Palliativ vård Vård i livets slutskede Linda Björkhem Bergman Överläkare ASIH Stockholm Södra Docent i Klinisk Farmakologi
Palliativ Vård Syftet med palliativ vård är att ge bästa tänkbara livskvalitet till patienten under den tid som är kvar. Att få leva tills man dör Man tar hänsyn inte bara till patientens medicinska behov utan också till sociala, psykologiska och existensiella aspekter. Döendet ses som en naturlig process Stöd till närstående
En dag ska vi dö. Men alla andra dagar ska vi leva. PO Enquist
Ingen kan fly ifrån döden. Den följer med livet, lika säkert som natt följer dag och som vinter följer höst..
Palliativa Faser
Palliativa Faser Palliativ slutenvård
Försämrad Funktionsnivå i Livets slut Cancer KOL/hjärtsvikt Demens
Palliativa Avdelningen Långbro Vård i livets slutskede hos patienter med stor symptombörda Brytpunktsamtal måste hållits innan övertag Beslut om 0 HLR Vårdtid dagar till veckor. Medelvårdtid 14 dagar Max-vård tid 3 månader 16 platser
Farmakologi inom Palliativ vård Biverkningar av behandlingen måste vägas mot nyttan. Hur mycket påverkar biverkningarna patientens livskvalitet? Hur påverkar patientens sjukdomstillstånd absorptionen, effekten och eliminationen av läkemedel?
Farmakologi inom Palliativ vård Utsättning av alla läkemedel som inte ger patienterna någon nytta här och nu. Statiner bör sättas ut. Man måste ha en förväntad överlevandstid på över 1 år för att ha någon effekt. Blodtrycksmediciner kan nästan alltid sättas ut. Sätt ut insulin i absoluta slutskedet. Mycket viktigt att undvika hypoglykemi som ger jobbiga symptom. Hyperglykemi ger inte samma symptom.
Insättning av läkemedel som kan hjälpa här och nu: Opioider Farmakologi inom Palliativ vård Benzodiazepiner Kortison -> uppiggande, aptitstimulernade, minskar illamående, anti-inflammatoriskt, minskar smärta, avsvällande. Metylfenidat -> uppiggande, antidepressiv effekt Antidepressiva? -> bör ha flera veckors förväntad överlevandstid för att ha effekt. Depression eller adekvat sorg?
Symptomlindring med Pumpar Oftast opioider, ibland med tillägg av midazolam. Ibland haldol eller robinul. Ger mer jämn konc av smärtlindring över dygnet jmf med per oral medicinering. Pumparna kopplas sc eller iv. Möjlighet för patienterna att själv ge sig extradoser vid behov.
RTG undersökningar / utredningar Kommer utredning / rtg leda till förändrad behandling som kan ge bättre livskvalité? Annars avstå. Orkar patienten transporten till rtg? Orkar patienten genomgå undersökningen? Avstå undersökningar för att ge mer tid och ork till annat som är viktigare just nu
Provtagning i palliativ vård Var restriktiv med provtagning. Gå mer på patientens kliniska symptom än på labsvar. Ta bara prover om du vet att det är något som du kan / bör åtgärda som hjälper patienten här och nu.
Provtagning inom Palliativ slutenvård Blodtransfusioner vid lågt Hb ger god symptomlindring i tidigt palliativt skede men gör sällan nytta i ett senpalliativt skede. Hypercalcemi ger besvärande symptom och och kan ofta behandlas relativt enkelt. CRP stiger i livets slut, i synnerhet hos cancerpatienter, även utan pågående infektion. Albumin är den bästa prognostiska markören för överlevnadstid och sjunker i livets slut.
Markörer för sjukdomsprogress hos cancerpatienter 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Albumin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Albumin 120 100 80 60 40 20 0 CRP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CRP När albumin sjunker samtidigt som CRP stiger = ett dåligt prognostiskt tecken vid cancer
Vård i livets slutskede När är en patient döende? - Viktnedgång, minskat intresse för mat och dryck - Minskat socialt intresse / sluter sig inom sig själv - Patienten är helt sängliggande, kan inte sitta eller stå - Patienten kan inte längre ta tabletter - Patienten kan inte längre svälja - Patienten är medvetandesänkt
Vård i livets slutskede Alla kroppens funktioner börjar släcka ned Sista timmarna: - Oregelbunden andning - Vaxartad hud - Kall perifert, blåmarmorerad om knäna - Vit, spetsig näsa
Symptomlindring i livets absoluta slutskede 5 Läkemedel. LCP-läkemedel Administering s.c. Smärta, andöd: Opioid sc. 1/6 av den regelbundna opioiddosen. Oro / ångest 0.5 ml midazolam 5 mg/ml sc Illamående: 0.2 ml haldol 5 mg/ml sc Rosslig andning: 1 ml robinul 0.2 mg/ml sc Lungödem, vätskedrivande: 4 ml furix 10 mg/ml i.v. Eller i.m.
LCP Liverpool Care Pathway LCP är uppbyggt kring viktiga kvalitetsmål för vården av den döende. LCP-konceptet innehåller en verktygslåda med beslutstöd, rutiner och checklistor för bedömning av patienters och närståendes problem och behov, behandling, uppföljning och dokumentation. LCP underlättar planeringen av vården de sista dygnen i livet och stödjer personal att förstå den palliativa vårdens principer.
LCP Läkarens Checklista LCP-läkemedel för att kunna ge god symptomlindring i livets slut Avsluta all per oral medicinering Avsluta dropp Dokumenterar om 0 HLR Avsluta blodprovstagning Informera närstående
LCP Sjuksköterskans Checklista Har patienten uttryckt en önskan om hur hen vill ha det på slutet? Är närstående informerade? Hur vill närstående bli kontaktade vid försämring / dödsfall? Bedömning av religiösa, andliga och existentiella behov hos patient och närstående Kommunikation med andra vårdgivare, vårdcentral, onkolog etc Regelbunden bedömning av smärta, oro, andra symptom var 4:e timme Munvård Omvårdnad Närståendestöd Checklista efter dödsfall
LCP Liverpool Care Pathway LCP-begreppet på väg att avvecklas och kommer troligen ersättas med en ny vårdplan med nytt namn Ev Nationell Palliativ Vårdplan NPV
Ska man ge näringsdropp i livets slut? - Studier visar att näringsdropp i livets slut inte förlänger livet - En del studier tyder på att näringsdropp i livets slut förkortar livet - En döende kropp kan inte tillgodogöra sig näringen från ett näringsdropp - Stor risk för övervätskning och ödem /lungödem - Stor risk för illamående
Ska man ge näringsdropp i livets slut? Patienten dör inte för att hen slutar äta Patienten slutar äta för att hen är på väg att dö
När ska man ge näringsdropp inom palliativ vård? - Patienter bör ha en överlevnadstid på minst 2-3 månader för att egentligen ha nytta av näringsdropp. (Ref: Bozzetti et al, Clinical Nutrition 28 (2009) 445 454: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology)
När ska man ge näringsdropp inom palliativ vård? - Om osäker på prognos / överlevnadstid: Sätt in näringsdropp några dagar -> utvärdera om patienten mår bättre. Sätt ut om pat ej blir bättre och / eller får biverkningar. - Informera pat och anhöriga innan om din plan om utvärdering och ev utsättning.
Ska man ge vätska i.v. i livets slut slut? - Studier visar att dropp i livets slut inte förlänger livet - Dropp gör oftast mer skada än nytta - Stor risk för övervätskning och ödem /lungödem. Yngre patienter tolerar dock oftast dropp bättre än äldre i livets slut. - Vätskan ansamlas i lungorna och / eller lungsäcken och försvårar andningen - Ökad sekretion i luftvägarna - Vätskan lägger sig bukhålan som ascites och i vävnaderna som perfiera ödem - Törstreceptorer sitter i munslemhinnan. God munvård med fuktig munvårdspinne var 20:e minut tar bort känslan av törst.
Referenser: nutrition och hydrering i livets slut Bozzetti et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition 28 2009, 445 454 Muscaritoli M. et al. Parenteral nutrition in advanced cancer patients. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2012;84:26 36 Buiting et al. Forgoing artificial nutrition or hydration in patients dearing death in six European countries. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 305 14 Thornton SN. Thirst and hydration: physiology and consequences of dysfunction. Physiol Behav 2010; 100:15 21. Morita et al Development of a national clinical guideline for artificial hydration therapy for terminally ill patients with cancer. J Pall Med 2007; 10: 770 780) Dev R et al. Is there a role for parenteral nutrition or hydration at the end of life? Curr Opin Support Palliat Care 2012 Sep;6(3):365-70) Bruera et al, Parenteral Hydration in Patients With Advanced Cancer: A Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled Randomized Trial. J of Clin Onc. 2013;31(1):111-118. Cotogni P. Enteral versus parenteral nutrition in cancer patients: evidences and controversies. Ann Palliat med 2016;5(1):42-49. Jones L et al.nutritional support in children and young people with cancer undergoing chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD003298. Orrevall Y et al. A National Observational Study of the Prevalence and Use of Enteral Tube Feeding, Parenteral Nutrition and Intravenous Glucose in Cancer Patients Enrolled in Specialized Palliative Care. Nutrients. 2013;5:267-282.
Ska man ge antibiotika i livets slut? - CRP stiger nästan alltid när patienterna närmare sig livets slut. Detta misstolkas ofta som pågående infektion och antibiotika sätts in för säkerhets skull. - OM patienten har påvisad bakteremi behandlar vi nästan alltid med antibiotika även i livets slut för att undvika sepsis som en del av symptomlindringen.
Ska man ge antibiotika i livets slut? Studie på ASIH Stockholm Södra om antibiotika i livets slut. Av 160 patienter fick 79 antibiotika de 2 sista veckorna i livet (49%) 37% av de behandlade fick en tydlig symptomlindrande effekt. Av de som hade nytta av behandling hade bara 50% positiva odlingar,43% hade negativa odlingar och hos 7% var inga odlingar tagna. Endast 4% hade någon form av biverkning av behandlingen (diaree, illamående). Om indikationen för att ge antibiotika var att behandla eller undvika sepsis hade 50% nytta av behandligen.
Ska man ge antibiotika i livets slut? Slutsats: Antibiotikabehandlinga kan bidra till att minska symptombördan i livets slut och ger sällan några biverkningar. Bäst effekt föreligger om indikationen är att behandla eller undvika sepsis. En negativ odling utesluter inte att antibiotika kan ha effekt.
Ska man ge syrgas i livets slut? Syrgas ger inte bättre symptomlindring hos den döende patienten än vanlig luft på grimma. Syrgas ger däremot större risk för sedering. (Abernathy A, McDonald C & al: Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2010; 376: 784-93) Bästa läkemedlet mot dyspné är opioid Användning av liten handfläkt istället för syrgas?
Palliativ Sedering I extrema fall när vi inte lyckas symptomlindra på något annat sätt kan vi ge palliativ sedering. Patienten får sova in i döden. Palliativ sedering är INTE aktiv dödshjälp. Intentionen är inte att förkorta livet utan enbart att ge symptomlindring. Midazolam sc eller iv är förstahandsmedel. Propofol iv andrahandsmedel. Ges i regel bara på vår avdelningen. Kräver central infart och noga övervakning.
Ingrid 78 år med bröstcancer På den palliativa vårdavdelningen vårdas en 78-årig kvinna med spridd bröstcancer. Kvinnan har metastaser i skelettet, levern och lungorna. Albumin 19 och CRP 87. Pat har sista veckorna gått ner i vikt och dricker sedan en vecka tillbaka endast någon näringsdryck per dag och lite klara drycker. Hon orkar inte sitta upp mer än korta stunder.
Ingrid 78 år med bröstcancer Sedan 2 dagar tillbaka görs all omvårdnad i sängen då Ingrid inte orkar sitta upp för detta. Hon sover nu stor del av dygnet. Sista dygnet har hon inte fått med sig mer än några klunkar vatten. Hon somnar ifrån under samtal. Har mycket svårt att ta tabletter och nu på morgonen berättar sköterskan att hon fått plocka ur tabletterna ur patientens mun då hon inte lyckats svälja ner dem. Ingrids dotter är mycket orolig för att mamma inte får i sig näring. Hon ber om ett samtal med läkaren och vill framför allt säkerställa att mamma får dropp. Hon har ju blivit så trött pga undernäringen. Hon vill också veta hur mamman ska få i sig sina mediciner.
Ingrid 78 år med bröstcancer Närståendesamtal med dottern och informerar om förväntat förlopp och varför vi inte sätter dropp och hur vi planerar vården framöver. Symptomlindring Per orala mediciner sätts ut -> aspirationsrisk LCP-mediciner sätts in, ev pump.
Bertil 76-år med prostatacancer På den palliativa vårdavdelningen vårdas Bertil 76-år med prostatacancer med spridning till skelettet. Hela ryggraden är genomsatt av metastaser, bägge lårbenen och bäckenbenet. Pat har haft svåra smärtor men smärtorna nu hanterbara med hjälp av smärtpump med relativt höga doser opioder. Pat kan sitta uppe i rullstol på dagarna och anhöriga tar med honom ut på promenad i parken när vädret är fint. Pat har nu feber sedan igår kväll. Tempar 39 grader. Frossa. Nedsatt allmäntillstånd, orkar inte äta eller dricka. Usk har uppmärksammat att pat har illaluktande urin och U-sticka visar pos nitrit. Infektionsprover visar Hb 105, CRP 235, albumin 28. Bertil ter sig också förvirrad. Anhöriga berättar att patienten har synhallucinationer och att han talar osammanhängande. Vi misstänker urosepsis.
Bertil 76-år med prostatacancer Bertil rundodlas och får därefter antibiotika. Han får klart vätskedropp med tanke på att sepsis-tillstånd. Bertil piggar på sig redan nästa dag. Är feberfri efter två dagar och mår mycket bättre. Är nu klar och redig igen. När antibiotikakuren är klar får Bertil stå kvar på låg dos antibiotika som profylax mot ny UVI. Bertil lever i flera månader till och har en relativt god livskvalité.
Take home message Om man bedömer att patienten befinner sig i livets slut: - Se till att pat är ordentligt smärtlindrad och symptomlindrad - Sätt ut droppbehandling i synnerhet näringsdropp, obs på ödem - Avsluta all provtagning - Man kan behandla med antibiotika som en del av symptomlindring för att undvika sepsis. I absoluta slutskedet sätts det oftast ut. - Informera närstående om varför dropp / läkemedel inte gör nytta längre. - Informera om det förväntade förloppet.
En dag ska vi dö. Men alla andra dagar ska vi leva. PO Enquist