Medikalisering, opioider och missbrukarvård Gunnar Ågren 2015-10-01
Medikalisering En process där icke-medicinska problem defineras som medicinska sjukdomar eller funktionshinder Nya sjukdomsdiagnoser tillkommer och andra försvinner. ADHD fanns inte på 1970-talet däremot var homosexualitet en sjukdomsdiagnos. Alkoholism och narkomani sågs huvudsakligen som sociala problem även om diagnosen fanns inom sjukvården. Gränserna för en diagnos utvidgas depression drabbar 10 % befolkningen mot 1-2 % för 40 år sedan.
Viktiga pådrivande aktörer Den medicinska professionen och då särskilt psykiaterkåren. Den psykiatriska diagnosmanualen DSM (III-V) har haft avgörande betydelse. Aktiva patientföreningar, ibland sponsrade av läkemedelsindustrin. Läkemedelsindustrin som särskilt i USA har marknadsfört sjukdomar och satsat enorma resurser på reklam. De nya styrsystem som införts inom vården och som kräver en diagnos för att ekonomisk ersättning skall utgå
Medikalisering och läkemedel Ett viktigt inslag i medikaliseringsprocessen har varit tesen att psykiska sjukdomstillstånd sammanhänger med en kemisk obalans i hjärnan som måste korrigeras eller kompenseras med läkemedel Det vetenskapliga underlaget för tesen är ofta tunt men den marknadsförs med stor kraft och har bidragit till en kraftig expansion av läkemedelsanvändningen.
Förskrivning av antidepressiva mediciner, miljoner dygnsdoser 300 250 200 150 100 50 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
100 000 Antal patienter som fått recept på ADHD-läkemedel 90 000 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Opioider Opioider: morfin, heroin, metadon, fentanyl, oxikodon, buprenorfin m.m. Viktiga inom smärtbehandling men kraftigt beroendeskapande och mycket toxiska Därför sedan början av 1900-talet mycket kraftiga restriktioner för användningen både inom smärtbehandling och senare också inom substitutionsbehandling.
USA på 1990-talet Rörelse bland smärtläkare på 1990-talet. Patienter fick inte den smärtbehandling de hade rätt till. Restriktiva regler för opioider medförde onödigt lidande. På grundval av studier på enstaka patienter hävdades att opioder vid smärtbehandling innebar låg risk för beroende. Läkemedelsindustrin hakade på. Bland annat marknadsförde ett långtidsverkande oxikodon, OxyContin som man hävdade inte innebar någon stor risk. Också andra opioider, exempelvis metadon marknadsfördes med stor kraft.
Resultatet 8 Opioidläkemedel i USA 7 6 5 4 3 2 1 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Försäljning av opioidläkemel kg/10.000 Opioiddödsfall/100.000 Intagningar till opioidbehandling
Den högsta narkotikadödligheten i modern tid Förskrivningen av opioider ledde till att man fick en opioidepidemi som till stor del drabbade nya sociala grupper, som ungdomar ur medelklassen Man fick fenomen som Pill Mills och Doctor shopping som ledde till en våldsam spridning Man reagerade sent först när dödsfallen passerade trafikdödsfallen och när kända skådespelare dog på grund av överdos. Nu hur kontrollen stärks och läkemedelsföretage Purdue dömts till dryga böter
Ny heroinepidemi i läkemedlens släptåg. USA har länge haft narkotikaproblem som varit koncentrerade till storstäder och minoritetsgrupper. Handeln kontrollerad av kriminella gäng. I opioidläkemedlens släptåg har man fått en helt ny typ av heroinmarknad som inriktat sig på medelklassen och som säljer via telefonbeställningar och hemleveranser. Marknaden decentraliserad och svår att komma åt. Senaste åren kraftigt ökande heroindödlighet
Hur ser det ut i Sverige? Vi har fått en kraftig medikalisering av missbrukarvården. Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser: Antalet missbrukare inom sjukvården har ökat från 28.400 år 2000 till 38.000 är 2012. Frivillig institutionsvård har minskat från 3246 till 1908 (intagna 1/11) under samma tidsperiod. Dödligheten extremt hög inom sjukvården 5 % avlidit inom ett år efter diagnos. Medikamentell behandling med metadon, buprenorfin och ADH-läkemedel har ökat dramatiskt. 1000 personer i substitutionsbehandling 2005 omkring 5000 2012.
Kraftig ökning av opiodförskrivning Årlig förskrivning av starka opioider (DDD - dagliga definierade dygnsdoser /1000 personer/år) 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Buprenorfin Morfin Oxikodon Fentanyl Metadon År 2006 År 2013
Antal döda 600 Dödsfall med förekomst av opioidläkemedel (starka opioider) enligt Toxreg 500 400 300 200 oxikodon fentanyl buprenorfin metadon Morfin 100 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Opioidepidemin är redan här Sedan millenieskiftet har antalet narkotikadödsfall mer än fördubblats och var nästan 800 år 2014 (mer än dubbelt så många som trafikdödsfallen) Huvuddelen av denna ökning kan tillskrivas opioidläkemedel Ökad tillgänglighet av läkemedel via sjukvården är sannolikt en avgörande orsaksfaktor Missbrukarvårdens medikalisering har bidragit till denna process