En komplex vårdsituation

En komplex vårdsituation Intensivvårdssjuksköterskans beslutsfattande i samband med urträning av patient i respirator Karin Johansson Catarina Tingsvik Examensarbete 15 hp, magisteruppsats Omvårdnad Jönköping, maj 2012 Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping Avdelningen för omvårdnad Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

A complex nursing situation Intensive care nurses decision making when weaning patients from mechanical ventilation Karin Johansson Catarina Tingsvik Jönköping, May 2012

Sammanfattning Patienten med svikt i vitala funktioner kan behöva andningshjälp och behandling med respirator. Urträning ur respirator innebär att successivt vänja sig av med andningshjälpen och ses som en process i vilken intensivvårdssjuksköterskan har en stor del i initiering och genomförande. Syftet med studien var att beskriva vad som påverkar intensivvårdssjuksköterskans beslutsfattande i samband med urträning av patient i respirator. Studien genomfördes som en intervjustudie och analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Det tema som framkom var Komplex vårdsituation där patientens behov hörsammas och som influeras av rådande vårdkultur. Å ena sidan beskrivs den samstämmighet som råder om att intensivvårdssjuksköterskans individuella helhetsbedömning av patienten påverkar beslutsfattandet. Den individuella helhetsbedömning som görs kontinuerligt består av konkreta förhållanden och utgörs av patientens perspektiv samt fysiska och psykiska status. Å andra sidan råder en avsaknad av samstämmighet kring vad som påverkar beslutsfattandet. Dessa omständigheter som inte är direkt kopplade till patienten utgörs av den vårdkultur som byggs upp av de förutsättningar som teamet arbetar under, intensivvårdssjuksköterskans yrkeskunnande, personlighet och möjlighet att närvara. Den individuella helhetsbedömning som beslutsfattandet grundar sig på medför att patienten vårdas utifrån ett holistiskt perspektiv. För att effektivisera urträningen och minska lidandet för patienten är det viktigt att vårdkulturens inverkan på beslutsfattandet medvetandegörs. Nyckelord: respiratoravvänjning, beslutsfattande, intensivvård, vårdarbete, kvalitativ forskning

Summary Patients with failing vital functions may require respiratory support. Weaning from respiratory support is a process in which the ICU-nurse participates in both planning and implementation. The aim of the study was to describe which factors that influences the ICU-nurse in decision-making regarding weaning from mechanical ventilation. The study was based on interviews and analysed using qualitative content analysis. The theme that emerged was a complex nursing situation where the patient situation is heeded and influenced by the current care culture. First, described in consensus that the individual overall assessment of the patient conducted by the ICU-nurse influences the decision-making process. The individual overall assessment continuously conducted by the ICU-nurse consists of several factors: patient perspective, physical and mental state of the patient. On the other hand, there is a lack of consensus regarding what influences the decision-making process. These factors not directly related to the patient consist of the care culture formed by the circumstances for the team, the ICU-nurses professional skills, personality and possibility of presence. The individual overall assessment enables nursing care from a holistic perspective. Furthermore the weaning process can be more effective and the potential patient suffering may be reduced by bringing awareness to the care cultures impact on the decision-making process. Keywords: ventilator weaning, decision-making, intensive care, nursing, qualitative research

Innehållsförteckning Inledning...1 Bakgrund...1 Vårdande i en intensivvårdskontext... 1 Behandling med respirator... 2 Urträning ur respirator... 3 Reflektiv omvårdnadsprocess... 3 Syfte... 4 Material och metod... 4 Design... 4 Urval... 4 Datainsamling... 5 Dataanalys... 6 Etiska överväganden... 7 Resultat... 8 Individuell helhetsbedömning av patienten medför samstämmighet... 9 Patientens fysiska status... 9 Patientens mentala status... 10 Patientens perspektiv... 10 Avsaknad av samstämmighet skapar en föränderlig vårdkultur... 11 Teamets förutsättningar... 11 Intensivvårdssjuksköterskans yrkeskunnande... 12 Intensivvårdssjuksköterskans personlighet... 13 Intensivvårdssjuksköterskans möjlighet att närvara... 14 Diskussion... 15 Metoddiskussion... 15 Resultatdiskussion... 17 Huvudresultat... 17 Individuell helhetsbedömning av patienten medför samstämmighet... 17 Avsaknad av samstämmighet skapar en föränderlig vårdkultur... 17 Konklusion... 19 Implikationer... 20 Tack... 20 Referenser... 21 Bilagor

Inledning Att andas är symbolen för liv och hälsa och nära förknippat med känslor, energi, välbefinnande och uthållighet. Andningen är både objektiv och subjektiv vilket medför att den kan observeras samtidigt som det enbart är den enskilde individen som kan uppleva sin egen andning. 1 Patienten med svikt i vitala funktioner kan behöva andningshjälp och behandling med respirator. För patienten är det en process att successivt under längre eller kortare tid vänja sig av med andningshjälpen, så kallad urträning, för att återigen andas av egen kraft. 2,3 Författarna har flera års erfarenhet som intensivvårdssjuksköterskor och har på så sätt erfarenhet av urträning av patient i respirator. Arbetet präglas av teamarbete samtidigt som möjligheten till beslutsfattande finns och egenansvaret är stort. Ofta har funderingar uppkommit om vad som påverkar intensivvårdssjuksköterskans (IVA-sjuksköterskans) beslutsfattande. IVA-sjuksköterskan har en stor del i planering och genomförande av urträningsprocessen och kompetens och erfarenhet har därför stor betydelse för hur framgångsrik urträningen blir. 4 Det är således av intresse att studera vad som påverkar IVA-sjuksköterskans beslutsfattande i urträningsprocessen. Bakgrund Vårdande i en intensivvårdskontext På intensivvårdsavdelningen (IVA) vårdas patienten som är i behov av avancerad övervakning, diagnostik, behandling och omvårdnad på grund av livshotande sjukdom eller skada. Vården är inriktad på att understödja eller kompensera svikt i vitala funktioner när dessa är otillräckliga i relation till patientens behov. 5 Intensivvårdsavdelningen kan vara organiserad på många olika sätt beroende på vilken patientgrupp som vårdas liksom var i världen den ligger. 6 I Sverige är det vanligt med fyra till tolv platser per enhet fördelade på både enkelsalar och flerbäddsrum. Patienterna kan ha varierande diagnoser och vara allt från små barn till vuxna och äldre. Vården på IVA innefattar allt från akuta situationer när många avancerade behandlingar och undersökningar görs under press för att patientens tillstånd inte ska försämras, till mer långvariga vårdinsatser som urträning ur respirator och mobilisering för att patienten ska kunna återvinna sin hälsa. 5 Intensivvården är präglad av en högteknologisk miljö samtidigt som IVA-sjuksköterskan arbetar nära patienten och dennes närstående. Patienten kräver oftast kontinuerlig observation och monitorering vilket innebär att det alltid finns personal på vårdrummet. 7 Övervakning och behandling medför att patienten har slangar kopplade bland annat urinväg, magsäck eller blodbana för mätningar, behandlingar och infusioner samt sladdar anslutna på kroppen. Runt patienten finns medicinskteknisk apparatur som ständigt avger ljud och ljus. 8 Aktuellt sjukdomstillstånd, medicinsk behandling och omvårdnad påverkar patienten fysiskt och psykosocialt såväl under vårdtiden på IVA som efteråt. De fysiska problemen är till exempel muskelsvaghet, aptitlöshet eller sömnstörningar. De psykosociala problemen består till exempel av hallucinationer, minnesproblem eller koncentrationssvårigheter och orsakas av att patienten har otydliga minnesbilder och ibland även overklighetsupplevelser. 9-12 Patienten är livshotande sjuk vilket överskuggar allt och medför konfrontation med existentiella frågor. Dessutom har patienten delvis tappat kontrollen över den egna krop- 1

pen och blivit beroende av okända människor och avancerad teknisk utrustning. I intensivvårdssituationen finns risk att patienten objektifieras och inte ses som en individ vilket kan upplevas som att vara ständigt övervakad men ändå inte sedd som person. 13 Behandling med respirator Patienten som sviktar i vitala funktioner kan behöva andningshjälp. Cirka 50 procent av patienter på intensivvårdsavdelningar behöver behandling med respirator. 14 Modern respiratorvård är tekniskt mycket avancerad och kräver långtgående kunskaper i andningsfysiologi, patofysiologi, farmakologi och teknik. 15,16 Respiratorbehandling kräver att patienten förses med en artificiell luftväg som initialt består av en endotrachealtub som går via munnen eller näsan ner i luftstrupen. För patienten som förväntas behöva en längre tids respiratorbehandling kan luftvägen sedan konverteras till en tracheostomi, vilket innebär ett strupsnitt genom vilket en luftkanyl sätts ner. 17 Respiratorbehandling innebär att luft blåses i patienten vilket medför att andningsmusklerna blir passiva. Behandlingen kan ske på flera olika sätt med hjälp av de avancerade inställningar som finns hos moderna respiratorer. Detta förenklar möjligheten att individanpassa andningssättet för patienten. I princip finns tre huvudgrupper av funktioner: kontrollerad andning, understödjande andning eller en kombination av dessa. 16,18 Skillnaden mellan kontrollerad och understödjande är hur andetaget initieras. Vid den senare är det patienten själv som påbörjar andetaget vilket benämns triggning. 19 Initialt är oftast behandlingen kontrollerad för att senare när patienten förbättras övergå till understödd. 14 Ytterligare ett sätt att ventilera patienten har tillkommit på senare år och kallas Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA). NAVA baseras på patientens egen andningsdrive och signaler från hjärnans andningscentrum fångas och informationen överförs till respiratorn som tillför patienten den hjälp som behövs i varje andetag. 20 Upplevelsen för en patient att hamna i respirator är ofta mycket smärtsam och ångestskapande. 13,21 Smärta från trachealtub och sonder kan göra att det är svårt att slappna av. Patienten behöver ofta hjälp med rensugning av luftvägen vilket kan skapa obehag men även lindring. Det patienten upplever svårast att hantera är att inte kunna kommunicera verbalt och därmed problem att få medmänniskor förstå vad som vill uttryckas. 21 Att vårda en patient i respirator ställer därför stora krav på god patientkontakt och övrig omvårdnad. 13,21 Det är viktigt att tiden i respirator blir så kort som möjligt för att minska lidandet för patienten och risken för respiratorassocierade komplikationer. 15 Patienten tillförs ofta läkemedel med sederande och smärtstillande effekt för att tolerera artificiell luftväg, respiratorbehandling och övrig intensivvård. 22-24 Det är viktigt att optimera patientens fysiologiska status, respiratorinställningar och smärtlindring innan behandling med sederande läkemedel inleds. Behandlingen skall vara individuellt anpassad vad gäller preparatval och dos och utvärderas och justeras kontinuerligt av IVA-sjuksköterskan. 23 Målet är att utifrån ordination uppnå acceptabelt välbefinnande där smärta, ångest och oro är under kontroll men patienten ändå är kommunicerbar. 25,26 I samband med tillfrisknandet minskas tillförseln av de sederande läkemedlen och patienten tillåts att vara mer vaken. 22,23 Det är vanligt förekommande att drabbas av ett akut förvirringstillstånd med amnesi och hallucinationer i samband med intensivvård. Utlösande faktorer kan vara sjukdomstillstånd, vård i respirator, läkemedelsbehandling med negativa biverkningar samt rådande miljö och dygnsrytm. 22,27 2

Urträning ur respirator Att vänja patienten ur respirator benämns urträning och är en process bestående av flera steg. 3 Patienten som respiratorbehandlats kortare tid än 72 timmar kan oftast helt enkelt extuberas utan föregående urträning. 17 För den patient som behandlats under en längre tid krävs en genomtänkt urträning vilket leder till färre dygn i respirator. 28 En del i processen är att successivt minska på hjälpen och låta patienten allt mer styra sin egen andning själv. 3 En förutsättning är att patienten klarar av och tillåts vara mer vaken för att kunna medverka och kommunicera. Så småningom kopplas respiratorn bort i kortare eller längre perioder och patienten andas helt själv via sin artificiella luftväg. Dessa perioder förlängs efter hand och det sista steget i urträningen är sedan att avveckla den artificiella luftvägen. Urträningsprocessen kan ta allt från några timmar till flera dygn och innan den inleds ska flera olika kriterier uppfyllas. Dessa består av respiratoriska förhållanden (till exempel respiratorinställningar, hostkraft, slemproduktion eller förmåga att hålla fri luftväg), andra medicinska förhållanden (till exempel att det tillstånd som föranlett respiratorbehandling har stabiliserats) samt medvetandegrad. Bedömning görs av IVA-sjuksköterskan tillsammans med ansvarig intensivvårdsläkare. 17,24 IVA-sjuksköterskan har en unik position att vårda och träna ur patienten effektivt då möjlighet finns att vara nära patienten. 29 Urträning är både en medicinsk uppgift och omvårdnadshandling. De medicinska besluten fattas av intensivvårdsläkaren medan IVA-sjuksköterskan fattar beslut rörande omvårdnaden vilket innefattar bedömning, planering, genomförande, utvärdering och dokumentation gällande respiratorvård och urträning. Därigenom har IVAsjuksköterskan ett stort egenansvar och fattar majoriteten av besluten rörande urträning självständigt. 29,30 Vanligast förekommande bland studier med fokus på omvårdnad är beskrivningar av hur införandet av urträningsprotokoll påverkar urträningsprocessen. 28,31-33 Ett urträningsprotokoll består ofta av ett flödesschema där patientens fysiologiska parametrar styr hur den fortsatta urträningen förlöper vilket innebär ett strikt genomförande som fortgår utan ytterligare läkarordination. 34,35 Protokollens betydelse för urträningen har beskrivits både som positiva och negativa 36-38 men är sällan implementerade på intensivvårdsavdelningar i Sverige. 30 I många länder såsom USA och Storbritannien är beslutsfattandet runt urträning av tradition en uppgift för läkare och där har införandet av urträningsprotokoll haft ett större genomslag. Detta har medfört ett förändrat arbetssätt där sjuksköterskan alltmer fattar beslut kring urträning. 39 Reflektiv omvårdnadsprocess För denna studie ligger Orlandos interaktiva teori om en reflektiv omvårdnadsprocess som teoretisk anknytning. 40 Teorin fokuserar på interaktion och kommunikation för att tillgodose patientens omedelbara behov. Omvårdnad ses som en process där patienten är en helt unik och aktiv deltagare. Fokus behöver flyttas från den medicinska diagnosen och de automatiska handlingar som följer till att i samråd med patienten identifiera, åtgärda och reflektera över de behov som finns. 40,41 Teorin är tillämpbar inom intensivvård och speciellt i samband med urträning ur respirator. Att upprätta ett fungerande samspel är nödvändigt då urträning förutsätter patientens delaktighet. Reflektion är ett grundläggande hjälpmedel för sjuksköterskan att förstå och tolka sina observationer av patienten. 40 Inom intensivvården finns en god möjlighet till reflektivt vårdande då en stor del av arbetstiden tillbringas på vårdrummet. I den högteknologiskt dominerande omgivningen behöver IVA-sjuksköterskan vara medveten om risken att patienten objektifieras och inte ses som den unika individ den är. 42 All kunskap som kan 3

hjälpa sjuksköterskan att tillgodose patientens behov skall användas. Således bör sjuksköterskan därför ta hjälp av närliggande teorier, metoder och discipliner. 40 För IVA-sjuksköterskan innebär detta att kunskap inom omvårdnad behövs likväl som medicinska kunskaper i till exempel respiration och cirkulation. IVA-sjuksköterskan har del i planering och genomförande av urträningsprocessen och kompetens och erfarenhet har därför betydelse för hur framgångsrik urträningen blir. Det finns ett fåtal internationella, kvalitativa studier som fokuserar på vad som påverkar urträningsprocessen utifrån ett omvårdnadsperspektiv. 2,43,44 Vid en litteraturgenomgång framkom det inte någon studie som belyser vad som påverkar IVA-sjuksköterskans beslutsfattande i samband med urträning av patient i respirator. Syfte Syftet var att beskriva vad som påverkar intensivvårdssjuksköterskans beslutsfattande i samband med urträning av patient i respirator. Material och metod Design För att besvara studiens syfte valdes kvalitativ design. Studien genomfördes som en intervjustudie och analyserades induktivt med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. 45 Induktiv innehållsanalys är en metod för att förutsättningslöst analysera skriftlig eller muntlig kvalitativ data. Analysen är manifest eller latent beroende på abstraktionsnivå där den manifesta innehållsanalysen fokuserar på vad som beskrivs medan den latenta svarar på frågan hur det beskrivs, det vill säga den underliggande meningen i kategorierna. 46 Urval och kontext Studien baserades på ett strategiskt urval 45 där 22 intensivvårdssjuksköterskor som arbetar på intensivvårdsavdelning inkluderats. En bedömning gjordes att cirka 20 intervjuer var lämpligt för att erhålla tillräckligt med material för att besvara syftet vilket visade sig vara riktigt eftersom det inte framkom något nytt i de sista intervjuerna. Det var viktigt att flera allmänna intensivvårdsavdelningar inkluderades för att få en variation i materialet. Enheterna som var aktuella för studien hade minst 100 patienter i respirator per år och på så sätt fanns en tillräcklig erfarenhet av urträning hos IVAsjuksköterskorna. Vidare bedömdes att fyra till fem intensivvårdsavdelningar behövde inklu- 4

deras. Detta innebar att cirka fem intervjuer per enhet skulle vara rimligt att genomföra. Kontakt togs med verksamhetschef via mail (Bilaga 1) för inhämtande av tillstånd att genomföra intervjuer vid enheten. Sammanlagt tillfrågades sju intensivvårdsavdelningar vid länssjukhus eller universitetssjukhus i södra Sverige. Tre av dessa enheter avböjde att deltaga i studien. Orsakerna till detta uppgavs vara ointresse hos sjuksköterskorna, andra studier pågående på kliniken eller att det saknades rutiner för urträning. Intensivvårdsavdelningarna som deltog i studien var således belägna vid fyra olika länssjukhus inom tre olika län i södra Sverige. Vid dessa enheter fanns sex till åtta vårdplatser som bemannades med mellan sju och tio IVAsjuksköterskor/undersköterskor per pass. Vid varje enhet vårdades mellan 135 och 300 patienter i respirator per år. Samtliga enheter saknade skriftliga riktlinjer för urträning. Inklusionskriterierna för att deltaga i studien var erfarenhet av att vårda patienter i respirator i urträningsfas samt minst två års erfarenhet som IVA-sjuksköterska. Kontakt togs med vårdenhetschef via mail (Bilaga 2) vilka sedan förmedlade kontakt med IVA-sjuksköterskor som var intresserade att deltaga i studien och som uppfyllde inklusionskriterierna. Önskemål att deltagarna var både män och kvinnor med varierande ålder och erfarenhet framfördes till vårdenhetscheferna. Varje deltagare fick ett personligt informationsbrev om studien (Bilaga 3) där syftet och ämnesområdet för intervjun presenterades. Intentionen var att vårdenhetschefen skulle förmedla kontakt med intresserade deltagare. I praktiken blev det så att de som tjänstgjorde dagen då intervjuerna genomfördes var de som hade möjlighet att deltaga vilket innebar att de inte deltog på grund av ett specifikt intresse för urträning och beslutsfattande. Beskrivning av deltagarna ses i tabell 1. Tabell 1. Demografiska data över deltagare.(n=22) ÅLDERSSPANN ANTAL KÖN Kvinnor/män ANTAL ÅR SOM IVA- SJUKSKÖTERSKA min- max (median) 31-40 7 4 / 3 2-12 (6) 41-50 4 3/ 1 2-18 (8,5) 51-60 11 10/ 1 15-33 (20) Datainsamling Datainsamlingen genomfördes med hjälp av semistrukturerade intervjuer med IVAsjuksköterskor. Genom att använda intervju som datainsamlingsmetod gavs deltagarna möjlighet att delge sina erfarenheter ur ett eget perspektiv. 47 En frågeguide (Bilaga 4) utarbetades vars syfte var att starta upp intervjuerna på ett liknande sätt samt täcka in ämnesområdet. Frågeguiden inleddes med två inledningsfrågor som var Vad innebär begreppet urträning för dig? och Vilka rutiner finns på din avdelning för att träna patienter ur respirator?. Dessa frågor öppnade upp för huvudfrågan som var Du har ju erfarenhet av att vårda respiratorpatienter i urträningsfas, kan du berätta om vad som får dig att påbörja urträning?. Innan datainsamlingen påbörjades genomfördes två pilotintervjuer 47 vid författarnas arbetsplats. Syftet var att testa frågeguiden och kontrollera intervjutekniken innan huvudstudien genomfördes. Några mindre justeringar av frågeguiden gjordes efter att pilotintervjuerna granskats av författarna och handledaren för studien. Materialet från pilotintervjuerna inkluderades inte i den fortsatta dataanalysen. 5

Intervjuerna ägde rum mellan december 2011 och februari 2012 och genomfördes gemensamt på så sätt att en av författarna genomförde intervjun och den andre satt med som bisittare och lyssnade. Bisittaren kunde mot slutet ställa kompletterande frågor och sammanfatta intervjun så att deltagaren fick möjlighet att ytterligare förtydliga sig om det behövdes, rollerna alternerades mellan varje intervju. Samtliga intervjuer genomfördes i ett enskilt rum på deltagarens arbetsplats och föregicks av ett besök på den aktuella intensivvårdsavdelningen med syftet att skapa en öppen och trovärdig intervjusituation. 47,48 Innan intervjun förvissade sig författarna om att varje deltagare hade fått informationsbrevet och betonade det informerade samtycket. 49 Deltagaren tillfrågades även om det var i sin ordning att båda författarna satt med under intervjun och de olika rollerna klargjordes. Intervjuerna spelades in digitalt med hjälp av ljudinspelaren i Windows och varade mellan 15 och 32 minuter. Direkt efter varje intervju antecknades författarnas reflektioner. Syftet var att få en dokumentation av sinnesstämning och reaktioner under intervjun som sedan skulle kunna användas vid eventuella oklarheter i samband med analysen. 47,48 Dataanalys Dataanalysen genomfördes enligt Graneheim och Lundmans 46 metod för kvalitativ innehållsanalys som syftar till att nedskriven data tolkas och därefter kategoriseras. Det inspelade materialet transkriberades ordagrant och textmassan som uppkom betraktades som studiens analysenhet. 46 Samtliga intervjuer lyssnades och lästes sedan igenom upprepade gånger för att skapa en känsla för helheten. Analysprocessen bestod av olika moment där analysen grundades på meningsbärande enheter. En meningsbärande enhet är en del av texten som är relevant för studiens syfte. Omgivande text togs även med för att underlätta förståelsen och minska risken för att texten fragmenterades. 46 Inledningsvis identifierade författarna meningsbärande enheter i fem intervjuer. Dessa kondenserades sedan för att korta ner texten utan att innehållet förlorades. Denna del av dataanalysen granskades tillsammans med en medbedömare utan förförståelse för fenomenet och kontexten. Därefter genomförde författarna var för sig identifiering av meningsbärande enheter och kondensering i resten av analysenheten. När osäkerhet infann sig diskuterades det gemensamt för att se att de meningsbärande enheterna var relevanta och att kondenseringen stämde med innehållet. Totalt kunde 787 meningsbärande enheter identifieras och varje intervju genererade mellan 19 och 67 stycken. Den fortsatta analysen genomfördes sedan gemensamt av författarna. De kondenserade enheterna abstraherades vilket innebär att en kod sätts som kortfattat beskriver innehållet. 46 Noggrannhet var viktigt avseende kodens överensstämmande med den meningsbärande enhetens sammanhang. Detta medförde att flertalet gånger fick jämförelse göras med analysenheten men även med de stödanteckningar som förts under intervjun. Kodningen var även ett tillfälle då de identifierade meningsbärande enheterna kunde bekräftas svara mot studiens syfte. Koderna analyserades vidare genom att likheter och skillnader jämfördes vilket resulterade i 29 subkategorier. Innehållet i dessa subkategorier analyserades, jämfördes, diskuterades och kunde till slut sammanföras till sju kategorier vilka återspeglar det centrala budskapet i intervjuerna och utgjorde det manifesta innehållet. Innehållet i varje kategori strävade efter att vara liknande och skilja sig ifrån innehållet i andra kategorier. 46 Under analysarbetet växte det tema och de två subteman fram som utgjorde det latenta innehållet. Att analysera det latenta innehållet, det vill säga att skapa tema, var ett sätt att sammanbinda det underliggande innehållet i kategorierna. 46 Under hela processen var det viktigt att återvända till analysenheten för att säkerställa att analysen motsvarade det som uttrycktes i intervjuerna. 6

Etiska överväganden Det finns fyra etiska principer inom omvårdnadsforskningen som ska skydda individen. Dessa principer är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet, vilka beaktades. 49 Tillstånd att genomföra intervjuerna inhämtades från respektive kliniks verksamhetschef. Samtliga deltagare informerades skriftligt och muntligt om studiens syfte, att deltagandet var frivilligt samt att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande. Deltagarna garanterades fullständig konfidentialitet enligt Helsingforsdeklarationen. 50 Endast författarna och handledaren för studien har haft tillgång till det inspelade och transkriberade materialet. För att garantera att deltagarna förblev anonyma redovisades inte citatens källa i resultatet. Studien föregicks av den etiska egengranskning som Hälsohögskolan, Jönköping förordar, varvid inga tveksamheter framkom. 7

Resultat Resultatet presenteras genom ett tema: Komplex vårdsituation där patientens behov hörsammas och som influeras av rådande vårdkultur. En översikt av resultatet ses i tabell 2 och subkategorierna markeras som understrukna i texten. Tabell 2. Översikt resultat. TEMA KOMPLEX VÅRDSITUATION DÄR PATIENTENS BEHOV HÖRSAMMAS OCH SOM INFLUERAS AV RÅ- DANDE VÅRDKULTUR. SUBTEMA INDIVIDUELL HELHETSBEDÖMNING AV PATIENTEN MEDFÖR SAMSTÄMMIGHET AVSAKNAD AV SAMSTÄMMIGHET SKAPAR EN FÖR- ÄNDERLIG VÅRDKULTUR KATEGORIER PATIENTENS FYSISKA STATUS PATIENTENS MENTALA STATUS PATIENTENS PERSPEKTIV TEAMETS FÖRUT- SÄTTNINGAR SUBKATEGORIER IVA-SSK 1) YRKES- KUNNANDE IVA-SSK 1) PERSON- LIGHET IVA-SSK 1) MÖJLIGHET ATT NÄR- VARA Andningsparametrar Klinisk bild Tid i respirator Icke andningsrelaterad parameter Förändrat fysiskt tillstånd Sederingsgrad Orienterad patient Patientens närmiljö Patientens urträning Patientens önskemål Teamets synsätt på behandling med respirator Riktlinjer Möjlighet att fatta självständiga beslut Samarbete i teamet Erfarenhet av urträning Kunskap i respiratorvård och urträning Ansvarsområde Intuition Personliga egenskaper Attityd till respiratorbehandling och urträning Professionellt förhållningssätt Arbetssituation Möjlighet att observera patienten Kontinuitet i vårdandet Bakomliggande sjukdom Enskilde läkaren Resultat av minskat respiratoriskt stöd Läkarens tillgänglighet Strukturerad planering 1) IVA-SSK = IVA-sjuksköterskans Temat som framkom beskriver hur beslutsfattandet påverkas av flertalet faktorer relaterade till såväl patienten som till rådande vårdkultur och medförde att urträningsprocessen och IVAsjuksköterskans beslutsfattande ses som en komplex vårdsituation. Subtemat Individuell helhetsbedömning av patienten medför samstämmighet beskriver den samstämmighet som råder gällande att den individuella helhetsbedömningen av patienten påverkar IVA-sjuksköterskans beslutsfattande. Detta beskrivs på liknande sätt av alla deltagare och visar på de konkreta för- 8

hållanden som beslutsfattandet grundar sig på. Subtemat Avsaknad av samstämmighet skapar en föränderlig vårdkultur beskriver hur beslutsfattandet påverkas av omständigheter som inte är direkt kopplade till patienten. Här råder en avsaknad av samstämmighet huruvida dessa omständigheter påverkar beslutsfattandet eller ej. Dessa omständigheter utgörs av en vårdkultur som är beroende av att varje situation är unik vad gäller den enskilde IVA-sjuksköterskan och dennes medarbetare, arbetsbelastning likväl som tid på dygnet. Individuell helhetsbedömning av patienten medför samstämmighet Patientens fysiska status För att kunna fatta relevanta beslut kring urträning bedömer IVA-sjuksköterskan patientens fysiska status. Detta innefattar dels de parametrar som rör andningen, men även vad patienten drabbats av, hur denne mår och den kliniska bilden. Besluten grundas ofta på utvärdering efter att en minskning av det respiratoriska stödet prövats. En grundläggande faktor som påverkar beslutsfattandet är de andningsparametrar som patienten uppvisar. IVA-sjuksköterskan bedömer syremättnad, artärblodgas och andningsfrekvens. Tillsammans med triggfunktion och lungröntgen visas de objektiva fakta som ligger till grund för besluten som fattas patient som legat ett tag och är stabil i sina parametrar i det mesta egentligen att man har en fin lungbild naturligtvis och bra blodgaser. Bedömning av patientens behov av respiratoriskt stöd görs och är detta måttligt väcks tanken på urträning. Vid de enheter där NAVA finns tillgängligt används detta som ett hjälpmedel även vid urträning. En annan viktig faktor är den kliniska bild patienten uppvisar som består av tecken på välbefinnande eller illabefinnande. Andningsarbetet observeras och värderas avseende andningsdrive, andningsdjup, förmåga till adekvat egenandning och lufthunger. En bedömning görs även av hur patienten mår och känner sig. Påverkas patienten kliniskt av en förändring i det respiratoriska stödet är det svårt att träna ur. Uttryck för klinisk påverkan kan vara en patient som är kallsvettig, ångestfylld eller orkeslös jag ser att de inte orkar att de blir ansträngda de får takypné eller på något annat sätt blir kliniskt påverkade av det så lägger jag tillbaka. Vissa patienter besväras av mycket slem och detta är ett problem i samband med urträning. Att patienten har god hostkraft är en viktig faktor för att det ska fungera. I samband med rensugning ses också en möjlighet att bedöma andningen genom att värdera patientens reaktion på denna manöver hur känslig patienten är vid olika procedurer är det mycket att suga allt det där har ju också en inverkan om det är lämpligt att börja träna ur patienten. Besluten kring urträning påverkas även av tiden i respirator främst är det ju hur länge han legat i respirator det är ju mycket det som styr. IVA-sjuksköterskorna uttrycker att längre tid i respirator innebär ofta att en strukturerad urträning behövs. Även icke andningsrelaterade parametrar påverkar beslut runt urträningen. Att patienten är cirkulatoriskt stabil, det vill säga att puls, blodtryck, blodprover och kroppstemperatur är under kontroll underlättar beslutsfattandet kring urträning så tittar jag på om patienten är varm kroppstemperaturen cirkulatoriskt stabil såklart. När ett förändrat fysiskt tillstånd hos patienten iakttagits innebär det att besluten kring urträning påverkas. Om patienten stabiliserats, förbättrats och ett tillfrisknande börjar kunna ses är det tecken på att det är dags att träna ur. Detta uttrycks som att det går åt rätt håll eller att patienten är på gång. Ibland kan patienten försämras och det innebär att urträningen avstannar eller till och med tar ett steg tillbaka patienten förändrar sig ju också det får man 9

inte glömma de kan ju faktiskt bli sämre så att man får ta några steg tillbaka. Flertalet patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning har en eller flera diagnoser i anamnesen. Dessa bakomliggande sjukdomar anses ha betydelse för urträningsprocessen. Patienten med sjukdom i andningsvägarna sedan tidigare kan vara svårare att träna ur liksom de som lider av någon form av muskelförsvagning det är bakgrunden som avgör hur snabbt man kan gå fram kanske även om de haft bakslag då är man mer försiktig. Även bakomliggande ångestproblematik hos patienten kan påverka hur urträningen planeras. Många beslut grundar sig på att IVA-sjuksköterskan prövar att minska stödet i respiratorn eller helt kopplar bort respiratorn för att sedan se vad som händer. Resultatet för detta minskade respiratoriska stöd skapar grund för nästa beslut att antingen gå vidare eller gå tillbaka till utgångsläget. Bedömningarna kan gälla objektiva parametrar såsom blodgas, syremättnad och andningsfrekvens, eller subjektiva uttryck som att patienten ser ut att klara av det bra vi börjar med en kvart och går det bra kan vi fortsätta det beror ju på hur det går om han får det jobbigt blir flåsig och trött. Patientens mentala status IVA-sjuksköterskorna anger att urträning förutsätter en relativt vaken patient som kan medverka och kommunicera. En fungerande kommunikation innebär att det är lättare att få patienten att stå ut med den ansträngning som krävs. Patientens sederingsgrad, att patienten kan tillåtas vara mer vaken är en förutsättning för att påbörja urträning. Detta innebär att långt tidigare än det är dags för urträning måste sederingen minskas och optimeras så att patienten har förutsättningar att vakna. Toleransen att vara vaken trots en artificiell luftväg har betydelse liksom hur länge den sederande behandlingen pågått hur patienten fungerar när han är mer vaken man lär sig hur den enskilde individen fungerar det är vissa som tål att vara ytligt sederad och det är andra som inte tål det. En patient som är vaken och inte längre påverkad av sederande läkemedel behöver nödvändigtvis inte vara orienterad och adekvat. Många är vakna men påverkade i sin kognitiva funktion till följd av läkemedel och sjukdom vilket kan yttra sig i förvirringstillstånd med hallucinationer. Om patienten är orienterad, kan kommunicera och medverka i vården underlättar det urträningen och medför att den initieras hur kommunicerbar patienten är och om han kanske kan följa mina råd lite grann. Även under besvärliga perioder av urträningen är det en fördel om patienten kan förstå varför det måste göras och på så sätt är motiverad. Patientens perspektiv Patienten som tränas ur respirator fordrar en lugn miljö vilket kan vara svårt att tillgodose. Att lyssna in patientens önskemål och upplevelser av urträningen är en betydelsefull del i beslutsprocessen och något som IVA-sjuksköterskan anser angeläget. Det anses viktigt med en lugn och trygg närmiljö så att patienten får arbetsro och kan koncentrera sig. På ett vårdrum med flera patienter kan det vara oroligt och detta kan inverka negativt på patientens urträning på flerbäddsrum patienten har inte möjlighet att få koncentrera sig på sig själv och sin andning. 10

Patientens upplevelse av urträning har stor betydelse för bedömning av hur urträningen planeras. Många uttrycker att det är viktigt hur patienten har det och tar hänsyn till detta måste utgå från varje patients upplevelse försöka få dem att beskriva hur de upplever det. Vissa patienter uttrycker obehag i samband med urträningen såsom lufthunger eller att de besväras av mycket slem. IVA-sjuksköterskan vill att patienten ska må bra under urträningen och ha det så bekvämt som möjligt att han andas relativt lugnt har en bra syresättning är bekväm så mycket man kan vara i situationen. Ibland behöver hänsyn tas till patientens önskemål. Det anses vara positivt om patienten kan kommunicera, vara delaktig i beslut och avgöra hur mycket denne orkar patienten ska acceptera det för mig är det mycket patienten som bestämmer. Samtidigt uttrycker IVA-sjuksköterskan att patienten som inte är samarbetsvillig behöver motiveras och ibland får önskemålen stå åt sidan för att urträningen ska gå framåt. Avsaknad av samstämmighet skapar en föränderlig vårdkultur Teamets förutsättningar Ofta saknas det skriftliga rutiner kring urträning och även möjligheten för IVA-sjuksköterskan att fatta egna beslut varierar. Teamet har oftast samma synsätt på urträningen och samarbetet runt patienten är viktigt. Det finns även yttre faktorer såsom läkarens tillgänglighet och personlighet som påverkar. Beslutsfattandet kring urträning påverkas av teamets synsätt på behandling med respirator. Redan vid intubationen finns en ständig strävan mot att patienten ska komma ur respiratorn och klara sin andning själv vi tänker nog alltid att han ska träna ur om det inte finns en medicinsk indikation för att han ska ligga i respirator. Det saknas skriftliga riktlinjer för urträning, och på så sätt finns inget enhetligt sätt att träna ur patienten. Detta innebär att varje patient måste bedömas och planeras individuellt inte några klara riktlinjer eller rutiner på det viset jag tycker det är från fall till fall. På vissa enheter finns tekniska beslutstöd som kan användas och detta ses som den rutin som finns. Tekniskt beslutsstöd används dock i ringa omfattning. IVA-sjuksköterskans möjlighet att fatta självständiga beslut rörande urträning varierar. Ibland är det läkaren som styr hur och när urträning genomförs nej ändra respiratorn det är en läkaruppgift hos oss och även lägga ur vi gör det inte liksom. Ibland kan IVAsjuksköterskan agera mer självständigt. Det kan variera mellan att helt på egen hand initiera och styra urträningen till att efter klartecken från läkare besluta om hur den ska gå till ibland tar jag beslutet själv att börja träna ur ibland så kontaktar man en doktor innan via telefon så att de är medvetna om vad som sker. Till stöd för beslutsfattandet kan läkaren ordinera fysiologiska mål för patienten utifrån de intervaller och nivåer som doktorerna sätter att varje patient ska ha försöker vi ha så låga inställningar som möjligt. Det anses att urträning är centralt inom intensivvården och diskuteras med läkare vid ronden och även fortlöpande när problem uppstår. Läkare beslutar ofta att urträning ska ske medan IVAsjuksköterskan beslutar hur det ska gå till. Beslut kring patient med komplicerat tillstånd fattas oftast av läkare. 11

IVA-sjuksköterskorna menar att samarbetet i teamet måste fungera, framförallt med undersköterskan på vårdrummet. Undersköterskan anses vara en länk som iakttar, observerar och rapporterar om patienten när IVA-sjuksköterskan inte kan vara närvarande hela tiden. Tillit dem emellan är då ytterst viktigt för att urträningen ska fortgå är jag inte inne på rummet så måste jag ju lyssna på min undersköterska tycker hon att han har det jobbigt med andningen då får jag ju lyssna på henne eller säger hon att det inte gick så lägger vi tillbaka honom. Trots att medlemmarna i teamet har ett gemensamt mål finns olika åsikter som styr hur urträningen ska gå till vilket medför att diskontinuitet i urträningen uppstår. Den enskilde läkaren påverkar hur urträningen bedrivs och på så sätt även IVAsjuksköterskans beslutsfattande. En del är mer aktiva och vill driva vården framåt medan andra har en mer likgiltig inställning det är väldigt beroende på vem som är ansvarig IVAläkare alla har olika metoder vissa jobbar mer strukturerat andra tycker vi låter det vara som det är så får vi ta det nästa vecka. Läkarens tillgänglighet varierar beroende på tid på dygnet och arbetsbelastning vilket påverkar möjligheten att diskutera och rådgöra kring urträning. Det finns två sätt att hantera detta, ett alternativ är att låta patientens respiratoriska stöd vara oförändrat. Det andra alternativet är att IVA-sjuksköterskan fattar självständiga beslut är det jourtid och doktorn varit uppe hela natten så får man ju sköta sig själv så kan man ju pröva en kort stund med talventil till exempel. De förändringar som gjorts och resultatet får sedan diskuteras vid exempelvis nästa rond. Det uppges att en strukturerad planering för urträning förekommer i varierande omfattning. Det är ovanligt att en skriftlig vårdplan upprättas. Däremot diskuteras den kortsiktiga planeringen på ronden och målen preciseras, till exempel att sänka respiratorinställningar eller att koppla bort respiratorn helt. Vidare menar IVA-sjuksköterskan att även om ingen skriftlig planering görs så finns oftast en tanke hur urträningen ska genomföras jag upprättar en plan kanske inte skriftligt utan jag gör ju det i mitt eget huvud. Oavsett hur planeringen görs så är den under ständig förändring utifrån patientens reaktioner och tillstånd. För den patient som haft en längre tids respiratorbehandling och kanske misslyckanden gällande urträning, upprättas vanligtvis en plan som dokumenteras. I detta fall bestäms att patienten ska med ett visst tidsintervall vara i eller ur respiratorn för att undvika utmattat andningsarbete det har ju hänt mer än en gång att man pressat dem för hårt så att de är helt slut och då brukar jag nog sätta dem på schema alltså ur en timme och i en timme sen ökar man de här urträningsperioderna. Intensivvårdssjuksköterskans yrkeskunnande Beslutsfattandet i urträningsprocessen främjas av erfarenhet och kunskap om urträning. IVAsjuksköterskan har svårt att beskriva exakt vad det är som bedöms utan uttrycker det som intuition, en subjektiv känsla. IVA-sjuksköterskans erfarenhet av urträning har betydelse för beslutsfattandet. Erfarenhet byggs upp av att ha varit med vid flertalet tillfällen då patienter tränats ur respirator och ställts inför de problem som kan uppstå mer erfarenhet ju fler du har sett desto lättare är det att ta de besluten. Den erfarne kan i större utsträckning snabbt bilda sig en uppfattning om patienten, var denne befinner sig i sjukdomsförloppet samt självständigt göra förändringar av respiratorinställningar och initiera urträning. Erfarenheten ger en trygghet i yrkesrollen som kan förmedlas till patienten erfarenhet är väldigt viktigt det gör att jag inte får panik 12

om patienten får det. Den erfarne kan driva på urträningen samtidigt som medvetenhet om riskerna finns. Detta kan till exempel vara att patienten tröttas ut och ett steg tillbaka måste tas i urträningsprocessen. Erfarenhet leder även till medvetenhet om att respiratorn kan upplevas som en trygghet för patienten. Den oerfarna IVA-sjuksköterskan får oftast inte fatta egna beslut kring urträning och behöver därför stöd i beslutsfattandet genom erfarna kollegor eller de tekniska beslutstöd som kan finnas. Vidare kan den oerfarne nöja sig med att allt ser stabilt och lugnt ut och ser då inte att det finns möjlighet att minska det respiratoriska stödet och påbörja urträning man blir nog mer försiktig om man är ny låter det liksom vara. Den oerfarne är mer försiktig och inte så påstridig mot patienten som är orolig och inte vill träna ur. Kunskap i respiratorvård och urträning påverkar i vilken omfattning IVA-sjuksköterskan fattar egna beslut. Det upplevs att tillräckliga kunskaper saknas och att läkaren har den medicinska kompetensen i området och därför bör fatta besluten. Samtidigt menas att IVAsjuksköterskan är den som ser patientens reaktioner och därmed är mest lämpad att fatta beslut kring urträning det är ju vi som kan den biten det är ju vi som är på salen. Det finns olika uppfattningar om huruvida beslutsfattande kring urträning och ändring av respiratoriskt stöd ingår i ansvarsområdet. Ett uttryck är att förändring av det respiratoriska stödet är en uppgift för läkare. Ett annat uttryck är att beslutsfattandet är en uppgift för IVAsjuksköterskan och innebär att denne har en stor, central roll och kan urträning bäst det är ju en jätteviktig roll det är ju IVA-sjuksköterskans signum att kunna det här andning, andningshjälp och urträning. Det finns uttalade och outtalade förväntningar från läkare men även från IVA-sjuksköterskorna själva att de bedömer, initierar och styr urträningen mer eller mindre självständigt det är ju aldrig så att läkaren säger att du ska göra si eller så utan de förväntar sig att vi ska kunna detta som sjuksköterskor vi förväntas ställa motfrågor om vi inte behärskar det. Många gånger är det IVA-sjuksköterskans intuition som ligger till grund för beslutet. Det uttrycks som en subjektiv känsla eller magkänsla att det helt enkelt är dags men att det är svårt att sätta ord på vad det egentligen är som signalerar detta på något vis har man det i sig man ser ju det man kan ju inte sätta ord på det utan man har ju det jag kan inte riktigt säga det med ord. Intensivvårdssjuksköterskans personlighet Personligheten hos IVA-sjuksköterskan påverkar beslutsfattandet likväl som den attityd och förhållningssätt som denne besitter. Besluten kring urträning påverkas av personliga egenskaper. Det förekommer en osäkerhet och därmed önskan att ordinationer ska ske skriftligt muntliga ordinationer får jag ibland men man kan ändå tveka är det rätt ska jag verkligen göra det här men har jag det nedskrivet så kanske jag vågar lite mer. Det framkommer även en säkerhet som medför att IVA-sjuksköterskan är villig att pröva och kan fatta egna beslut att ändra respiratorinställningar. IVA-sjuksköterskans personlighet kan påverka patienten och hur denne känner sig är du snabb och stirrig som person så smittar det av sig på patienten också tror jag det vet jag att det gör har du lugnet själv så smittar det också och patienten slappnar av och litar på att du vet vad du gör. Det uttrycks även att IVA-sjuksköterskan i allmänhet är en driftig och envis person som vill att vården ska gå framåt. 13

IVA-sjuksköterskans attityd till respiratorbehandling och urträning har betydelse för beslutsfattandet. Det uttrycks som att det finns ett medvetet eller omedvetet mål att så mycket det bara går minska på allt stöd så att patienten ska komma ur respiratorn så fort som möjligt urträning måste mentalt börja redan när vi stoppar i patienten i respirator så måste ju tanken att träna ur respiratorn komma som en direkt följd av det. En patient som är vaken och mår väl innebär att det ifrågasätts varför urträning inte påbörjats. Vidare framkommer att det finns olika intresse och attityd till att träna ur patienten. Detta innebär att antingen sker omvårdnadsarbetet mer aktivt för att patienten ska komma ifrån intensivvårdsavdelningen eller så anser IVA-sjuksköterskan att det är bekvämt att ha patienten sederad i respirator vilket i sin tur medför att urträningen fördröjs. Om patienten upplever att det är besvärligt med urträningen så hanteras det på olika sätt. Ett professionellt förhållningssätt innebär att kunna bedöma vad som är ett fysiskt behov respektive rädsla och ångest hos patienten och avleda när så krävs. Antingen motiveras patienten att stå ut med obehaget och se vinsten med urträning eller så kopplas patienten till respiratorn igen då IVA-sjuksköterskan inte orkar stå emot patientens önskan jag upplever att det är en rädsla mer än kanske ett fysiskt behov den patienten får man ju då motivera med att vi tar en liten stund till det går jättebra. Intensivvårdssjuksköterskans möjlighet att närvara IVA-sjuksköterskan har en unik möjlighet att observera och lära känna patientens reaktioner genom att stor del av arbetstiden tillbringas på vårdrummet. Beslutet att påbörja urträning påverkas av arbetssituationen. Patientens tillstånd är mångfacetterat och kräver IVA-sjuksköterskans uppmärksamhet vilket gör att tanken på att ändra respiratorstödet inte väcks. Vidare fördröjer andra aktiviteter såsom mobilisering, röntgen eller besök av närstående beslutet att träna ur. Har IVA-sjuksköterskan ansvar för flera patienter som kräver mycket uppmärksamhet riskerar urträningen att fördröjas om man har en annan patient som är dålig som tar mycket av arbetstiden så är det ju klart något som påverkar den andre. Det uppges att det är svårt att få stöd av en sjuksköterskekollega då arbetet på vårdrummet ofta sker tillsammans med en undersköterska. För att få en effektiv urträning krävs lämplig bemanning så att uppföljning av åtgärder och nytt beslutsfattande kan låta sig göras. Vidare uttrycks att ibland genomför läkare ändringar av respiratorinställningar utan att IVA-sjuksköterskan är närvarande. Vid dessa tillfällen är det viktigt att läkaren informerar om detta eftersom urträningen är en process där ett beslut följer på ett annat men jag som sjuksköterska måste ju få veta om det att urträning påbörjats eller vad läkaren har gjort. En stor del av arbetstiden tillbringas på vårdrummet och därmed finns möjlighet att observera patienten. Därmed finns möjlighet till en snabb bedömning av patientens andning och kliniska bild man är ju den som är närmast patienten att det är vi som oftast vet när det är läge När en förändring utförts krävs att möjlighet finns att stanna hos patienten för att utvärdera resultatet att stå bredvid sängen och se på patienten ha ögonkontakt med patienten och se om han klarar det. Urträning kräver ett förtroende mellan patienten och IVA-sjuksköterskan. Detta uttrycks som tillit eller att känna patientens reaktioner och byggs upp genom kontinuitet i vårdandet. Kontinuiteten tar olika lång tid att etablera, underlättar beslutsfattandet och möjligheten att moti- 14

vera till urträning det spelar roll hur jag känner patienten då har man ju en relation till honom och vet hur han fungerar och då kanske man bättre kan motivera honom. Det uttrycks att genom tydlig dokumentation och rapportering klargörs det var i urträningsprocessen patienten befinner sig. Därmed fortsätter den process som redan påbörjats utan att IVAsjuksköterskan har träffat patienten tidigare. Vidare uttrycks att patient med komplicerat tillstånd tar längre tid att lära känna vilket krävs för att tanken på urträning ska väckas den multisjuke, svårt sjuke patienten är en helt annan sak för man vet inte ett dugg vad man har att göra med alltså måste man hinna lära känna dem innan man går vidare. Diskussion Metoddiskussion Inom kvalitativ forskning används ofta begreppen giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet för att beskriva trovärdigheten av en studie. Varje studie måste värderas efter de procedurer som lett fram till resultatet. 51 För att besvara studiens syfte valdes kvalitativ innehållsanalys med intervju som datainsamlingsmetod. En alternativ metod kunde varit observationsstudie, men detta ansågs alltför tidsödande och inte praktiskt genomförbart då det är svårt att förutsäga när fenomenet uppstår. Innan studien genomfördes begrundades författarnas förförståelse och hur den kunde påverka studien. Förförståelse är de fördomar eller bedömningar som forskaren har om fenomenet innan det studeras. 45,48 Författarna har flera års erfarenhet som IVA-sjuksköterskor med arbete där urträning av patienter i respirator varit en stor del. Denna förförståelse kan varit positiv i det avseendet att författarna var insatta i ämnet och kontexten och på så sätt hade lätt att kommunicera fenomenet. Risk fanns dock för att egna tolkningar gjordes utifrån egen erfarenhet. Förförståelsen har dessutom under studiens gång förändrats och utvecklats vilket innebar att den inte var den samma vid de första intervjuerna som vid de sista. 48 Detta kan ha påverkat studiens resultat men omöjligt att säga hur. Genom att båda författarna gemensamt genomförde dataanalysen kunde förförståelsens påverkan på resultatet minimeras. Detta tillsammans med en ständig medvetenhet om risken för egna tolkningar stärkte resultatets tillförlitlighet. Fördelen med ett stort antal intervjuer (fler än tio) är möjligheten att finna en större mängd nyanser och motsättningar i materialet samt att kunna argumentera för studiens resultatbeskrivning. Det är dock viktigt att tillräcklig tid finns för det antal intervjuer som görs så att analys och reflektion över insamlad data kan ske. 48 Den uppskattning som gjordes att cirka 20 intervjuer krävdes för att uppnå syftet visade sig vara rimlig. När analysen av de sista intervjuerna genomfördes framkom inget nytt. Intervjuerna har dessutom alstrat ett rikligt material. För att stärka trovärdigheten var det viktigt att författarna inte hade någon relation vare sig till den enskilde deltagaren eller till den enhet som valdes ut. Trots detta fanns risk att deltagaren i intervjusituationen önskade framställa sin enhet i positiva ordalag då intervjuarna verkade inom samma specialitet. För att minska risken var det viktigt att skapa en förtrolig och avslappnad stämning i intervjusituationen genom ett studiebesök på enheten samt inledande småprat med deltagaren. 47,48 15

En studies överförbarhet handlar om i vilken grad resultatet kan överföras till andra sammanhang. För att möjliggöra detta är det viktigt att kontext och urval beskrivs noggrant så att läsaren sedan kan avgöra om resultatet kan överföras till andra sammanhang. 51 Det strategiska urvalet 52,53 grundade sig på att deltagarna hade varit med om urträning vid flera tillfällen och på så sätt hade erfarenhet av beslutsfattande. Det faktum att deltagarna inte deltog i studien på grund av ett specifikt intresse för urträning och beslutsfattande gav förmodligen ett mer trovärdigt resultat till skillnad från om vårdenhetschefen hade valt ut lämpliga deltagare för att framstå som en enhet med goda rutiner och kompetens. Å andra sidan skulle någon kunnat uppleva påtryckning från vårdenhetschefen att deltaga. Vidare stärks studiens överförbarhet av att deltagarna var kvinnor och män i varierande ålder som hade arbetat som IVAsjuksköterska under olika lång tid. Hälften var över 50 år och hade lång yrkeserfarenhet inom intensivvård. Ålder och yrkeserfarenhet hade sannolikt varit betydligt lägre om studien genomförts vid storstadssjukhus där personalomsättningen ofta är högre. Detta kan ha påverkat resultatet men oklart hur. Trots att enheterna i föreliggande studie enbart bestod av länssjukhus på landsorten var resultatet divergerande vilket visade på att det studerade fenomenet inte är knutet till en viss typ av sjukhus eller att enhetens storlek har betydelse. Tillförlitligheten i en kvalitativ intervjustudie stärks av att de som genomför studien har erfarenhet och kunskap i intervjuteknik så att intervjuer av god kvalitet där deltagarens svar följs upp kan göras. 47 Författarnas erfarenhet av att genomföra en intervju var mindre omfattande. För att överbrygga detta var det viktigt med förberedelse 47,48 samt att studien föregicks av pilotintervjuer. Dessa granskades av studiens handledare med vana av kvalitativa forskningsintervjuer och medförde att författarnas intervjuteknik kunde utvecklas vilket fortgick genom hela datainsamlingen. Båda författarna skulle vara närvarande i samtliga intervjuer men ha olika roller vilket upplevdes positivt och berikande i såväl intervjusituationen som under analysarbetet. Möjlighet fanns att under intervjun komplettera varandra. Under analysarbetet hade båda författarna samma förutsättningar då tonläge, kroppsspråk och stämningen från intervjuerna hade uppfattats av båda. Intervjusituationen med två intervjuare kan dock ha påverkat deltagaren negativt då deltagaren kan ha upplevt sig vara i underläge även om rollerna hade klargjorts i förväg. Ett kritiskt moment vid innehållsanalys är när meningsbärande enheter identifieras. Det är viktigt att detta genomförs på ett riktigt sätt så att de inte är för vida eller för snäva. 46,51 För att uppnå tillförlitlighet var det viktigt att båda författarna var överens om relevansen. Detta var något som diskuterades genom hela analysprocessen. Identifieringen av meningsbärande enheter och kondensering kontrollerades även av handledaren för studien. 51 Till största del har dataanalysen genomförts av författarna gemensamt. Detta är en fördel då det tillåtit att nya infallsvinklar har kunnat reflekteras och diskuteras. För att öka studiens tillförlitlighet har resultatet förstärkts med citat där innehållet blir synligt och alla deltagare finns representerade i resultatet. 47 En intervjustudie kan vara ett forskningsetiskt dilemma. En intervju kan göra att deltagaren lider skada, kanske avslöjar saker som sedan ångras. Det är därför av vikt att studien ger nytta och att den genomförs på ett korrekt vetenskapligt sätt. 47 Författarnas förförståelse medförde att en känsla fanns för vad som är tillbörligt att tala om och var gränserna går. Dessutom hade en frågeguide utarbetats där ämnesområde och frågor var genomtänkta. Ändå kvarstår det faktum att individer kan ha upplevt sig som mindre kunniga inom området och att goda rutiner saknades på enheten. 16

Resultatdiskussion Huvudresultat Syftet var att beskriva vad som påverkar IVA-sjuksköterskans beslutsfattande i samband med urträning av patient i respirator. Det tema som framkom var Komplex vårdsituation där patientens behov hörsammas och som influeras av rådande vårdkultur. Detta tema beskriver å ena sidan den samstämmighet som råder att IVA-sjuksköterskans individuella helhetsbedömning av patienten påverkar beslutsfattandet. Den individuella helhetsbedömning som görs kontinuerligt består av konkreta förhållanden och utgörs av patientens perspektiv samt fysiska och psykiska status. Å andra sidan råder en avsaknad av samstämmighet kring vad som påverkar beslutsfattandet. Dessa omständigheter som inte är direkt kopplade till patienten utgörs av en vårdkultur som byggs upp av de förutsättningar som teamet arbetar under, IVAsjuksköterskans yrkeskunnande, personlighet och möjlighet att närvara. Individuell helhetsbedömning av patienten medför samstämmighet I föreliggande studie framkom flera konkreta faktorer som påverkar IVA-sjuksköterskans beslutsfattande. Dessa utgjordes till stor del av patientens perspektiv samt fysiska och psykiska status. IVA-sjuksköterskan vill tillgodose de behov som patienten uttrycker. Det som framkom under detta subtema är i mångt och mycket det som förvärvas genom utbildning. Sammantaget var det lätt att förstå att samstämmighet råder kring detta. IVA-sjuksköterskorna uppger att bedömning av patientens fysiska status är grundläggande för att kunna fatta relevanta beslut kring urträning vilket flera andra studier bekräftar. 44,54,55 Det framkom att urträning förutsätter en relativt vaken patient som kan medverka och kommunicera. Patienterna anser det vara viktigt att sjuksköterskan är uppmärksam på förändringar i fysiskt och mentalt status och hävdar att på så sätt kan strategier för en lyckad urträning skapas. 56 En betydelsefull del i beslutsprocessen är att lyssna in patientens önskemål och upplevelser. Detta överensstämmer med det Orlando beskriver att om behovet inte är tillgodosett behöver sjuksköterskan göra en ny bedömning och så förlöper det tills målet är uppnått. 40 I föreliggande studie framkom att det var viktigt att patienten är så bekväm som möjligt och behöver vara delaktig i och acceptera och besluten. Patienter som tränats ur respirator anser att det är sjuksköterskans uppgift att få med patienten i beslutsprocessen. Information kring urträningen och planering av densamma är viktigt för att patienten ska acceptera sin situation och orka med den ansträngning som urträningen innebär. 56 Avsaknad av samstämmighet skapar en föränderlig vårdkultur Många studier med medicinsk inriktning om urträning fokuserar på de fysiologiska faktorer som patienten måste uppvisa för att urträning ska initieras och fortgå. 54 Föreliggande studie visade att det kan finnas andra faktorer av betydelse som påverkar besluten kring urträning. Dessa utgjordes till stor del av den vårdkultur som råder vid den aktuella tidpunkten eller på enheten i stort och som varje medarbetare är med och påverkar. En enhets vårdkultur består av de värderingar, attityder, normer och outtalade förväntningar som människorna har som verkar där. Detta tar sig uttryck som hur arbetet bedrivs, hur kom- 17

munikationen fungerar eller hur utmaningar hanteras. 57 Det är uppenbart att vårdenhetschefer och den medicinska ledningen på enheten har ett stort inflytande på hur urträningen bedrivs och hur besluten fattas. Ledningen tillsammans med medarbetare präglar den vårdkultur som råder som i sin tur påverkar det patientnära arbetet. 58 Föreliggande studie visade att på vissa enheter sitter det i väggarna att så fort patienten har lagts i respirator är det gemensamma målet att urträning ska ske så fort som möjligt. Detta är ofta outtalat men driver arbetet framåt. Denna vårdkultur kan inte enbart förklaras av hur enheten styrs utan bottnar även i personalens syn på patienten som en person som är kapabel att återfå sin hälsa. Enligt Orlando innebär patientfokuserat arbete att patientens behov och återvinnande av hälsa är i centrum vilket leder till ett aktivt omvårdnadsarbete. 40 Beslutsprocessen kring urträning påverkas av i vilken omfattning IVA-sjuksköterskan kan fatta självständiga beslut. På vissa enheter har det med den enskilde IVA-sjuksköterskans kunskap och erfarenhet att göra medan det på andra enheter anses vara en uppgift för läkaren. Detta kan vara ett uttryck för enhetens vårdkultur. Den vårdkultur där beslutsfattandet kring urträning anses vara en uttalad läkaruppgift kan vara ett uttryck för en förbisedd och passiv sjuksköterskekår eller något annat bakomliggande. Hur blir kontinuiteten i urträningen när IVA-sjuksköterskan som är närmast patienten inte kan åtgärda de behov som har identifierats utan att invänta en läkare med varierande tillgänglighet? För en framgångsrik intensivvård krävs ett samarbete i teamet 2,17,59,60 vilket även framkom i föreliggande studie. IVAsjuksköterskorna uppger att en effektiv urträning främjas av ett tvärprofessionellt samarbete där alla i teamet är delaktiga och där en planering görs. För att tillgodose patientens behov behöver sjuksköterskan ta hjälp av närliggande discipliner. 40 Detta är ytterst tillämpbart inom intensivvården i allmänhet och vid urträning och besluten kring detta i synnerhet där ett fungerande multidisciplinärt samarbete är en förutsättning. 61 Resultatet visade å ena sidan att beslutsfattandet underlättas av om det finns ett förtroende mellan IVA-sjuksköterskan och patienten vilket skapas genom kontinuitet i vårdandet. Å andra sidan framkom även att det är viktigare att IVA-sjuksköterskan vet var i urträningsprocessen patienten befinner sig och att detta har ett större värde än att känna patienten för att fatta beslut kring urträning. Kontinuitet möjliggör för sjuksköterskan att fatta adekvata beslut likväl som att känna patienten. 62-64 Dessutom finns större möjlighet att kunna läsa av tidiga tecken på utmattning eller oro innan fysiologiska försämringar uppträder. 62 Betydelsen av att känna patienten har visats förkorta vårdtiden på IVA. 64 Även Orlando menar att det är av stor vikt att känna patienten för att kunna ge en individanpassad vård. 40 Föreliggande studie visade ändå att noggrann rapportering och dokumentation om var i urträningsprocessen patienten befinner sig kan överbrygga det faktum att IVA-sjuksköterskan inte känner patienten. Detta synsätt påverkas förmodligen av den enskilde IVA-sjuksköterskans kunskap, erfarenhet och professionella förhållningssätt. Den enskilde IVA-sjuksköterskans erfarenhet är av betydelse för hur besluten kring urträning fattas och dessa beslut är något den oerfarne sjuksköterskan inte bör fatta självständigt. 2,44 Crocker & Scholes menar att den oerfarne sjuksköterskan enbart litar på fysiologiska parametrar och patientens medicinska historia och har inte förmåga till det holistiska synsätt som den erfarne besitter och som är nödvändigt för att fatta relevanta beslut. 4 Resultatet i föreliggande studie visade att den oerfarne IVA-sjuksköterskan kan behöva stöd i beslutsfattandet av erfaren kollega eller tekniskt beslutsstöd. Detta tekniska beslutsstöd anses motsvara riktlinjer eller urträningsprotokoll. Införandet av urträningsprotokoll har i vissa studier visat sig effektivisera urträningen och medföra bättre vårdresultat. 28,38,65 Det är dock inte visat om det är arbetssättet med protokoll som gör att tiden förkortas eller om det är den utökade rollen som 18

sjuksköterskorna fått som gett detta resultat. Oavsett om protokoll används eller ej vilar urträningsprocessen på kliniskt beslutsfattande 2 vilket innebär att erfarenheten hos IVAsjuksköterskan har stor betydelse. Personligheten hos IVA-sjuksköterskan påverkar beslutsfattandet likväl som den attityd och förhållningssätt som denne besitter. Det finns olika intresse för urträning och det kan upplevas bekvämt att låta patienten vara sederad i respirator. Patienten som tränas ur respirator kan tyckas vara mindre intressant och stimulerande då det kritiska tillståndet har stabiliserats. 63 Författarnas erfarenhet är att IVA-sjuksköterskan helst vårdar de svårast sjuka patienterna som kräver mycket medicinteknisk utrustning och detta anses kräva en erfaren sjuksköterska. Patienten som tränas ur överlåts således till den oerfarne sjuksköterskan som har sämre förutsättningar att fatta självständiga beslut vilket resulterar i en urträning mer utdragen i tid. 63 Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor bör sjuksköterskans omvårdnadsarbete vila på en humanistisk värdegrund. 66 Detta innebär att det tillstånd som patienten befinner sig i inte ska ha betydelse för hur omvårdnaden ges och patienten kan aldrig ses som mindre intressant. Beslutsfattande rörande urträning kräver kunskap och erfarenhet och det är en utmaning att vårda en patient i urträningsfas. Enligt Hälso-och sjukvårdslagen 67 skall all hälso- och sjukvård vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta medför att om besluten skall fattas av IVA-sjuksköterskan behövs kunskap och erfarenhet som reflekterats. Det är en konst att träna patienten ur respirator och detta synsätt behöver sjuksköterskan utveckla för att framgångsrik urträning ska ske. 68 Vidare noterade författarna att när attityd och intresse kom på tal under intervjuerna var detta något som var svårt att tala om och som upplevdes obekvämt. Attityder och intresse är något som behöver diskuteras fortsättningsvis bland IVA-sjuksköterskor. Konklusion Beslutsprocessen kring urträning är en komplex vårdsituation som påverkas av flera faktorer. Dessa utgörs dels av förhållanden knutna till patienten och som innefattas i den individuella helhetsbedömningen, dels av andra omständigheter som ej är direkt kopplade till patienten och som utgörs av rådande vårdkultur. Den individuella helhetsbedömning som IVAsjuksköterskan grundar beslutsfattandet på medför att patienten vårdas utifrån ett holistiskt perspektiv, till skillnad från om urträningen bedrivs med stöd av protokoll eller tekniskt beslutsstöd som oftast enbart tar hänsyn till fysiologiska parametrar. Vidare påverkas beslutsfattandet av rådande vårdkultur vilket medför att de förutsättningar teamet arbetar under men även den enskilde IVA-sjuksköterskan har betydelse. Detta innebär att beslutsfattandet kring urträning bör fattas av den IVA-sjuksköterska som är mest lämpad. Hänsyn till erfarenhet, attityd och intresse måste tas vilket i förlängningen innebär ett ökat ansvar för enhetens ledning att rätt kompetens finns hos personalen som vårdar den enskilde patienten. Genom att vårdkulturens inverkan på beslutsprocessen medvetandegörs kan urträningen effektiviseras och lidandet för patienten minskas. 19

Implikationer Identifierade faktorer avseende individuell helhetsbedömning kan användas som en hjälp då rutiner för urträning utarbetas men även som stöd för IVA-sjuksköterskan med eller utan erfarenhet i det dagliga arbetet med urträning av patient i respirator, till exempel i form av en checklista. På så sätt kan urträningsarbetet effektiviseras och förmodligen förkorta patientens tid i respirator. Urträning kräver ett tvärprofessionellt samarbete. Planering, genomförande, och utvärdering behöver diskuteras dagligen och ingå i den grundläggande vården av patienten. IVA-sjuksköterskans syn på arbetsuppgiften behöver uppvärderas. Urträning kräver att IVA-sjuksköterskan tar aktiv del i beslutsfattandet och genomförandet. En fortsatt diskussion kring attityder bland IVA-sjuksköterskor är nödvändig likväl som rådande vårdkulturs inverkan på det patientnära arbetet. För att bekräfta resultaten från föreliggande studie vore det av intresse att genomföra en kvantitativ interventionsstudie med syfte att testa effekten på vårdtid i respirator efter utbildningsinsats riktad mot IVA-sjuksköterskor. Ett annat ämne för fortsatt forskning är att jämföra enheter med olika rutiner för urträning angående framgång i respiratorurträning. Tack Ett tack till alla intensivvårdssjuksköterskor som ställde upp för intervju och delade med sig av sina erfarenheter! Utan Er hade vi inte kunnat genomföra denna studie. 20

Referenser 1. Bergbom I, Nilsson M. Vård av patienter med andningsproblem. Lund: Studentlitteratur; 2000. 2. Gelsthorpe T, Crocker C. A study exploring factors which influence the decision to commence nurse-led weaning. Nursing in Critical Care 2004;9:213-21. 3. MacIntyre NR. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuation of ventilatory support. Chest 2001;120:375S-484s. 4. Crocker C, Scholes J. Weaning from ventilation needs to be tailored to individual patients and involve them. Nursing Times 2010;106:19-21. 5. Riktlinjer för svensk intensivvård. 2009. SFAI, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. (Accessed 2012-04-12 at http://sfai.se/files/riktlinjer_for_svensk_intensivvard_110326.pdf. ) 6. Takala J. Organisation of intensive care. In: Kuhlen R, Moreno R, Ranieri M, Rhodes A, eds. 25 years of progress and innovation in Intensive Care Medicine. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgellschaft; 2007:343-50. 7. Couchman BA, Wetzig SM, Coyer FM, Wheeler MK. Nursing care of the mechanically ventilated patient: What does the evidence say? Part one. Intensive & Critical Care Nursing 2007;23:4-14. 8. Donchin Y, Seagull FJ. The hostile environment of the intensive care unit. Current Opinion in Critical Care 2002;8:316-20. 9. Kamdar BB, Needham DM, Collop NA. Sleep deprivation in critical illness: its role in physical and psychological recovery. Journal of Intensive Care Medicine 2012;27:97-111. 10. McKinley S, Nagy S, Stein-Parbury J, Bramwell M, Hudson J. Vulnerability and security in seriously ill patients in intensive care. Intensive & Critical Care Nursing 2002;18:27-36. 11. Ringdal M, Johansson L, Lundberg D, Bergbom I. Delusional memories from the intensive care unit -- experienced by patients with physical trauma. Intensive & Critical Care Nursing 2006;22:346-54. 12. Robson WP. The physiological after-effects of critical care. Nursing in Critical Care 2003;8:165-71. 13. Almerud S, Alapack RJ, Fridlund B, Ekebergh M. Of vigilance and invisibility - - being a patient in technologically intense environments. Nursing in Critical Care 2007;12:151-8. 21

14. Metnitz PG, Metnitz B, Moreno RP, et al. Epidemiology of mechanical ventilation: analysis of the SAPS 3 database. Intensive Care Medicine 2009;35:816-25. 15. MacIntyre NR. Evidence-based ventilator weaning and discontinuation. Respiratory Care 2004;49:830-6. 16. Singer BD, Corbridge TC. Basic invasive mechanical ventilation. Southern Medical Journal 2009;102:1238-45. 17. Pruitt B. Weaning patients from mechanical ventilation. Nursing 2006;36:36-42. 18. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. New England Journal of Medicine 2001;344:1986-96. 19. Sassoon C. Triggering of the ventilator in patient-ventilator interactions. Respiratory Care 2011;56:39-51. 20. Verbrugghe W, Jorens PG. Neurally adjusted ventilatory assist: a ventilation tool or a ventilation toy? Respiratory Care 2011;56:327-35. 21. Karlsson V, Bergbom I, Forsberg A. The lived experiences of adult intensive care patients who were conscious during mechanical ventilation: A phenomenological-hermeneutic study. Intensive & Critical Care Nursing 2012;28:6-15. 22. Burchardi H. Aims of sedation/analgesia. Minerva Anestesiolgica 2004;70:137-43. 23. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine 2002;30:119-41. 24. Andrews P, Habashi NM. Weaning patients from the mechanical ventilator: the nurse's role. American Nurse Today 2010;5:11-4. 25. Coyer FM, Wheeler MK, Wetzig SM, Couchman BA. Nursing care of the mechanically ventilated patient: what does the evidence say? Part two. Intensive & Critical Care Nursing 2007;23:71-80. 26. Kanji Z. Implementation of a sedation and analgesia scale. Journal of Nursing Care Quality 2005;20:13-5. 27. Morandi A, Jackson JC, Ely EW. Delirium in the intensive care unit. International Review of Psychiatry 2009;21:43-58. 28. Crocker C. Nurse led weaning from ventilatory and respiratory support. Intensive & Critical Care Nursing 2002;18:272-9. 22

29. Rose L, Nelson S, Johnston L, Presneill JJ. Decisions made by critical care nurses during mechanical ventilation and weaning in an Australian intensive care unit. American Journal of Critical Care 2007;16:434-44. 30. Mårtensson IE, Fridlund B. Factors influencing the patient during weaning from mechanical ventilation: a national survey. Intensive & Critical Care Nursing 2002;18:219-29. 31. Hansen BS, Severinsson E. Intensive care nurses' perceptions of protocoldirected weaning--a qualitative study. Intensive & Critical Care Nursing 2007;23:196-205. 32. Hansen BS, Severinsson E. Physicians' perceptions of protocol-directed weaning in an intensive care unit in Norway. Nursing & Health Sciences 2009;11:71-6. 33. Goodman S. Implementing a protocol for weaning patients off mechanical ventilation. Nursing in Critical Care 2006;11:23-32. 34. Blackwood B, Wilson-Barnett J. The impact of nurse-directed protocolisedweaning from mechanical ventilation on nursing practice: a quasi-experimental study. International Journal of Nursing Studies 2007;44:209-26. 35. Rumpke AL, Zimmerman BA. Implementation of a multidisciplinary ventilatorweaning and sedation protocol in a community intensive care unit. Dimens of Critical Care Nursing 2010;29:40-9; quiz 50-1. 36. Caroleo S, Agnello F, Abdallah K, Santangelo E, Amantea B. Weaning from mechanical ventilation: an open issue. Minerva Anestesiologica 2007;73:417-27. 37. Price AM. Nurse-led weaning from mechanical ventilation: where's the evidence? Intensive & Critical Care Nursing 2001;17:167-76. 38. Tonnelier JM, Prat G, Le Gal G, et al. Impact of a nurses' protocol-directed weaning procedure on outcomes in patients undergoing mechanical ventilation for longer than 48 hours: a prospective cohort study with a matched historical control group. Critical Care 2005;9:R83-9. 39. Taylor F. A comparative study examining the decision-making process of medical and nursing staff in weaning patients from mechanical ventilation. Intensive & Critical Care Nursing 2006;22:253-63. 40. Orlando IJ. The dynamic nurse-patient relationship : function, process, and principles. New York, NY: National League for Nursing; 1990. 41. Alligood MR, Marriner-Tomey A. Nursing theorists and their work. Maryland Heights, Mo.: Mosby; 2009. 42. Wilkin K. The meaning of caring in the practice of intensive care nursing. British Journal of Nursing (BJN) 2003;12:1178. 23

43. Eckerblad J, Eriksson H, Kärner A, Edéll-Gustafsson U. Nurses' conceptions of facilitative strategies of weaning patients from mechanical ventilation--a phenomenographic study. Intensive & Critical Care Nursing 2009;25:225-32. 44. Lavelle C, Dowling M. The factors which influence nurses when weaning patients from mechanical ventilation: Findings from a qualitative study. Intensive & Critical Care Nursing 2011;27:244-52. 45. Polit DF, Beck CT. Nursing research : generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 46. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 2004;24:105-12. 47. Kvale S, Brinkmann S, Torhell S-E. Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur; 2009. 48. Thomsson H. Reflexiva intervjuer. Lund: Studentlitteratur; 2010. 49. Ethical guidelines for nursing research in the Nordic countries. Northen Nurses Federation, 2003. (Accessed 2012-04-30, at http://www.sykepleien.no/ikbviewer/content/337889/ssns%20etiske%20retni ngslinjer.pdf. ) 50. World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical principles for medical research involving human subjects. Nursing Ethics 2002;9:105-9. 51. Lincoln YS, Guba EG. Naturalistic inquiry. Beverly Hills, Calif.: Sage; 1985. 52. Coyne IT. Sampling in qualitative research. Purposeful and theoretical sampling; merging or clear boundaries? Journal of Advanced Nursing 1997;26:623-30. 53. Thompson C. Pearls, pith, and provocation. Qualitative research into nurse decision making: factors for consideration in theoretical sampling. Qualitative Health Research 1999;9:815-28. 54. Alia I, Esteban A. Weaning from mechanical ventilation. Critical Care 2000;4:72-80. 55. BouAkl I, Bou-Khalil P, Kanazi G, Ayoub C, El-Khatib M. Weaning from mechanical ventilation. Current Opinion in Anaesthesiology 2012;25:42-7. 56. Chen C, Lin C, Tzeng Y, Hsu L. Successful mechanical ventilation weaning experiences at respiratory care centers. Journal of Nursing Research (Taiwan Nurses Association) 2009;17:93-101. 24

57. Flatten H. The importance of ICU culture. In: Chiche J-D, Moreno R, Putensen C, Rhodes A, eds. Patient Safety and Quality of Care in Intensive Care Medicine. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2009:87-91. 58. Rytterstrom P, Cedersund E, Arman M. Care and caring culture as experienced by nurses working in different care environments: a phenomenologicalhermeneutic study. International Journal of Nursing Studies 2009;46:689-98. 59. Grap MJ, Strickland D, Tormey L, et al. Collaborative practice: development, implementation, and evaluation of a weaning protocol for patients receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care 2003;12:454-60. 60. Rose L, Nelson S, Johnston L, Presneill JJ. Workforce profile, organisation structure and role responsibility for ventilation and weaning practices in Australia and New Zealand intensive care units. Journal of Clinical Nursing 2008;17:1035-43. 61. Rose L. Interprofessional collaboration in the icu: how to define? Nursing in Critical Care 2011;16:5-10. 62. Blackwood B. The art and science of predicting patient readiness for weaning from mechanical ventilation. International Journal of Nursing Studies 2000;37:145-51. 63. Crocker C, Scholes J. The importance of knowing the patient in weaning from mechanical ventilation. Nursing in Critical Care 2009;14:289-96. 64. Jenny J, Logan J. Knowing the patient: one aspect of clinical knowledge. Image: Journal of Nursing Scholarship 1992;24:254-8. 65. Ely EW, Bennett PA, Bowton DL, Murphy SM, Florance AM, Haponik EF. Large scale implementation of a respiratory therapist-driven protocol for ventilator weaning. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1999;159:439-46. 66. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskefören.; 2007. 67. Hälso- och Sjukvårdslagen 1982:763 In: 1982:763: Notisum; 1982. 68. Crocker C. Weaning from ventilation -- current state of the science and art. Nursing in Critical Care 2009;14:185-90. 25

Bilaga1 Till Verksamhetschef XXX vid XXX kliniken Bakgrund Att vänja patienten ur respirator, urträning, är en avancerad process. Studier som fokuserar på intensivvårdssjuksköterskans beslutsfattande i samband med urträning av patient i respirator är få, varför det är av intresse att studera. Syfte Syftet med studien är att beskriva vad som påverkar intensivvårdssjuksköterskans beslutsfattande i samband med urträning av patient i respirator. Tillfrågan om deltagande Vi önskar att få komma till Er Intensivvårdsavdelning och genomföra intervjuer med cirka fem intensivvårdssjuksköterskor om deras erfarenheter av urträning av patient i respirator. Varje intervju beräknas ta 30-60 minuter. Hantering av data Intervjuerna kommer att spelas in som en ljudfil för att sedan skrivas ut och analyseras. Resultatet kommer att redovisas i vår magisteruppsats vid Hälsohögskolan i Jönköping. Resultatet kan även komma att publiceras i vetenskaplig tidskrift. Då resultatet från studien redovisas eller publiceras kommer enskilda individer inte att kunna identifieras. Kontakt Vi kontaktar Er för att inhämta Ert tillstånd att genomföra intervjuer vid Er Intensivvårdsavdelning. Tacksamma för svar via mail snarast. Då tillstånd erhållits kommer vi att kontakta berörda vårdenhetschefer för att komma i kontakt med intensivvårdssjuksköterskor som är intresserade att delta i studien. Handledare för studien Jan Mårtensson, professor vid Hälsohögskolan Jönköping. Mail: jan.martensson@hhj.hj.se Ytterligare information och svar på frågor om studien ges av: Catarina Tingsvik Karin Johansson Mobil: Mobil: catarina.tingsvik@lj.se karin.m.johansson@lj.se Intensivvårdssjuksköterskor vid Intensivvårdsavdelningen, Länssjukhuset Ryhov Jönköping Telefon arbete: 036-32 29 50

Bilaga 2 Till Enhetschef vid Intensivvårdsavdelningen Bakgrund Att vänja patienten ur respirator, urträning, är en avancerad process. Studier som fokuserar på intensivvårdssjuksköterskans beslutsfattande i samband med urträning av patient i respirator är få, varför det är av intresse att studera. Syfte Syftet med studien är att beskriva vad som påverkar intensivvårdssjuksköterskans beslutsfattande i samband med urträning av patient i respirator. Tillfrågan om deltagande Vi önskar att få komma till Er Intensivvårdsavdelning och genomföra intervjuer med fem intensivvårdssjuksköterskor om deras erfarenheter av urträning av patient i respirator. Varje intervju beräknas ta 30-60 minuter. Hantering av data Intervjuerna kommer att spelas in som en ljudfil för att sedan skrivas ut och analyseras. Resultatet kommer att redovisas i vår magisteruppsats vid Hälsohögskolan i Jönköping. Resultatet kan även komma att publiceras i vetenskaplig tidskrift. Då resultatet från studien redovisas eller publiceras kommer enskilda individer inte att kunna identifieras. Handledare för studien Jan Mårtensson, professor vid Hälsohögskolan Jönköping. Mail: jan.martensson@hhj.hj.se Ytterligare information och svar på frågor om studien ges av: Catarina Tingsvik Karin Johansson Mobil: Mobil: catarina.tingsvik@lj.se karin.m.johansson@lj.se Intensivvårdssjuksköterskor vid Intensivvårdsavdelningen, Länssjukhuset Ryhov Jönköping Telefon arbete: 036-32 29 50

Bilaga 3 Till Dig som arbetar som sjuksköterska på Intensivvårdsavdelning Bakgrund Att vänja patienten ur respirator (urträning) är en avancerad process. Studier som fokuserar på intensivvårdssjuksköterskans beslutsfattande i samband med urträning av patient i respirator är få, varför det är av intresse att studera. Syfte Syftet med studien är att beskriva vad som påverkar intensivvårdssjuksköterskans beslutsfattande i samband med urträning av patient i respirator. Tillfrågan om deltagande Studien kommer att genomföras med hjälp av intervjuer och Du tillfrågas att delta då du arbetar på en Intensivvårdsavdelning och har erfarenhet av att vårda patienter i respirator. Vi vill att du berättar om dina erfarenheter av att vänja patienter ur respirator. Intervjun beräknas ta cirka 30-60 minuter. Hantering av data Intervjuerna kommer att spelas in som en ljudfil för att sedan skrivas ut och analyseras. Resultatet kommer att redovisas i vår magisteruppsats vid Hälsohögskolan i Jönköping. Resultatet kan även komma att publiceras i vetenskaplig tidskrift. Då resultatet från studien redovisas eller publiceras kommer enskilda individer inte att kunna identifieras. Du kan när som helst välja att avbryta Ditt deltagande i studien och behöver då inte ange något skäl till detta. Kontakt Vi kontaktar Dig via mail inom en till två veckor för att bestämma tid och plats för intervjun. Handledare för studien Jan Mårtensson, professor vid Hälsohögskolan Jönköping. Mail: jan.martensson@hhj.hj.se Ytterligare information och svar på frågor om studien ges av: Catarina Tingsvik Karin Johansson Mobil Mobil: catarina.tingsvik@lj.se karin.m.johansson@lj.se Intensivvårdssjuksköterskor vid Intensivvårdsavdelningen, Länssjukhuset Ryhov Jönköping telefon arbete: 036-32 29 50