PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING

ISSN 1401-1921 Nr 15, 2000 PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING MELLAN TERAPEUT OCH FORSKARE: UTPRÖVNING AV EN KONSULTFUNKTION Hans Lindén KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för klinisk neurovetenskap Sektionen för psykoterapi STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Psykoterapiinstitutet

Psykoterapi: forskning och utveckling är en rapportserie som ges ut av Sektionen för psykoterapi vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, och av Stockholms läns landstings Psykoterapiinstitut, vilka samverkar när det gäller behandling, forskning, utbildning och metodutveckling inom psykoterapiområdet. I rapportseriens redaktionsråd ingår leg. psykolog Anna Lazar, docent Johan Schubert, docent Bo Sigrell och fil. dr Andrzej Werbart. Sektionschef vid Sektionen för psykoterapi är docent Robert Weinryb. Cheföverläkare vid Psykoterapiinstitutet är docent Johan Schubert. Redaktör för Psykoterapi: forskning och utveckling är leg. psykolog Anna Lazar. Sektionen för psykoterapi Institutionen för klinisk neurovetenskap Karolinska institutet Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-641 88 24, 08-578 39 700 fax 08-641 93 88 www.ki.se/cns/psychotherapy Psykoterapiinstitutet Stockholms läns landsting Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-578 39 700 fax 08-578 39 706 www.sll.se/pi

Psykoterapi: forskning och utveckling, nr 15, 2000 MELLAN TERAPEUT OCH FORSKARE: UTPRÖVNING AV EN KONSULTFUNKTION Hans Lindén 1 Denna rapport redovisar en utvärdering av ett försök med personliga konsulter för unga vuxna som söker psykoterapeutisk hjälp. Konsulterna var psykoterapeuter och psykoanalytiker med lång erfarenhet. I den första kontakten med patienterna tillämpade konsulterna en halvstrukturerad manualiserad intervjumodell för att utforska patientens egna förklaringsgrunder till sin problematik och patientens egna tankar om vad som skulle vara till hjälp. I denna studie har halvstrukturerade intervjuer använts för att utvärdera 11 konsulters första erfarenheter av att tillämpa denna intervjumodell samt vad det innebär att skifta position från klinikerns till forskarens/konsultens. Detta skifte exemplifieras även i en redovisning av erfarenheter från en oberoende intervjuare som tillämpat intervjumodellen upprepade gånger. Resultaten visar att konsultuppgiften känts ovan, men att det varit spännande och stimulerande med det nya förhållningssättet. Konsultrollens förhållande till den psykoterapeutiska processen har ifrågasatts. Särskilt framträdande är reaktioner på att utgöra en tredje part i relation till patienten. En ökad tydlighet kring konsult- och terapeutrollerna efterfrågas. Resultaten i sin helhet visar, trots de initiala svårigheter som funnits, en positiv hållning till konsultfunktionen. Man har överraskats av hur verksam konsultintervjun varit för att erhålla relevant information om patienten och som en effektiv hjälp för en gemensam problem- och målformulering. I denna studie utvärderas ett försök att tillskapa en konsultfunktion i en behandlingsmodell för unga vuxna. Studien genomfördes vid Psykoterapiinstitutet (PI) inom ramen för Young Adult Psychotherapy Project (YAPP) som startade under hösten 1998. En av intentionerna med YAPP-projektet är att engagera kliniskt verksamma psykoterapeuter i metodutveckling, uppföljning och forskning, vilket är tänkt att möjliggöra en direkt återkoppling till den kliniska verksamheten, som ett sätt att överbrygga klyftan mellan forskare och kliniker. Detta förklarar varför man i projektet betonar betydelsen av att konsulten är terapeut. Rekryteringen till konsultuppgiften skedde genom självurval : efter att ha fått information om pro- 1 Hans Lindén är leg. psykolog och leg. psykoterapeut vid Psykiatriska verksamhetens öppenvårdsmottagning, Centrallasarettet i Växjö. Denna rapport är en förkortad och omarbetad version av magisterexamensuppsats (1999) vid Sektionen för psykoterapi, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm.

jektet och konsultfunktionen anmälde sig de som var intresserade av och hade tid till uppgiften. För samtliga deltagande var arbetssättet nytt och oprövat. Konsultfunktionen var tudelad, dels hade konsulten den forskningspräglade uppgiften att insamla material genom ett standardiserat förfaringssätt, dels skulle konsulten under behandlingens gång finnas till hands för patienten, t.ex. i händelse av risk för sammanbrott/avbrott i terapin. Konsulten ansvarade också för uppföljningen efter behandlingstiden. På så sätt fick konsulten rollen som en tredje part mellan patient och terapeut både före, under och efter terapin. Den inledande konsultkontakten i den första fasen Denna studie fokuserar på konsultrollen i den första kontakten med patienten, då konsulten träffade den hjälpsökande vid tre tillfällen. Under dessa möten hade konsulten till uppgift att med hjälp av en halvstrukturerad manualiserad intervju försöka kartlägga patientens egna subjektiva uppfattningar om problemens art, om bakgrunden till aktuella svårigheter och problem, föreställningar om hjälp samt egen målformulering, för att med utgångspunkt i dessa utforma tidsbegränsade behandlingskontrakt. 2 Konsulten skulle samtidigt fungera som forskare i förhållande till både patient och terapeut, och på så sätt integrera moment av bedömning och uppföljning i den kliniska situationen. Detta innefattade att administrera frågeformulär, evaluera innehållet i formulären samt bedöma och diskutera utformningen av en tidsbegränsad psykoterapeutisk kontakt. Konsulten instruerades att inta en neutral, icke-tolkande hållning. De manualiserade intervjufrågorna gav stringens genom att bibehålla fokus kring det som avsågs att undersökas. På så sätt skiljer sig denna intervjuform från en ordinär dynamisk explorativ intervju där terapeuten ges möjlighet att stanna upp och fördjupa sig i aspekter av det som uppträder kring patienten i rummet. Konsultinsatsen i den inledande fasen var utformad enligt följande: Inför första mötet fick patienten en skriftlig information om projektet. Första mötet: Den skriftliga informationen diskuterades och patienten gav i samband med detta ett skriftligt medgivande att delta i projektet. Konsulten gjorde därefter en halvstrukturerad manualiserad intervju med patienten. Intervjun beräknades ta ca 45 minuter och spelades in på ljudband. Andra mötet: Konsulten och patienten träffades denna gång under två sammanhängande sessioner. Patienten började med att fylla i ett frågeformulär. Därefter 2 Konstruktioner av privata förklaringssystem har inte särskilt uppmärksammats inom psykoterapiforskningen. Werbart och Levander har studerat betydelsen av egen, subjektiv förståelse av problem och föreställning om hjälp hos patienter och behandlare i icketerapeutiska vårdkontakter, bl.a. inom primärvården (Werbart & Levander, 1998). 2

träffades konsulten och patienten för ett uppföljande samtal. Frågeformuläret kunde användas som utgångspunkt för samtalet: konsulten och patienten kunde t.ex. tillsammans bläddra i enkäten och fördjupa sig i några frågor. Detta förfarande var tänkt att ge ytterligare diagnostiskt underlag samt att fungera som en första återkoppling av frågeformuläret till patienten. På grundval av frågeformuläret och samtalen gjorde konsulten en preliminär bedömning av lämplighet för terapi. Tredje mötet: Vid detta tillfälle diskuterade patienten och konsulten sina respektive uppfattningar om patientens aktuella svårigheter och hur de skulle kunna avhjälpas. Patienten och konsulten kom tillsammans fram till en gemensam problem- och målformulering som sammanfattades i skrift på en blankett. Utbudet av åtgärder presenterades av konsulten och parterna diskuterade det för tillfället bästa valet : avslutning av kontakten (bedömning som terapeutisk intervention), hänvisning till annan instans inom eller utanför psykiatrin, eller tidsbegränsad psykoterapi. Om patienten inte fortsatte kontakten med PI gjordes en överenskommelse om uppföljning 1,5 år senare, för att få veta vad kontakten mynnat ut i. Om patienten fortsatte kontakten med PI informerade konsulten efter detta möte patientens blivande terapeut om problem- och målformuleringen. Syfte och frågeställningar Syftet med denna undersökning är att studera vilka fördelar och nackdelar som finns med konsultfunktionen, sett ur konsultens perspektiv. De specifika frågeställningarna är: Hur tänker konsulterna själva kring sin roll i förhållande till patienten? Vilka svårigheter uppstår för konsulten i samband med tillämpningen av konsultrollen? Vilka reaktioner och reflektioner har konsulterna kring sitt deltagande i behandlingsmodellen? För samtliga personer i studien var konsultrollen en ny erfarenhet. Därför handlar undersökningen om hur det var att gå in i konsultrollen och göra de första erfarenheterna av att arbeta på ett sådant här sätt och vad det innebar för en psykoterapeut eller psykoanalytiker (som i vardagslag bedriver psykoterapi eller psykoanalys), att skifta förhållningssätt från klinikerns position till konsultens. Studien förväntas kunna ge svar på om konsultfunktionen är lätt att bli förtrogen med eller om den i något avseende behöver modifieras. 3

Material Metod Urvalet till denna studie utgjordes av samtliga 11 konsulter i pilotdelen av YAPPprojektet, samt 1 oberoende intervjuare som inte hade konsultfunktion, men hade använt intervjumanualen upprepade gånger. Konsultgruppen utgjordes av 7 kvinnor och 4 män i åldern 44-59 år (median 56 år). Tio av konsulterna arbetar som psykoterapeuter vid PI, en är forskare. Anställningstiden vid PI varierade från 1 till 33 år (median 9,5 år). Den oberoende intervjuaren var PTP-psykolog vid PI. Pilotdelen av YAPP-projektet omfattade totalt 19 patienter i åldern 18-25 år. De 12 patienter som konsulterna har träffat hade i förväg accepterat erbjudandet om kontakt med personlig konsult. Övriga 7 patienter hade just påbörjat gruppterapi, utan att träffa konsult, när de vid ett tillfälle intervjuades av den oberoende intervjuaren. 3 Utförligare information om dessa patienter lämnas inte eftersom studien fokuserar på konsultfunktionen. Intervjuer Utvärderingsintervjuerna i denna studie genomfördes 4-5 månader efter att konsulten träffat patienten vid tre tillfällen. Intervjuerna förbereddes med en skriftlig förfrågan till varje konsult där avsikten med intervjun framgick samt att konsulten skulle kontaktas för att bestämma lämplig tid och plats för en bandinspelad intervju. Samtliga ställde sig villiga till att låta sig intervjuas. Intervjuerna var halvstrukturerade (Patton, 1980) och följde en mall med frågeställningar kring tre områden (bilaga 1): 1. upplevelser av rollen som konsult, 2. erfarenheter i samband med intervjusituationen, 3. arbetet med formulering av problemet, samt uppföljande frågor kring konsultfunktionen, med avseende på att vara tredje part och särskilda svårigheter. Den oberoende intervjuaren intervjuades enligt samma mall, i syfte att belysa erfarenheter som gjorts efter upprepad tillämpning (under en tvåveckorsperiod) av patientintervjumanualen. Dessa erfarenheter redovisas i ett separat avsnitt. 3 Syftet med dessa intervjuer var att samla data för utforskning av patientens privata teorier kring sina problem. 4

Bearbetning av materialet Ordagranna avskrifter gjordes av de bandade intervjuerna. Därefter sorterades svaren in i kategorier som rubricerades. Dessa kategorirubriker redovisas i punktlistor. Inom parentes anges antalet personer (av totalt 11 konsulter) som avgett svar inom respektive svarskategori. Den kvalitativa aspekten av svaren redogörs inte för med citat, utan i en sammanhållen text med ett försök att bibehålla innehållet. En fråga ( Beskriv likheter mellan din uppfattning och patientens om vad som var patientens problem. Ge exempel. Bilaga 1, C 2) har tagits bort eftersom den inte tillförde något mer till den föregående frågan ( Beskriv skillnader mellan din uppfattning och patientens om vad som var patientens problem. Hur ni hanterade dem? Ge exempel. Bilaga 1, C 1). I fråga A 3 och fråga A 4 (bilaga 1) refereras till orienterande samtal (i jämförelse med konsultsamtal), vilket avser sedvanliga bedömningssamtal. Resultat Här presenteras de upplevelser och erfarenheter av att gå in i konsultfunktionen som är särskilt tydligt framträdande. Redovisningen följer utvärderingsintervjuns fokusering på tre områden: konsultrollen, intervjusituationen och problemformuleringsarbetet. Därefter redovisas svaren på de två uppföljande frågorna rörande upplevelsen av att utgöra en tredje part respektive något särskilt problematiskt med uppgiften. Slutligen redovisas den oberoende intervjuarens erfarenheter. Konsultrollen Upplevelser av konsultrollen stimulerande (6) ovant (6) svårt (3) positivt med den avgränsade och intressanta uppgiften (3) behov att hantera sin önskan om fortsatt kontakt med patienten (2) tveksamhet (2) uppskruvade förväntningar (2) en både välbekant och obekant uppgift (1) ansvarsfullt (1) motstånd, en kamp med att tillämpa ett nytt förhållningssätt (1) Det framträdande är att drygt hälften av konsulterna, på olika sätt, tyckte att konsultarbetet var stimulerande. Lika många förknippade konsultrollen med något 5

ovant, som man inte hade tidigare erfarenhet av. Den inledande frågan hade en mer öppen formulering än övriga frågor, vilket ledde till en stor variation beträffande associationerna till konsultrollen. Dessa aspekter av konsultuppgiften har man senare under intervjun kunnat fördjupa sig i. Skiftet av förhållningssätt från terapeut till konsult innebar upplevelse av konflikt (6) att vara neutral och objektiv (4) att inte tolka (4) att följa en manual (3) fokus på patienten (3) inga större problem (2) en strukturerad situation (2) en främmande och ovan roll (2) Nästan samtliga konsulter gav uttryck för att man relativt väl förstått uppgiften och dess innebörd i termer av att följa en manual, vara i en strukturerad situation, inte tolka, fokusera på patienten och att tillämpa en neutral hållning. Skiftet av förhållningssätt var dock inte okomplicerat och nästan hälften redovisade en upplevelse av konflikt. Det som kan relateras hit torde främst vara praktiska och känslomässiga svårigheter med att ålägga sig den begränsning som uppgiften innebar och att frångå ett invant terapeutiskt förhållningssätt. Det fanns en ängslan för om patienten förmått klara av den situation man befunnit sig i, men även huruvida man själv klarat av situationen. Några konsulter misstänkte att patienten utsatts för en påfrestning genom konsultfunktionen, något som torde vara sammanlänkat med en upplevelse hos konsulterna av att själva ha känt sig utsatta. Konsultuppgiften skilde sig från terapeutrollen vid orienterande samtal med avseende på att vara en resurs för patienten (7) strukturen (5) ofriheten (3) att vara en tredje part (3) neutraliteten (1) 6

Sju konsulter redovisade ett flertal svar kring vad man betraktar som det övervägande annorlunda med konsultuppgiften: att som en tredje part på ett speciellt sätt vara en resurs för patienten, dels genom att vara förankrad i patientens tankevärld och utforska den, dels genom att följa patienten och finnas till hands under terapin om behov av konsultkontakt uppstår. Strukturen kring uppgiften betraktades som annorlunda genom ofriheten eller begränsningen man ålägger sig; det finns frågor som skall ställas och som är formulerade på förhand. I sedvanliga orienterande samtal har terapeuten ett mera fritt undersökande förhållande till det som patienten aktualiserar med utrymme för att ta upp det som händer i rummet. Orienterande samtal inbegriper därför på ett annat sätt terapeutens tankar och föreställningar. Konsultuppgiften liknade terapeutrollen vid orienterande samtal med avseende på intresset av att kartlägga och erhålla information samt att bli överens om problem och åtgärd (9) ramen (3) psykoterapeutiskt förhållningssätt (2) bakgrundskunskaper/bakgrundsförståelse (2) tillskapande av möte och dialog (1) att efter bedömning lämna över patienten till en annan terapeut (1) Konsulterna var övervägande överens om vad de betraktade som likheter i konsultoch terapeutrollen: nio av dem såg likheter mellan konsultsamtalet och orienterande samtal i intresset för att kartlägga och erhålla information om patienten samt bli överens om problem och åtgärd. Vidare sågs likheter i ramen för konsultsamtalen, t.ex. att antalet gånger är det samma som i orienterande samtal. Som gemensamt för konsult- och terapeutrollerna nämndes också det psykoterapeutiska förhållningssättet, med tillskapande av förutsättningar för dialog, samt värdet av bakgrundskunskap, såsom terapierfarenheter. En konsult pekade också på likheten i att efter bedömning lämna över patienten till en annan terapeut, så som ofta sker efter orienterande samtal. Erfarenheter av intervjusituationen Nio konsulter rapporterade problem med att hålla sig i en neutralt lyssnande position, förankrad i konsultrollen. Flertalet konsulter rapporterade olika grader av stress i samband med intervjuerna. Endast två konsulter uppfattade intervjusituationen som problemfri. Osmidigheten eller osäkerheten i situationen har sannolikt 7

försvårat en effektiv och avspänd hållning. Inget återges som tyder på att patientens problematik i sig skulle ha utgjort skäl till problem med en avslappnad hållning. Istället framgår att manualiseringen skapat en situation som kraftigt färgats av en strävan att genomföra uppgiften rätt, men att den undersökande/utredande hållningen försvårats genom en brist på smidighet i intervjusituationen. Hos åtta konsulter noterades terapeutisk aktivitet av varierande grad och slag. Med terapeutisk aktivitet avses här aktivitet väckt av känslor (överföring, motöverföring) som uppstått i mötet med patienten och som lett till svårigheter med att distansera sig från terapeutrollen. Mötet torde ha kännetecknats av en balansakt i att visa uppmärksamhet, intresse och omsorg för patienten utan att en terapeutisk relation uppstår. Konsulterna har varit stödjande gentemot patienten utan att träda närmare med hjälp av tolkningar. En högre grad av terapeutisk aktivitet tycks ha förekommit när konsulten har observerat sådana känslor som man på något sätt ansett sig behöva hantera. Dessa interventioner skedde i syfte att motarbeta utvecklingen av en verklig terapeutisk relation - en slags paradoxal situation som konsulten befunnit sig i. På frågan om stödjande och/eller tolkande inslag använts svarade nio konsulter att de använt stödjande inslag, framförallt i form av bekräftande och härbärgerande, samt att de explicit uttryckt förståelse och uppträtt uppmuntrande eller lugnande i kontakten med patienten. Tre konsulter använde sig av tolkningar, medan fyra uppger att de inte förhållit sig tolkande. Att använda intervjumanualen manualen kändes ointegrerad vilket gjorde att man kände sig styrd och bunden (7) tror på manualen och intervjumodellen i längden (6) dåligt förberedd för uppgiften (1) tveksam till betydelsen av manualen (1) Att hålla sig till manualen under intervjun beskrevs av sju konsulter som svårt eftersom manualen kändes ointegrerad, vilket gjorde att man kände sig styrd och bunden. Manualen innebar en fixering vid frågornas formulering och ordningsföljd. Uppmärksamheten tycks ha varit störst på att försöka genomföra uppgiften på det förväntade sättet. Genom att manualen har betraktats som ett främmande inslag, som något man inte är bekant med, har den begränsat friheten man tyckt sig behöva för att vara bekväm i kontakten med patienten. Sex konsulter såg trots allt vinster med det här sättet att arbeta och gav uttryck för tilltro till metoden på sikt. 8

Gemensam problemformulering Fyra konsulter såg stora skillnader mellan sin och patientens uppfattning om vad som var patientens problem. Dessa konsulter tog initiativ till ytterligare reflekterande kring problemet och skillnaderna, i syfte att hjälpa patienten att göra problemformuleringen till sin egen. Sex konsulter noterade dock endast små skillnader mellan sin och patientens uppfattning om patientens problem. Av dessa reflekterade fyra konsulter inte alls vidare, utan slöt sig till patientens egen uppfattning, medan två i viss grad reflekterade vidare kring en gemensam problemformulering. En konsult såg ingen skillnad mellan sin och patientens uppfattning om patientens problem. Olika sätt att hantera skillnaderna mellan konsultens och patientens uppfattning om vad som var patientens problem aktivt reflekterande kring gemensam problemformulering (4) visst reflekterande kring gemensam problemformulering (2) inget reflekterande kring gemensam problemformulering (5) Den begränsade tiden man hade för formulering av problem och mål ledde till att sju konsulter upplevde tidspress, vilket de hanterade genom att utöka tiden, medan de övriga höll tidsramarna. Tredje part Upplevelser av att vara en tredje part och lämna över patienten till en terapeut var mån om att patienten skulle få en terapeut som man kände förtroende för (8) ambivalens (6) såg föräldrakonstellation i arrangemanget (5) undrade över effekterna av att lämna över patienterna (5) var nöjd med arrangemanget (3) valde att inte alls ha kontakt med terapeuten efter överlämnandet, för att skydda terapiprocessen (3) upplevde det som min patient (3) patienten önskade sig en terapeut av motsatt kön än konsultens (3) det gick lätt att lämna över till terapeuten (2) påverkade valet av terapeut (2) 9

Frågan om konsultens upplevelser kring att vara en tredje part i konstellationen patient, psykoterapeut och konsult, gav mycket varierande svar. Det mest framträdande i dessa svar är ett ambivalent förhållande till uppgiften och överlämnandet; man upplevde att man fått god kontakt och gärna hade fortsatt själv med patienten i terapi. I några fall kände konsulten starkt att det egentligen var hennes/hans patient. Konsulterna gav uttryck för en underliggande oro för patientens fortsättning. Åtta konsulter lyfte fram betydelsen av att själv känna förtroende för den terapeut som tog över patienten och flera konsulter betonade att patienter passar olika bra ihop med olika terapeuter. Fem konsulter reflekterade över arrangemanget och såg en föräldrakonstellation i triaden. Fem konsulter undrade över eventuella negativa konsekvenser av att lämna över patienten till terapeuten och om nyttan med att vara konsult. De konsulter som inte tog upp anknytningen till patienten i sitt svar uttryckte förhoppningen att patienten skulle få det bra i det fortsatta omhändertagandet. Några konsulter ifrågasatte rollen som konsult överhuvudtaget och vad det innebar för patienten att kort efter konsultsamtalen lämnas över till en terapeut. Särskilt problematiskt i samband med konsultuppgiften att förhålla sig till forskning, etik, konsultrollen och behandlingsmodellen (5) förberedelsefasen (3) arbetet med frågeformulären (1) intervjun (1) Avslutningsvis i intervjuerna gav tio av konsulterna också konkreta exempel på speciella problem med konsultuppgiften. Fem konsulter såg speciella problem med att förhålla sig till forskning, etik, konsultrollen och behandlingsmodellen. Tre konsulter upplevde förberedelsefasen inför konsultuppgiften som särskilt problematisk, två konsulter pekade på praktiska problem med arbetet med frågeformulären respektive intervjun. De vanligaste svaren rörde konsultfunktionens tänkbara inverkan på terapikontakten och överförings- och motöverföringsaspekter. Konsulterna reflekterade över den egna osäkerheten och om behandlingsmodellen påverkat patienten negativt. Erfarenheter av upprepad användning av intervjumanualen Här redovisas den oberoende intervjuarens erfarenheter av upprepad användning av den manualiserade intervjun. Den manualiserade formen av intervjun uppfattades av denna intervjuare vara uppbyggd på ett sätt som passade bra för att träffa en patient och tala om de problem 10

patienten aktualiserade. Intervjuaren uppfattade formen för intervjun som ett manualiserat orienterande samtal och framhöll att ett manualiserat samtal och ett orienterande samtal inte väsentligen skiljer sig åt, men att det kan upplevas så eftersom den manualiserade samtalsformen är en ny erfarenhet. Det tog ett tag för intervjuaren att känna sig in i manualen och manualens konkreta formuleringar, att göra frågorna som någon annan formulerat till sina egna samt att känna att en rytm uppstod i intervjuandet. Efterhand avtog manualens negativa inverkan och intervjuaren kunde se att frågorna bidrog till att tydliggöra patientens problem. Det gemensamma för den manualiserade intervjun och ett orienterande samtal var, enligt intervjuaren, att man på samma sätt intresserade sig för problemet och anamnesen. Det som skilde samtalsformerna åt var att den manualiserade intervjun handlade mer om kuren. Frågorna handlade inte så mycket om patientens bakgrund utan mera om patientens förklaringar. Intervjuaren frågade problemfokuserat. Jag tror att jag skulle behövt [vara i] konsultrollen för att erhålla en bredare bild och kunna göra en bedömning. På det sättet räckte inte en intervju. Det är också därför konsultrollen är konstruerad med flera moment med flera konsultsamtal. Risken med att bli terapeutisk skulle kunna bestå i att man breddade formen för frågor och formuleringar. Detta skedde också, enligt intervjuaren. Stundtals skedde också en hopblandning med intervjumetoder intervjuaren använt tidigare. Intervjuaren använde inte några stödjande eller tolkande interventioner. Möjligen fyllde jag i och underlättade så att svaren skulle kunna flyta på. Detta tror jag att jag gjorde mera i början. På frågan hur det var att begränsa sig till manualen och det manualen föreskriver, upprepade intervjuaren att det var en process: Idag tycker jag inte alls det känns så svårt utan på ett sätt naturligt att göra dessa intervjuer. Och att det är ett instrument som kan lyfta fram personen och problemet. Diskussion Studien har besvarat frågor kring hur det varit att skifta från ett invant terapeutiskt arbetssätt till att åta sig en forskningsuppgift under tre möten med patienten. Frågan om konsulten lyckats utforska patientens egna förklaringssätt till sina problem har inte varit föremål för den här studien. Det är svårt att uttala sig om konsultfunktionens fördelar respektive nackdelar eftersom behandlingsmodellen inte använts i tillräcklig omfattning vid tidpunkten för denna undersökning. Konsulterna som medverkat i undersökningen hade endast tillämpat intervjumodellen vid ett tillfälle (och en av dem vid två) och deras erfarenheter begränsade sig därför till den första, datainsamlande och bedömande kontakten med patienten. 11

Konsultfunktionens ursprungliga syfte Ett framträdanden syfte med konsultfunktionen är att möjliggöra en överbryggning mellan forskning och klinisk verksamhet. Genom konsultens medverkan slipper terapeuterna bli indragna i datainsamling på ett sätt som skulle kunna störa terapiprocessen. Konsulten följer patienten över tid och samlar in data före, under och efter terapin. Konsulterna i pilotdelen av projektet hade ytterligare en uppgift, som inte hade samma forskningsinriktning: att finnas till hands för patienten i händelse av att problem uppstår i terapin, som skulle kunna leda till ett sammanbrott och att patienten riskerar avbryta sin terapi. Tanken var att konsulten skulle finnas till hands att agera mot, och att man härigenom höll patienten inom behandlingen. Inlärningsprocessen En infallsvinkel på tolkningen av det här materialet handlar om att försöka förstå något av den process som är förknippad med inlärning av en ny metod och med ändring av förhållningssätt. Många av de konsulter som deltar i projektet har sedan lång tid arbetat inom den kultur som kännetecknar PI. Det reser frågan om hur forskningsverksamhet betraktas: som ett alldeles självklart inslag eller som något påträngande som kan ifrågasättas. De deltagande konsulterna uppvisar några av de reaktioner som brukar känneteckna övergångar från ett invant till ett nytt arbetssätt. Det kan exempelvis ses i den nit och entusiasm som återspeglas i hur speciella förväntningar funnits kring projektet och arbetssättet. Entusiasmen och niten kan helt enkelt ha blivit för stora - man kanske helt enkelt har väntat sig för mycket. Boalt Boëthius (1994) beskriver faktorer som kan anses hindrande respektive stimulerande för införande av forskning och metodutveckling på en institution: tidigare negativa erfarenheter kan utgöra hinder, liksom rädsla för ovetenskaplighet, brist på handledning och rädsla för att inte klara av att arbeta forskningsinriktat. Stimulerande faktorer kan vara önskan om att utveckla och fördjupa personliga intressen, önskan om att dra sig tillbaka och tänka igenom vad man gör och att lära sig något speciellt och härigenom bli bättre terapeut/kliniker/lärare. Konsultuppgiften har inte enbart varit enkel att lära in och utföra. Tidspressen för uppgiftens genomförande har känts markant, vilket satt sin prägel på kontakten. En anledning till detta är ovanan och de initiala svårigheterna med att ledigt använda de förutbestämda frågorna till patienten. Det är viktigt att betona betydelsen av att konsulten förmår känna ett genuint intresse för frågeställningarna för att undvika att en för stor skillnad uppstår mellan konsulten som person och formuläret. För konsulterna har frågorna i intervjun riskerat bli livlösa eftersom frågeställningarna inte tillräckligt väl känts som deras egna. Detta torde inte enbart avspegla en konflikt mellan konsult- och terapeutrollen utan också vara relaterat till svårigheter med att känna samhörighet med projektet och projektets utformning. 12

En aspekt av konsultuppgiften är att, särskilt initialt, förhålla sig neutral eller naiv och stödja patienten i att träda fram och bli tydlig med sig själv. Det krävs sannolikt, vid sidan om kunskap, också erfarenhet och uthållighet till att stanna kvar i den naiva hållningen inför patientens kanske svåra och traumatiska berättelser - en situation man som terapeut tidigare inte så ofta hamnat i. Återkommande i konsulternas intervjusvar är att de försökt minimera sin egen betydelse och sina egna uppfattningar i kontakten med patienten. Det förefaller som att konsulten genomgår vad som kan likna en identitetskris. Som terapeut är konsulten van vid friheten att nyansera och fördjupa sig i det som känns viktigt utan att behöva bända sig tillbaka till manualen. Flera beskriver sina försök att tillämpa manualen som en brottningskamp för att lyckas uppfylla intervjuns syften. Kan ovanan inför uppgiften och rollen inverka menligt på kontakten? Kan detta delvis avspegla en missuppfattning av uppgiften hos konsulterna? Manualen ger kanske utrymme för större flexibilitet än vad man i förstone ser. Flera av de intervjuade rapporterar dock en förvåning och överraskning över att man trots den begränsning man ålagt sig ändå erhållit en riklig mängd material som känts betydelsefullt för den fortsatta kontakten och omhändertagandet. Man gjorde en sorts vinst som man inte hade räknat med. Detta är en värdefull information om att frågornas innehåll varit relevant. Ovanan vid uppgiften är framträdande och samtliga konsulter är överens om att det är nödvändigt att träna mer och genomföra flera intervjuer för att lyckas assimilera frågorna och kunna arbeta med dem på ett konstruktivt sätt. I denna studie har även erfarenheter från en intervjuare som genomfört sju intervjuer (utan att vara konsult) redovisats. Denna intervjuare bekräftar hur betydelsefullt det är att ha erfarenhet av flera intervjuer och hur detta förbättrar kvaliteten både på intervjun och på kontakten med patienten. Motöverföringsreaktioner Konsultfunktionen ger upphov till specifika motöverföringsreaktioner, särskilt när konsulten skall finnas till hands för patienten under terapin. Det som patienten aktualiserar lämnar sålunda inte konsulten opåverkad, utan framkallar ovillkorligen känslor och reaktioner hos konsulten, vilket framgår av resultaten. Ett flertal konsulter reflekterar över vad det får för konsekvenser att de fått en nära relation till patienten eftersom kontakten upphör efter en bestämd tid. Sannolikt kompliceras relationen av att patienten informeras om möjligheten att på nytt kontakta konsulten om behov skulle uppstå. Konsulterna har beskrivit relationen till patienten som något konfliktfyllt, eftersom en terapeutisk dimension är framträdande i konsultuppgiften. Motöverföringsreaktioner framträder i intervjusvaren om ambivalens, svårigheter med neutralitet och försorgen om att patienten får en terapeut som man har förtroende för. Genom att vara en terapeut som inte tolkar, har konsulten haft en bakgrundsförståelse att hantera. Initialt har därför kraftiga motöverföringsreaktioner uppträtt, som 13

delvis kvarstått genom samtliga tre tillfällen konsulten träffat patienten. Det tredje samtalet har frigjort konsulten, som då känt det möjligt att bearbeta något av det som medvetet hållits tillbaka i den tidigare delen av kontakten med patienten. Konsulternas reflektioner över konsultrollen, forskning och etik Trots avsikten att begränsa denna studie till konsultrollen i ett inledningsskede har även andra upplevelser och tankar kring rollen aktualiserats. Samtliga konsulter har haft reflektioner kring rollen i förhållande till andra berörda och på den punkten har behandlingsmodellen upplevts mer eller mindre kontroversiell. Ett tema har rört det som händer med en patient som tas om hand av flera personer. Hur påverkar detta behandlingen och omhändertagandet? Ges den hjälp som bäst motsvarar patientens behov av förändring? Patientens upplevelser och föreställningar kring kontakten med institutionen och dess företrädare torde skapa ett introjekt, något upplevelsebaserat sammantaget inom patienten. En introjicerad upplevelse av institutionen kan exempelvis bestå i att så många visar stort intresse och omsorg. En återkommande fråga hos flertalet konsulter är om alla aspekter av omhändertagandet blir tillräckligt uppmärksammade, bearbetade och sammanfogade till något som patienten förmår dra nytta av. Hur samverkar de olika personerna i projektet och vilka konsekvenser får detta för omhändertagandet? Funderingarna mynnar ut i frågan om den terapeutiska alliansen skall ses endast i kontakten med terapeuten eller i ett större perspektiv, ihop med konsulten och institutionen och dess modell för omhändertagande. Flera konsulter signalerar den här farhågan och benämner den som en risk för klyvning. Generella slutsatser Forskning tillsammans med klinisk verksamhet ställer stora krav på de anställda. En del krav har sannolikt upplevts som motsägelsefulla, vilket lett till frågor hos konsulterna om rollen och uppgiftens genomförande och relevans. Konsulterna har aktualiserat ett behov av uppföljning och handledning kring uppgiften och ställt frågor om forskningens plats i den kliniska verksamheten överhuvudtaget. Avgränsningen av en uppgift i förhållande till en annan är också något som måste fungera om forskningsklimatet skall bli konstruktivt. Flera konsulter har t.ex. undrat över hur kontakten med terapeuten egentligen skall se ut efter att man lämnat över patienten till en terapeut. I vilket grad skall man delge varandra information om patientkontakten? En annan oklarhet har handlat om vad som är ett lämpligt förhållningssätt för konsulten i händelse av att patienten vill återknyta kontakten med honom/henne. Konsulterna har på flera sätt avgett svar och ställt frågor som är relaterade till effekterna av detta arrangemang. Fem konsulter uttalar explicit hur de ser en föräldrakonstellation i behandlingsmodellen och att det uppstår ett gott föräldrapar för patienten. Detta aktualiserar följande frågor: Är det föräldrar 14

som talar med varandra eller inte? Kommer föräldrarna överens eller är de i konflikt med varandra? Här finns en risk för konflikt genom två positioner som konsulter och terapeuter kan komma att inta: den ena kännetecknas av en sammansmältning dem emellan, genom ett intensivt samröre med det som utspelar sig kring patienten, den andra utgör motsatsen; avskildhet eller distansering genom att konsult och terapeut inte har något samröre alls. Min uppfattning är att konsultens och terapeutens funktioner bör förtydligas. Det kan innebära svårigheter om inte konsultens och terapeutens roller är noggrant definierade och formen klar för hur samarbetet skall se ut, bl.a. med tanke på att föräldraparet, på ett eller annat sätt, kommer att användas av patienten. Konsulterna rapporterar att man, på ett sätt som man är ovan vid, har att hantera den relation till patienten som växer fram under första fasen. Det som komplicerar relationen är att konsulten vet att hon/han skall finnas till hands i händelse av att behov av kontakt med konsulten uppstår under terapins gång. Om konsulten känner att hon/han är särskilt inspirerad av patienten kan detta väcka rivalitet gentemot terapeuten, genom att man som konsult hoppas att patienten på något sätt skall återknyta till konsulten. En källa till sådana motöverföringsreaktioner finns nämligen i behandlingsmodellens utformning. Eftersom konsultrollen har undertoner av terapeutisk kvalitet kan oklarhet uppstå kring gränserna för vem jag är som konsult i behandlingsmodellen. Om konsulten däremot inte skulle finnas till hands för patienten kring terapeutiska processer, kunde rollerna klargöras. Min uppfattning är därför att forskningsaspekten i konsultfunktionen borde renodlas, genom att konsulten inte finns till hands för patienten i händelse av problem under pågående terapi, utan står mera separat och tydligt vid sidan om. Detta torde stärka samtligas ställning och öka graden av frihet. Om problem uppstår i behandlingskontakten kan dessa hanteras genom handledning för terapeuten. På så sätt skapas klarare gränser mellan terapeut och konsult. Det borde vara möjligt att studera omfattningen av och anledningar till sammanbrott i terapier med unga vuxna på andra sätt än genom att patienten har konsulten att vända sig till under pågående terapi. Vidare skulle den inledande konsultkontakten kunna förlängas för att kampen mot tiden inte skall blockera arbetet. Det skulle ge konsulten en möjlighet att fördjupa sig i aspekter av det som patienten aktualiserar, utan att behöva tappa fokus för kontakten. Det torde härigenom också bli möjligt att integrera det som kännetecknar ett orienterande samtal med det manualiserade samtalet. Samtalens inriktning bör bibehållas med fokus på patientens egna föreställningar om sina problem. 15

Förslag till förändringar av konsultfunktionen och behandlingsmodellen: 1. Renodla konsultrollen genom att låta konsulten enbart vara forskare - inte finnas till hands för patienten under pågående terapi med terapeuten. 2. Utsträck tiden för den första fasen och integrera aspekter av det traditionella orienterande samtalet med den manualiserade intervjuformen. 3. Skapa ett regelbundet forum med projektledningen som fokuserar på uppföljning, återkoppling och bearbetning av det som aktualiseras allteftersom arbetet fortskrider. Detta torde också få de medverkande att känna sig mer delaktiga i projektet. 4. Möjliggör handledning för konsulter och terapeuter: för konsulterna en handledning kring forskningsverksamheten, för terapeuterna om ett behov framträder. Detta professionaliserar funktionerna. 5. Skapa egna forum för konsulter och terapeuter för att tillsammans kunna avrapportera erfarenheter, med det grundläggande syftet att överbrygga forskning och klinisk verksamhet. Referenser Boalt Boëthius, S. (1994). Forskning och metodutveckling som ett led i personalutvecklingen vid Ericastiftelsen. I S. Boalt Boëthius, M. Kihlbom, & A. M. Orrenius (red.), Psykoterapi med barn och ungdomar då, nu och sedan Några medarbetares reflektioner. Rapport nr 5 (sid. 97-113). Stockholm: Ericastiftelsen. Patton, M. Q., (1980). Qualitative evaluation methods. London: Sage Publications Ltd. Werbart, A., & Levander, S. (1998). Ont i kroppen - ont i själen: behovet av privata förklaringssystem vid upplevd ohälsa. Psykisk Hälsa, 39, 112-129. 16

Bilaga 1. Mall för intervju med konsulter A. Frågor kring rollen som konsult 1. Hur har du upplevt rollen som konsult? 2. Vad innebär det konkret för dig att skifta förhållningssätt från att vara terapeut till att bli konsult? 3. Kan du ge exempel på vad som är annorlunda i uppgiften som konsult och dessa samtal jämfört med exempelvis orienterande samtal? 4. Kan du ge exempel på vad som är likadant i uppgiften som konsult och dessa samtal jämfört med orienterande samtal? B. Frågor kring erfarenheter av intervjusituationen 1. Hur var det att förhålla sig neutral och vara kvar i patientens egna tankar och uppfattningar om sig och sina problem (att inte styras av egen förståelse om samtalet eller problemet?) 2. Riskerade du bli terapeutisk istället för att hålla dig kvar i positionen som konsult/ forskare? 3. Använde du dig någon gång av något som skulle kunna betraktas som stödjande eller tolkande interventioner i kontakten med patienten för att exempelvis hjälpa eller underlätta för patienten att berätta om sig själv? 4. Hur tycker du det var att begränsa sig till manualen och det manualen föreskriver under intervjun? C. Frågor kring formulering av problemet 1. Beskriv skillnader mellan din uppfattning och patientens om vad som var patientens problem. Hur hanterade ni dem? Ge exempel. 2. Beskriv likheter mellan din uppfattning och patientens om vad som var patientens problem. Ge exempel. 3. Hur var det för dig att hantera den begränsade tiden ni hade på er för att formulera problem och mål? D. Uppföljande frågor kring konsultfunktionen 1. Hur upplevde du att vara tredje parten i konstellationen patient, psykoterapeut och konsult, att lämna över patienten till en terapeut efter att själv blivit del i kontakten med patienten? 2. Har något varit speciellt problematiskt för dig i rollen som konsult för din patient som frågorna jag ställt inte fångat upp. Kan du i så fall ge konkreta exempel på detta? 17

Tidigare utgivna nummer i rapportserien Psykoterapi: forskning och utveckling (se även sammanfattningar på www.sll.se/pi) Nr 1, 1995 Rolf Sandell och Gunilla Fredelius. Prioritering av patienter för psykoterapi en statistisk analys Nr 2, 1996 Gerd Sundblad och David Titelman. Är korttidspsykoterapi effektivt? Komplexitet vid mätningen av effekter av en manualiserad psykoterapimetod Nr 3, 1996 Johan Blomberg, Rolf Sandell, Anna Lazar, Jeanette Broberg och Johan Schubert. Långsiktiga effekter av psykoanalytisk långtidspsykoterapi och psykoanalys Nr 4, 1996 Eva Aronowitsch. Utvärdering av Psykoterapiinstitutets psykoterapiutbildning efter införande av problembaserad inlärning Nr 5, 1996 Gerd Sundblad, Eva Aronowitsch, Suzanne Kaplan, Lena Norman, Gunilla Wiklander och Mirjam Wolff. Unga vuxna söker psykoterapi Nr 6, 1998 Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Johan Schubert. Självskattad förändring under och efter psykoanalys och psykoanalytisk långtidsterapi Nr 7, 1998 Inga Britt Grill. Tidsbegränsad gruppterapi med kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp under barndomen: Erfarenheter från ett kliniskt projekt Nr 8, 1998 Karin Fyrö, Caroline Hardell och Kerstin Westlund Cederroth. Psykodynamisk counselling terapeutiskt arbete inom en snäv tidsram: Presentation av en metod för problemorienterande samtal Nr 9, 1999 Forskningsprojekt och publikationer: Katalog 1990 1998 Nr 10, 1999 James R. Samec. Skam, skuld och trauma: Att underkänna en psykoterapeutkandidat Nr 11, 1999 Karin Fyrö. Räcker fyra samtal? Patienters och terapeuters erfarenheter av problemorienterande samtal Nr 12, 2000 Jan Carlsson, Johan Schubert, Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Jeanette Broberg. Svenska psykoterapeuter I: Utbildning, erfarenhet och teoretisk orientering Nr 13, 2000 Jan Carlsson, Johan Schubert, Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Jeanette Broberg. Svenska psykoterapeuter II: Ideal, stil och värderingar Nr 14, 2000 Rolf Sandell, Johan Blomberg, Jan Carlsson, Anna Lazar, Jeanette Broberg och Johan Schubert. Hur terapeutens utbildning och yrkeserfarenhet påverkar behandlingsresultatet Psykoterapi: forskning och utveckling kan beställas från Sektionen för psykoterapi och Psykoterapiinstitutet telefon 08-578 39 700, fax 08-578 39 706, e-post ingmarie.ringborg@cspo.sll.se

ISSN 1401-1921 Nr 15, 2000