Känd Barnmorska Ett projekt för kontinuitet med känd barnmorska över graviditet och födande, 2019 01 25
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 GRUNDLÄGGANDE INFORMATION 3 1.1 Syfte 3 1.2 Bakgrund 3 1.3 Projektnytta 3 2 PROJEKTORGANISATION 4 3 PROCESSER OCH METODER 5 3.1 Målen 9 4 UTFALL RESULTATMÅL 9 5 UTFALL TIDPLAN 10 6 UTFALL KOSTNADER, INKLUSIVE RESURSER 10 7 INDIKATION EFFEKTMÅL 10 8 ÖVERLÄMNING/LEVERANS AV PROJEKT 11 9 FORTSATT ARBETE 11 10 ERFARENHETER OCH OBSERVATIONER 11 11 FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGAR 11 12 KOMMENTARER FRÅN PROJEKTET 11 2 (12)
1 Grundläggande information 1.1 Syfte Syftet med projektet är att: erbjuda förlossningsrädda kvinnor en modell av kontinuitet med känd barnmorska utveckla en arbetsmodell som är praktiskt genomförbar 1.2 Bakgrund Att säkerställa en välfungerande vårdkedja är en av de åtta områden som identifieras i den faktabaserade nulägesrapport SKL tagit fram med anledning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL, Stärkt kompetensförsörjning inom förlossningsvården åtta möjligheter (SKL 2017). Man beskriver möjligheten att Designa vårdkedjan tillsammans med patienter utifrån identifierade behov. Att ge födande kvinnor kontinuitet genom en känd barnmorska över både graviditet och födande har i flera studier visat sig ge positiva effekter. Detta noterar SKL i ovanstående rapport och det framkommer också i en sk Cochrane-rapport från 2013. Den trygghet som kontinuitet skapar är också en väl spridd beprövad erfarenhet bland barnmorskor världen över och är en viktig del i Barnmorskeförbundets 10- punktsprogram för en god vård i samband med barnafödande. Under 2015-2016 har Barnmorskemottagningen Hjärtat i ett pilotprojekt tagit fram och i liten skala testat en Uppsalamodell av det som kallas caseload midwifery, riktat mot kvinnor med stark förlossningsrädsla (vilket, beroende på rädslans svårighetsgrad, omfattar 6-20 % av alla gravida). Pilotprojektet utföll positivt, vilket även lyfts fram i SKL s nulägesrapport. Ambitioner att pröva liknande modeller finns nu i flera landsting/regioner. Detta projekt har nu möjlighet att bygga vidare på de preliminära slutsatser vi kunde dra av pilotprojektet, både avseende vad som är realistiskt att implementera utifrån barnmorskeperspektiv (t ex arbetsmiljö och kompetensbehov) och vad som är värdefullt för kvinnorna och deras partners. 1.3 Projektnytta Den avsedda projektnyttan kan bäst beskrivas utifrån delsyftet: Att utveckla en arbetsmodell som är praktiskt genomförbar. Bakom regeringens satsning på kvinnosjukvården och förlossningsvården finns en insikt om behov av utveckling av nya arbetsformer. Detta projekt ska ge beslutsfattare och andra berörda ett konkret underlag för hur en arbetsform med kontinuitet över graviditet och födande kan utformas. Arbetsformen skall vara anpassad till svenska förutsättningar, svenska krav på säkerhet och kvalitet inom vården och förhållanden på svensk arbetsmarknad. 3 (12)
Denna nytta är kopplad till projektmålen: intresserade enheter och beslutsfattare: o ska kunna ta del av en fungerande modell för kontinuitet deltagande barnmorskor upplever: o en stimulerande professionell utmaning o djupare kompetens och meningsfullhet i arbetet Parallellt med utarbetandet av nya arbetsformer för kontinuitet ska nytta kunna levereras direkt till berörda deltagare, kopplat till delsyftet: Att erbjuda förlossningsrädda kvinnor en modell av kontinuitet med känd barnmorska För att säkerställa högsta möjliga nytta av begränsade resurser riktades projektet i första hand till gravida med uttalad oro eller rädsla inför födandet. En förväntad nytta var därför att de gravida som fick del av arbetsmodellen också skulle uppleva en positiv effekt. Denna nytta kopplar till projektmålet: Att deltagande kvinnor och deras partners upplever: o minskad upplevd oro och rädsla inför och under födande o en positiv förlossningsupplevelse och positiva tankar/känslor inför att föda på nytt 2 Projektorganisation Projektet drivs av Barnmorskemottagningen Hjärtat och drivs enligt samma ledningsfilosofi som mottagningens övriga verksamhet. Det innebär hög grad av delaktighet från samtliga berörda. Följande nyckelfunktioner i projektorganisationen kan identifieras: Projektägare: Håkan Eriksson, VD, ansvarar för projektets finansiering, bemanning och dokumentation. Projektledare: Helena Eriksson, verksamhetschef och leg. barnmorska ansvarar för projektets integrering med mottagningens ordinarie verksamhet och leder arbetsgruppens möten. Projektgrupp/arbetsgrupp: Projektgruppen ansvarar för att projektarbetet drivs framåt utifrån syfte och mål, fattar operativa beslut, dokumenterar och utvärderar arbetet kontinuerligt och beslutar om förändringar i arbetsmodellen. De barnmorskor som deltar i det praktiska utvecklingsarbetet bildar stommen i projektgruppen. Projektgruppen bestod inledningsvis av: Karin Hellström, leg barnmorska 4 (12)
Emilia Bergkvist, leg barnmorska Anna Arwidson, leg barnmorska Helena Eriksson, leg barnmorska och VC Håkan Eriksson, VD. Från september 2018 har arbetsgruppen kompletterats med: Karin Hannrup, leg barnmorska. Ledningsgrupp/styrgrupp: Samtliga medarbetare på Hjärtat deltar regelbundet i ledningsmöten. Dessa ledningsmöten har även funktion som styrgrupp för projekt Känd barnmorska. Styrgruppen fattade beslutet att initiera projektet och följer regelbundet projektets utveckling. Styrgruppen stödjer projektledaren och arbetsgruppen. Styrgruppen säkerställer både att projektet har de resurser som krävs och att den övriga verksamheten på mottagningen kan drivas med bibehållen kvalitet parallellt med projektet. Referensgrupp: Efter initiativ från Lena Axén, samordningsbarnmorska, bildades en referensgrupp bestående av: Lena Axén MHV-enheten Ann Båth Kvinnokliniken/förlossningen Maria Jonsson Kvinnokliniken/förlossningen Ingegerd Hildingsson Universitetet/kvinnor och barns hälsa Marie Holmgren Mödrahälsovården/barnmorskemottagning Hanna Eklund Mödrahälsovården/barnmorskemottagning Referensgruppen representerar olika delar av vårdkedjan runt den gravida och har agerat som bollplank till arbetsgrupp och projektledaren. Referensgruppen har under 2018 genomfört två möten, den 9 maj och den 24 oktober. Samtliga medlemmar i referensgruppen har inte deltagit i dessa möten. 3 Processer och metoder När beslut om projektmedel meddelades, i september 2017, inleddes ett intensivt arbete med att arbeta fram en arbetsmodell och rekrytera deltagande gravida. Arbete med kontinuitet bygger på en långsiktig relation mellan den gravida (och dennes partner) och ansvarig barnmorska/barnmorskor. Därför inleddes rekryteringen av gravida parallellt med att arbetsmodellen utarbetades. Projektet drevs från början efter ARL-modellen, det vill säga: Action: Börja agera på ett nytt sätt (innan allt är färdigtänkt) Reflection: Sätt av tid för att reflektera, både individuellt och i projektgruppen över vad det nya agerandet innebär (för den gravida, partnern och barnmorskan själv) 5 (12)
Learning: Säkerställ att agerandet och reflektionerna leder till ny inlärning och medvetna lärdomar, vilka blir underlag för beslut om nytt agerande. Projektets arbete kan beskrivas utifrån följande delprocesser. Etablering av projektgrupp och insamling av erfarenheter. Med ovanstående utvecklingsmodell som grund etablerades en projektgrupp i oktober 2017. Projektgruppen bestod av barnmorskor på Hjärtat och rekryteringen styrdes av: Deltagande barnmorskor: vill själva arbeta med kontinuitet har kompetens för graviditet och förlossning är beredda att vara i beredskap vill vara med och utveckla en modell som inte finns Projektgruppens första uppgift var att samla erfarenheter för att bygga modellen. Erfarenhetsinhämtandet skedde bland annat genom: Sammanställning av Hjärtats egna erfarenheter av det pilotprojekt som drevs under 2016-2017. Pilotprojektet innefattade även studiebesök hos barnmorskor i Danmark, dialog med barnmorskor i Norge, dialog med forskare från Australien kopplad till Caseload midwifery (Helen Haines, PhD)). Studiebesök och dialog med erfarna barnmorskor vid tre olika verksamheter med olika former av kontinuitet i Nederländerna (genomfördes av projektledaren under en dag i september 2017). Studiebesök och dialog med erfarna barnmorskor vid fyra olika verksamheter för caseload i England (genomfördes av projektgruppen under en dag i december 2017). Dialog med forskare vid Uppsala Universitet kring erfarenheter av kontinuitet och förlossningsrädsla (Ingegerd Hildingsson, PhD)). Etablering av arbetsmodell/vårdmodell Den arbetsmodell som utvecklades bygger på nära samarbete i små team, två barnmorskor, runt den gravida och hennes partner. Modellen innebär att de två barnmorskorna knyter till sig fyra gravida, som har beräknad förlossning (BP) nära i tid. Den gravida får lära känna och bygga en förtroendefull relation med båda barnmorskorna, en huvudbarnmorska och en 6 (12)
kompisbarnmorska. Detta sker genom att den gravida har minst ett besök hos kompisbarnmorskan och minst ett besök med de två barnmorskorna tillsammans. Då samtliga gravida har en uttalad förlossningsrädsla erbjuds de alltid minst ett extra besök jämfört med regionens basprogram. Deltagande gravida erbjuds inte Aurorasamtal. För att ge den gravida och hennes partner bra redskap inför födandet ingår även deltagande i en profylaxkurs. De två barnmorskorna har sedan beredskap och är beredda att vara ansvariga barnmorskor vid förlossningen. Beredskapen gäller från två veckor före BP till två veckor efter BP. Beredskapen gäller från 07.00 24.00 alla dagar i veckan. Inför förlossningen erbjuds fri och obegränsad telefonsupport inom beredskapstiderna. Närvaron under födandet är begränsad till maximalt tio timmar. Efter födandet tar ansvarig barnmorska alltid kontakt inom 48 timmar för att följa upp förlossningen. Inom två veckor erbjuds också ett uppföljande möte, antingen i form av ett hembesök eller ett besök på Hjärtat. Detta besök har huvudfokus på kvinnan, inte på barnet. Rekrytering av gravida Då projektets målgrupp i första hand är gravida med uttalad oro eller rädsla inför födandet riktades ett erbjudande om deltagande till dessa grupper. För att kartlägga oro och rädsla ombeds alla gravida på Hjärtat att vid inskrivningen fylla i den så kallade FOBS-skalan. De som där anger uttalad oro eller rädsla blir uppringda med erbjudande om deltagande i Känd barnmorska. Ytterligare ett kriterium för deltagande är att den gravida kan ingå i en grupp av fyra gravida med BP inom en två-veckors period. Detta för att de två barnmorskor som är ansvariga för dessa fyra gravida får en begränsad beredskapstid (i praktiken sex veckor). De som uppfyller kriterierna och tackar ja till deltagande får sina nya barnmorskor från och med ett besök i vecka 20. För att säkerställa en bra information till aktuella gravida tog projektgruppen fram en kortfattad skriftlig information. Information och spridning av erfarenheter 7 (12)
Då projektet bygger på att den barnmorska som den gravida byggt en relation till under graviditeten också ansvarar för förlossningen, bygger framgång på ett bra samarbete med förlossningen. Tidigt vid projektstart etablerades därför ett samarbete med förlossningen, både ledning och medarbetare. Ett dialogmöte med förlossningens ledningsgrupp genomfördes hösten 2017. Under hösten 2017 och våren 2018 genomfördes också informationsmöten riktade till förlossningens medarbetare, både barnmorskor, undersköterskor och obstetriker. Förlossningens avdelningschef är också aktiv medlem i referensgruppen. Under våren 2018 deltog projektledaren i ett nätverksmöte med representanter från regioner där olika former för kontinuitet prövas. I november 2018 var projektgruppen värd för ett nationellt nätverksmöte med representanter från fyra regioner med intresse att utveckla kontinuitet, Socialstyrelsen och Barnmorskeförbundet. Under 2018 har projektgruppen hållit föreläsningar vid Barnmorskeförbundets konferens i Stockholm och SFOG-veckan i Uppsala. Projektet har också rapporterat sina erfarenheter vid en av MHV-enhetens studiedagar inom region Uppsala. Kontinuerlig utveckling av arbetsmodellen Den modell som togs fram under hösten 2017 fungerade. Successivt har projektgruppen samlat erfarenheter och utvecklat modellen. Grundstommarna består: Två barnmorskor bildar ett miniteam De två barnmorskorna samlar på sig fyra gravida med oro/rädsla med närliggande BP Samtalen kring oro och rädsla har successivt förbättrats. Samarbetet mellan de två barnmorskorna utvecklas, till exempel hur man samarbetar runt den gravida eller hur beredskapstid fördelas. Bygga former som passar och utvecklar barnmorskor Parallellt med att skapa bra stöd till de gravida har förutsättningarna för berörda barnmorskorna varit ett fokus. Kontinuitet över graviditet och födande kräver någon form av beredskap. Beredskap påverkar den professionella barnmorskans livssituation. 8 (12)
En nyckel för att komma vidare var modellen där beredskapen dels begränsas till ett block om sex veckor (för fyra gravida), dels delas med en kollega. Ersättningsmodellen har successivt utvecklats. De berörda barnmorskornas bedömning och erfarenhet är att fördelarna överväger nackdelarna i arbetsmodellen. 3.1 Målen Målen med projektet är att: deltagande kvinnor och deras partners upplever: o minskad upplevd oro och rädsla inför och under födande o en positiv förlossningsupplevelse och positiva tankar/känslor inför att föda på nytt deltagande barnmorskor upplever: o en stimulerande professionell utmaning o djupare kompetens och meningsfullhet i arbetet intresserade enheter och beslutsfattare: o ska kunna ta del av en fungerande modell för kontinuitet Målen kvarstår och är relevanta. 4 Utfall resultatmål Under 2018 har projektet omfattat totalt 27 gravida, varav 13 var förstföderskor och 14 omföderskor. Av dessa var den kända barnmorskan med vid födandet i 20 fall. I de övriga sju fallen kunde inte den kända barnmorskan medverka av skäl som låg utanför projektets påverkan, till exempel födsel vid annat sjukhus eller prematur förlossning. De preliminära resultat vi har så här långt antyder att samtliga gravida upplever att kontinuiteten med den kända barnmorskan har haft positiv påverkan. Detta gäller även i de fall då den kända barnmorskan inte kunnat medverka vid födandet. (Se vidare under p.7 Indikation effektmål). När det gäller deltagande barnmorskors upplevelser kan vi uttala oss med större säkerhet. Samtliga barnmorskor beskriver att detta arbetssätt markant ökar meningsfullheten i arbetet. Modellen med kontinuitet är krävande. De upplevda kraven på barnmorskan ökar. Privatlivet påverkas av beredskapen. Det råder dock ingen tvekan om att de högre kraven uppvägs av de positiva effekterna. 9 (12)
En viktig del i detta är den subjektivt upplevda nyttan för den gravida. Samtliga barnmorskor förmedlar berättelser där de gravida och deras partners beskriver värdet av att känna trygghet med en barnmorska de har byggt upp ett förtroende till. Ett konkret utfall av att arbetsmodellen är utvecklande för barnmorskorna är att projektgruppen utökats, det vill säga fler barnmorskor vill och vågar delta. I dagsläge består projektgruppen av fem barnmorskor och en sjätte är på väg in i projektet. När det gäller det tredje målet är projektgruppen nu redo att bjuda in andra intresserade enheter. En workshop för intresserade verksamhetschefer inom Region Uppsala är planerad till kvartal ett 2019. 5 Utfall tidplan Den största utmaningen avseende tidplanen var den korta tiden från beslut om medel till förväntad projektstart. Framgång där byggde på att barnmorskor var beredda att kliva på långt innan alla frågor var lösta. ARL-modellen blev direkt prövad i praktiken. Den tidplan som togs fram initialt håller i stort. Det som nu tillkommit är möjligheten att fortsätta bygga erfarenheter under 2019. 6 Utfall kostnader, inklusive resurser Projektmedlen är en del av överenskommelsen mellan regeringen och SKL om en satsning på förbättrad förlossningsvård. Tilldelade resurser har varit tillräckliga för att driva projektet meningsfullt, samtidigt som projektets omfattning har anpassats till de tilldelade resurserna. Kompetensresurserna har tagits från Barnmorskemottagningen Hjärtat, där samtliga barnmorskor har förlossningskompetens. Samtliga barnmorskor på Hjärtat att aktivt deltagit i verksamhetsutvecklingen, medan en mindre grupp har utgjort projektgruppen och aktivt drivit projektet (se p. 2 ovan). 7 Indikation effektmål I projektplanen görs ingen uttalad distinktion mellan resultat- och effektmål. I efterhand kan vi konstatera att dessa mål huvudsakligen har karaktär av effektmål: Att deltagande kvinnor och deras partners upplever: o minskad upplevd oro och rädsla inför och under födande o en positiv förlossningsupplevelse och positiva tankar/känslor inför att föda på nytt Att deltagande barnmorskor upplever: o en stimulerande professionell utmaning o djupare kompetens och meningsfullhet i arbetet 10 (12)
Som beskrivits ovan finns en antydan om att målet avseende barnmorskors utveckling är på väg att nås. Effekten avseende de gravidas upplevelser kan vi ännu inte uttala oss om, mer än som subjektiva berättelser från de födande kvinnorna och deras partners. Detta projekt handlar om verksamhetsutveckling. För att kunna bedöma effekter har projektet även bjudit in oberoende forskare. Det innebär att en forskargrupp vid Uppsala Universitet och Mittuniversitetet får tillgång till de erfarenheter som projektgruppen samlar på sig. Genom att alla deltagande kvinnor tillfrågas om deltagande i denna utvärdering (skriftligt samtycke inhämtas) får forskargruppen även tillgång till de berörda kvinnorna och deras partners. Forskargruppen arbetar för övrigt helt oberoende av projektgruppen. För en oberoende utvärdering får vi invänta deras resultat. 8 Överlämning/leverans av projekt Projektet har tilldelats medel även 2019 och arbetet är i full genomförandefas. Under 2019 kommer initiativ att tas för information till aktuella intressenter och beslutsfattare. 9 Fortsatt arbete Projektet fortsätter som tidigare beskrivits under 2019. 10 Erfarenheter och observationer En viktig erfarenhet från projektet så här långt är svaret på frågan: Går det att utveckla en arbetsmodell liknande Caseload anpassad till svenska förhållanden? Projektets erfarenhet är att svaret är: ja. För övrigt finns de viktiga erfarenheterna beskrivna ovan under p. 3 och 4. 11 Förslag till förbättringar Projektet fortsätter under 2019 och arbetsmodellen och de konkreta metoderna utvecklas och förfinas kontinuerligt. En särskilt viktig punkt under 2019 är att ytterligare fördjupa samarbetet med förlossningen. 12 Kommentarer från projektet En faktor med negativ påverkan är projektgruppens osäkerhet om arbetsmodellens långsiktiga överlevnad. Projektgruppen har svårt se var och av vem inom Region Uppsala som avgörande beslut fattas. Uppsala den 12 februari 2019 11 (12)
Håkan Eriksson Barnmorskemottagningen Hjärtat 12 (12)