PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING

ISSN 1401-1921 Nr 10, 1999 PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING SKAM, SKULD OCH TRAUMA: ATT UNDERKÄNNA EN PSYKOTERAPEUTKANDIDAT James R. Samec KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för klinisk neurovetenskap Sektionen för psykoterapi STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Psykoterapiinstitutet

Psykoterapi: forskning och utveckling är en rapportserie som ges ut av Sektionen för psykoterapi vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, och av Stockholms läns landstings Psykoterapiinstitut, vilka samverkar när det gäller behandling, forskning, utbildning och metodutveckling inom psykoterapiområdet. Psykoterapi: forskning och utveckling ersätter den tidigare rapportserien Rapporter från PI. Sektionschef vid Sektionen för psykoterapi är docent Karin Gyllensköld. Cheföverläkare vid Psykoterapiinstitutet är docent Johan Schubert. Redaktör för Psykoterapi: forskning och utveckling är fil. dr. Andrzej Werbart. Nytryck 1999 Sektionen för psykoterapi Institutionen för klinisk neurovetenskap Karolinska institutet Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-641 88 24, 08-578 39 700 fax 08-641 93 88 Psykoterapiinstitutet Stockholms läns landsting Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-578 39 700 fax 08-578 39 706

Psykoterapi: forskning och utveckling, nr 10, 1999 SKAM, SKULD OCH TRAUMA: ATT UNDERKÄNNA EN PSYKOTERAPEUTKANDIDAT James R. Samec 1 Erfarenheterna av tretton psykoterapihandledare som underkänt det kliniska arbetet av sina psykoterapeutkandidater är grunden för denna studie. Resultaten visar att under evalueringar kan handledarens anmärkningar om kandidatens tillkortakommanden vara traumatiska för kandidaten. Dessutom kan handledaren själv behöva stöd när han/hon underkänner en kandidat. Förlusten som underkännandet innebär kan också vara traumatiskt för institutionen som handledaren och kandidaten tillhör. Behovet av mer forskning i ämnet tas upp. Om våra liv med våra patienter måste levas i nödvändig avskildhet, isolerade från insyn på grund av sekretessens nödvändighet, kan vi ändå utforska psykiska fenomen och gåtan i att vara människa genom att använda oss själva som objekt för undersökningen... Bollas (1987, s. 238) [egen övers.] Under Ericastiftelsens tvååriga handledar- och lärarutbildning handledde jag en psykoterapeutkandidat som jag ansåg olämplig att utöva psykoterapi vid den tidpunkten. Jag var tvungen att avsluta handledningen i förtid. För att förstå och bear- 1 James R. Samec är leg. psykoterapeut och psykoterapihandledare. Han arbetar som psykoterapeut och handledare inom PBU i Norrtälje och har privatpraktik i Stockholm. Författaren vill tacka följande personer för deras hjälp att möjliggöra denna studie: medlemmarna i min psykoterapihandledargrupp vid Ericastiftelsen, ledd av Inger Josephsson, som först kom på idén för denna studie Boel Holmgren, Maria Rimsten och Kristina Ånstrand; Ericastiftelsens direktor prof. Siv Boalt Boëthius och psykoanalytikern Agneta Zotterman för deras idéer om hur intervjuerna kunde arrangeras; psykoanalytikern Josef Ram för hans hjälp att formulera intervjufrågorna och granska materialet; de tretton handledarna som ställde upp för intervjuerna; familjerådgivaren och psykoterapeuten Sylvia Markgren, barnavårdsläraren Rose Marie Almgren och psykologen och psykoterapeuten Lotta Landerholm för deras synpunkter på presentation av materialet; doc. Karin Gyllensköld för möjligheten att kunna förbättra materialet, och min fru Lotta Samec för hennes värdefulla observationer. Jag vill tacka redaktionen för The Clinical Supervisor för tillåtelsen att publicera denna svenska reviderade version av artikeln.

beta mina känslor kring det som hade hänt, vände jag mig bl.a. till litteraturen. Där hittade jag väldigt lite och jag bestämde mig att göra egen forskning i ämnet. 2 Att underkänna det kliniska arbetet, att avråda eller avstänga en psykoterapeutkandidat från klinisk praktik är ett av de svåraste beslut en handledare har att fatta. Trots den omfattande litteraturen om handledning finns det inte mycket skrivet om vad det innebär för en handledare att fatta ett sådant beslut (Biaggio, Gasparikova- Krasnec & Bauer, 1983; Watkins, 1997). 3 Handledning definieras som en pedagogisk metod, där en inom yrkesområdet mer kunnig och erfaren person utbildar eller fortbildar en inom detta område mindre kunnig och erfaren person och ikläder sig ett visst ansvar för personens utveckling och förhållningssätt och för patientens tillstånd (Gordon, 1992, s. 14, 39). Flera forskare har undersökt områden inom handledningen utan att underkännande eller avslutning i förtid nämns. Dessa områden inkluderar evaluering och bedömning av kandidater 4, svårigheter som nya psykoterapihandledare erfar 5, kriser och ansvar i handledning 6, olika typer av konflikter i handledning 7, counselling och psykoterapi enligt specifika faser under psykoterapeututbildning 8, underliggande personlighetsfaktorer som orsakar motstånd i handledningssituationen 9, och tillfällen då kandidater lämnar ett utbildningsprogram 10. Vissa forskare fokuserar på hur man kan hindra olämpliga individer från att bli antagna till utbildningar 11 eller på juridiska aspekter 12. Ett undantag är Olmås Ahlin (1994) som skriver om etik och ansvar när en kandidat underkänns. Scofield och Scofield (1978) beskriver hur handledaren, påverkad av dubbla lojaliteter, använder olika procedurer för att garantera att kandidater som utexamineras 2 Resultatet av den undersökningen publicerades i The Clinical Supervisor (Samec, 1995) under titeln Shame, guilt, and trauma: Failing the psychotherapy candidate s clinical work. 3 Efter det att min rapport var färdigställd har en del publicerats om ämnet och närliggande ämnen (bl.a. Wiberg & Villemoes, 1997; Hännestrand-Danemar, 1997). 4 Styczynski, 1980; Loganbill, Hardy & Delworth, 1982; Hess & Hess, 1986; Rubin, 1989a; b. 5 McColley & Baker, 1982. 6 Watkins, 1993. 7 Hart, 1982. 8 Wise, Lowery & Silverglade, 1989. 9 Glickauf-Hughes, 1994. 10 Ekstein & Wallerstein, 1958. 11 Russell, Pasnau & Taintor, 1975; Rioch, 1980; Tedesco, 1982; Biaggio, Gasparikova- Krasnec & Bauer, 1983; Roback & Crowder, 1989; Bradey & Post, 1991. 12 Bernard, 1975; Meyer, 1980; Slovenko, 1980. 2

är lämpliga som kliniskt verksamma. Redfering och Biasco (1976) visar diskrepansen mellan vilka kriterier handledare vid olika institutioner skulle önska när det gäller val och avstängning av kandidater och vad som faktiskt sker i sådana situationer. Betydelsen av hur man börjar och avslutar en psykoterapi är odiskutabel (Salzburger-Wittenberg, Henry & Osborne, 1983; Gordan, 1992). Detta är lika viktigt för handledning. Processen vid inledningen och avslutningen av en handledning är speciellt känslig och av avgörande betydelse, dels för vilket arbete som kommer att utföras och dels för möjligheten att integrera erfarenheterna. Att underkänna en kandidats kliniska arbete eller avråda/avstänga honom eller henne från en psykoterapeututbildning innebär att avslutningsskedet blir komplicerat och svårt för såväl kandidat som för handledare. Därför kan man undra vad det är som har gjort att detta ämne inte mer noggrant har undersökts. Syftet med denna studie är att undersöka vad det innebär för en handledare att underkänna en psykoterapeutkandidats kliniska arbete eller att avråda eller avstänga en kandidat från fortsatt behandling av patienter. Avsikten är att utöka förståelsen av vilka faktorer som spelar in i sådana situationer. Förhoppningsvis kan det göra handledare bättre förberedda att bemöta sådana situationer. Frågeställningar: 1. Vad är orsakerna till att ämnet inte undersökts mer? 2. Vad är det som gör att handledare fattar ett beslut att underkänna en psykoterapeutkandidats patientarbete, att avråda eller avstänga en kandidat från kliniskt arbete? 3. Vad innebär det för en handledare att fatta ett sådant beslut och vad observerar handledaren när det är aktuellt? 4. Vilka faktorer underlättar eller försvårar denna process? Metod Inom ramen för denna studie undersöktes litteraturen om handledning och evaluering av kandidater i olika psykoterapi- och vårdutbildningar. Dessutom gjordes intervjuer med handledare som hade underkänt sina kandidaters kliniska arbetet. Jag kontaktade ett antal institutioner i Sverige, USA och England med utbildning i psykoanalytiskt orienterad individualpsykoterapi och bad att få intervjua handledare till individer eller grupper som under de senaste fem åren hade underkänt någon av sina kandidaters patientarbete, avrått eller avstängt en kandidat från fortsatt behandling av patienter. Handledarnas kandidater skulle ha deltagit i ett utbildningsprogram motsvarande steg 1 eller steg 2. Jag valde att intervjua handledare 3

med kandidater som hade olika kompetensnivåer och som kom från olika länder för att få ett brett perspektiv och möjliggöra olika jämförelser. Alla institutioner som kontaktades besvarade förfrågan. På institutionerna utvaldes de handledare som skulle intervjuas. Samtliga blev intervjuade, utom en som avböjde på grund av personliga skäl. Jag ringde handledarna och gav information om mig själv och syftet med forskningen. Jag informerade handledarna om att intervjuerna skulle ta ungefär 40 minuter och bad att få spela in intervjuerna på ljudband. Samtliga handledare godkände villkoren för intervjuerna sedan jag garanterat sekretessen. Materialet har bearbetats så att institutioner, handledare och kandidater inte kan identifieras. Handledarna i denna studie har handledarutbildning och är legitimerade psykoterapeuter eller psykoanalytiker, vilket innebär att de har eget ansvar för sitt kliniska arbete. Nedan presenteras bakgrundsdata om de tretton handledarna som deltog i intervjuerna. Ålder: 45 till 67 år (median 57,1 år) Kön: åtta kvinnor och fem män Basutbildning: psykiatrisk sjuksköterska/sjukskötare, lärare, psykolog, socionom och läkare Antal år av kliniskt arbete efter legitimationen: 6 till 27 år (median 17,3 år) Antal år som utbildad psykoterapihandledare: 2 till 22 år (median 13,3 år) Utbildningsprogram: fem handledare hade kandidater i utbildningar motsvarande steg 1 och åtta hade kandidater i steg 2 Två av de tretton handledarna var speciellt angelägna om sekretess. Emellertid var det bara en av dem som enligt egen utsaga kände sig hämmad av sekretessaspekten under intervjun. Inga namn på de kandidater som underkänts nämndes under intervjuerna och inte heller tidpunkten för underkännandet. Intervjuerna var halvstrukturerade. Oftast svarade handledarna spontant på flera frågor samtidigt när den första frågan ställdes, men frågorna upprepades ändå i den fastställde ordningen. Utgångspunkten för studien är psykoanalytisk teori vilket innebär att användningen av psykoanalytiska begrepp och fenomen ingick i förutsättningarna. Huvudsyftet med studien är att undersöka och beskriva handledarnas upplevelser. Det är alltså inte meningen att värdera olika institutioners förhållningssätt eller att jämföra olika synpunkter som eventuellt fanns inom samma institution. 4

I denna presentation redovisas svaren på tre av de sju huvudfrågorna som ställdes under intervjuerna. Frågorna valdes ut för att svaren gav tillräckligt med material för att belysa fokus för studien. Dessa tre frågorna introducerar de tre delarna i resultatredovisningen. Materialet från intervjuerna jämförs med vad som beskrivits i litteraturen om handledning. Resultat Fråga 1: Vad var det som gjorde att Du som handledare underkände en kandidats patientarbete och/eller avrådde/avstängde en kandidat från fortsatt patientarbete? Fem handledare svarade att anledningen till underkännandet var kandidatens oförmåga att uppfatta sin del i den terapeutiska processen. Tre handledare ansåg att anledningen var kandidatens oförmåga att använda sig av överföring, dvs att förstå meningen med patientens kommunikation, hur den skulle kunna appliceras på relationen mellan patient och terapeut, och att undersöka dessa fenomen tillsammans med patienten. En av dessa handledare lade också till oförmågan att bedöma patientens nivå av psykiskt fungerande, men ansåg att det hängde ihop med kandidatens oförmåga att använda sig av överföringen. Två handledare nämnde oförmågan att etablera en relation med patienten på grund av kandidatens personlighetsstruktur. Ytterligare en annan handledare sade att kandidaten var oförmögen att ge en klar bild av den terapeutiska processen. Sammanlagt formulerade tio handledare fem näraliggande kriterier som har att göra med kandidatens egna bidrag till den terapeutiska relationen. Det handlade om kandidatens oförmåga att (1) uppfatta sin del i den terapeutiska processen, (2) använda sig av överföring, (3) bedöma patientens nivå av psykiskt fungerande, (4) etablera en relation med patienten på grund av kandidatens personlighetsstruktur och (5) ge en klar bild av den terapeutiska processen. Två andra kriterier, som har ett nära samband med relationen mellan patient och terapeut, nämndes av de tre resterande handledarna: oförmågan att härbärgera starka känslor och tendensen att bli översvämmad av ångest. Två handledare nämnde en narcissistisk personlighetsstörning hos kandidaten, medan två beskrev hur kandidaten använde sig av olika försvarsmekanismer för att avfärda handledarnas interventioner. Ytterligare två kriterier var att utbildningen var för kort för att kandidaten skulle kunna övervinna sina tillkortakommanden och att kandidatens alltför snabbt formulerade hypoteser styrde terapin. 5

Övriga kommentarer Tio av de tretton handledarna nämnde att de hade ansvar för handledningen, men att det administrativa ansvaret för själva avstängningen av kandidaten från utbildningen låg hos någon annan. Två handledare hade administrativt ansvar på grund av den organisation de tillhörde. Endast en handledare nämnde inte något om administrativt ansvar. Enligt åtta handledare avbröts kandidatens patientarbete eller blev kandidaten avstängd från utbildningen genom ett beslut som fattats av ledningen för utbildningsinstitutionen när det visade sig att kandidaten var skadlig för patienten. En handledare som också var läkare beskrev en speciell svårighet: Tyvärr är det många som inte bryr sig om formella utbildningar åtminstone när det gäller läkare. Det är svårare för en icke-läkare att få legitimation för att bedriva psykoterapi. Det finns troligen läkare som bedriver psykoterapi trots att de underkänts i utbildning. En handledare sade att hon 13 inte underkände kandidaten, utan gav denna en skriven rapport som beskrev för kandidaten och utbildningsenheten att kandidatens kliniska arbete var otillfredsställande. Kandidaten som deltog i en utbildning på steg 2-nivån lämnade sedan utbildningen på egen hand. På frågan om vad det var som hindrade henne från att direkt underkänna kandidatens kliniska arbete, svarade handledaren att hon var orolig för att såra kandidatens känslor. Denna handledare är en av de mest erfarna handledarna i den här studien. Jämförelse med litteraturen Alla de olika faktorer för underkännande som togs upp kan klassificeras som blinda fläckar (Jacob, 1981), dvs svårigheter som uppstår på grund av kandidatens personlighetsstruktur. Två handledare poängterade även att deras underkända kandidater var utomordentligt duktiga elever med djupgående teoretiska kunskaper. Enligt flera studier är akademiska meriter inte adekvata för att bedöma en kandidats lämplighet att praktisera psykoterapi 14. Fyra handledare ville särskilt framhålla att de endast hade ansvar för handledning och inte behandling av patienten, en avgränsning som var viktig för dem i deras roll. Behandlingsansvaret låg hos överläkaren på utbildningsinstitutionen eller hos läkaren från den enhet som skickade patienten till behandling. Ett sådant förhållningssätt följer Shevrin (1981a; b) som skriver att inlärningsprocessen blir tvetydig om handledaren även har ett administrativt ansvar för kandidatens deltagande i utbildningen. 13 För enkelhetens skull omnämns handledare i texten som hon och utbildningskandidaten som han. 14 Scofield & Scofield, 1978; Stedman et al., 1981; White & Franzoni, 1990; Market & Monke, 1990; Bradey & Post, 1991. 6

Fråga 2: Om det var fler orsaker till att kandidaten var olämplig, vad var det som fällde det slutliga avgörandet? Nio av tretton handledarna beskrev svårigheter i kandidatens personlighetsstruktur och i alla förutom ett fall bedömdes dessa svårigheter vara hinder för handledning. Två av dessa handledare nämnde att kandidaterna var omedvetna om sina egna bidrag till terapin och vägrade att lära sig om det. Tre nämnde oförmågan att förstå och handskas med det latenta materialet. Två sade att kandidaternas svårigheter, speciellt deras egen ängslan, fortsatte trots stödet som fanns i handledning. Nära relaterade till kandidaternas ängslan är faktorer som två andra handledare beskrev som avgörande: en narcissistisk störning som trots stöd gjorde handledning omöjlig och den långa process som gjorde handledaren medveten om att problemet var orsakat av kandidatens personlighetsstruktur. Fyra andra handledare ansåg att det avgörande för dem var kandidaternas oförmåga att acceptera handledning. Det var avgörande för alla utom en av de tretton handledarna att kandidaterna hade svårigheter att förstå och använda sig av handledningens bidrag till den terapeutiska processen. En handledare sade att för henne var målet för steg 1-utbildningen att kandidaterna skulle lära sig hur de skulle kunna använda sig av handledning. Det är endast sekundärt på steg 1-nivån och tillhör nästa utbildningsnivå (steg 2) att bli en självständig psykoterapeut. Av de tretton handledare som nämnde kandidaternas oförmåga att ta emot handledning som avgörande för sina beslut var det emellertid sju som hade steg 2-kandidater. Övriga kommentarer Alla handledarna beskrev i detalj sina försök att förstå hur de själva kunde ha varit ett hinder för sina kandidater. Tre av steg 1-handledarna hävdade att man måste acceptera att en kandidat gör sina misstag. Dessutom kan man inte kräva att en kandidat på steg 1-nivå hör, som en handledare beskrev det, att patienten kontinuerligt pratar mellan raderna. Denna handledare förklarade att ett sådant accepterande är nödvändig på grund av att kandidater på denna nivå av utbildningen är upptagna med att endast överleva. Den handledare som verkade mest negativ till sin kandidat beskrev kandidatens narcissistiska störning som avgörande. Emellertid var just denna handledare mest angelägen om att hennes kandidat skulle kunna fortsätta med en annan handledare. Trots att handledarna i denna studie kommer från olika institutioner och länder och handleder på olika nivåer var tolv av tretton överens om att det var kandidatens förmåga att kunna använda sig av handledning som var utslagsgivande vid bedömningen av kandidatens kliniska arbete. 7

Jämförelse med litteraturen Szecsödy (1990; 1993) beskriver hur en del av psykoterapilitteraturen utgår ifrån att handledaren och kandidaten kan arbeta enligt vissa principer och strategier. Emellertid har han i sin forskning upptäckt att vad handledaren och kandidaten gör påverkas av konflikterna som är förbundna med deras personligheter, deras relationer till andra, samt av komplexiteten i materialet som de arbetar med. Därför finns det många omedvetna faktorer som påverkar handledning (se även Langs, 1994). Trots att intervjuerna i denna studie endast gav handledarnas synpunkter, visade resultaten en del av den komplexitet som enligt Szecsödy finns i all handledning. Dessutom bekräftade intervjuerna Szecsödys observation att handledning och psykoterapi är discipliner som kräver av sina utövare mer än akademiska regler och förhållningssätt. Fråga 3: Hur tog kandidaten emot beskedet? I samband med slutomdömet påstod sex av tretton kandidater att de aldrig hade hört talats om handledarnas kritik. Enligt handledarna hade dessa tillkortakommanden beskrivits i detalj och diskuterats under de kontinuerliga evalueringarna av utbildningen. Dessutom hade två av dessa handledare givit sina kandidater skrivna evalueringar var sjätte månad. Nio av kandidaterna uttryckte starka känslor. En handledare, som var överraskad av kandidatens ilska, ansåg att ilska var ett försvar mot depression orsakad av underkännandet. Av de fyra övriga kandidaterna tyckte en att underkännandet var rättvist, den andra tog emot underkännandet med stort lugn... en acceptans, den tredje uttryckte besvikelse och på samma gång lättnad, och den fjärde accepterade underkännandet utan att visa någon känsloreaktion. En handledare tyckte att det var svårast när kandidaten försökte ge handledaren ansvar och skuld för att han blev underkänd. Kandidaten gjorde detta genom att fråga handledaren vad det var som kandidaten kunde göra och genom att antyda att med en annan handledare skulle han ha klarat sig utan svårigheter. En annan handledare beskrev en kandidat som deklarerade att hans tidigare kliniska arbete hade varit mycket bättre än det som han åstadkommit under utbildningen. Försvarsmekanismen projektion förekom också hos andra kandidater. Diskussion Alla handledare hade för avsikt att använda evalueringarna för att fokusera på kandidaternas svårigheterna i syfte att undanröja dem. Av någon anledning kunde kandidaterna inte använda dessa evalueringar för att ändra sitt kliniska arbete. Det kan finnas flera orsaker till detta. En anledning kan vara att kandidatens personlighetsstruktur gjorde det omöjligt för honom att handskas med sina svårigheter. En annan 8

kan vara att det var kandidatens svårigheter, kombinerade med patientens, handledarens, utbildningsorganisationens, eller en kombination av dessa faktorer, som gjorde det omöjligt för kandidaten att handskas med materialet. Ytterligare en anledning kan vara att handledaren var otydlig när hon informerade kandidaten om hans tillkortakommanden. De ovannämnda orsakerna förklarar inte hur det kom sig att sex kandidater (av vilka två fick skrivna evalueringar) förnekade att deras tillkortakommanden hade diskuterats under evalueringarna. Fenomenet är inte omnämnt i litteraturen. Vad är det som gör att en sådan primitiv försvarsmekanism som förnekande används? Regression för att undkomma känslor av otillräcklighet (Reynolds, 1942; Killén Heap, 1979) och hjälplöshet (Gut, 1976) skulle kunna leda till att man använder förnekande. Detta verkar dock inte förklara det långvariga förnekandet som handledarna i denna studie rapporterar. Shane (1979) beskriver skammens roll i inlärning. Han nämner de emotionella ackompanjemangen till skam: chock, rädsla för att blir övergiven och känslor av isolering. Shane skriver att chock orsakas av att man blir oväntat exponerad och utsatt för möjligheten att uppfattningen om det egna självet inte stämmer. Den vanligaste försvarsmekanismen hos en person drabbad av chock är förnekande. Därför verkar skam och den chock som medföljer vara mer troliga orsaker till kandidatens förnekande än regression. Moxnes (1984) beskriver att ångest i inlärningssituationen följer när individens självrepresentation är hotad. Skam och skuld kan också förklara varför underkännande eller avstängning av kandidater har undersökts så lite. Etiska och professionella överväganden i samband med underkännande och avstängning 15 kan intensifiera känslor av skam och skuld för att man är tvungen att underkänna en kandidat som man själv valt. På så sätt kan skam och skuld försvåra för kollegiet och den enskilda handledaren en mer grundlig granskning 16. Shanes (1980) och Moxnes (1984) beskrivningar hjälper till att förstå en del av fenomenet, men de förklarar inte varför kandidaternas förnekande består under fleråriga utbildningar. Det totala förnekandet hos sex av tretton kandidater att de hört om brister i sitt patientarbete tyder på chock, det dominerande elementet i början av ett trauma. Freud (1926) beskriver en traumatisk situation som det tillfälle vid vilket subjektet är hjälplöst... och jaget lider av en smärta som inte vill upphöra eller upplever en ackumulation av omedvetna behov som inte kan tillfredställas... 15 DeBell, 1963; Zemlick, 1980; Stoltenberg & Delworth, 1988. 16 Se Alonso & Rutan (1988) och Hännestrand-Danemar (1997) för andra aspekter av skam och skuld i handledning. 9

jagets motoriska hjälplöshet hittar uttryck i psykisk hjälplöshet. (s.168) [egen övers.] Förnekande och projektion är de två försvarsmekanismer som används mest i början av en traumatisk process (Figley, 1985) 17. Är det möjligt att en evaluering som beskriver en kandidats tillkortakommande kan orsaka ett trauma? Verktyget i psykoterapi och psykoanalys är terapeutens egen person och de kunskaper och färdigheter som han har kunnat integrera. Integrationen av professionella kunskaper och färdigheter i personligheten är en ständigt pågående process. Psykoterapi och psykoanalys är professioner som använder den egna personligheten och när ens tillkortakommanden blir utsatta för granskning i samband med evaluering kan detta upplevas som ett ifrågasättande av den man är. En av de mest erfarna handledarna i denna studie sade: När... [man] presenterar sin patient så är det mycket av en själv också... Man... [är] oerhört identifierad med hela processen. Jag minns på NN när jag satt med som handledare när terapisammanfattningar presenterades och det kom ifrågasättande, hur det gick direkt in i en och oj, har jag missat det här! Har jag inte sett det här! Och det tar ett antal år innan man kan separera ut och se vad det här ställer till för oss och ser det som positivt och på samma sätt få en glipa mellan mig själv och den jag handleder. Smärtan går väldigt lätt inom dig själv, och svårigheterna. Hur kommer det sig dock att kandidaterna var oförmögna att använda sina omfattande kliniska erfarenheter och kunskaper i psykoterapi för att handskas med förnekande och projektion? I sin studie av kvinnor drabbade av bröstcancer visar Gyllensköld (1976) att förnekande inte har något med bristande kunskaper om symtomets innebörd att skaffa, snarare tvärtom. Cullberg (1975) skriver att väsentliga upplysningar ges alltför ofta i direkt anslutning till ett chockartat meddelande med följd att effekten blir minimal och information glöms bort. (s. 130) Det kan vara förklaringen till att sex av tretton kandidater helt förnekade all kunskap om vad handledarna sagt till dem under evalueringarna. Möjligtvis är det också orsaken till att de andra sju kandidaterna var oförmögna att använda sig av evalueringarna för att förbättra sitt kliniska arbete. När handledarna gjorde kandidaterna medvetna om deras brister verkade de hamna i chocktillstånd och bli traumatiserade. Förnekande tillät dem att slippa handskas med sina smärtsamma tillkortakommanden och skadan i självet till följd av avslöjandet av deras fel. 17 Jag är överens med Meichenbaum (1995) om att det kan vara missledande för båda kliniker och patienter att dela in trauma i faser. En sådan indelning missar de dynamiska faktorerna i traumat och leder till besvikelse och frustration när element från en tidig fas plötsligt dyker upp under behandlingen. 10

Medvetenhet om egna tillkortakommanden kan upplevas som en förlust av bilden av sig själv som en kompetent psykoterapeut. Man måste acceptera denna förlust för att kunna handskas med den, dvs det krävs ett sorgearbete. För dem som har en narcissistiskt störning är detta speciellt svårt. Enligt Hägglund (1978) kan den narcissistiskt störda inte sörja. En sådan person växlar istället mellan grandiositet och aggressivitet för att han inte orkar med sina egna ambivalenta känslor efter en förlust. En av handledarna i denna studie sade: Man ska inte glömma att för många kan det vara väldigt hämmande att sätta sig på skolbänken igen och bli bedömd. Den narcissistiska kränkningen att bli bedömd kan helt överskugga möjligheten och förmågan att få den hjälp som handledning förhoppningsvis kan ge. Men man bör tänka på att den väldiga narcisstiska sårbarheten också är ett rent hinder för det terapeutiska arbetet. Svårigheter att handskas med trauma är inte begränsade till kandidaten. Rioch (1980) skriver: Predikamentet för handledaren som tar sitt arbete på allvar är naturligtvis överväldigande. Han har en plikt till samhället att informera kandidaten om att han anser att kandidatens arbete är oacceptabelt. Men vem är han för att döma? Samhället har bestämt att vem som helst med endast några år av erfarenhet kan få legitimation för att kalla sig själv en psykiater eller psykolog eller socionom. Om en handledare underkänner är det lätt för eleven att hitta en annan.... Vilken sorts oreda ställer han till med och vilken sorts förstörelse utlöser han om han talar om för sin kandidat att han uppfattar att kandidatens kliniska arbeta bör stoppas. Han är väl medveten om den typ av kaos som framkallas av ängslan. (s. 73) [egen övers.] Riochs observationer gäller lika väl utbildningsinstitutioner. Tedesco (1982) skriver: Att be en kandidat att lämna ett utbildningsprogram är en mycket traumatisk händelse för både kandidaten och utbildningsprogrammet. (s. 695) [egen övers.] Handledarens och utbildningsinstitutionens svårigheter att handskas med situationen kan bero på två faktorer. Den ena är de kraftiga motöverföringsreaktioner som ett trauma framkallar 18. Dunnings (1994) forskning om organisationer med traumatisererad personal visar att handledare och organisationer de tillhör måste handskas med traumat att underkänna en kandidat. Utan detta blir fler traumatiserade. Den andra faktorn är innebörden av narcissistisk kränkning för institutionen och handledaren i att underkänna en kandidat. Det är utbildningsinstitutionen som har ansvaret för urval och utbildning av kandidaten. En kandidat som misslyckas kan uppfattas som ett tecken på att institutionen saknar något som andra institutioner har och inte som ett bevis på att institutionen vågar stå för en hög utbildnings- 18 Se t.ex. Wilson & Lindy, 1994; Wilson, Lindy & Raphael, 1994. 11

kvalité. Det gäller även handledaren som känner sig misslyckad i sina försök att hjälpa kandidaten. Denna studie tyder på att det inte endast är kandidaten och handledaren som påverkas av den skuld, skam och ängslan som uppenbarar sig när en kandidats kliniska arbete underkänns. Förloppet inverkar på fler inom organisationen och på institutionen som helhet. Det är därför väsentligt att utbildningsinstitutionen skapar en struktur som kan erbjuda stöd åt handledaren, kandidaten och andra på institutionen. Situationen där en handledare informerar en kandidat om dennes tillkortakommanden skapar spänning och ängslan. Därför bör handledare och utbildningsinstitution vara noggranna med att informationen om kandidatens svårigheter är klar och tydlig, att den blir mottagen och förstådd så att den är möjlig att bearbeta för kandidaten. Denna studie visar hur svårt det är. En av de mest erfarna handledarna hade svårigheter att uttrycka kandidatens brister för att hon inte ville såra kandidatens känslor. Man kan undra om handledarnas ängslan att göra en kandidat illa och utbildningsinstitutioners svårighet att handskas med situationen gör att fler kandidater som borde ha underkänts får passera utbildningen. Rollerna som handledare och administratör bör innehas av olika individer. När samma individ har båda rollerna förklaras det ofta av att jag är professionell, det är mest praktiskt så mm. Men när konflikter uppstår upptäcker man att man inte är professionell och att det inte är praktiskt. Både handledare och kandidater bör vara uppmärksamma på utbildningsprogram där rollerna av handledare och administratör blandas i samma person. Handledarna på både steg 1 och 2-nivå bedömde sina kandidater efter deras förmåga att kunna använda sig av handledning. Förmågan att tillgodogöra sig handledning anses ofta som det främsta tecknet på en kandidats kompetens att bedriva psykoterapi. Därför skulle man kunna använda sig av handledning som en kvalitetssäkring av den psykoterapi som bedrivs av icke-kvalificerade behandlare. De som praktiserar psykoterapi inom den offentliga vården får dock inte sällan för lite handledning, trots att de oftast bara har steg 1-kompetens. Intervjuerna med handledarna i denna studie, liksom tidigare forskning, visar att det är inadekvat att enbart använda akademiska meriter för att bedöma en kandidats lämplighet att praktisera psykoterapi. Man kan därför undra hur lämpligt det är att psykoterapeututbildningar inkluderas i andra utbildningar. Svårigheten att underkänna en olämplig psykoterapeut blir mycket stor inom en annan yrkesutbildning, speciellt när psykoterapeututbildning inkluderas vid slutet av yrkesutbildningen. En begränsning med denna studie är att endast handledare intervjuades. Detta gör att både kandidaters och utbildningsinstitutioners perspektiv på händelseförloppet 12

saknas. En annan begränsning är att studien är retrospektiv. Urvalet av intervjupersoner är inte slummässigt, eftersom det var utbildningsinstitutionerna som valde vilka handledare som skulle intervjuas. Slutsatser Intervjuerna med handledarna i denna studie beskriver hur sex av tretton kandidater förnekade all kunskap om de tillkortakommanden som, enligt handledarna, de utförligt hade informerats om. Kandidaternas förnekanden visar tecken på en traumareaktion. På grund av den djupa effekten en handledares observationer om kandidatens tillkortakommanden har, bör utvärderingar följas upp av flera samtal med kandidaten. På så sätt får kandidaten möjlighet att bearbeta sina tillkortakommanden istället för att förneka dem. Därmed kan han börja söka efter en lösning på sina svårigheter. Skrivna evalueringar kan vara till hjälp; emellertid visar denna studie att de är otillräckliga. Kandidaternas förnekanden har förr inte uppmärksammats i litteraturen, vilket kan bero på skulden, skammen och kanske även det trauma som underkännanden orsakade hos de enskilda handledarna och i kollegierna vid utbildningsinstitutioner. Handledaren behöver stöd när denne ska underkänna en kandidat. Stödet kan variera från handledare till handledare. Utbildningsinstitutionens ledning bör vara uppmärksam på hur behovet av stöd till en handledare bäst kan tillgodoses. Utbildningsorganisationen bör ha en struktur som stödjer en handledare i rollen att enbart vara handledare. En handledare bör inte ha administrativa funktioner som skulle kunna äventyra hennes handledarroll. Kandidaten bör ha rätt att överklaga handledarens bedömning till administrationen. Studien visar hur svårt det är att underkänna en kandidat. Därför ifrågasätts det lämpliga i att inkludera psykoterapiutbildningar som ett delmoment i andra yrkesutbildningar. Det blir betydligt svårare att underkänna en olämplig psykoterapeut i utbildningar där kandidaten egentligen ska godkännas för ett yrke som kräver annat än det som krävs för att bli en psykoterapeut. Denna studie bekräftar slutsatser från tidigare forskning att det är inadekvat att använda endast akademiska meriter för att välja kandidater till psykoterapiutbildningar. Mer forskning om ämnet behövs, speciellt inom följande områden: På vilka grunder väljer man en handledare eller en kandidat? Vilka möjligheter finns det i en utbildning för en kandidat och en handledare att välja varandra? Finns det något samband mellan dessa villkor och antal underkännanden? Hur många kandidater underkänns i sitt kliniska arbete eller avstängs från utbildningar? Finns det skillnader mellan olika utbildningar? Om så är fallet, vad beror de på? 13

Vilka urvals- och bedömningprocedurer tillämpas på institutioner som inte underkänner, avråder eller avstänger kandidater? Hur klara och tydliga är handledarna när de informerar kandidater om deras tillkortakommanden under evalueringarna? Kan grupphandledning hindra en kandidat från att använda sig av försvarsmekanismerna förnekande och projektion? Abstract The experiences of 13 supervisors who failed the clinical work of psychotherapy candidates form the basis for this paper. The results indicate that during evaluations, the supervisor s observations on the candidate s faults can be traumatic for the supervisee. Furthermore, a supervisor needs support when he/she is required to fail a candidate s clinical work as the loss inherent in this process also may be traumatic for the supervisor and for the institution to which he/she belongs. The need for further research in specific areas of the subject is indicated. (This is a revised version of an article published in The Clinical Supervisor, Vol. 13, No. 2, 1995, pp. 1-17.) Referenser Alonso, A. & Rutan, J.S. (1988). Shame and guilt in psychotherapy supervision. Psychotherapy, 4, 576-581. Bernard, J.L. (1975). Due process in dropping the unsuitable clinical student. Professional Psychology, 6, 275-278. Biaggio, M.K., Gasparikova-Krasnec, M., & Bauer, L. (1983). Evaluation of clinical psychology graduate students: The problem of the unsuitable student. Professional Practice of Psychology, 4, 9-20. Blomberg, J., Sandell, R., Lazar, A., Broberg, J., & Schubert, J. (1996). Långsiktiga effekter av psykoanalytisk långtidsterapi och psykoanalys. Psykoterapi: Forskning och utveckling, rapport 3. Stockholm: Institutionen för psykoterapi och Psykoterapiinstitutet. Bollas, C. (1987). The shadow of the object: Psychoanalysis of the unthought known. London: Free Association Books. Bradey, J. & Post, P. (1991). Impaired students: Do we eliminate them from counselor education programs? Counselor Education and Supervision, 31, 100-108. Cullberg, J. (1975). Kris och utveckling: En psykoanalytisk och socialpsykiatrisk studie. Stockholm: Natur och Kultur. 14

DeBell, D.E. (1963). A critical digest of the literature on psychoanalytic supervision. Journal of the American Psychoanalytic Association, 11, 546-575. Dunning, C. (1998). Trauma and countertransference in the workplace. In J.P. Wilson & J.B. Lindy (Eds.), Countertransference in the treatment of PTSD (pp. 351-367). New York: Guilford Press. Ekstein, R. & Wallerstein, R.S. (1958). The teaching and learning of psychotherapy. New York: Basic Books. Figley, C.R. (Ed.), (1985). Trauma and its wake: The study and treatment of post-traumatic stress disorders. New York: Brunner/Mazel. Freud, S. (1917). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 243-258). London 1957: Hogarth Press. Freud, S. (1926). Inhibitions, symtoms, and anxiety. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 20, pp. 77-175). London 1959: Hogarth Press. Glickauf-Hughes, C. (1994). Characterological resistances in psychotherapy supervision. Psychotherapy, 31, 58-66. Gordan, K. (1992). Psykoterapihandledning inom utbildning, i kliniskt arbete och på institution. Stockholm: Natur och Kultur. Gut, E. (1976). Känslomässig inlärning genom handledning. I A. Hall (red.), Att handleda: Mot utveckling genom utbildning. Psykologi i praktiken (band 2, s. 55-72). Stockholm: Psykologiförlaget. Gyllensköld, K. (1976). Visst blir man rädd... Samtal med kvinnor som behandlats för bröstcancer. Lund: Forum. Även Breast cancer. The psychological effects of the disease and its treatment. London & New York: Tavistock Publications, 1982. Hart, G. M. (1982). The process of clinical supervision. Baltimore: University Park Press. Hess, A.K. & Hess, K.A. (1986). Growth in supervision: Stages of supervisee and supervisor development. The Clinical Supervisor, 4, 51-67. Hägglund, T. (1978). Dying: A psychoanalytic study with special reference to individual creativity and defensive organization. New York: International Universities Press. Hännestrand-Danemar, A. (1997).... med byxorna nere... Om skam som begrepp och dess roll i psykoterapihandledning. Utbildningsenheten VSSO:s skriftserie. Stockholm: Gotab. 15

Jacob, P. Jr. (1981). Application: The San Francisco Project the analyst at work. In R.S. Wallerstein (Ed.), Becoming a psychoanalyst: A study of psychoanalytic supervision (pp. 191-210). New York: International Universities Press. Killén Heap, K. (1979). Handledning i socialt arbete. Stockholm: Wahlström & Widstrand. Langs, R. (1994). Doing supervision and being supervised. London: Karnac Books. Loganbill, C., Hardy, E., & Delworth, U. (1982). Supervision: A conceptual model. Counseling Psychologist, 10, 3-42. Market, L. & Monke, R. (1990). Changes in counselor education admissions criteria. Counselor Education and Supervision, 30, 48-57. McColley, S. & Baker, E L. (1982). Training activities and styles of beginning supervisors: A survey. Professional Psychology, 13, 283-292. Meichenbaum, D. (1995). Föreläsning vid utbildningsprogrammet Treating Post-Traumatic Stress Disorder. Cape Cod, New England Educational Institute, Universtity of Massachusetts Medical School, augusti 1995. Meyer, R.G. (1980). Legal procedural issues in the evaluation of clinical graduate students. Clinical Psychologist, 33, 15-17. Moxnes, P. (1984). Att lära och utvecklas i arbetsmiljön. Stockholm: Natur och Kultur. Olmås Ahlin, C. (1994). Etik och ansvar i psykoterapihandledning. Psykisk Hälsa, 35, 182-199. Redfering, D.L. & Biasco, F. (1976). Selection and elimination of candidates in counselor education programs. Counselor Education and Supervision, 15, 298-304. Reynolds, B.C. (1942). Learning and teaching in the practice of social work. New York: Farrar and Rinehart. Rioch, M.J. (1980). The dilemmas of supervision in dynamic psychotherapy. In A.K. Hess (Ed.), Psychotherapy supervision: Theory, research, and practice (pp. 66-77). New York: Wiley. Roback, H.B. & Crowder, M.K. (1989). Psychiatric resident dismissal: A national survey of training programs. American Journal of Psychiatry, 146, 96-98. Rubin, S.S. (1989a). At the border of supervision: Critical moments in psychotherapists development. American Journal of Psychotherapy, 43, 387-397. Rubin, S.S. (1989b). Choice points in psychotherapy supervision: On the experience of supervisors in supervision. The Clinical Supervisor, 7, 27-41. Russell, A.T., Pasnau, R.O., & Taintor, Z.C. (1975). Emotional problems of residents in psychiatry. American Journal of Psychiatry, 132, 263-267. 16

Salzberger-Wittenberg, I., Henry, G., & Osborne, E. (1983). The emotional experience of learning and teaching. London: Routledge and Kegan. Samec, J.R. (1995). Shame, guilt, and trauma: Failing the psychotherapy candidate s clinical work. The Clinical Supervisor, 13, 1-17. Scofield M.E. & Scofield, B.J. (1978). Ethical concerns in clinical practice supervision. Journal of Applied Rehabilitation Counseling, 9, 27-29. Shane, P. (1980). Shame and learning. American Orthopsychiatric Association, 50, 348-355. Shevrin, H. (1981a). Supervision and treatment as seen from the analyst s perspective. In R.S. Wallerstein (Ed.), Becoming a psychoanalyst: A study of psychoanalytic supervision (pp. 227-268). New York: International Universities Press. Shevrin, H. (1981b). On being the analyst supervised: return to a troubled beginning. In R.S. Wallerstein (Ed.), Becoming a psychoanalyst: A study of psychoanalytic supervision (pp. 311-329). New York: International Universities Press. Slovenko, R. (1980). Legal issues in psychotherapy supervision. In A.K. Hess (Ed.), Psychotherapy supervision: Theory, research, and practice (pp. 453-473). New York: Wiley. Stedman, J M., Costello, R.M., Gaines, T. Jr., Schoenfeld, L.S., Loucks, S., & Burstein, A.G. (1981). How clinical psychology interns are selected: A study of decisionmaking processes. Professional Psychology, 12, 415-419. Stoltenberg, C.D. & Delworth, U. (1988). Supervising counselors and therapists: A developmental approach. San Francisco: Jossey Bass. Styczynski, L.E. (1980). The transition from supervisee to supervisor. In A.K. Hess (Ed.), Psychotherapy supervision. Theory, research, and practice, (pp. 29-39). New York: Wiley. Szecsödy, I. (1990). The learning process in psychotherapy supervision. Stockholm: Karolinska Institutet. (Doctoral dissertation) Szecsödy, I. (1993). Från kliniskt material till systematisk kunskap. Insikten, 2:4, 12-18. Tedesco, J.F. (1982). Premature termination of psychology interns. Professional Psychology, 13, 695-698. Watkins, C.E. (1993). Development of the psychotherapy supervisor: Concepts, assumptions and hypotheses of the supervisor complexity model. American Journal of Psychotherapy, 47, 58-73. 17

Watkins, C.E. (1997). Some concluding thoughts about psychotherapy supervision. In C.E. Watkins (Ed.), Handbook of psychotherapy supervision (pp. 603-616). Wiley. White, P.E. & Franzoni, J. (1990). A multidimensional analysis of the mental health of graduate counselors in training. Counselor Education and Supervision, 29, 259-267. Wiberg, B. & Villemoes, P. (1997). Godkännande underkännande i psykoterapeututbildning. Insikten, 6:3, 39-45. Wilson, J.P. & Lindy, J.B. (1994). Empathic strain and countertransference. In J.P. Wilson & J.B. Lindy (Eds.), Countertransference in the treatment of PTSD (pp. 5-30). New York: Guilford Press. Wilson, J.P., Lindy, J.B., & Raphael, B. (1994). Empathic strain and therapist defense: Type I and II CTRs. In J.P. Wilson & J.B. Lindy (Eds.), Countertransference in the treatment of PTSD (pp. 31-61). New York: Guilford Press. Wise, P.S., Lowery, S., & Silverglade, L. (1989). Personal counseling for counselors in training: Guidelines for supervisors. Counselor Education and Supervision, 28, 326-36. Zemlick, M. J. (1980). Ethical standards: cosmetics for the face of the profession of psychology. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 17, 448-453. 18

Tidigare utgivna nummer i serien Psykoterapi: forskning och utveckling Nr 1, 1995 Rolf Sandell och Gunilla Fredelius. Prioritering av patienter för psykoterapi en statistisk analys Nr 2, 1996 Gerd Sundblad och David Titelman. Är korttidspsykoterapi effektivt? Komplexitet vid mätningen av effekter av en manualiserad psykoterapimetod Nr 3, 1996 Johan Blomberg, Rolf Sandell, Anna Lazar, Jeanette Broberg och Johan Schubert. Långsiktiga effekter av psykoanalytisk långtidspsykoterapi och psykoanalys Nr 4, 1996 Eva Aronowitsch. Utvärdering av Psykoterapiinstitutets psykoterapiutbildning efter införande av problembaserad inlärning Nr 5, 1996 Gerd Sundblad, Eva Aronowitsch, Suzanne Kaplan, Lena Norman, Gunilla Wiklander och Mirjam Wolff. Unga vuxna söker psykoterapi Nr 6, 1998 Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Johan Schubert. Självskattad förändring under och efter psykoanalys och psykoanalytisk långtidsterapi Nr 7, 1998 Inga Britt Grill. Tidsbegränsad gruppterapi med kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp under barndomen: Erfarenheter från ett kliniskt projekt Nr 8, 1998 Karin Fyrö, Caroline Hardell och Kerstin Westlund Cederroth. Psykodynamisk counselling terapeutiskt arbete inom en snäv tidsram: Presentation av en metod för problemorienterande samtal Nr 9, 1999 Forskningsprojekt och publikationer: Katalog 1990 1998 Psykoterapi: forskning och utveckling kan beställas från Sektionen för psykoterapi och Psykoterapiinstitutet telefon 08-578 39 700, fax 08-578 39 706

ISSN 1401-1921 Nr 10, 1999