Hur påverkar strukturerad behandling av svårläkta sår läkningstider, antibiotikaförbrukning och kostnader? Svårläkta sår Linda Jervidal Sårsjuksköterska/ distriktssköterska Region Jämtland/ Härjedalen Så här ser det ofta ut inom primärvården idag PATIENT DSK 1 DSK 2 Vårdcentral DR 1 DSK 3 DSK 2 DSK 4 DR 2 DSK 1 DSK 1 DSK 4 DSK 3 Andra professioner DSK 2 DSK 4 DSK 1 RIKSSÅR 2016 2011 start av Sårmottagning Frösö Hälsocentral (12 000 listade) Behov att optimera behandlingen av svårläkta sår för att minska lidande och kostnader. Oktober 2011 start av sårmottagning. 2 dagars sårutbildning med läkare. Identifiering av fot- och bensårspatienter listade på hälsocentralen. Även tillhörande hemsjukvård och särskilda boenden. Hittade 16 patienter. De kallades till hälsocentralen för att få diagnos och en behandlingsplan Brist 1. Ej tillräckligt bra upphandling av sår- och kompressionsförband Det saknades antiseptiska produkter som silver, honung, jod och PHMB och moderna flerlagers kompressionssystem Hur behandla biofilm? Var i Sverige finns det en primärvård som är duktig på svårläkta sår? Sårcentrum Blekinge. Hospitering samt deltagande i ett SKL projektet under 2012. Inspiration och hjälp för att strukturera sårmottagningen. Bjöd upp läkare från Sårcentrum för att föreläsa. Hur behandla venösa sår effektivt utan flerlagerssystem? Hur kompressionsbehandla patienter med arteriell insufficiens (ankel/armindex 0,5-0,8)? 1
Brist 2. Hög antibiotika förbrukning Under 2010-2011 fick 13 patienter på Frösö HC med svårläkta sår totalt 26 antibiotika kurer. Kom ihåg! Svårläkta sår är ALLTID koloniserade med bakterier. Vanliga odlingsfynd är Staphylococcus aureus, pseudomonas och koliforma bakterier. Viss sekretion, rodnad och svullnad runt såret är en del av det inflammatoriska svaret och bör betraktas som normalt. Svårläkta sår ska inte i första hand behandlas med antibiotika, vare sig lokalt eller peroralt, utan med lämpliga omläggningsmaterial, tätare kliniska kontroller och ödembehandling. Lokal sårinfektion Symtom från såret Utebliven läkning Skör, lättblödande mörkröd granulationsvävnad Ökande/ändrad sårsekretion Ökning av obehaglig lukt Ökad smärta Lokala inflammationstecken runt såret Lokal sårinfektion Behandling Ökad omläggningsfrekvens Rengöring/debridering Omläggning med antiseptika Den som behandlar sår ska också kunna bedöma ovanstående. Kontinuitet! Det handlar aldrig om att bara lägga om. 2
Spridd sårinfektion symtom och behandling Symtom från såret Rodnad och förhårdnad en bit från sårkanterna Såret försämras och/eller nya sår bildas Lymfangit Allmän sjukdomskänsla Feber Behandling: antibiotika och antiseptika Minska risken för klinisk infektion FÖLJANDE ÅTGÄRDER KAN MINSKA RISKEN FÖR KLINISK INFEKTION Avlägsna nekroser, noggrann debridering Lokal sårbehandling med antiseptika vid misstanke om kraftig biobörda Kontrollera smärtan Läk såret! Minska ödem Stimulera till ökat blodflöde/ ökad syresättning i vävnaden Stärk om möjligt patientens egna försvarsmekanismer ex. god nutrition. Var noggrann med alla basala hygienrutiner Brist 3. Inget vårdprogram Vilka sårpatienter ska behandlas i primärvården? När ska en patient ha remiss till kärlkirurg? Vilka patienter ska hudmottagningen ansvara för? När ska patienter ha remiss till diabetesfotteam? 3
Projekttjänst från september 2012 juni 2013 Syfte: beskriva nuläget när det gäller diagnostisering och behandling av patienter med bensår i Jämtland Härjedalen. Vid behov komma med konkreta förbättringsåtgärder. Metod: enkäter till primärvård, slutenvård och kommuner. Dsk/ ssk och läkare. Resultat : Ofta ingen diagnos Ankeltryck mättes oftast inte Bristande bedömning av smärta Delvis bristande kontinuitet Samarbete mellan primärvård och kommuner behövde förbättras Läkare från primärvården saknar riktlinjer för när patienter ska ha remiss till klinfys, diabetesfotteam, kärlkirurg och hudmottagning. Behov av uppdatering av kunskaper om sårbehandling Det saknades en övergripande funktion inom sårbehandling Förbättringsförslag 1. Sårmottagningar och strukturerat omhändertagande Större hälsocentraler ska ha sårmottagningar där 1-2 distriktssköterskor/ sjuksköterskor/ undersköterskor med utökad kompetens inom sårbehandling samarbetar med läkare. Tätt samarbete med kommuner. Införande av strukturerat omhändertagande på mindre hälsocentraler. Sårmottagningens ansvarsområden: Trycksår och sår på fötter och underben som inte läkt på 2 veckor. Utföra dopplerundersökningar och tåtryck (om tåtrycksmätare finns) Samarbeta med läkare så att alla svårläkta sår får en diagnos och behandlingsplan. Behandla patienter med bensvullnader i samråd med läkare, med målet att förebygga komplikationer som eksem, bensår och erysipelas. Mäta ut, förskriva och följa upp behandling av kompressionsstrumpor Registrera i RiksSår och följa upp resultatet tillsammans med enhetschefer Ex. på läkarens ansvarsområden i samband med svårläkta sår Ställa etiologisk diagnos av såret. Gäller även hemsjukvårdspatienter och särskilda boenden. Utredning (ex. röntgen, remisser, biopsi) Ordination av läkemedel ex. smärtstillande och antibiotika Behandla bakomliggande sjukdomar Ordinera dos kompression Gemensam handläggning Diagnos Grovdiagnostik Findiagnostik Benödem Ordinera kompression Anpassa kompression Sårsmärta Smärtskatta Ordinera smärtlindring Sårinfektion Behandla spridd sårinfektion Behandla lokal sårinfektion DR SSK/USK Förbättringsförslag 2. Utbildning till de som behandlar och diagnostiserar sår Tips: Bjud in duktiga föreläsare till hemplatsen. Ta hjälp av produktspecialister Webbutbildning via RiksSår 4
Förbättringsförslag 3. Registrera i kvalitetsregistret RiksSår RiksSår Ett värdefullt verktyg för struktur genom checklistor Underlättar att sätta diagnos- avgörande för att rätt behandling ska sättas in Ger tillgång till rapporter över verksamhetens resultat och förbättringsområden Jämtland Härjedalen: Beslut 2014 om att primärvård och kommuner ska påbörja registreringar i registret. Sjukdomar Diabetes Hjärt-kärlsjukdom RA, inflammatorisk sjukdom Neurologisk sjukdom eller pareser Malign sjukdom Hudsjukdom Kärlanamnes och kärlstatus Kärlanamnes - djup ventrombos, -Varicer -Åderbråcksoperation -arteriell kirurgi Arteriellt Kärlstatus - palpabla pulsar - ankeltrycksindex (ABPI) - annan arteriell undersökning Venöst Kärlstatus - doppler eller venduplex Bedömning helhetssyn Sårstatus Sårutseende Sårstorlek och djup Orenheter i såret Nuvarande behandling Smärta Läkemedel När gör det ont? Antikoagulantia Var gör det ont? Kortison Skatta smärta, VAS Analgetika Aktuell smärtlindring Hjärt-kärlmedicin Insulin Nedsatt känsel? Peroral antidiabetika Cytotoxiska läkemedel Livsstil Såranamnes Rörlighet Tidigare episoder av Rökning svårläkt sår Nutrition Sårdebut Längd, vikt. BMI Sårduration Sårlokalisation BLEKINGE SÅRUTBILDNING 171121-22 Mallar för insamling av patientdata Läkningstid Medianvärdet för läkningstid från registrering i RiksSår till läkning har minskat signifikant från 175 dagar (25 veckor) år 2009 till 78 dagar (11v) år 2017. Reduceringen av sårläkningstiden beror sannolikt på att RiksSår ger ett strukturerat arbetssätt med tidig sårdiagnostisering och med hög kontinuitet då en såransvarig utses för varje patient. Läkningstiderna skiljer sig åt mellan olika sårdiagnoser, längst tid tar de arteriella såren att läka. CKU 2018, NINA ÅKESSON (http://utbildning.karlskronait.se/uploadeddocs/%c3%85rsrapport%20justerad%20och%20signerad%20180901.pdf) Ett strukturerat omhändertagande enligt RiksSår minskar patientens lidande Elsa Sår sedan drygt ett år tillbaka Starkt vätskande, tidvis illaluktande Upprepade antibiotikakurer Omläggningar 3 ggr/dag All vårdpersonal ombesörjde omläggningarna Journalanteckning kroniskt sår, går ej att förvänta läkning Ingen uppföljning RIKSSÅR 2018 5
Elsa Strukturerat omhändertagande enligt RiksSår: - Diagnos, bedömning av såret - Anpassad behandling - Kontinuitet med uppföljning Ett strukturerat omhändertagande enligt RiksSår- halvering av kostnader Behandling 2-3 ggr/v Ingen antibiotika Ökad livskvalitet för Elsa Läkning på 4 månader Ref: Öien RF, Forssell H, Ragnarson Tennvall G. Cost consequences due to reduced ulcer healing times - analyses based on the Swedish Registry of Ulcer Treatment. Int Wound J. 2015 Jun 30. doi: 10.1111/iwj.12465. RIKSSÅR 2018 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Antibiotikabehandling för svårläkta sår under 6 månader innan registrering i RiksSår Antibiotikabehandling under läkningstid i RiksSår En kraftig minskning av antibiotika- ordination från 69% till 22% för behandling av sår genom användning av Riksår (2009-2015) 1. Oien et al. Healing time and antibiotic treatment before and after the introduction of the Registry of Ulcer Treatment: an improvement project in a national quality registry in Sweden. BMJ Open 2013. 2. RiksSårsdata 150915 (http://utbildning.karlskronait.se/uploadeddocs/%c3%85rsrapport%20justerad%20och%20signerad%20180901.pdf) WWW.RIKSSAR.SE 150915 Förbättringsförslag 4. Införande av funktionen sårkoordinator ÖVERGRIPANDE SÅRSJUKSKÖTERSKA En funktion som kan hålla sig uppdaterad inom modern sårbehandling, hjälpa till med fortlöpande utbildningsinsatser och ge råd om behandling av patienter med svårläkta sår. Övergripande Sårsjuksköterska Sårkonsult till primärvård, slutenvård och kommuner Stötta uppbyggnad av strukturerat omhändertagande/ sårmottagningar i primärvården. Föreläsa och arrangera utbildningar Sitta med i expertgrupp hud i läkemedelskommittén Referensgruppsmedlem i upphandlingar Visa hur kvalitetsregistret RiksSår fungerar Delta i sårgrupp 6
Patientfall Blandsår (arteriell och venös insufficiens) hos diabetiker Duration: ca 10 år Helt läkt på ca 6 månader med: Kontinuitet Mekanisk debridering Rätt lokal behandling Rätt kompression Näringsdrycker Patientfall Man kan inte förvänta sig läkning VENÖSA BENSÅR i åtminstone i 4 år Helt läkt på ca 10 månader med: Kontinuitet Mekanisk debridering Rätt lokal behandling Rätt kompression = kraftigt ökad livskvalitet Kraftigt förbättrad livskvalitet: Ingen smärta Ingen lukt Ingen sekretion Brist 4. Ingen upphandling och subvention av kompressionsstrumpor En del patienter blir kompressionslindade med bindor, trots att kompressionsstrumpor skulle kunna användas istället. Det är ej kostnadseffektivt. Brist på rutiner, riktlinjer och subvention inom detta område ökar troligtvis risken för komplikationer som bensår, eksem och erysipelas. Brist på kompetens gör att patienter inte får rätt behandling. Erysipelas Orsaker/predisponerande faktorer: Lokalt ödem, tex venös insufficiens och lymfödem. Hudskada, vid tex bensår, eksem och svampinfektion Region JH Etiologi: Streptokocker oftast betahemolytiska grupp A. Även grupp C och G streptokocker förekommer. Staf. aureus mindre vanligt. Primärvården diagnostiserade ca 370 patienter som haft erysipelas 450 gånger under 2017. Endast läkemedelskostnader: 270 000 kr (kostnaden för läkarbesök och ev. sårbehandling är inte inräknade). 88 personer har vårdats på sjukhus pga. rosfeber. Kostnaden i genomsnitt 35 0000 kronor och totalsumman blir ca 3 000 000 kronor per år. Prevention Arbeta för att patienter ska ha en hel hudkostym. Läka sår så fort som möjligt. Adekvat kompressionsbehandling utifrån orsak till ödem. Läkare hitta orsak till ödem och behandla den orsaken. Utesluta biverkningar från mediciner. Risken för recidiv av erysipelas är stor framför allt vid venös insufficiens, 30 procent inom 3 år. Vid misstanke på venös insufficiens rekommenderas venduplex undersökning och eventuell remiss till kärlkirurg för operation. Patientfall Eksem, klåda och periodvis sår relaterat till otillräcklig kompression hos patient med lymfödem och venös insufficiens Brist 5. Ej tillräckligt förebyggande arbete när det gäller trycksår 50 avvikelser om trycksår till slutenvården och länets kommuner Tvärprofessionell övergripande sårgrupp bildas med uppdrag att ta fram riktlinjer/ vårdprogram för att minska förekomsten av trycksår hos patienter/brukare som vårdas av regionen och länets kommuner. PPM mätning 180314 visade 15,7% trycksårsförekomst. Målvärde Utgången av 2020 ska förekomst av trycksår ligga under 5 % 7
Blekinge (150 000 invånare) 300 patienter med svårläkta sår 16 % = trycksår = 50 trycksår Behandling kostar lika mycket som: 25 knäproteser + 30 höftproteser + 45 pacemaker Eller som: 25 by pass operationer (www.rikssar.se) VÅRDSKADA: Kommer in med ett sår och åker hem med 2 Utsidan av stortå Häl VÅRDSKADA: Kommer in med ett sår och åker hem med 2 Trycksår som läker fel Sacrum Höft Trycksår ena skinkan sedan 2 år och 9 månader Kirurgi för att öppna upp såret Såret läkt efter 3 år och 2 månader. Trycksår angår oss alla Visa intresse och hjälp till att hitta riskpatienter. Efterfråga om tillräckliga insatser görs för att förebygga och behandla trycksår. Uppmärksamma rodnader/ sår i samband med kroppsliga undersökningar. Obs fingertryckstestet. Trycksår ska diagnossättas med ICD kod. Ett kort för fickan - Nollvision Trycksår. https://www.swenurse.se/sektioner-och-natverk/sarsjukskoterskor-i- Sverige---SSiS/Lankar/kliniska-riktlinjer-trycksar/ 8
Exempel på en bra organisation för sårbehandling i primärvården och kommuner Andra professioner PATIENT Vårdcentral DR Övergripande sårsjuksköterska Sårmottagning DSK 1 DSK 2 Exempel: Behandling under 2 år 600 omläggningar i patientens hem 35 olika sjuksköterskor upprepade antibiotika behandlingar Digital teknik Sårgrupp Kostnad = 595 000 kr Korrekt behandling på samma patient, se nästa bild RF Öien - Sårcentrum Blekinge-100204 RIKSSÅR 2016 Sårläkning inom 6 månader 30 omläggningar på distriktssköterskemottagning 1 Sköterska och inga infektioner Kostnad 20 000 RF Öien - Sårcentrum Blekinge-100204 TACK SÅ MYCKET! E-post: linda.jervidal@regionjh.se 9