Antibiotikaresistens Apokalyps? eller Management? johan.struwe@smi.se
1995 Frivilligt nätverk 1996 Lokala grupper 2000 Finansiering via Dagmarmedel 2006 Egen post i statsbudgeten 2007 Nationellt samverkansorgan Övergripande målsättning: Bevara möjligheten att använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor och djur.
Stramas uppdrag enligt instruktionen: Utifrån analyser av övervakning ta initiativ till åtgärder som i första hand gör människors hälsa Identifiera kunskapsluckor och arbeta för att studier genomförs Sammanställa och aktivt återföra kunskap Påverka attityder och beteenden hos förskrivare övriga berörda yrkesgrupper och allmänhet. Verka för att handlingsprogram tas fram på regional och lokal nivå Internationellt samarbete
www.strama.se
Behandlingseffekt vid blodförgiftning med pneumokocker From Austrian et al. Ann. Int. Med 1964; 60, 759
It is not difficult to make microbes resistant to penicillin. Alexander Fleming's Nobel Lecture, 1945
Use of antibiotics as growth promoters was banned in Sweden already 1986
700 million air travellers / year
Selektion Resistens Trängsel Bristande hygien Mer antibiotika Spridning Fler infektioner Ökad kolonisation Bristande hygien
Sjukhus Spridning Spridning Försämring Rehabilitering Hem Samhälle Äldreboende etc Spridning
Inadekvat empirisk behandling på intensivvårdsavdelning 2000 patienter på intensivvård 655 patients med infektion Inadekvat (pga resistens) Adekvat (känsliga bakterier) (22,5 % of patients) Dödlighet 42% Dödlighet 17.7% Kollef et al Chest:115:462,1999
Summary:
Meticillinresistenta S. aureus -MRSA 2003 2006 Källa: EARSS
Inhemskt förvärvad MRSA 00-09 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-700 600 Antal MRSA-fall 500 400 300 200 100 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 År
MRSA Smittplats / Smittland Sjukhus Vård och/eller omsorg utanför sjukhus Samhällssmitta Annat/okänt Antal MRSA-fal 700 600 500 400 300 200 100 0 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 Inhemsk Utland Inhemsk/Utland Utland/Inhemsk Annat/okänt
ESBL-extended spectrum beta-lactamases Lånad av: Lennart E Nilsson
Canton. Curr Opininion Microbiol,2006.9:466
ESBL 2001 2006
80-84 85-89 90-20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 15-19 10-14 5-9 0-4 160 140 120 100 80 60 40 20 0 ESBL i Sverige 2007 E.coli Klebsiella pneumoniae Antal fall
E. coli, urinodlingar Kronoberg 1995 13-70 1997 1999 2001 2003 1995 71-99 1997 1999 2001 2003 25 20 15 % R 10 5 0 Amp Mec Cef Nit Cip Tri M. Runehagen, M. Sundqvist, G. Kahlmeter
Vancomycinresistenta enterokocker -VRE 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 jan-07 feb-07 mar-07 apr-07 maj-07 jun-07 jul-07 aug-07 sep-07 okt-07 nov-07 dec-07 jan-08 feb-08 mar-08 apr-08 maj-08 jun-08 jul-08 aug-08 sep-08 okt 1-28/2008 Antal VRE-fall Värmland Södermanland Norrbotten Jämtland Dalarna Västerbotten Kronoberg Kalmar Västra Götaland Uppsala Skåne Halland Västmanland Stockholm
VRE 070701-081124 Kvinna Man 140 120 100 Antal VRE-fall 80 60 40 20 0 00-09 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90- Åldersgrupp
Antibiotikaresistens Apokalyps? eller Management?
Dilemmat Individen Idag Rika Samhället I morgon Fattiga Rationell antibiotikaanvändning ndning
Målsättning Minska/revertera resistens? Bromsa ökning?
Problem - Strategier Bakteriell evolution -Välj preparat med gynnsam ekologisk profil Antibiotikamissbruk -Förebygg infektioner (VRI-vaccination) -Förbättra diagnostik -Följsamhet till rekommendationer för diagnos och behandling Smittspridning -Adekvata lokaler, vårdstruktur -Basala hygienrutiner + Bristande läkemedelsutveckling -Förläng livslängd på befintliga antibiotika -Nya public-private samarbetsformer för utveckling
Antibiotikaförsäljning i öppenvård 1 200 1 000 2005 2006 2007 Recept/1000 invånare och år 800 600 400 200 0 0-4 år 5-14 år 15-44 år 45-64 år 65-74 år 75-84 år +85 år
1200 1000 800 600 400 200 0 80 år och äldre 2005 2006 2007 U p p s a l a N o r r b o t t e n G o t l a n d J ä m t l a n d V ä s t e r n o r r l a n d V ä s t m a n l a n d H a l l a n d K a l m a r S t o c k h o l m Ö s t e r g ö t l a n d V ä s t e r b o t t e n S k å n e V ä s tra G ö ta la n d J ö n k ö p i n g G ä v l e b o r g B l e k i n g e D a l a r n a V ä r m l a n d Ö r e b r o K r o n o b e r g S ö d e r m a n l a n d R i k e t 1200 1000 800 600 400 200 0 65-79 år Data från Apoteket AB, Xplain 2005 2006 2007 R e c e p t / 1 0 0 0 i n v å n a r e S t o c k h o l m S k å n e H a l l a n d U p p s a l a V ä s t r a G ö t a l a n d G o t l a n d B l e k i n g e K r o n o b e r g K a l m a r J ö n k ö p i n g N o r r b o t t e n V ä s t m a n l a n d Ö s t e r g ö t l a n d V ä r m l a n d Ö r e b r o S ö d e r m a n l a n d J ä m t l a n d G ä v l e b o r g V ä s t e r b o t t e n V ä s t e r n o r r l a n d D a l a r n a R i k e t
Vanliga urinvägsantibiotika Övrig antibiotika 700 600 Recept/1000inv/år 500 400 300 200 100 0 0-6år 7-19år 20-59år 60-79år >80år
Stramas punktprevalensundersökningar i sluten vård PPS 2003 PPS 2004 PPS 2006 Antal deltagande sjukhus 54 49 64 Antal geriatriska kliniker 23 19 27 Antal inneliggande pat. geriatrik 782 535 1075 Antal behandlade geriatrik 168 105 239 Andel behandlade geriatrik 21% 20% 22% Gunilla Skoog et al, opubl data
CNS 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Fördelning diagnosgrupp på geriatriska avdelningar, behandling Stramas punktprevalensstudier (PPS) 2003, 2004 och 2006 sammanslagna. N=501 Led o skelett Njure GI smittsamm a Bronkit Ej specificerad indikation Nedre GI Helt oklar indikation Genitalia inkl manliga Andel terapier Hud, m jukdelar Gunilla Skoog et al, opubl data
% 70 60 50 40 30 20 10 SANT Swedish Antibiotic Nursing home Trial 58 boendeenheter med totalt 2752 boenden, 890 st infektionsepisoder, medelålder 86 år 0 UVI Luftvägsi nf Hud/mjukdel Övri ga Eva Pettersson et al, Scand J Infect Dis 2008
Behandling av samhällsförvärvad cystit hos kvinnor, geriatriska kliniker Stramas punktprevalensstudier (PPS) 2003, 2004 och 2006 sammanslagna. N=48 40% 35% 30% Andel givna terapier 25% 20% 15% 10% 5% 0% Pivmecillinam Fluorokinoloner Trimetoprim Cefalosporiner Nitrofurantoin Gunilla Skoog et al, opubl data
SANT studien UVI antibiotika n=433 100 80 60 40 20 0 27 30 32 2 5 2 2 PC Cefalosporiner Trimetoprim + trim-sulfa Kinoloner Nitrofurantoin Metenamin Östriol Andel (%) Eva Pettersson et al, Scand J Infect Dis 2008
SANT-studien Andel av UVI (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 Behandlingstidens längd vid UVI n=403 5 dagar 6 dagar 8 9 dagar 12 13 dagar 21 >21 dagar Eva Pettersson et al, Scand J Infect Dis 2008
Asymtomatisk bakteriuri ABU ofarligt hos icke gravida kvinnor och ska inte behandlas Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder 25-50% av äldre i särskilt boende har ABU Diagnostiska problem, risk för överbehandling med antibiotika Antibiotikabehandling av ABU minskar inte incidensen av akut cystit prevalensen av ABU
Asymtomatisk bakteriuri (forts) ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar Om lågvirulenta stammar elimineras genom antibiotikabehandling ökar risken för en symtomgivande infektion med mer virulenta stammar Upprepade antibiotikakurer ökar risken för biverkningar och multiresistenta bakterier
Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi 2003
Symposium 73 sal A5 Fredag 10.30
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Antibiotika vid samhällsförvärvad pneumoni, PPS 2003, 2004 och 2006 Andel preparat (antibiotika mot svampinfektioner och TB exkluderade) PPS 2003, n=485 PPS 2004, n=497 PPS 2006, n=742 Tetracykliner (J01AA) Fluorokinoloner (J01MA) Karbapenemer (J01DH) Makrolider (J01FA) Trimetoprim+sulfa (J01EE) Pc med betalaktamashämmare (J01CR Linkosamider (J01FF) Aminoglykosider (J01GB) Andel preparat Cefalosporiner (J01DB-DD) PcV, PcG (J01CE) Pc med utvidgat spektrum (J01CA Gunilla Skoog et al, opubl data
Behandling av samhällsförvärvad pneumoni, geriatriska kliniker Stramas punktprevalensstudier (PPS) 2003-2006 sammanslagna. N=34 70% 60% 50% Andel givna terapier 40% 30% 20% 10% 0% Cefalosporiner PcV Amoxicillin Ciprofloxacin Klindamycin Gunilla Skoog et al, opubl data
Makrolider (J01FA) Imidazolderivat (J01XD) Antibakteriella steroider (J01XC) Antibakteriella glykopeptider (J01XA) 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Fördelning av antibiotika för behandling på geriatriska kliniker Stramas punktprevalensstudier (PPS) 2003, 2004 och 2006 sammanslagna. N=535 Trimetoprim (J01EA) Linkosamider (J01FF) Nitroimidazolderivat (P01AB) Tetracykliner (J01AA) PcV, PcG (J01CE) Triazolderivat (J02AC) Nitrofurantoin (J01XE) Antibiotika vid tuberkulos (J04AB) Sulfonamider+trimetoprim (J01EE) Karbapenemer (J01DH) Andel givna preparat Fluorokinoloner (J01MA) Cefalosporiner (J01DB-DD) Pc med utvidgat spektrum (J01CA) Isoxazolylpenicilliner (J01CF) Gunilla Skoog et al, opubl data
Andel tetracykliner (%) av behandling mot luftvägsinfektion 35 Data från Apoteket AB, Xplain 30 Andel (%) av recept/1000 invånare 25 20 15 10 5 0 65-79 år +80 år Örebro Gotland Östergötland Jämtland Värmland Västmanland Jönköping Uppsala Dalarna Norrbotten Södermanland Gävleborg Skåne Blekinge Västernorrland Västra Götaland Västerbotten Stockholm Kalmar Halland Kronoberg Riket Inkluderade preparat: Tetracykliner, penicilliner med brett resp. smalt spektrum, cefalosporiner och makrolider.
Slutenvårdsregistret C. difficile (ICD-kod A046.7). Patients Discharges Bed-days 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Källa: Eftekhari m fl Läkarstämman 2008, Abstrakt Inf 30P
(Hur) tänker doktorn? Har patienten en infektion? Ska/ kan/behöver infektionen behandlas med antibiotika? Vad tjänar man? Vad är risken? Var finns misstänkt(a) focus? Odla- kan jag avvakta behandlingsstart? Formulera och journalför en arbetsdiagnos! Anpassa terapi efter odlingssvar och diagnostik -smalna av eller sätt ut! Dokumentera planerad behandlingstid/ fortlöpande utvärdering/ ( stoppdatum )
Referensgrupp inom geriatriken för infektioner och infektionsbehandling? Intresserad? Skicka ett mail till lars.karvestedt@stockholmssjukhem.se
Tack för bildunderlag: Strama: Gunilla Skoog Ulrica Dohnhammar Gunilla Stridh SMI: Tomas Söderblom