Medline, AMED och CINAHL Ytterligare någon artikel hittades via referenslista i funna artiklar. Fem artiklar valdes ut. 1. Faghri, Pouran D. The Effects of Neuromuscular Stimulationinduced Muscle Contraction versus Elevation on Hand Edema in CVA Patients. Journal of Hand Therapy, 1997; Jan-mar; pp Gracies JM et al. Short-Term Effects of Dynamic Lycra Splints on Uppder Limb in Hemiplegic Patients. Arch Phys Med Rehabil, 81 (dec); 2000; pp Giudice, Marcia L. Effects of Continuous Passive Motion and Elevation on Hand Edema. The Am J of Occ Ther, 1990; 44 (Oct); pp Moon, AH and Gragnani, JA. Cold water immersion for the oedematous hand in stroke patients. Clinical Rehabilitation 1989; 3;

2 2 Vad säger de artiklar som valts ut? 5. Roper, TA, Redford, S & Tallis, RC. Intermittent compression for the treatment of the oedematous hand in hemiplegic stroke: a randomized controlled trial. Age and Ageing, 1999; 28; pp Faghri: Studien syftar till att jämföra om aktiv kontraktion i den paralyserade ödematösa handen med hjälp av neuromuskulär stimulering (NMS) ger mer effekt på handödem än enbart högläge hos CVI-patienter. Fyra patienter behandlades dag 1 med NMS och dag 2 med högläge. Fyra andra patienter fick samma behandling men i omvänd ordning. (N=8). Mätning av ödem skedde direkt före och efter varje behandling. Personerna låg plant på rygg med armen horisontellt när de fick NMS via fyra elektroder utplacerade på fyra olika punkter/muskler på underarmen. Stimulatorn gav flektion 10 sek, extension 10 sek och vila 10 sek under 30 minuter. Volymmätning gjordes av hand och arm (volymeter)och omkretsen mättes på under- och överarm (10 cm under resp över olekranon). Mätningar gjordes före och efter behandling. Skillnaden mellan NMS och högläge var signifikant vid alla mätningar. 30 minuter NMS var mer effektivt mot ödem jämfört med 30 min enbart högläge. Skillnaderna var så stora att författarna antar att resultatet skulle vara signifikant även för ett större urval. Effekten var dock ej kvarstående efter 24 tim. Fler studier behövs för att se om NMS har effekt på lång sikt. 2. Gracies: Denna studie avsåg att utvärdera behandling med en Lycrasplint för hemiplegipatienter med avseende på minskning av spasticitet, ökad rörlighet eller andra fysiologiska effekter som minskad smärta, minskat ödem osv. Urval gjordes av patienter från sluten och öppen vård (N=16) från två olika sjukhus. Patienterna försågs med individuellt sydd Lycra på hela armen och en Lycravante med två något böjbara plastskenor i vanten. Skenorna sträckte sig mellan mitten på underarmen till handflatan och motverkade kraftig handledsflektion. Behandling med Lycrasplinten pågick i 3 timmar och under den tiden utförde patienterna sina vanliga rehab-aktiviteter. En dag bar de splinten 3 tim och annnan dag gjorde de samma aktiviteter i 3 tim utan Lycrasplint. Bedömningar gjordes före och efter behandlingen Mätning gjordes av över- och underarmens omkrets och långfingrets omkrets för kontroll av ödem och övriga mätningar av ledvinklar, spasticitet mm gjordes för att besvara övriga frågeställningar i studien. Ett frågeformulär besvarades av patienterna efter behandlingen. Mätningarna vid de två olika behandlingsdagarna jämfördes. Studien visar på att Lycrasplinten var komfortabel, ökade handledens förelseomfång och reducerade spasticitet i fingrar och handleder. När det gäller ödem reducerades ödemet hos patienter med svullen paretisk arm (N=8). I genomsnitt minskade ödem i långfinger med 4% och i underarm med 2%. Minskningen var signifikant. De dagar dessa patienter ej bar Lycrasplint ökade ödemet.

3 3 3. Giudice: Studiens syfte var att undersöka effekten av kontinuerlig passiv rörelse i kombination med högläge för att minska handödem hos personer med synligt handödem med varierande diagnoser. I studien deltog 16 personer, varav 8 fick behandling med enbart högläge dag 1 och passiv rörelse och högläge dag 2. Övriga 8 personer fick behandling i omvänd ordning. Elva av försökspersonerna hade handödem efter stroke. Dessa utgjorde en undergrupp i undersökningen. Mätningar gjordes före och efter behandling. Handvolym mättes i en volumeter. Fingerkomkretsen mättes med måttband i proximal falang i det mest synligt svullna fingret. Fingerstelhet, passiv flexion i MCP-leden, mättes i grader i fingret med mest synligt ödem. Interventionen gavs i 30 min och vid samma tid på dagen. Personen låg på rygg med armen i högläge i en specialställning med fingerrörelsemaskin. Resultatet visar att 30 min med högläge och passiv fingerrörelse ger signifikant större minskning av handödem jämfört med enbart 30 min högläge. 4. Moon: Syftet med studien var att undersöka effekten av behandling av handödem genom nedsänkning i kallt vatten. Studiens design är en före- och eftermätning där handödem mättes före och efter behandling i kallt vatten. Undersökningsgruppen bestod av nio personer med handödem efter stroke. En kontrollgrupp om 13 friska personer testades i syfte att avgöra felkällor vid mätning av handvolym. Handvolymen mättes enligt metod beskriven av Eccles, Hand volumetrics. En speciell vattentank konstruerades som höll en konstant temperatur mellan 9.2 C C. Handen doppades efter tolerans under 30 minuter. Handvolymen mättes genom att sänka ner handen i vatten och mäta den vätska som rann ur enligt Eccels Hand volumetrics. Kontrollgruppen behandlades 1-7 gånger var. Sedan räknades standardavvikelsen ut. Studiegruppens personer 1-7 behandlades en gång var, person 8 och 9 behandlades tre respektive fyra gånger. På alla undersökningspersoner utom en var minskningen av ödemet signifikant. Således ger upprepade behandlingar med kyla minskning av ödem, vilket är av klinisk betydelse vid behandling av strokepatienter med handödem. 5. Roper: Denna studies syfte var att utvärdera effekten av IPC (Intermittent Pneumatic Compression) hos patienter med ödem i den paretiska handen. IPC har använts på empirisk bas till strokepatienter, men har ej blivit formellt utvärderat. Urvalet gjordes bland äldre nyinsjuknade i sin första stroke med ödem i den paretiska handen, N = personer var kontrollgrupp och interventionsgruppen bestod av 20 personer. Handvolym mättes en gång per vecka under fyra veckor. The Motricity Index bedömdes

4 4 samtidigt med volymmätningen. Alla fick sjukgymnastik under mätperioden, dvs korrekt positionering av armen för att förhindra spasticitet och passiv rörelseträning. Personerna i behandlingsgruppen fick behandling med IPC två timmar, två gånger per dag i en månad. Resultatet på paramentern handvolym var att ingen förändring skedde i behandlingsgruppen, ej signifikant. I kontrollgruppen minskade ödem, men ej signifikant. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Enligt Motricity Index hade både behandlingsgruppen och kontrollgruppen en signifikant ökad motorik. Det var ingen skillnad mellan grupperna. Författarna diskuterar att den uteblivna effekten av IPC kan ha berott på att trycket i IPC kanske var för lågt. Högre tryck och längre behandlingstid kanske hade givit signifikant effekt. Innan arbetsterapeuter börjar använda IPC måste studier med IPC med högre tryck göras och se om de ger signifikant resultat. Vilken slutsats/evidens kan man dra utifrån artiklarna? De behandlingar som enligt artiklarna haft effekt på handödem vid stroke är neuromuskulär stimulering (NMS), Lycrasplint, kontinuerlig passiv rörelse i kombination med högläge samt nedsänkning i kallt vatten. Intermittent Pneumatic Compression (IPC) gav inget resultat med det tryck som användes. Av de metoder som vi använder just nu på strokeenheten, lindning eller ödemvante i kombination med handledsstöd, kan endast jämförelse göras med Lycrasplint-undersökningen (Gracies). Den artikeln kan då ge oss belägg för att våra nuvarande metoder bör ha effekt. Studien ger dock inte belägg för om metoden har effekt på lång sikt. Behandling med NMS gav entydigt god effekt efter 30 minuters behandling (Fahgri). Effekten kvarstod dock inte efter 24 timmar och fler studier behövs för att utvärdera effekt på längre sikt, varför vi bör avvakta med att använda denna behandlingsmetod. Studien om kontinuerlig passiv rörelse i kombination med högläge (Giudice) visar på signifikant bättre effekt vid 30 minuters behandling jämfört med enbart högläge i 30 min. Mätningarna är också här gjorda vid enstaka tillfälle och därför saknas evidens för hur länge effekten kvarstår. I vårt dagliga arbete på strokeenheten ingår i våra metoder att utföra passiv rörelseträning manuellt i syfte att bibehålla rörligheten i handen. Vi saknar dock fortfarande evidens för hur mycket och hur ofta det måste göras för att påverka rörlighet och ev ödemet. Vi ställer oss också frågan om manuell passiv rörelseträning är mindre effektiv än den maskin som användes i undersökningen. Studien (Moon) om nedsänkning i kallt vatten intermittent under 30 minuter hade effekt på alla patienter utom en. Sju personer fick en behandling och två personer fick behandling tre resp fyra gånger. Vi saknar således även här om behandlingen har långsiktiga effekter Studien har flera brister i metodbeskrivningen.. Att behandla ödem

5 5 med kallt vatten går att använda i arbetsterapuetisk behandling, men den speciella vattentank med kallt vatten, med noggrann temperaturreglering, som användes i studien är nog inte så lätt att få tag på. Studien med IPC (Roper) gav inget signifikant resultat på handödem på strokedrabbade. Det har dock enligt andra studier haft effekt på lymfödem i arm. Vi får invänta studier där IPC med högre tryck använts för denna patientgrupp. IPC-studien var den enda där behandling pågick under längre tid, en månad. Denna studie hade också ett större urval än de övriga fyra studierna. Hur kan man sammanfatta sökningen som helhet? Vilka tankar framåt finns? Vi tyckte vi fick fram få artiklar och alla handlar om olika saker, så vi har svårt att jämföra studier. Fyra av studierna var gjorda på litet antal individer och behandlingen gavs vid enstaka tillfällen under kort tid, varför det saknas utvärdering om effekt under ett längre tidsperspektiv. Flera av studierna använder utrustning som kan vara svår att återskapa i vanlig klinisk behandling. Ska vi göra någon egen studie?