FOU ELLER UOF HUR HÄNGER DET IHOP? FOU ELLER UOF HUR HÄNGER DET IHOP? 4 FEBRUARI 2019 Ulrica von Thiele Schwarz 1,2 1 Mälardalens högskola 2.Procome, Medical Management Centre, Karolinska Institutet, Sweden 2 FOU ELLER UOF HUR HÄNGER DET IHOP? OM HUR LOKAL UPPFÖLJNING I FÖRLÄNGNINGEN SKAPA NY EVIDENS Det är ju så komplext det här Våra klienter, det är ju ofta personer med multiproblematik, där flera processer, metoder egentligen går in. Det är liksom inte bara evidensbaserade metoder rörande psykiatri utan det är ju även missbruk, och så de som dessutom har olika utvecklingsstörningar. Så det är inte så jäkla enkelt. När man ändå ska ha en evidensbaserad metodik som man jobbar efter. FOKUS PÅ EVIDENSBASERADE METODER 3 4 Jag har 20 års erfarenhet. Jag har själv sett att det här fungerar. Eller Har vi ett års erfarenhet som vi upprepat 20 gånger? Hur vet vi att det funkat? Skulle något annat ha funkat ännu bättre? 5 6 1
EVIDENS KÄNSLA? 7 8 Bild aa-metoden Bild bok kontrollerat drickande 9 ATT DRA FÖRHASTADE OCH FELAKTIGA SLUTSATSER OM ORSAKSSAMBAND ÄR MÄNSKLIGT MÄNNISKOR HAR SÄTT ATT SKYDDA DET VI REDAN TROR ÄR SANT Vi ser samband som inte existerar Vi antar orsakssamband när det handlar om korrelationer Post Hoc, Ergo propter Hoc: vi misstar tidsordning som orsakssamband Placebo misstas som effekt av ekvation Spontan förbättring misstas som effekt av interventionen Vi drar slutsatser baserat på små och snedvridna utfall Vi litar på auktoriteter, inte fakta e.g. Kahneman, D. (2011). Thinking, fast and slow. Macmillan. 12 2
http://chainsawsuit.com/comic/archive/2014/09/16/on-research/ Kahneman, D. (2011). Thinking, fast and slow. Macmillan. https://commons.wikimedia.org/wiki/file:cognitive_bias_codex_- _180%2B_biases,_designed_by_John_Manoogian_III_(jm3).jpg Jag funkar så att jag behöver göra det till mitt eget. Även om man kommit fram till något i forskningen, så kan jag avfärda det om jag inte erfarenhetsmässigt har sett det här, om det inte stämmer överens med min bild. Då kan man prata hur mycket man vill om evidens: Jag köper det inte. Men om det däremot bekräftar min erfarenhet så köper jag det med hull och hår Chef i socialtjänsten CONFIRMATION BIAS? The concerned parent who seeks information about the risks of childhood immunizations will find more websites that perpetuate vaccine myths and recommend against vaccination than the parent who seeks information about the benefits of vaccination. CONFIRMATION BIAS? Mosson, R.,Hasson, H., Wallin, L., & von Thiele Schwarz, U. (2016). Exploring the role of line managers in implementing evidence-based practice in social services and older people care. British Journal of Social Work, TIDIGA EXEMPEL PÅ FÖRSÖK ATT BRINGA ORDNING: DANIEL 1:12-14 12 Gör ett försök med dina tjänare i tio dagar, och låt giva oss grönsaker att äta och vatten att dricka. 13 Sedan må du jämföra vårt utseende med de ynglingars som hava ätit av konungens mat; och efter vad du då anser må du göra med dina tjänare.» 14 Och han lyssnade till denna deras begäran och gjorde ett försök med dem i tio dagar. 15 Och efter de tio dagarnas förlopp befunnos de vara fagrare att skåda och stadda vid bättre hull än alla de ynglingar som hade ätit av konungens mat. Dunn, P. M. (1997). James Lind (1716-94) of Edinburgh and the treatment of scurvy. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition, 76(1), F64-F65. 17 3
TILLFÖRLITLIGHET HANDLAR OM ATT UTESLUTA ALTERNATIVA FÖRKLARINGAR ANDRA METODER Jämförelse med kontrollgrupp och en interventionsgrupp Tillräckligt många patienter i varje grupp Slumpmässig allokering till grupperna Placebo eller best-available treatment till kontrollgruppen Identifiska förhållanden för grupperna Blindning så att patienterna inte vet vilken grupp de tillhör Blindning så att behandlaren inte vet vilken grupp patienten tillhör Fall-kontroll studier (epidemiologi); Prospektiva kohort-studier; N=1 studier till exempel inom beteendeanalysen Namn Efternamn 4 februari 2019 19 20 Vad är evidens? Vetenskapliga bevis om insatsers effekter; den bästa tillgängliga kunskapen om vilken insats som är mest effektiv. Tillförlitlighet är centralt EN STUDIE GÖR INGEN SOMMAR Enstaka studier ger otillräcklig information om en metods effektivitet 21 Number of published trials and Reviews, 1950 to 2014. VÄGEN FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK I TEORIN Primärstudier Kunskapssammanställning Rekommendation Dissemination Implementation Bastian H, Glasziou P, Chalmers I (2010) Seventy-Five Trials and Eleven Systematic Reviews a Day: How Will We Ever Keep Up?. PLOS Medicine 7(9): https://statistically-funny.blogspot.se/p/the-rise-in-trials-and-sys.html Namn Efternamn 4 februari 2019 24 4
KAN METODERNA DU KOMMER I KONTAKT MED ANVÄNDAS SÅSOM DE ÄR BESKRIVNA? ÄR DET ENBART METODEN SOM AVGÖR UTFALLET? Metod Kontext Implementering Utfall 25 Namn Efternamn 4 februari 2019 26 TÄNK OM KONTEXTEN SPELAR ROLL? EVIDENSEKVATIONEN Kontext Implementering Intervention Kontext Utfall Intervention Implementering Utfall Nytta Namn Efternamn 4 februari 2019 27 Namn Efternamn 4 februari 2019 28 ANVÄNDBAR EVIDENS Vetenskapligt baserat kunskapsunderlag som säger att en viss insats har en viss effekt för en viss åkomma, för en viss grupp av patienter och i ett visst sammanhang Flay et al., 2005; Harms-Ringdahl, 2006 Vi vet vad som fungerar i allmänhet, men det är inte alltid så hjälpsamt för att veta vad som fungerar bäst för just den här personen, i just det här sammanhanget. 29 30 5
Att hantera hela evidensekvationen FOU UOF I FÖRHÅLLANDE TIILL EVIDENSBASERADE METODER - Balans mellan stringens och säkerhet, och användbarhet och relevans - Forskning är en del - Den säger något om startläget, och vad vi kan förvänta oss - Lokal uppföljning är den andra - Den säger något om hur ekvationen faller ut i det enskilda fallet - Utmaningen är att hitta den optimala mixen av dem 34 35 NÅGRA PRINCIPER Evidens är en startpunkt, inte en garanti för ett visst utfall Man kan samtidigt vara följsam till forskningsevidens OCH göra anpassningar som gör att metoder fungerar i praktiken Även kontexten kan anpassas för att skapa passform Frågan om följsamhet och anpassningar behöver hanteras på flera nivåer i systemet När? Vem? Vad? Hur? Varför? UPPFÖLJNING Planera från början Gör kontinuerligt Så nära användarna som möjligt! Utifrån programlogik Det som är rimligt och nåbart Snabbt och iterativt För att utveckla och bli bättre (snarare än döma eller kontollera) 36 37 KÄRNKOMPONENTER & PROGRAMLOGIK ANVÄNDNING AV FORSKNING I PRAKTIKEN basera beslut på data göra anpassningar av metoder, kontext och implementeringsstrategier proaktivt och följa upp dem följa upp metoder med ambitionen att gradvis förbättra dem Chambers et al. Implementation Science 2013 8:117 38 42 6
ANVÄNDBARA REKOMMENDATIONER RIKTLINJER OCH ANVÄNDBAR UTVÄRDERING AV METODER: bevarar mer information om vad som fungerar för vem när tar hänsyn till trovärdighet och användbarhet parallellt beskriver hur flexibla insatserna är hanteras på rätt nivå i systemet är integrerade i datasystem som användas i mötet med patienten Ger kunskap om kärnkomponenter och programlogik (förändringsteori), implementeringsstrategier och kontext genom att Beskriva, analysera eller testa dem Bedrivs i praktisk verskamhet, med typiska snarare än optimala patienter och använder utfall som är viktiga i praktiken Görs tillsammans med praktiken 43 44 FOU OCH UOF INTEGRERAT I SAMMA SYSTEM Nelson, et al., (2016). Patient focused registries can improve health, care, and science. BMJ Chambers, D. A., & Norton, W. E. (2016). The adaptome: advancing the science of intervention adaptation. Ovretveit et al., 2013; Continuous innovation: developing and using a clinical database with new technology for patient-centred care the case of the Swedish quality register for arthritis 45 7