Valfri äldreomsorg vem företräder mig? Några frågeställningar Att bestämma över sin vardag en självklarhet även om jag får en demenssjukdom? Lagen om valfrihet (LOV) syftar till att den äldre ska kunna välja mellan många olika aktörer. På så vis ska den äldres inflytande stärkas. Vad händer då när jag har en kognitiv nedsättning så att jag inte längre kan göra rationella val? Vem tar tillvara mina intressen, vem väljer? LOV har möjliggjort för många, åtminstone i större städer, att starta hemtjänstföretag. Leder det till fler hemtjänstenheter specialiserade för personer med demenssjukdom? Får fler rätten och möjligheten att välja ett specialiserat särskilt boende? Ger kundval i äldreomsorg och vårdval i primärvård mer samordning mellan vårdgivarna?
LOV; syfte enl. propositionen sätta brukaren i fokus, maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare, ökad valfrihet och ökat inflytande, fler utförare och större mångfald. genom det ökade brukarinflytandet öka kvaliteten på tjänsterna.
Allt fler kommuner inför LOV 144 kommuner har infört LOV, två tredjedelar (66 %) av landets befolkning 37 kommuner har fattat beslut att införa LOV, sex procent av landets befolkning 38 kommuner har fattat beslut att inte införa LOV, 15 procent av landets befolkning 42 kommuner har inte tagit ställning 29 kommuner har inte ansökt om stimulansbidrag (oktober 2013, statistik från SKL)
Vill välja Varför ska inte de äldre få välja, det hör till livet. Alla ska ju välja i alla situationer nu. Det finns så många gamla tankar kvar inom äldreomsorgen om gammalt folk - Vi ska välja åt dom. De gamla kan välja själva - hur ska man handskas med det? Är det kunskap som saknas bland dem som arbetar inom äldreomsorgen? kvinna 89 år i Bromma
80% 70% 60% Andel hemtjänst av privata utförare 50% 40% 30% 20% Riket Stockholms län Stockholm 10% 0% 2001 2006 2012 2001 2006 2012 andel av omsorgstagare andel av u9örd ;d
Välja vad? bevara kontrollen över vardagen trots behov av hjälp I detta ingår att få välja vem som kommer hem till en, när denne ska komma, vad denne ska göra. Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. (SoL Kap 5, 5 tredje stycket; Lag 2010:427)
Vem väljer? de äldre som är mest beroende av vård och omsorg och skulle ha bäst nytta av att göra det goda valet är också de som har den högsta förekomsten av kognitiva och fysiska begränsningar som begränsar eller omöjliggör deras möjlighet att vara en rationell konsument av vård och omsorg (Bettina Meinow 2011)
Individuella hinder att välja Data från den longitudinella studien SWEOLD (77 år och äldre) en tredjedel av personerna var så kognitivt nedsatta att de inte kunde intervjuas direkt utan merparten av informationen hade inhämtats via anhöriga. Ytterligare drygt en femtedel hade svårigheter att ta in och hantera information. En tredjedel hade den kognitiva förmågan men hade andra begränsningar på grund av nedsatt hälsa och funktionsförmågor. Endast var tionde hade inget av dessa problem. Meinow, B. Parker, M.& Thorslund, M. (2011). Consumers of eldercare in Sweden: The Semblance of choice. Social Science & medicine.73 (9)
När väljer man? Det fanns ingen tid eftersom hjälpen var tvungen att finnas på plats när jag kom hem från sjukhuset man 81 år, Nacka Jag minns inte hur det gick till. Jag hade precis haft en stroke och hade kommit hem från sjukhuset. Jag var så snurrig då kvinna 82 år, Bromma
Den moderna ålderstrappan enligt Cecilia Torudd
Informerat val? Informationen ska vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig (LOV kap 9 1). Vi erbjuder personliga lösningar där du kan känna dig trygg och säker i ditt val Om Du vill ha en hemtjänst som bygger på mänskliga värderingar så ska du välja oss Två citat från Jämför Stockholm, där de drygt 230 utförarna av hemtjänst presenteras på Stockholms stads hemsida
Den som inte väljer Den upphandlande myndigheten ska tillhandahålla ett så kallat ickevals alternativ för den enskilde som inte väljer leverantör (LOV 9 kap 2 ). för vissa typer av tjänster kan den upphandlande myndighetens egenregiverksamhet vara det bästa ickevalsalternativet, eftersom huvudansvaret för verksamheten trots allt ligger på myndigheten (prop 2008/09:29 sid 99).
Mångfald! I propositionen till LOV varnade regeringen för höga krav, eftersom det innebär att färre externa utförare kommer att vara intresserade och ha möjlighet att uppfylla kraven. Med för många och för höga krav riskerar man en likritning av verksamheterna och att mångfald motverkas.
Mångfald? Ja, om man avser många företag. I Stockholm cirka 150 företag, största företaget (Aleris) har 7 % av marknaden Mångfald av inriktningar? I Stockholm möjligen att många erbjuder hemtjänst med personal som kan olika språk och kulturer. Men när Stockholms stad önskat stimulera framväxten av specialiserade hemtjänstgrupper, bl.a. för personer med demenssjukdom, har detta skett vid sidan om LOV, med särskilda stimulansmedel som staden anslagit.
Specialisering inom hemtjänsten Det finns stora värden i att få möjlighet att specialisera sig vad gäller målgrupp, men ändå vara generalist vad gäller arbetsuppgifterna. Specialiseringen gör det möjligt att inrikta kompetensutvecklingen direkt mot den aktuella målgruppen och det har också stor betydelse att ha kollegor med samma specialinriktning att bolla frågor och idéer med. Specialiseringen, med utbildning och reflektion, har tydliggjort hur viktigt det är med kontinuitet för att kunna uppnå en personcentrerad omvårdnad.
Vad är en specialiserad grupp? Stockholms stad stimulerar framväxt av specialiserade hemtjänstgrupper. Åtta befintliga grupper har stärkts, 17 nya startat och några till är på väg. Det spretar vad som beskrivs som en specialiserad hemtjänstgrupp. En specialiserad hemtjänstgrupp bör : vara tydligt definierad och ha hela ansvaret, dygnet runt, för de som har en demenssjukdom. personalen ska ha utbildning motsvarande Socialstyrelsens rekommendationer gällande utbildning, SOSFS 2011:12, och ha/få fortbildning inom demens området. ledas av en person med god kunskap om demenssjukdomar. ha regelbunden handledning och tid avsatt för regelbunden reflektion. prioritera kontinuitet hos omsorgstagaren, och använda genomförandeplaner och levnadsberättelser för planering och utvärdering av sitt arbete
Vad är ett team? Socialstyrelsens riktlinjer (prioritet 2): Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör säkerställa ett multiprofessionellt teambaserat arbete inom vården och omsorgen av personer med demenssjukdom. Kundvalet och vårdvalet innebär att detta ansvar läggs över på utförarna. Ett demensteam kan ha olika uppgifter och bemanning beroende på syftet med verksamheten, enbart konsultativt; anhörigstöd; utföra vård- och omsorgsuppgifter; minnesutredningar; bistå vid biståndsbedömningar och vårdplaneringar. Det fanns vid kartläggningen 2008-2009 en tendens att antalet team ökade i landet. Under de senaste åren hade det varit en stor ökning tack vare nationella stimulansmedel. Starten av teamen synes vara ett svar på att man identifierat brister i vårdkedjan och i stödet till den enskilde och dennes närstående.
Samverkan och samordning Samordningen av den vård och omsorg man får bygger i praktiken på att patienten/ omsorgstagaren själv kan koordinera och styra När det inte längre fungerar får anhöriga gå in Var finns dirigenten i vården och omsorgen? Ju fler aktörer, desto större samordningssvårigheter
Det särskilda boendet Från mentalsjukhuset via gruppboendet till dagens specialiserade särskilda boenden Cirka 45 % av personer med demenssjukdom bor i särskilt boende Åtta av tio av de som bor i särskilt boende har en kognitiv nedsättning/demenssjukdom (källa: SNAC-K)
Specialiserat boende Socialstyrelsens riktlinjer (prioritet 3): Socialtjänsten bör erbjuda småskaligt särskilt boende specifikt anpassat för personer med demenssjukdom. Nästan alla kommuner kan erbjuda specialiserat boende. Viss ökning mellan 2002 och 2009, men få kommuner kunde erbjuda alla som kunde antas ha behov av ett sådant boende (kartläggning 2009)
Välja att flytta? Äldreförvaltningens uppfattning är att allt fler äldre väljer att bo kvar och åldras i den egna bostaden, och att det även gäller personer med demenssjukdom eller andra kognitiva funktionsnedsättningar. (citat från tjänsteutlåtande om stöd till specialiserade hemtjänstgrupper) men allt talar för att majoriteten av de som flyttar till ett särskilt boende varken har ansökt om den insatsen, eller valt boende.
Rättshandlingsförmåga för en person med demenssjukdom Demens är en progressiv sjukdom som gradvis förvärras. Det sker en övergång mellan normal förmåga, till lätt kognitiv störning, till måttlig kognitiv störning och slutligen till en grav kognitiv störning. Den drabbades rättshandlingsförmåga försämras gradvis och kommer så småningom att upphöra under denna process.
Bedöma rättshandlingsförmåga En person med en begränsad försämring av kognitiva förmågor kan ha en bibehållen rättshandlingsförmåga. En demenssjukdom kan minska möjligheten till komplexa analyser långt mer än förståelsen av en enskild konkret fråga. För att bedöma om en person har rättshandlingsförmåga måste således såväl graden av kognitiv störning, vilka kognitiva aspekter som drabbats liksom frågans karaktär beaktas En slutsats blir att det inte är möjligt att ge fasta kriterier för när en rättshandlingsförmåga upphör. Sjukdomens gradvisa övergång gör istället att en bedömning utifrån såväl individ som situation måste göras.
Samtycke? Vad kan personen ha velat om samma situation hade uppstått när denne var helt klar kontra vad personen ger uttryck för att vilja just idag? Presumerat samtycke. Ett sådant samtycke bygger på att den som ska vidta åtgärden förutsätter att den är förenlig med den enskildes vilja utan att samtycket har kommit till uttryck. Hypotetiskt samtycke. Att den enskilde skulle ha samtyckt till åtgärden om han eller hon hade givits tillfälle att ta ställning i frågan. Ø Det har i lagstiftningen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst inte klarlagts under vilka omständigheter ett hypotetiskt samtycke får användas
Vårdtestamente? Vårdtestamente där man i förväg beskriver hur man vill bli omhändertagen den dag man inte kan fatta besluten själv. Det finns två problem med att använda tidigare åsikter som grund för beslut gällande en beslutsoförmögen person; Vi ändrar alla uppfattning i olika frågor under livets gång och skulle antagligen inte vara så nöjda med att vid 50-års ålder i alla frågor vara bundna vid de åsikter vi hade vid 20-års ålder. Frågan om vad den personliga integriteten egentligen är? Är den statisk eller handlar den om våra tankar och känslor just i dag? Hur förändras den vid en demenssjukdom?
Etiska aspekter Utgångspunkten måste alltid vara den enskilde personens bästa
Juridiska aspekter Grundlagsfästade rättigheter Genom lagstiftning är vi skyddade mot bl.a. tvång, våld, och frihetsberövande som sker utan vårt samtycke och utan särskilt lagstöd. Integritet Begreppet personlig integritet är inte definierat juridiskt vilket i sig leder till svårigheter när det kommer till skydd av den personliga integriteten vad är det vi ska skydda? I en bedömning av vad som är integritetskränkande är det därför nödvändigt att göra detta utifrån hur personen med ett kognitivt handikapp upplever den aktuella situationen. Frihetsberövande Med frihetsberövande avses enligt förarbetena till regeringsformen bl.a. då någon faktiskt är förhindrad att förflytta sig utanför ett rum eller annat relativt starkt begränsat område.
God man och anhöriga En god man eller förvaltare kan inte samtycka till vård och omsorg mot den enskildes vilja. Anhöriga och andra närstående har inte några rättsliga befogenheter att agera som ställföreträdare för en vuxen person. Att ge vård eller omsorg mot en vuxen persons vilja kräver stöd av lag. Därmed följer att anhöriga eller annan närstående inte kan samtycka till vård eller omsorg mot den enskildes vilja.
Besluta om insatser Besluten måste ändå tas, kanske snarare utifrån de etiska än de juridiska aspekterna. Biståndshandläggarna behöver kunskap om demens för att kunna göra individuella bedömningar om behovet av insatser. Hur många har genomfört Svenskt demenscentrums webbaserade utbildning Demens ABC+ för biståndshandläggare?
Bedöma tid och insats Bedöma tid; för att det ska vara möjligt att ge en god omsorg krävs att hemtjänsten får tillräckligt med tid för att utföra insatser. Kommunens riktlinjer för hemtjänst behöver vara tydliga vad gäller att ta hänsyn till att det normalt sett tar längre tid att hjälpa och stödja en person med demenssjukdom än att hjälpa en person som inte är kognitivt nedsatt. Biståndshandläggaren är inte i hemmet och kan aldrig få den kunskap om omsorgstagaren som behövs för att göra en helt korrekt bedömning. Därför krävs ett nära och förtroendefullt samarbete mellan biståndshandläggarna och de specialiserade grupperna. bra strukturer för handläggarna att lära känna de hemtjänstenheter som specialiserat sig på personer med demenssjukdomar.
Enklare att välja Det bör bli enklare för den enskilde att med stöd av anhöriga välja en specialiserad hemtjänstgrupp eller särskilt boende. Biståndshandläggarna ska kunna informera om och vägleda den äldre utan att vara rädd för att åsidosätta konkurrensneutraliteten, I kommunens information bör demensteam alternativt specialiserade hemtjänstgrupper enkelt kunna hittas. Det förutsätter att kommunen har, och definierar vad som krävs för att få benämna sig demensteam alternativt specialiserad hemtjänstgrupp för personer med demenssjukdom.
Exempel från Stockholms stad Jämför service (Stockholms stad): Vård- och omsorgsboenden med inriktning demens: 116 stycken Hemtjänst med inriktning demens: går inte att söka på
Blev det bättre? Kvalitetsdrivande faktorer som det var tänkt med LOV: nya kreativa aktörer utförarna utsätts för omsorgstagarens val och möjlighet att välja bort, Den goda tanken förutsätter att utförarna har råd att vara kreativa att omsorgstagaren kan välja, och välja bort
Brukaren i centrum? Brukare vill typiskt sett ha valfrihet över vad som ska utföras och hur ofta, snarare än vem som ska göra det (Forskningsrapport, Konkurrensverket) Värna om trygghet, säkra och kompetenta utförare eller att ständigt öppna för nya utmanare, vars överlevnad är osäker och kompetens oprövad? Det är ett politiskt prioriterat mål att göra samverkan kring de mest sjuka äldre bättre. LOV kan dock komplicera samspelet mellan olika aktörer om det blir ett stort antal utförare
De anhöriga I en personcentrerad omvårdnad ingår enligt Socialstyrelsens riktlinjer att sträva efter att involvera den demenssjukes sociala nätverk i vården och omsorgen. (Socialstyrelsen 2010) Både personal och anhöriga vittnar om att kontakten dem emellan blivit betydligt bättre tack vare bildandet av en specialiserad hemtjänstgrupp. Kontaktpersonens roll har tydliggjorts och kontinuiteten ökat. Den anhörige vet vem hon ska kontakta, och märker också att den som ger hjälpen verkligen känner hennes närstående, och att den närstående känner och tycker om sin personal. Specialiseringen har bidragit till en ökad säkerhet hos personalen i kontakten med anhöriga Med en ökad kunskap om demenssjukdomar kan personalen också på ett bättre sätt förklara för anhöriga hur demenssjukdomen påverkar deras närstående.
Tre rapporter För vems skull, Lars Sonde m.fl; Kunskapsöversikt Svenskt demenscentrum (2010) Valfrihetens lov, Ingrid Hjalmarson, Sven Erik Wånell Rapport Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum (2013) Hemtjänst för personer med demenssjukdom en studie om specialiserade hemtjänstgrupper, Karin Gens, Sven Erik Wånell, Rapport Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum (2013) Alla tre rapporterna finns på: www.aldrecentrum.se