2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Hyttan Datum och ansvarig för innehållet Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/12
Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På Hyttan har det genomförts 2stycken egenkontroll under 2017. Dessa har gjorts av verksamhetschef, gruppchef samt medarbetare på enheten. Samtlig personal har aktivt arbetat med rapportering av avvikelser/händelser för att kvalitetssäkra verksamheten. Avvikelserna bearbetas så fort de inkommer i avvikelsesystemet Q-maxit. Det finns blanketter gällande synpunkter/klagomål tillgängligt för samtliga berörda på enheten. Vi påminner även närstående hur man kan skicka in synpunkter och klagomål. Hyttan kan som mest ta emot 14 kunder. Under året har beläggningen varit ungefär 12 brukare. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet 3/12
Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Vi följer verksamhetsåret där det står månad för månad hur/vad man ska arbeta med inom kvalitén. Därför går vi igenom och analyserar Hyttans alla avvikelser som vi tar upp på kvalitetsrådet. Vi utgår från checklista för självskattning och efterlevnad gällande Basala Hygienrutiner. Vi har även införskaffat en ficklampa med UV ljus för att kunna göra egna undersökningar gällande hygienrutiner. För att kunna säkerhetsställa verksamheten upprättar vi även risk och preventionsbedömningar som görs på varje brukare, dessa har vi uppföljningar på regelbundet eller vid behov. Vi utarbetar även lokala kvalitetsmål för Hyttan. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. 4/12
Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälsooch sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. I vårt kvalitets system Q-maxit samlas alla avvikelser, där kan man även hämta ut statistiken för vårdskador eller andra relevanta rubriker. Varje avvikelse bearbetas så fort den inkommer till verksamhetschefen. Varje månad hålls kvalitetsråd där vi tar upp alla avvikelser som har inkommit under månaden. Vi går igenom alla en efter en och tar upp hur åtgärder är beskrivna och om de efterlevs, behövs en ny åtgärd diskuterar vi detta på plats. 5/12
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under året har verksamhetschefen bjudit in vårdliljan för att upprätta preventionsbedömningar. Verksamhetschef och sjuksköterskan har även upprättat rutiner tillsammans vad/vem som ska göra vad vid akuta händelser. Detta för att minimera riskerna på verksamheten. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. I början av 2017 var resultatet ganska lågt på egenkontrollen. Verksamhetschefen gick igenom dessa och uppmärksammade att många rutiner inte fanns inom verksamheten. Därför har många rutiner upprättats under året så som jämställdhet och mångfalds plan m.m. Alla rutiner har medarbetarna fått tagit del av och komma med synpunkter om något behöver tas bort eller läggas till. Inför egenkontrollen under hösten upprättades förbättringslogg för att kunna säkra verksamheten ännu mer. Varje medarbetare fick ett område att ansvar för som skulle vara åtgärdat till kommande egenkontroll. Ett stort förarbete utfördes innan sista egenkontrollen inkom. Denna egenkontroll har alla medarbetare varit delaktiga samt sjuksköterskan i HSL delen. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Det är överenskommet mellan Daglig Verksamhet och boende att all läkarkontakt sker via boendet. Därför är det viktigt med kontinuerlig kontakt med boendet, där Bruket kan förmedla observationer gällande fysisk/psykisk status eller exempelvis biverkningar av 6/12
läkemedel. Om det skulle uppstå akuta händelser kontaktar Daglig Verksamhet en akutläkare så som 112. Samverkan med uppdragsgivare Kontinuerlig kontakt med uppföljningar har skett mellan Hyttan och uppdragsgivare. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Samverkan sker vid behov. Under 2017 har samverkan mellan habilitering, vub-team samt psykiatrin skett. Där möten har hållt gällande enskild individ som har behov av dessa insatser. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser har upprättats för varje ny brukare som har börjat på Hyttan. Samtliga riskbedömningar har uppdaterats minst var 6 månad eller oftare om en förändring har skett. I början av året uppmärksammades det att ingen generell riskbedömning fanns. Därför upprättades även en generell tillsammans med all personal. En genomgång med sjuksköterskan gällande riskbedömningar har även utförts. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Nytida. Ambea/Nytida a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleverantören, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting a r anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomförs logganalyser/spa rning. Ambea/Nytida arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Nytida har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälsooch sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Beskriv hur ni på verksamheten arbetar med informationssäkerheten dvs. Verksamhetschefen har utfört loggkontroll minst 1ggr/ månad. Rutin som är nu känd för alla medarbetare är hur man ska dokumentera om systemet ej fungerar. Checklista samt webb utbildning har alla medarbetare genomgått. Ståendepunkt på mötes forum är hur och vad ska man dokumentera. 7/12
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Vårdliljan har inte tillgång till Q-maxit (avvikelse system). Enligt överenskommet ska sjuksköterskan rapportera till Verksamhetschef som sedan lägger in avvikelser i Q- maxit. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Varje klagomål som inkommer tas på allvar. Därför utreder vi varje klagomål. På inflytanderåd som är 1 ggr/ månad går verksamhetschef igenom med alla brukare hur de ska göra för att kunna lämna synpunkter och klagomål. Blankett finns även ute på verksamheten som är kännt av alla. Personalen har hjälpt brukarna att skriva synpunkter och klagomål och sedan lagt in detta i Q-maxit. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Det har inte inkommit många synpunkter och klagomål. Ett klagomål inkom då brukare hamnade i fel taxi på väg hem från Hyttan. Verksamhetschef kontaktade alla berörda så som närstående, taxibolag samt personal från Hyttan. En handlingsplan upprättades i samband med denna avvikelse som är känt hos alla medarbetare. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga boråd. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl med den enskilde samt närstående. Verksamheten arbetar med veckosamtal eller samtal enligt överenskommet med 8/12
närstående. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Stödpersonen har kontinuerlig kontakt med närstående. Uppföljningsmöten har utförts minst 1 ggr/ år. I mars hade Bruket en föräldrarträff där det bjöds på fika och konversationer som önskades. Under december hade vi öppethus där det fanns möjlighet att komma och titta vad Bruket arbetar med på dagtid. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Se tabell nedan. Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal SSK har utfört en fallriskbedömning tillsammans med personal. 4 Uppfyllt Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador 9/12
Basal Att följa basal hygien i Rutiner och riktlinjer för Alla har genomgått 0 Uppfyllt hygien i vård och omsorg vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och basal hygien i vård och omsorg webbutbildningen. Efterlevnad med styrdokument Kompetens hos all personal checklista utförd. Ficklampa med uvljus Handledning/utbildn ing inköpt för att kunna göra egna kontroller. Självskattning av följsamheten Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Ett flertal genomgångar i Q-maxit med personal detta uppdateras också. 0 Uppfyllt enligt rutiner och riktlinjer Läkemedels- Att alla medarbetare: Korrekt Boendets ssk hade 1 Uppfyllt hantering och delegeringsprocessen kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt delegeringsförfarande av leg personal iordningsställt fel. Vårdliljans ssk kontaktade boendets ssk En säker läkemedelshanteri ng Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen och avvikelse gjordes. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig Rutiner och riktlinjer för Loggkontroll 1ggr/ månad 0 Uppfyllt och korrekt dokumentation hur man dokumenterar Handledning/utbildning Checklista finns på arbetsplatsen och GC hjälper medarbetarna vid behov. Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller 10/12
Munhälsa Alla boende ska Följa rutiner och Ej aktuellt på DV, men erbjudas en god munvård riktlinjer för risk- och preventionsbedömning finns dokumenterat från ssk Samarbete och Ett ökat samarbete och Rutiner och riktlinjer för Rapport rutin är intern kommunikation en säkerställd intern informationsöverföring arbetssätt och informationsöverföring upprättad. Med en kontinuerlig kontakt ökar vi sammarbetet och minskar risker.. ex med boende Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas versamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Upprättas direkt vid inflytt ändras uppdateras när vi kan själva avgöra risker, Uppdateras var 6 månad eller oftare om förändring skett Upprätta handlingsplaner vid behov och följa dessa. 11/12
Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Aktivt arbeta med frågorna samt ta upp detta på APT GC ser över omvårdnads dokumentationen Att kontakta ssk i god tid vid förnya eller helt nya delegeringar. Då det endast ges vidbehovs medicin är avvikelserna redan låga. Att om en vårdskada inträffar ska detta omedelbart rapporteras. 12/12