Spasticitet i hand och ortosbehandling - Arbetsterapeutiska åtgärder

Transkript

1 Vårdprogram 1(15) arbetsterapeutiska åtgärder Division Hälsa, habilitering och rehabilitering Utgåva: 1 Godkänd av: Eva Möllberg Verksamhetschef Utarbetad av: Anna Palm Persson Lena Wetterheim Legitimerade arbetsterapeuter Revisionsansvarig: Maria Klässbo Forskningsledare Centrum för klinisk forskning Eventuellt diarienummer: Spasticitet i hand och ortosbehandling (15)

2 2 (15) Sammanfattning Spasticitet är ett av flera symptom hos personer med skador i hjärna och ryggmärg som påverkar utförandet av dagliga aktiviteter. Konsekvenserna av ökad spasticitet i handen kan vara nedsatt aktivitets- och rörelseförmåga med risk för kontrakturer och smärta. Kostnaderna för spasticitet är stora för samhället. Ortosbehandling vid spasticitet i handen är en del av de multiprofessionella åtgärder som behövs och används i både behandlande och förebyggande syfte. Syftet med vårdprogrammet är att ge en sammanställning av teoretisk grund och förslag på ortoser vid spasticitet i hand då denna behandling är komplicerad. Behandlingen av patienter med spasticitet kräver ett helhetsperspektiv. Målet med programmet är att underlätta för arbetsterapeuter som möter dessa patienter. Programmet innehåller förslag på olika ortoser och när de kan användas. Ortosbehandling vid botulinum toxin injektion i hand ingår också som en del i programmet eftersom det används i kombination med ortoser. Det saknas idag vetenskaplig evidens för ortosbehandling för denna patientgrupp, men i praxis för den enskilde patienten kan resultat ses. Spasticitet orsakar kontrakturer och erfarenheten säger att ortoser kan hjälpa till i behandlingen vilket tyder på att vi ändå bör överväga denna behandlingsform. Kompetensen inom detta område tar tid att bygga upp och behöver hela tiden uppdateras både vad gäller den praktiska ortostillverkning och aktuell forskning. Inledning Handen är en viktig del av människan som betyder mycket i relation till omgivningen. Fin avvägning i olika sinnen och muskler gör det möjligt att både klättra i berg och hålla ett spädbarn. Normalt sett är det inget vi behöver tänka på utan det sköts automatiskt vilka muskler som kontraheras och vilka som slappnar av i varje given rörelse [1]. Vid en skada i hjärna eller ryggmärg kan denna automatik förändras vilket kan leda till en överaktivitet i muskelgrupper som t ex böjer i handen (flexorer), i kombination med underaktivitet i sträckmusklerna (extensorer). Den naturliga balansen förändras och så även de krafter som verkar över de olika lederna i armbåge och hand [2]. I arbetet som arbetsterapeut ingår att förebygga risk för nedsatt aktivitetsförmåga, förbättra eller vidmakthålla aktivitetsförmåga och att kompensera för nedsatt aktivitetsförmåga [3]. Eftersom spasticitet påverkar handens och armens position i utförande av vardagliga aktiviteter [4,5] och då Utförandet av meningsfulla uppgifter som personen vill eller måste utföra i sitt vardagliga liv är viktiga för människan och ökar hennes möjligheter att bo kvar i sitt hem och vara delaktig i samhället [6, sidan 5], är det viktigt att reducera spasticitet. Reducerad spasticitet kan öka passiv rörlighet, vilket kan underlätta till exempel hygien, påklädning och att äta [7]. Spasticitet kan även maskera viljemässig muskelfunktion vilket även det kan vara en anledning till att försöka reducera spasticiteten [5]. Vår erfarenhet säger oss att alla patienter med spasticitet är unika och en individuell bedömning måste göras inför varje behandling. Det finns idag ingen övertygande evidens att ortosbehandling vid spasticitet patient reducerar EMG aktivitet [8]. Det är även svårt att hitta evidens för utformning av vilken typ av ortos och hur den ska användas vad det gäller tid mm [2]. Dock finns det studier som påvisar att ortosbehandling har signifikant effekt på hypertonus och på att minska tonus [9]. Elovic et al anser att ortosbehandling spelar en betydande roll för att kontrollera spasticitet både akut och postakuta efter traumatiska hjärnskador. Målet för oss har således varit att försöka söka bekräftelse för 2

3 3 (15) de teorier som finns kring spasticitet, kontrakturer och ortosbehandling. Det är av största vikt att man vid dessa unika patienters problem följer upp och drar egen erfarenhet av behandlingen och resultat [8]. Enligt litteraturen finns det inga rekommendationer avseende vilken ortos eller material som ska väljas utan det är upp till erfarenheten av tidigare utprovningar hos den enskilde yrkesutövaren. Således blir bedömningen subjektiv men behandlingsriktlinjerna kommer att gå in på vissa generella utgångslägen [4]. För vilken patientgrupp programmet gäller Behandlingsriktlinjerna avser patienter med förändrad muskeltonus i hand orsakat av en övre motorneuronskada. Arbetsgrupp och hur programmet kommit till Projektmedel har tilldelats från Maria-pengar 2007/2008 då stor del av arbetet med vårdprogrammet gjordes. Arbetet är utfört av två arbetsterapeuter, en med erfarenhet av neurologisk rehabilitering och spasticitet och en med erfarenhet av ortopedisk rehabilitering och ortostillverkning. Under senaste året har författarna gått på olika utbildningar kring denna problematik, det vill säga Handrehabilitering Spasticitet, kontrakturer och svullnad Atronova, Utbildningadagar Svensk förening för handrehabilitering och läkemedelsföretaget Allergans Botoxworkshop. Vi har sökt via Internet efter behandlingsriktlinjer för ortosbehandling vid spasticitet i händer men inte funnit några. Litteratur har sökts i databaser med hjälp av sjukhusbiblioteket i Karlstad fram för allt Amed, Cinahl och Medline. Referenslistor har också varit en källa till litteratur skrev Anna Palm Persson, en C-uppsats Effekt av statiska ortoser på spasticitet i hand och detta har gjort att programmet utvecklats. Anna ingår även i spasticitetsteamet på neurolog och Rehabkliniken, CSK samt i nationellt nätverk för arbetsterapeuter kring spasticitet. Behandlingsriktlinjerna har under arbetets gång förankrats i handgruppen i Värmland. Syfte och mål med framtagande av programmet Syftet är att upprätta behandlingsriktlinjer som stöd vid förändrad muskeltonus i hand med målet att underlätta och kvalitetssäkra behandlingen av detta symtom. På Rehabiliteringsenhetens Arbetsterapeutmottagning, Centralsjukhuset Karlstad, har det inte funnits riktlinjer för behandling med ortos vid förändrad muskeltonus i hand, till exempel spasticitet. Det har vid flera tillfällen funnits oklarheter vilken position ortosen ska hålla handen i, hur länge den ska användas per dag och vem som ska ordineras en ortos. För att göra detta klarare söktes pengar för att finna svar på en del frågor och stödja behandlingen på referenser. Cochrane Collaboration har i ett protokoll från 2002 [10] ställt liknade frågor, men har ännu inte redovisat något resultat. 3

4 4 (15) Bakgrund Orsaker Spasticitet orsakas av en skada i centrala nervsystemet (hjärna och/eller ryggmärg), så kallad övre motorneuronskada. Beroende på var skadan sitter, dess utbredning och tid efter insjuknandet uppstår pareser av olika omfattning [11]. Spasticitet är en motorisk störning som karaktäriseras av en hastighetsberoende ökning av muskeltonus med ökade senreflexer, orsakat av en hyperexcitabilitet av sträckreflexen, som en komponent av det övre motorneuronsyndromet [12]. Motorisk nervcell, α-motorneuron i ryggmärgen bildar tillsammans med muskelfibrerna en motorisk enhet. γ- motorneuronen, även de i ryggmärgen, reglerar muskelspolarnas känslighet för sträckning av muskeln. Kopplingen mellan aktivitet i α- och γ-motorneuronen är det som styr mekanismen som kontrollerar muskeltonus. De övre motorneuronen har en hämmande effekt på α- och γ- motorneuronen. När en skada inträffar förändras denna hämmande reglering så att en hyperaktivitet sker i de av neuronen innerverade områdenas sträckreflexer [11]. Symtom Spasticitet eller ökad muskeltonus känns som ökat motstånd av passiv rörlighet. Den kan variera från att bara yttra sig som en fördröjning/seghet i muskel vid rörelseuttag, till att inte kunna ta ut någon passiv rörlighet alls. Spasticiteten yttrar sig ofta ffa vid stroke i typiska mönster i antingen flexion eller extension. Det typiska mönstret i övre extremitet vid stroke är: - Skulderbladet retraherad och skuldergördel i depression - Skuldran är adducerad och inåtroterad - Flexion i armbåge och pronation av underarmen. - Handleden volarflekterad med lite ulnardeviation. - Fingrarna flekterade och aducerade. - Tummen flekterad och aducerad [13]. I handen kan flera olika spastiska mönster yttra sig och ofta i kombination med varandra; pronerad handled, flekterad handled, knuten hand, tumme inne i handen, intrinsic plus. Se vidare bilaga 1 för vilka muskler som är involverade. Spasticiteten är i allmänhet mer uttalad i flexorer i armen och extensorer benet, dvs. muskler som verkar mot tyngdkraften. Spasticiteten är hastighetsberoende, det vill säga ökat motstånd vid snabbare rörelseuttag i rörelsebanan [11]. Spasticitet kan orsaka muskelstramhet och förkortning, kontrakturer. Det kan innebära att lederna blir kontrakta med en minskad ledrörlighet som följd. Den nedsatta rörligheten kan i sin tur ge ytterliggare ökad tonus [8]. Ökad tonus som ger en felaktig ställning på handen under längre tid gör att agonisterna blir förkortade och antagonisterna blir i ett uttänjt läge. Det sker en fysiologisk och strukturell förändring i muskeln [5]. Spasticiteten går att påverka genom att ihållande ge muskeln sträckning och bibehålla rörlighet [8]. En konstant töjning av den spastiska muskeln kan påverka muskelspolen, vilket i sin tur resulterar i att muskelspolen blir mindre känslig för sträckning [6]. Ortos kan vara ett sätt att påverka spasticiteten då det gäller övre extremiteten [8]. Därför är det oerhört viktigt med viloortoser som positionerar handen och förhindrar uttänjning av exempelvis extensonerna i handen. 4

5 5 (15) Spasticitet är ett komplext syndrom som påverkas av många olika faktorer. Exempel på sådana är värme och kyla, infektioner, smärta, förstoppning. En god sittställning och viloposition kan reducera spasticitet liksom andra omgivnings faktorer [8,7]. Viljemässig ansträngning kan öka det spastiska motståndet men vid lindrig spasticitet kan det ha ett omvänt mönster, det vill säga att den viljemässiga rörelsen minskar tonusen [14]. Det är vid behandling av spasticitet därför viktigt att se hela personen och inte bara handen. Om inte patienten själv kan redogöra för sina behov och kan uttrycka sig är det väldigt viktigt att det finns med en person som känner personen väl. Richardsson [15] menar att minskad spasticitet och förbättrad muskelkontroll kan ge en ökad funktion. Då spasticitet kan maskera viljemässig muskelfunktion kan syftet med intervention vara att eventuellt kunna öka aktivitetsförmågan [8]. Spasticitet påverkar handens och armens position och funktion i utförande av vardagliga aktiviteter [8,12]. Reducerad spasticitet kan öka passiv rörlighet, vilket kan underlätta till exempel hygien, påklädning och att äta [16]. Vid en kontraktur i handleden, spasticitet i underarmsflexorerna eller vid slapp pares är det vanligt att handleden volarflekteras kraftligt. Det finns då en överhängande risk att dels ge nervus medianus ett tryck och utveckla Carpaltunnelsyndrom, och dels att flödet försämras i handen med svullnad, ödem, som följd. Det i sin tur gör handen mer smärtsam, stelare och svårare att använda [17]. Kliniska fynd Det är viktigt när man gör sin analys av handen att man tar reda på om stramheten sitter i ledstrukturer eller i muskelvävnaden eftersom man kan få motsatt effekt av behandlingen om man töjer för mycket i fel typ av vävnad. Den mjuka bindväven finns i bland annat skinn och muskler. Denna vävnad är elastisk. Den hårda bindväven som finns i t ex senor, ligament och fascia är inte alls lika töjbar utan har som uppgift att stabilisera leder etc. Om man töjer för mycket på denna typ av vävnad kan små microrupturer i vävnaden uppstå med inflammation som följd. Inflammationen kan i sin tur leda till fibrotisering. Kontrakturen kan i detta fall bli värre än vad den var innan [1]. Åtgärdsmål Mål med arbetsterapeutisk årgärder är ökad aktivitetsförmåga och att underlätta dagliga aktiviteter, till exempel påklädning och hygien [7]. Målsättningen sätts utifrån dagliga aktiviteter. Mål är också att minska spasticitet och öka rörlighet för att minska eventuell smärta och förhindra kontraktur eller progress av manifest kontraktur. Dessutom vill vi eliminera risk för svårigheter att sköta hygienen inne i handen. Prioriteringar Patienter med hygien- och smärtproblematik bör prioriteras. Vid spasticitet i handen där risk finns för obalans mellan agonister och antagonister och en risk för förkortning av strukturer inne i handen behövs en ortos. Vid låg tonus i handen kan en stödjande ortos behövas för att förhindra uttänjning av strukturer och förebygga ödem och felställningar. Patient och/eller närstående måste vara motiverad och införstådda med syftet och målet med behandlingen. Vid botolinum injektioner i handen måste en ortos finnas med i behandlingen då det annars kan uppstå grava felställningar av den instabilitet i handen som uppkommer. Innan botulinum injektion är det bra att vänja sig vid att använda en ortos då detta är en del av behandlingen. Det är även bra att prova att 5

6 6 (15) använda ortos under en period innan för att se om patienten/närstående är motiverad [18]. I förekommande fall har även ortosen i sig effekt på spasticiteten. Åtgärder Utredande åtgärder, diagnostik, klassifikation Bedömningsinstrument Aktivitets-delaktighetsnivå: ADL-taxonomin [19], COPM [3]. Funktionsnedsättningar i kroppsfunktioner: Smärta: VAS-skala [20], Aktivt och passivt rörelseomfång [21]. Man kan ta kort och mäta på kortet. Filma är ett bra sätt att kunna se före och efter en åtgärd när det på annat sätt är svårt att mäta. Förebyggande åtgärder På ett tidigt stadium identifiera riskpatienter som har nedsatt aktivitetsförmåga och risk för kontraktur utveckling. Patienter med nedsatt känsel, uppmärksamhet och kognitiva svårigheter löper större risk att drabbas av komplikationer [22]. Förebygga svullnad. Bibehålla rörlighet. Förhindra uttänjning och förkortning av strukturer i handen. Vid funktion och spasticitet i handen är det viktigt att försöka hitta balansen i den spastiska muskulaturen så att man kan kontrollera den viljemässiga aktiviteten. Det är vikigt att träna de muskler som ska bibehålla rörligheten och balansen mellan agonister och antagonister i handen, ex extensorerna i handleden. När ingen aktiv funktion finns i handen är det viktigt att ta ut rörligheten i de tonusökade muskelgrupperna [5]. Sedvanlig arbetsterapi och sjukgymnastiska åtgärder och rörelser och positionering för att minska ökad muskelspänning. Behandlande åtgärder Det finns idag olika mediciner för att minska spasticitet. En del mediciner påverkar kroppen generellt medan andra injiceras lokalt i muskeln (Botulinum toxin typ A, preparat Botox, Dysport eller Xeomin). Det är viktigt att veta om patienten har någon pågående behandling för spasticiteten som kan påverka status. Ortosbehandling generella principer En behandlings ortos för handen är, enkelt uttryckt, en yttre anordning, applicerad för att understödja läkningsprocessen vid sjukdom eller skada, eller åtminstone fördröja en progredierande försämring [23]. Vid tillverkning av en ortos är det vikigt att man vet ortosens syfte och utformar den efter patientens särskilda behov. Ortosen ska vara lätt att ta av och på samt vara lätt att rengöra. Det är vikigt att den är väl utformad för att fördela tryckytan jämt och inte orsaka lokala tryck. Den får heller inte förhindra 6

7 7 (15) rörlighet i andra delar av armen, t ex pronation/supination i underarmen [24]. Vid förskrivning av ortoser är det viktigt att den aktivitetsförmåga patienten har idag inte försämras [25]. I en normalposition i handen enligt Brand [1] är underarmen i neutrallägen mellan pronation och supination (B), handleden i ca 10 extension (C), alla fingerleder är flekterade i 45 (D). Tummen vilar mot mellanfalangen på pekfingret (E). Tummens nagel är 90 i förhållande till handflatan (F). A, armbågen i 120 extension. Detta är en position att sträva mot, se bild nedan, men det är något man får bedöma i det enskilda fallet då det är viktigt att handen ligger avslappnad i ortosen för att inte orsaka smärta och för kraftig töjning. Brand; Clinical mechanics of the hand (1) Fig Ortos vid kontraktur Vid kontrakturer är syftet med en ortos att korrigera en felställning [24]. För att kunna påverka en kontrakt led måste ortosen användas tillräckligt lång tid i sträck för att vävnaderna ska växa sig längre. Man kan egentligen ha på ortosen dygnet runt om man är noga med att ta av den och göra passivt rörelseuttag flera gånger per dag [26, 27]. Dock bör man ha ortosen på sig i minst 6 timmar, gärna upp till 12 i sträck för att få effekt [2,18, 28]. Initialt om man ska behandla en kontraktur kan man använda ortosen upp till 22 timmar per dag med två pauser där rörligheten tas ut. När man väl fått ut kontrakturen räcker det med att använda ortosen på natten för att underhålla det nya läget. För att inte hindra eventuell funktion i handen används ortosen på natten då handen ändå är i vila. Det är viktigt för att handen ska få möjlighet att ta tillvara den rörlighet som finns och inte immobiliseras dagtid för att inte förhindra dagliga aktiviteter [29]. Enligt litteraturen handlar det egentligen inte om att stretcha eller tänja ut strukturerna, utan att få dem att växa sig längre. Det tar dagar eller veckor för cellerna att förstå att de ska börja växa. Med just tillräcklig kraft når man bättre och snabbare resultat [4,30]. Med för mycket tänjning är risken stor att istället skada muskelfibrerna i form av bristningar [1, 27]. Långvarig töjning är tonusinhiberande [14]. Man vill då kunna påverka muskelspolens längd [6]. 7

8 8 (15) Med en statisk ortos har vävnaderna möjlighet att vila i ett läge där de är något utsträckta för att ge signaler om att de ska växer sig längre, de anpassar sig att bli längre efter det läget som ortosen ger. Ortosen måste justeras eller bytas efterhand som vävnaderna blivit längre. På så sätt kan man påverka en kontraktur [27]. Muskler strävar efter att hitta ett viloläge för både agonister och antagonister. Då man ska påverka en kontraktur tänjer man på vävnaderna som då växer sig längre för att möjliggöra att kunna komma i ett vilsamt läge som alltså inte är maximalt rörelseuttag [1, 29]. Muskeln anpassar sig till det rörelseuttag som sker till vardags. Om en rörelse inte används anpassar sig muskeln till det och vise versa. Det är därför muskeln kan anpassa sig till den nya längden vid ortosbehandling [5, 30]. Ortos vid spasticitet Idén med att reducera spasticitet med hjälp av en ortos bygger på adaptionsteorin där man menar att man med hjälp av långsam töjning ändrar muskelspolarnas känslighet för uttänjning. Receptorerna anpassar eller adapterar sig till muskelns nya längd och tröskeln för att spasticiteten kommer att utlösas blir högre [6, 18, 31]. Olika typer av ortoser Vi har valt att dela upp i olika problemområden vid val av typ av ortos och behandling. De mönster som anges är etablerade i Handgruppen i Värmland. 1). Kontraktur i fingrar och/eller handled med spasticitet. 2). Spasticitet med bibehållen rörlighet i fingrar och handled. 3). Hypotonus i hand. 4). Ortos efter botulinum injektion i fingrar/handleds muskler. 5). Ortos efter botulinum injektion i muskler som pronerar eller supinerar underarmen. 1). Kontraktur i fingrar och/eller handled med spasticitet. Sitter kontrakturen i leden eller i muskeln? Det första man ska försöka att påverka när man har en stramhet i både fingrar och handled är fingrarna till viloläge enligt bild från Brand. Därefter prioriteras extensionen i handleden före fingerextension. Börja med att få upp handleden i ett neutralläge, ca 20, därefter kan man sträcka mer i fingrarna. För att töja ytterligare ökas vinkeln i handleden då också finger flexorerna sträcks [1]. Det är viktigt att behandlingen inte orsakar smärta [27]. Exempel på lämpliga ortoser: Volar viloortos mönster 1D med tumme som används på natten minst 6-8 timmar i sträck och den kan även användas stunder dagtid om det är bekvämt. Det är en avvägning hur mycket den ska användas dagtid då den inte får hindra aktivitet. Ortosen kan gärna vara polstrad då spasticiteten kan öka av kyla, man kan även använda en tubigrip strumpa på armen. Band sydda av fabrifoam gör att fingrarna ligger mer still i ortosen. Spektra handledsstöd med eller utan rulle dagtid. Pucci Hand Air short, 403 från Mediroyal om kontrakturen är mycket svår. 2). Spasticitet med bibehållen rörlighet i fingrar och handled. Exempel på lämpliga ortoser: Volar viloortos med tumme mönster 1D nattetid. Spektra handledsstöd med eller utan rulle dagtid. Tumslynga i fabrifoam mönster 5E dagtid. Pro/supinationsdrag i farbrifoam mönster 5Db dagtid. 8

9 9 (15) 3). Hypotonus i hand. Vid oförmåga till aktiv extension i handleden utan spasticitet kan ett handledsbandage provas ut för att förhindra dels nervkompression och dels för att undvika ödem, men även för att förhindra uttänjning av strukturer i handen. Däremot finns inte alltid behovet att i detta skede använda en ortos som även involverar fingrarna [32]. Exempel på lämpliga ortoser: Handledsbandage Spektra nattetid alternativt viloortos om det finns tendens till svullnad. Handledsbandage Spektra dagtid, eventuellt rulle för fingrarna. Tumslynga i fabrifoam mönster 5E dagtid Pro/supinationsdrag i fabrifoam mönster 5Db dagtid. Det är viktigt att bedöma helheten kring patienten och vara vaksam på att förändringar kan ske snabbt t ex kan handledstödet i vissa fall ge stas. 4). Ortos efter botulinum injektion i fingrar/handleds muskler Botulinum toxin type A På är det oftast överläkare (rehabiliteringsläkare) Kristina Lindgren som sprutar botolinum, men även läkare från ortopeden gör detta. Vid botolinum behandling börjar man att kunna se effekt timmar efter injektion. Maximal effekt efter ca 2 veckor. Nya injektioner kan ges efter 3 månader, [8]. Enligt Margareta Persson är det viktigt att öva in ortosanvändning innan botulinum injektion för att få ut maximalt av behandlingen [18]. Målsättningen med botolinumbehandling är viktig att göra tillsamman med patienten. Det kan röra sig om smärtlindring, möjliggöra ortos användning vid kontraktur risk, ökad aktivitets förmåga samt ökad delaktighet [33]. Finns dold muskelfunktion bakom spasticiteten? Behandling fungerar bäst med arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska insatser tillsammans. Det är bra att träffa patienten innan injektionen för att för att göra en analys och kunna vara med att påverka vilka muskler som ska behandlas. Påbörja ortosbehandling med långsam töjning efter ca 2-3 veckor efter injektion. Alltid viloskena på natten för att få rätt postionering på handen och förhindra felställningar!. Det kan vara så att det inte finns någon aktiv extension i handleden och det finns risk för att handleden ligger volarflekterad dygnet runt. Exempel på lämplig ortos: Volar viloskena med tumme mönster1d på natten. På dagen kan man ha handledsbandage (Spektra) för att stödja upp handleden alternativt tumslynga i fabrifoam 5E. När spasticiteten har minskat, efter 2-3 veckor efter injektionen, kan man påbörja arbetet med att töja på de tidigare spastiska musklerna med en ortos men även träna antagonisterna. Detta för att de sedan ska kunna reducera spasticiteten och förstärka den normala rörligheten och positionen [7]. Uppföljning regelbundet, var 3: dje vecka eller efter behov, och justering av ortosen under de 3 månader som botolinum har effekt. 9

10 10 (15) Utvärdering uppföljning efter 6 månader från injektionen med måluppfyllelse och t ex COPM och/eller att mäta ledrörlighet. 5). Ortos som pronerar eller supinerar underarmen. Pro/supinationsslynga i fabrifoam mönster 5D. Om patienten fått botolinum i t ex pronator teres är det viktigt med stretching flera gånger dagligen. Prefabricerade ortoser finns på marknaden t ex Pucci ortoserna från De Royal som kan användas som ett alternativ. Användning av ortos. Då man ska börja använda en nytillverkad ortos är det vikigt att successivt träna in att använda den. Till en början måste man vara mycket vaksam för tryck, skav och smärta. Uppstår detta ska man omedelbart kontakta förskrivaren. Om syftet med ortosen är att använda den nattetid ska man börja använda den dagtid under någon/några timmar för att se att det inte uppstår några problem. Om inga problem uppstår kan tidsintervallet ökas på [24]. Tillverkning En egentillverkad eller specialanpassad ortos ska individmärkas, enligt lagen SOSFS 1994:20, för att kunna spåras och identifieras. Information till patient/närstående. Patient och närstående ska ges muntlig och skriftlig information om ortosens syfte, när den ska användas och i vilken omfattning. Ortosen ska individmärkas för spårbarhet. Informationen ska även innehålla vart man vänder sig vid eventuella komplikationer. På arbetsterapin CSK finns rutiner för detta sedan 2000 där man vid utprovning av en specialanpassad ortos alltid bifogar en skriftlig instruktion. Uppföljning Regelbunden uppföljning och kontroll av ortosen är nödvändig då patientens handstatus snabbt kan förändras [24]. Beroende på spasticitetens svårighetsgrad, patientens funktionsnivå och val av ortos är uppföljningsrutinerna olika. Vid utprovning av ny ortos bör uppföljning göras inom 1-2 veckor. Muntlig och skriftlig information lämnas till patienten att hör av sig innan dess vid smärta, skav, tryck eller annat obehag. Uppföljning sker till dess att ortosen fungerar, därefter kan uppföljning ske i kommunen var 6: e månad eller efter behov. Patienten eller närstående ska vara informerad om vart de kan vända sig om de behöver hjälp eller om ortosen inte längre fungerar. Kommunens arbetsterapeuter kan med fördel involveras i själva utprovningen av ortosen t ex viloortos och gör då uppföljning av ortosen samt instruerar eventuell personal och närstående kring patienten i kommunen. Om kommunens arbetsterapeut inte är involverad vid tillverkningen bör uppföljning ske av förskrivaren. 10

11 11 (15) För att öka erfarenheten av ortosbehandling är uppföljning vikig [25]. Man har sett att det är bättre resultat på yngre personer jämfört med äldre då man använt ortos för att minska spasticitet vilket troligen har att göra med att äldre personer generellt har något högre normaltonus [9]. För att kunna mäta ett resultat av kontraktur behandling är det viktligt att mäta ledrörligheten för att kunna utvärdera [18]. Komplikationer Om ortosen klämmer någonstans ger det tryck på huden som kan leda till sår. Det kan även ge skav och smärta som i sin tur kan ge ökad tonus. Tonusen kan också öka genom att ortosen upplevs kall och/eller obekväm. Om tänjningen blir för kraftlig kan man istället för att tänja på strukturerna (tillväxt) få dem att bli hårdare och starkare vilket i detta fall är negativt [1]. Prognos Om inget görs? Vad händer då? Evidens är motsägelsefull men vågar vi att inte göra något? Utvärdering Se bedömningsinstrument. Viktigast är måluppfyllelsen för patienten. Om man har svårigheter att uppnå resultat med ortosbehandlingen kan man skriva en remiss till spasticitetsteamet vid Neurologmott, Centralsjukhuset för vidare bedömning angående eventuell medicinsk behandling. Om man har provat alla möjliga behandlings vägar och hygienproblemen är stora, och/eller sår inne i handflatan, kan man behöva ta kontakt med ortopeden för ställningstagande till operation. Dokumentation, utöver journal De egentillverkade ortoserna individmärks med nummerserie för att vara spårbara och dokumenteras i både journal och separat bokförning på respektive enhet. Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga Patienten måste vara motiverad till behandling och anhöriga/närstående bör kunna hjälpa till om behandling med ortos ska kunna ske. I de fall patienten inte kan svara för sig behöver anhöriga (närstående) vara motiverade till behandlingen [14]. Information angående ortoser ges enligt utarbetade riktlinjer. Hälsoekonomiska aspekter Spasticiteten i sig kan leda till ett ökat hjälpbehov då individen inte klarar delar av sin vardag självständigt. Spasticiteten kan orsaka smärta och på sikt om inget görs avseende ledrörlighet kan det leda till kontrakturer som kan bli så svåra att ett hygienproblem uppstår inne i handen med svampväxt och infektioner som följd. Det kan vara svårt att hålla efter naglar på fingrar som trycker hårt inne i handen vilket kan leda till sår [34]. En person som insjuknar i stroke med spasticitet som följd kostar fyra gånger så mycket under första året jämfört med en utan spasticitet [35]. Referenser 1) Brand PW. Clinical mechanics of the hand. St. Louise: Mosby,

12 12 (15) 2) Glasgow C, Wilton J, Tooth L. Optimal daily total end range time for contracture: Resolution in hand splinting. Journal of Hand Therapy 2003: ) Canadian Occupational Performance Measure. Svensk version. Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter, ) Flowers K. A proposed decision hierarchy for splinting the stiff joint, with an emphasis on force application parameters. Journal of Hand Therapy 2002: ) Edwards S. Neurological Physiotherapy. 2 nd edition. Philadelphia: Churchill Livingstone, ) Trombly C A. Occupational therapy for physical dysfunction. 3 rd edition. Baltimore: Williams & Wilkins, ) Albany K. Physical and Occupational therapy considerations in adult patients receiving botulinum toxin injections for spasticity. In: Simpson DM, Mayer MH. Spasticity: Etiology, evaluation, management and the role of Botulinium toxin. We Move, ) Elovic E, Zafonte RD. Spasticity management in traumatic brain injury. Physical Medicine and Rehabilitation 2001;15: ) McPherson J J, Kreimeyer D, Aalderks M, Gallagher T. A Comparison of dorsal and volar resting hand splints in the reduction of hypertonus. The American Journal of Occupational Therapy 1982;36: ) Kent RM, Gilbertson L, Geddes JML: Ortotic devices for abnormal limb posture after stroke or non-progressive cerebral causes of spasitcity (Protocol) The Cochrane Collaboration. 11) Aquilonius SM, Fagius J, red. Neurologi. Fjärde upplagan. Falköping: Liber AB, ) Lance JW. The control of muscle tone, reflexes, and movement: Robert Wartenberg Lecture. Neurology 1980;30: ) Davies PM. Steps to follow. A guide to the treatment of adult hemiplegia. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag, ) Höök O. Rehabiliteringsmedicin. Värnamo: LiberAB, ) Richardson D. I Sheean G, editor. Spasticity Rehabilitation. London: Churchill Communications, ) Mayer N H, Simpson D M editor. Spasticity Etiology, evaluation, management and the role of botulinium toxin. We Move, ) Runnquist K, Cederlund R, Sollerman C. Handens rehabilitering. vol 2 Lund: Studentlitteratur, ) Persson M. Kursmaterial Artronova. Handrehabilitering Spasticitet, kontrakturer och svullnad. Örebro september

13 13 (15) 19) Törnquist K, Sonn U: ADL-taxanomi en bedömning av aktivitetsförmågan. Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter, ) Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;9: ) American academy of ortopaedic surgeons. Joint Motion. Method of Measuring and Recordling. Philadelphia: Churchill Livingstone, ) Ward A, Workshop. Örebro 2010 maj. 23) Moberg E, Hagert C-G, Nordenskiöld U, Traneus-Nillius M. Ortoser i handterapi. 2 uppl. Stockholm: Almqvist & Wiksell, ) Runnquist K, Cederlund R, Sollerman C. Handens rehabilitering. Vol 1. Lund: Studentlitteratur, ) McKee P, Rivard A. Othoses as enablers of occupation: Client-centers splinting for better outcomes. Canadian Journal of Occupational Therapy 2004;71(5): ) Mackin E J, Callahan A D, Skriven T M, Schneider L H, Osterman A L, Hunter J M. Rehabilitation of the hand and upper extremity, ed 5, vol. 2, chapter 12. Principles and methods of splinting for mobilization of joints; p ) Wong J M W. Management of stiff hand: an occupational therapy perspective. Hand Surgery 2002;7(2): ) Arner M, Himmelmann K, Pontén E, Stankovic N, Hansson T, Dahlin L B. Botulinumtoxinbehandling av övre extremiteter vid cerebral pares. Behandlingsriktlinjer nu första steget mot nationell samordning. Läkartidningen 2008;43(105): ) Brand W B. Biomechanics of balance in the hand. Journal of Hand Therapy 1993: ) Brand P W. Mechanical factors in joint stiffness and tissue growth. Journal of Hand Therapy 1995: ) Rose V, Shah S. A comparative study on the immediate effects of hand orthoses on reduction of hypertonus. Australian Occupational Therapy Journal 1987; 34(2): ) Natascha A, Lannin N, Cusick A, McCluskey A, Herbert RD. Effects of splinting on wrist contracture after stroke; a randomized controlled trial. Stroke 2007;38: ) Wissel J, Ward A, Ertzgaard P, Bensmail D, Hecht M, Lejeune T, Schnider P. European consensus table of the use of botulinumtoxion type A in adult spasticity. J Rehab Med 2009; 41: ) Mayer NH, Esquenazi A, Childers MK. Common patterns of clinical motor dysfunction. Spasticity: Etiology, evaluation, management and the role of Botulinium toxin. We Move, September

14 14 (15) 35) Lundström E, Smits A, Borg J, Terént A. Four fold increase in direct costs of stroke survivors with spasticity compared with stroke survivors without spasticity. The first year after the event. Stroke 2010;412: Bilagor Bilaga 1: Muskler involverade i olika spastiska mönster 14

15 15 (15) Bilaga 1 Muskler involverade i olika spastiska mönster: Pronerad handled: Flekterad handled: Knuten hand: Tumme inne i handen: Intrinsic plus: Flekterade MCP, extenderade PIP, flekterade DIP Pronator teres Pronator quadratus Flexor digitorum profundus Flexor digitorum superficialis Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris Flexor digitorum profundus Flexor digitorum superficialis Intinsic Flexor pollicis longus Flexor pollicis brevis Adduktor pollicis brevis Tenar muskulaturen dvs opponens pollicis Interosseér, lumbricaler. (Mayer NH, Esquenazi A, Childers MK. Common patterns of clinical motor dysfunction. Spasticity: Etiology, evaluation, management and the role of Botulinium toxin. We Move, September 2002) 15